HƯỚNG DẪN XỬ TRÍ HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP CẤP

Trong nghiên cứu này, việc đánh giá các cơ chế thụ động của phổi và lồng ngực, về đáp ứng với PEEP và huy động phế nang đã thúc đẩy thay đổi các thông số thông khí ở hầu hết bệnh nhân 41

1 BS Đặng Thanh Tuấn Papazian et al Ann Intensive Care (2019) 9:69

trị liệu liên quan đến việc kiểm soát hội chứng

suy hô hấp cấp tính (ARDS, acute respiratory

[PEEP] cao ở ARDS vừa và nặng, thuốc giãn cơ,

thủ thuật huy động và oxygen hóa qua màng

Giới thiệu

Hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS) là một quá trình viêm trong phổi gây ra phù phổi không tăng áp lực thủy tĩnh - giàu protein Các vấn đề ngay lập tức là thiếu oxy máu sâu, giảm độ

2 BS Đặng Thanh Tuấn Papazian et al Ann Intensive Care (2019) 9:69

giãn nở phổi và tăng shunt trong phổi và khoảng

chết Các khía cạnh lâm sàng bao gồm tổn thương

viêm nghiêm trọng đối với hàng rào phế

nang-mao mạch, suy giảm chất hoạt động bề mặt và

PaO2/FiO2 để phân biệt ARDS nhẹ (200

<PaO2/FiO2 ≤ 300 mmHg), ARDS vừa phải (100

<PaO2/FiO2 ≤ 200 mmHg) và ARDS nặng

Kết quả từ nghiên cứu LUNG SAFE cho thấy rằng các thiết lập máy thở được sử dụng không hoàn toàn tôn trọng các nguyên tắc của thông khí cơ học bảo vệ [2] Áp lực cao nguyên được đo chỉ trong 40% bệnh nhân ARDS [2] Và chỉ hai phần ba số bệnh nhân được ghi nhận áp lực cao nguyên khi được thở máy bảo vệ (thể tích khí lưu thông ≤ 8 mL/kg trọng lượng cơ thể dự đoán [PBW] và áp lực cao nguyên ≤ 30 cmH2O) [2] Phân tích kết quả LUNG SAFE cũng cho thấy thiếu mối quan hệ giữa PEEP và tỷ lệ PaO2/FiO2 [2] Ngược lại, có một mối quan hệ nghịch đảo giữa FiO2 và SpO2, cho thấy rằng các bác sĩ lâm sàng đã sử dụng FiO2 để điều trị thiếu oxy máu Cuối cùng, tư thế nằm sấp sử dụng chỉ trong 8% bệnh nhân nhập viện với ARDS, về cơ bản là điều trị cứu hộ [2]

Việc giảm tỷ lệ tử vong liên quan đến ARDS trong 20 năm qua dường như được giải thích chủ yếu bằng việc giảm tổn thương phổi do máy thở (VILI, ventilator-induced lung injury) VILI về cơ bản có liên quan đến volutrauma, có liên quan mật thiết với “strain” và “stress”

“Stress” phổi tương ứng với áp lực xuyên phổi (áp lực phế nang - áp lực màng phổi), và “strain” phổi liên quan đến sự thay đổi thể tích phổi so với dung tích cặn chức năng (FRC, functional residual capacity) của phổi ARDS ở mức PEEP =

0 Vì vậy, volutrauma tương ứng với “stress” và

“strain” quá mức trên phổi bị tổn thương [6-8] Các nghiên cứu quét CT chất lượng cao và nghiên

3 BS Đặng Thanh Tuấn Papazian et al Ann Intensive Care (2019) 9:69

cứu sinh lý đã cho thấy các tổn thương phổi phân

bố không đều, tổn thương hoặc xẹp phổi cùng

tồn tại với phế nang có sục khí gần như bình

chứng minh là có hiệu quả trong việc cải thiện

kết quả Do đó, giảm thiểu VILI thường nhằm

mục đích giảm volutrauma (giảm “stress” và

rất quan trọng trong quản lý ARDS đã không

được giải quyết một cách có chủ ý vì không đủ

đánh giá về tác dụng của chúng đối với tiên

lượng (nhịp thở, năng lượng cơ học, mục tiêu oxygen hóa, pH, PaCO2 …) Chúng tôi cũng giới hạn các hướng dẫn này cho bệnh nhân người lớn,

