01 sốc

Diễn biếnSuy tuần hoàn cấp Cung cấp oxy cho mô không thỏa đáng Rối loạn chức năng tế bào Rối loạn chức năng các cơ quan đích Tổn thương không hồi phục Tử vong Hồi phục Sống sót Can thiệ

Trang 1

Sốc

Tiếp cận lâm sàng

Đỗ Quốc Huy Bộ môn Cấp Cứu Hồi Sức và Chống Độc

Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch

Trang 2

Mục tiêu

 Hiểu sốc là gì?

 Định nghĩa được giai đoạn và các loại sốc

 Biết được triệu chứng và dấu hiệu của sốc

 Hiểu được điều trị sốc như thế nào

Trang 3

Định nghĩa

 Hội chứng suy tuần hoàn cấp (giảm tưới máu):

 Do nhiều NN khác nhau gây ra và

 Có bệnh cảnh lâm sàng rất đa dạng, nhưng

 Đều có chung bản chất:

Cung cấp oxy cho mô không thỏa đáng

Rối loạn chuyển hóa tế bào (yếm khí)

Tích tụ các sản phẩm chuyển hóa dở dang

Trang 4

Diễn biến

Suy tuần hoàn cấp

Cung cấp oxy cho mô không thỏa đáng

Rối loạn chức năng tế bào

Rối loạn chức năng các cơ quan đích Tổn thương không hồi phục

Tử vong

Hồi phục

Sống sót

Can thiệp Điều trị

Trang 5

Yếm khí? Điều gì sẽ xảy ra?

Oxy hóa tế bào không thỏa đáng

Chuyển hóa yếm khí

Rối loạn

Sản xuất không

Chết tế bào

Trang 6

Nội môi: ổn định và cân