ở giai đoạn đầu của ARDS (vài ngày đầu tiên) và thở máy xâm lấn

Phương pháp

Những hướng dẫn này đã được xây dựng bởi một nhóm làm việc chuyên gia được lựa chọn bởi SRLF Ban tổ chức trước tiên xác định các câu hỏi sẽ được giải quyết và sau đó chỉ định các chuyên gia phụ trách từng câu hỏi Các câu hỏi được đặt ra theo định dạng Bệnh nhân – Can thiệp – So sánh – Kết cục (PICO, Patient - Intervention - Comparison - Outcome) sau cuộc họp đầu tiên của nhóm chuyên gia Các tài liệu được phân tích bằng phương pháp Khuyến nghị, Đánh giá, Phát triển và Đánh giá (GRADE) Một mức độ bằng chứng đã được xác định cho mỗi tài liệu tham khảo thư mục được trích dẫn tùy thuộc vào loại nghiên cứu và chất lượng phương pháp luận của nó Một mức độ tổng thể của bằng chứng đã được xác định cho từng điểm cuối Sau

đó, các chuyên gia đã xây dựng các hướng dẫn phù hợp với phương pháp GRADE (Bảng 1)

4 BS Đặng Thanh Tuấn Papazian et al Ann Intensive Care (2019) 9:69

Việc xây dựng chứng cứ mức độ cao của

cho một khuyến nghị “Mạnh” (nên được thực

hiện … GRADE 1+, không nên thực hiện … GRADE

1-) Mức độ chứng cứ vừa phải, thấp hoặc rất

thấp dẫn đến việc đưa ra một khuyến nghị tùy

toàn không đồng ý) đến 9 (hoàn toàn đồng ý)

Xếp hạng tập thể được thực hiện bằng phương

Khu vực 1: Đánh giá quản lý ARDS

R1.1 - Các chuyên gia đề xuất rằng hiệu quả và

độ an toàn của tất cả các thông số thông khí

và điều trị liên quan đến quản lý ARDS nên

được đánh giá ít nhất mỗi 24 giờ

Ý KIẾN CHUYÊN GIA

Hình 1 cho thấy các phương pháp điều trị được thực hiện cho bệnh nhân ARDS dựa trên mức độ nghiêm trọng của suy hô hấp Quyết định bắt đầu một số phương pháp điều trị được đưa

ra sau giai đoạn ổn định [10] bao gồm tối ưu hóa thông khí cơ học là bước đầu tiên của quản lý Đánh giá sớm hiệu quả dựa trên tỷ lệ PaO2/FiO2

là cần thiết để thảo luận về sự liên quan của các chất ngăn chặn thần kinh cơ và tư thế nằm sấp tổn thương (Hình 1)

Sự an toàn của các liệu pháp dùng thuốc

và các thủ thuật cũng phải được đánh giá thường xuyên Những hướng dẫn này cũng giải quyết các vấn đề an toàn chính của phương pháp điều trị Y văn hỗ trợ cho các thực hành như vậy còn thiếu,

và chúng được hướng dẫn bởi ý nghĩa lâm sàng tốt

Thật vậy, dữ liệu khan hiếm về lợi ích của việc đánh giá thường xuyên các cài đặt thông khí và/hoặc mức độ bệnh ở bệnh nhân ARDS Một nghiên cứu quan sát đơn trung tâm đã chỉ ra giá trị của việc đánh giá hệ thống các thông số cơ học

hô hấp trong ARDS ở giai đoạn ban đầu (chủ yếu trong 48 giờ đầu) [11] Trong nghiên cứu này, việc đánh giá các cơ chế thụ động của phổi và lồng ngực, về đáp ứng với PEEP và huy động phế nang đã thúc đẩy thay đổi các thông số thông khí

ở hầu hết bệnh nhân (41 trên 61 phân tích) Những thay đổi này có liên quan đến sự cải thiện

áp lực cao nguyên (- 2 cmH2O trên trung bình),

áp lực đẩy (trung bình - 3 cmH2O) và chỉ số oxygen hóa [11]

5 BS Đặng Thanh Tuấn Papazian et al Ann Intensive Care (2019) 9:69

Điều chỉnh thể tích khí lưu thông

Áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP)

R3.1.1 PEEP là một thành phần thiết yếu trong việc quản lý ARDS và các chuyên gia đề nghị sử dụng

giá trị trên 5 cmH2O ở tất cả các bệnh nhân ARDS

Ý kiến chuyên gia

6 BS Đặng Thanh Tuấn Papazian et al Ann Intensive Care (2019) 9:69

R4.2.2 Sau giai đoạn cấp tính của ARDS, các chuyên gia khuyên rằng thông khí với chế độ áp lực cho

phép thông khí tự phát có thể được sử dụng khi đảm bảo thể tích khí lưu thông tạo ra gần 6

mL/kg PBW và không vượt quá 8 mL/kg PBW

Ý kiến chuyên gia

7 BS Đặng Thanh Tuấn Papazian et al Ann Intensive Care (2019) 9:69

Hình 1 Thuật toán trị liệu về quản lý ARDS sớm (Ý kiến chuyên gia)

Thật khó để xác định mức độ thường

xuyên để đánh giá các thông số và phương pháp

điều trị thông khí trong ARDS Có vẻ như một

quyền tự do ít nhất tương tự như đề xuất cho

Điều chỉnh thể tích khí lưu thông

R2.1.1 - Nên sử dụng thể tích khí lưu thông

khoảng 6 mL/kg trọng lượng cơ thể được dự

đoán (PBW) như một phương pháp tiếp cận ở bệnh nhân mắc ARDS được xác nhận, trong trường hợp không có toan chuyển hóa nặng,

kể cả những người bị ARDS nhẹ, để giảm tỷ lệ

tử vong

GRADE 1 +, KHUYẾN NGHỊ MẠNH R2.1.2 - Các chuyên gia đề xuất một cách tiếp cận tương tự cho tất cả các bệnh nhân điều trị thở máy xâm lấn và gây mê trong ICU, do tỷ lệ thất bại cao trong việc nhận ra ARDS và tầm quan trọng của việc thực hiện nhanh chóng việc thông khí bảo vệ phổi

Ý KIẾN CHUYÊN GIA

8 BS Đặng Thanh Tuấn Papazian et al Ann Intensive Care (2019) 9:69

phút đối với nguy cơ bơm phồng tiềm ẩn Một

PaCO2 dưới 50 mmHg thường được chấp nhận

Việc giảm khoảng chết của thiết bị cũng thích

hợp và nên sử dụng máy tạo độ ẩm ấm đầu tiên

PBW nên được tính cho mỗi bệnh nhân

khi nhập viện tùy thuộc vào chiều cao và giới

rằng những thử nghiệm này không nhằm mục

đích đạt được sự kiểm soát PaCO2, điều này có

thể góp phần vào những ảnh hưởng xấu của

nhiễm toan tăng CO2 máu trong các nhóm nghiên

cứu sử dụng thể tích khí lưu thông thấp Mặc dù

bằng chứng lâm sàng không dễ cho thấy, tăng

CO2 máu có tác dụng phụ không thể nghi ngờ

[19], như tăng sức đề kháng của phổi, có thể làm

xấu đi tiên lượng Năm 2000, nghiên cứu ARMA

do NHLBI ARDS Network ở Hoa Kỳ thực hiện đã thu được dữ liệu quan trọng so sánh chiến lược bảo vệ phổi bằng cách sử dụng thể tích khí lưu thông thấp, trung bình 6 ml/kg PBW, áp lực cao nguyên giới hạn ở 30 cmH2O và tần số thở lên tới

35 nhịp thở/phút, so với chiến lược không bảo

vệ bằng cách sử dụng thể tích khí lưu thông 12 ml/kg PBW [20] Việc sử dụng PBW được tính tùy thuộc vào giới tính và chiều cao là một sự đổi mới quan trọng trong việc điều chỉnh thể tích khí lưu thông với thể tích phổi dự kiến Trong nghiên cứu này, tần số hô hấp tăng dẫn đến thông khí thể tích thấp kết hợp với chỉ tăng PaCO2 tối thiểu, kết quả có thể góp phần vào lợi ích của nhánh điều trị này Giảm 25% nguy cơ tử vong tương đối đã được quan sát, tức là, giảm 30-40% trong

tỷ lệ tử vong chung Nghiên cứu này đã có một tác động rất lớn đến thực hành lâm sàng Đây không phải là lần đầu tiên sử dụng thể tích thấp thành công, giải thưởng đó thuộc về nghiên cứu hai trung tâm của Amato và cộng sự, nhưng thể tích khí lưu thông thấp được kết hợp với PEEP cao hơn, ý tưởng là giảm áp lực đẩy [21] Các nghiên cứu khác sử dụng phương pháp tương tự như Amato et al tìm thấy một sự giảm tương tự

về tỷ lệ tử vong [22] Các phân tích tổng hợp về giảm khí lưu thông thường bao gồm các nghiên cứu khá không đồng nhất [23] Gần đây nhất bao gồm bảy thử nghiệm ngẫu nhiên ở 1481 bệnh nhân [24] và kết luận rằng tỷ lệ tử vong thấp hơn

có liên quan đến thông khí thể tích thấp trong phân tích chính (tỷ lệ nguy hiểm 0,80 [0,66, 0,98]) và tìm thấy mối quan hệ đáng kể giữa giảm thể tích khí lưu thông và tác dụng giảm tử vong Tuy nhiên, khi các nghiên cứu kết hợp PEEP cao và thể tích thấp bị loại trừ, ảnh hưởng của thể tích khí lưu thông giảm chỉ là một xu hướng không đáng kể (0,87 [0,70, 1,08]) Theo các tác giả, điều này cho thấy, nhưng không chứng cứ rằng việc giảm thể tích khí lưu thông

9 BS Đặng Thanh Tuấn Papazian et al Ann Intensive Care (2019) 9:69

làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong trong ARDS

R2.2.1 - Khi thể tích khí lưu thông được đặt ở

mức khoảng 6 mL/kg PBW, áp lực cao nguyên

phải được kiểm soát liên tục và không được vượt quá 30 cmH 2 O để giảm tỷ lệ tử vong

GRADE 1 +, KHUYẾN NGHỊ MẠNH R2.2.2 - Các chuyên gia khuyên rằng không nên tăng thể tích khí lưu thông khi áp lực cao nguyên dưới 30 cmH 2 O, trừ trường hợp tăng

CO 2 máu kéo dài, rõ rệt mặc dù đã giảm khoảng chết của dụng cụ và tăng tần số thở

Ý KIẾN CHUYÊN GIA

Cơ sở lý luận:

Thể tích khí lưu thông, áp lực cao nguyên

và áp lực đẩy có liên quan chặt chẽ với nhau [độ giãn nở tĩnh = thể tích khí lưu thông/(áp lực cao nguyên - tổng PEEP)] và tất cả đều tham gia vào VILI Thông khí cơ học nên hạn chế VILI, do đó hạn chế tử vong Ngay cả khi VILI ban đầu được quan sát thấy khi áp dụng áp lực cao nguyên cao với thể tích khí lưu thông cao [16], thì vẫn có ít tổn thương phổi so với cùng một áp lực cao nguyên khi thể tích khí lưu thông giảm do độ cứng của thành ngực [13], một tình huống gặp phải trong bệnh nhân béo phì bệnh lý

Nghiên cứu LUNG SAFE báo cáo rằng áp lực cao nguyên không được theo dõi ở 60% bệnh nhân ARDS thở máy và tỷ lệ bệnh nhân không đáng kể, mặc dù được thở với thể tích khí lưu thông dưới 8 ml/kg PBW, có áp lực cao nguyên trên 30 cmH2O, đặc biệt là những người bệnh ARDS mức độ vừa đến nặng [2] Một nghiên cứu phụ trợ của LUNG SAFE đã chỉ ra rằng áp lực cao nguyên, có thể được sửa đổi bởi bác sĩ hồi sức, có mối tương quan chặt chẽ và tích cực với tỷ lệ tử vong [26] Áp lực cao nguyên là một yếu tố nguy

cơ tử vong độc lập, vì nó phản ánh mức độ nghiêm trọng (liên quan đến độ giãn nở phổi kém) hoặc thở máy không đầy đủ [27]

10 BS Đặng Thanh Tuấn Papazian et al Ann Intensive Care (2019) 9:69

Cách duy nhất để theo dõi áp lực cao

nguyên thường xuyên là thông khí cho bệnh

thông giảm để hạn chế VILI [13] Trong mọi

trường hợp, áp lực cao nguyên không còn liên

quan đến chấn thương khi nó được giữ dưới 30

cmH2O

Năm nghiên cứu ngẫu nhiên và có đối

chứng đã so sánh một chiến lược về lượng khí

Áp lực đẩy R2.3 - Dữ liệu khả dụng không cho phép khuyến nghị được thực hiện liên quan đến cài đặt máy thở chỉ dựa trên giới hạn áp lực đẩy Giới hạn này có thể được dự tính như là một công cụ để hạn chế áp lực cao nguyên trong một số trường hợp đặc biệt

là yếu tố dự báo tốt nhất về tỷ lệ tử vong trong các nghiên cứu này Tuy nhiên, như chính các tác giả thừa nhận, đây là một nghiên cứu hồi cứu các nghiên cứu với mục đích chính là không kiểm tra mức độ sử dụng của áp lực đẩy Kể từ đó, không

có nghiên cứu ngẫu nhiên nào chứng thực giá trị của việc giới hạn áp lực đẩy Ngược lại, kết quả của nghiên cứu quan sát LUNG SAFE [2, 26] cho thấy không có sự vượt trội rõ ràng về áp lực đẩy

so với áp lực cao nguyên như là một yếu tố dự báo nguy cơ tử vong Điều tương tự cũng đúng khi dữ liệu của hai nghiên cứu cho thấy khả năng sống sót được cải thiện trong ARDS (theo dùng thuốc chẹn thần kinh cơ và tư thế nằm sấp) được

11 BS Đặng Thanh Tuấn Papazian et al Ann Intensive Care (2019) 9:69

kết hợp [34] Cần thận trọng về vai trò của áp lực

đẩy, và các nghiên cứu khác thậm chí còn mang

lại một số lo ngại về tính hợp lệ của khái niệm

sinh lý học này Không giống như áp lực cao

nguyên, tương ứng với căng chướng phổi động

và tĩnh, áp lực đẩy tương ứng với sự căng

chướng phổi động Một nghiên cứu ngẫu nhiên

có kiểm soát về PEEP [35] (cho thấy rằng một

có thể hữu ích để giảm áp lực đẩy bằng cách hạn chế thể tích khí lưu thông, đồng thời tăng PEEP, nếu thủ thuật này được dung nạp tốt về mặt huyết động

Khu vực 3: Huy động phế nang

Áp lực dương cuối thì thở ra R3.1.1 - PEEP là một thành phần thiết yếu trong việc quản lý ARDS và các chuyên gia khuyên bạn nên sử dụng giá trị trên 5 cmH 2 O

ở tất cả các bệnh nhân biểu hiện ARDS

Ý KIẾN CHUYÊN GIA R3.1.2 - PEEP cao có lẽ nên được sử dụng ở những bệnh nhân mắc ARDS mức độ vừa hoặc nặng, nhưng không phải ở những bệnh nhân mắc ARDS mức độ nhẹ

GRADE 2 +, KHUYẾN NGHỊ MẠNH R3.1.3 - Các chuyên gia khuyên nên dự trữ PEEP cao cho những bệnh nhân cải thiện tình trạng oxygen hóa mà không làm giảm đáng kể tình trạng độ giãn nở hệ thống hô hấp hoặc tình trạng huyết động Cài đặt PEEP nên được

12 BS Đặng Thanh Tuấn Papazian et al Ann Intensive Care (2019) 9:69

do đó cải thiện oxygen hóa động mạch, và mặt

khác, làm giảm lượng mô phổi tiếp xúc với đóng

mở phế nang, do đó giảm nguy cơ VILI [38, 39]

Ngược lại, các tác động xấu của PEEP cao là tăng

thể tích phổi cuối thì hít vào, do đó làm tăng nguy

cơ volutrauma [13], ảnh hưởng xấu lên huyết

động liên quan đến giảm tiền tải và trên hết là

tăng hậu tải thất phải [40, 41] Khi PEEP tổng

hằng định, tác động của PEEP nội sinh, trong

ARDS, giống hệt với PEEP bên ngoài [42, 43]

Mức độ ảnh hưởng có lợi và có hại của

PEEP cao thay đổi rất nhiều từ bệnh nhân này

sang bệnh nhân khác và không thể dự đoán được

từ dữ liệu lâm sàng đơn giản có sẵn ở đầu

giường Tuy nhiên, các nghiên cứu sử dụng CT

scan ngực đã chỉ ra rằng, trung bình, lượng mô

dễ dàng có sẵn ở đầu giường cho phép định

lượng nguy cơ volutrauma gây ra do sử dụng

PEEP cao Trung bình, các mức PEEP được sử

dụng trong các thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh

vong được tìm thấy trong 3 thử nghiệm ngẫu

nhiên lớn so sánh tác động của PEEP “cao” và

“trung bình” ở bệnh nhân ARDS được thở máy với thể tích khí lưu thông 6 ml/kg PBW [37, 48, 49] Một phân tích tổng hợp dữ liệu cá nhân từ các bệnh nhân trong 3 thử nghiệm này cho thấy PEEP cao có liên quan đến việc giảm đáng kể 5%

tỷ lệ tử vong ở bệnh viện ở những bệnh nhân mắc ARDS trung bình hoặc nặng (34,1% so với 39,1%, p < 0,05) , trong khi nó có liên quan đến

tỷ lệ tử vong cao hơn (27,2% so với 19,4%, p = 0,05) ở những bệnh nhân mắc ARDS nhẹ [50]

Ở những bệnh nhân mắc ARDS vừa hoặc nặng, cài đặt PEEP cá nhân sử dụng áp lực xuyên phổi cuối thì thở ra không dẫn đến giảm tỷ lệ tử vong so với PEEP sử dụng thang PEEP/FiO2 [51]

Thông khí dao động tần số cao R3.2 - Không nên sử dụng thông khí dao động tần số cao ở bệnh nhân ARDS

GRADE 1 -, KHUYẾN NGHỊ MẠNH

Cơ sở lý luận:

Thông khí dao động tần số cao (HFOV) là một chế độ thông khí không thông thường, được

đề xuất để cải thiện trao đổi khí trong khi bảo vệ chống lại VILI bằng cách sử dụng một thể tích khí lưu thông bên dưới hoặc bằng khoảng chết giải phẫu [52] Dòng khí liên tục tạo ra áp lực căng đường thở liên tục (cPaw) để huy động nhu mô phổi, trong khi các dao động hình sin của màng ở tần số hô hấp cao (3-8 Hz) tạo ra thể tích khí lưu thông Lưu lượng khí và bơm phồng của van bóng cho phép điều chỉnh cPaw, xác định oxygen hóa theo tỷ lệ Thể tích khí lưu thông tăng theo biên độ của các chuyển động của màng và giảm khi tần số tăng, điều này giải thích tại sao việc loại bỏ CO2 tỷ lệ nghịch với tần số được sử dụng

13 BS Đặng Thanh Tuấn Papazian et al Ann Intensive Care (2019) 9:69

phép sử dụng cPaw cao để tối ưu hóa việc huy

động phổi Bằng cách tăng tỷ lệ nhu mô thông

khí, việc huy động gây ra trong HFOV có thể làm

giảm “stress” và “strain” phổi, giảm lực cắt liên

quan đến việc mở và đóng phế nang không ổn

Có thể việc sử dụng cPaw cao gây ra tình trạng

quá căng phổi mà không làm tăng thông khí

trong phế nang bị xẹp hoặc ứ dịch, đặc biệt ở

những bệnh nhân có tổn thương không đồng

nhất và một tỷ lệ hạn chế nhu mô có thể huy

động Việc sử dụng áp lực cao cũng có thể gây ra

sự gia tăng hậu tải thất phải, suy tâm thất phải [64] và mất ổn định huyết động đòi hỏi phải dùng thuốc vận mạch cao hơn [62] Với chiến lược chuẩn độ cPaw dựa trên áp lực phế nang trung bình được sử dụng trước khi bắt đầu HFOV

và đáp ứng về mặt oxygen hóa, Young et al không tìm thấy sự khác biệt về tỷ lệ tử vong trong nghiên cứu OSCAR khi HFOV được so sánh với thở máy thông thường ở bệnh nhân ARDS [63] Năm 2016, nghiên cứu LUNG SAFE tiết lộ rằng HFOV đã được sử dụng ở 1,2% bệnh nhân ARDS [2]

Một số phân tích tổng hợp có hệ thống của

5 nghiên cứu ngẫu nhiên đã đánh giá các điểm cuối thứ cấp, chẳng hạn như trao đổi khí và tỷ lệ mắc barotrauma [65-68] Họ đã không cho thấy

và tránh tình trạng quá căng phổi [69] Trong khi chờ kết quả của một nghiên cứu đang tiến hành thử nghiệm giả thuyết này (Lâm sàng Trials.gov NCT02342756), HFOV nên được giới hạn trong các thử nghiệm lâm sàng ở những bệnh nhân mắc ARDS nặng trong đó thở máy thông thường

đã thất bại, mặc dù đã áp dụng tư thế nằm sấp, và nên được thực hiện trong trung tâm có kinh nghiệm đáng kể về HFOV

14 BS Đặng Thanh Tuấn Papazian et al Ann Intensive Care (2019) 9:69

Huy động

R3.3 - Thủ thuật huy động có lẽ không nên

được sử dụng thường xuyên ở bệnh nhân

dụng áp lực trong phế nang cao, nó có thể gặp

nguy cơ mắc barotrauma liên quan đến sự quá

căng của phế nang Bằng cách tăng áp lực trong lồng ngực, nó có thể làm giảm trở lại tĩnh mạch ngoại biên và tiền tải tâm thất phải, do đó gây ra

sự mất ổn định huyết động (đặc biệt ở bệnh nhân giảm thể tích máu) [73]

Các thủ thuật huy động đã được đánh giá trong 8 nghiên cứu ngẫu nhiên có kiểm soát [21,

35, 49, 78-82] trong tổng số 2735 bệnh nhân từ năm 1998 đến 2018 Bản chất của các thủ thuật được sử dụng và áp lực đường thở mục tiêu trong quá trình thủ thuật khác nhau đáng kể học Bốn trong số 8 nghiên cứu khuyến nghị áp dụng

áp lực đường thở dương liên tục là 40 cmH2O trong 40 giây [21, 49, 80, 82] Bảy trong số 8 nghiên cứu đã kết hợp thủ thuật huy động với việc áp dụng PEEP cao, với mục đích giữ cho phế nang được huy động mở [21, 35, 49, 78-81]

Trong 8 nghiên cứu, việc sử dụng các thủ thuật huy động không có liên quan đáng kể đến việc giảm tỷ lệ tử vong vào ngày 28 (RR = 0,89, 95% CI [0,89-1,07]) Trong nghiên cứu duy nhất không có sự đồng can thiệp, các thủ thuật huy động có liên quan đến giảm tỷ lệ tử vong (110 bệnh nhân, RR = 0,81, 95% CI [0,69-0,95]) Trong mỗi nghiên cứu trong 7 nghiên cứu (2625 bệnh nhân) có tỷ lệ PaO2/FiO2 ở ngày 1, cao hơn đáng

kể ở những bệnh nhân được quản lý bằng cách

sử dụng một thủ thuật huy động (trung bình của trung bình: 205,9 mmHg so với 158,3 mmHg) [21, 35, 49, 78-81] Điều này cải thiện PaO2/FiO2 kéo dài đến ngày 77 (trung bình của trung bình: 231,2 mmHg so với 195,1 mmHg) trong cùng 7 nghiên cứu (2625 bệnh nhân) [21, 35, 49, 78-81] Không có bằng chứng nào cho thấy việc thủ thuật huy động làm tăng nguy cơ mắc barotrauma (RR

= 1,25, 95% CI [0,93-1,67]) trong 6 nghiên cứu [21, 35, 49, 78, 80, 81] Ngược lại, tình trạng huyết động trở nên tồi tệ hơn đáng kể (RR = 1,22, 95% CI [1,04-1,45]) [35, 81]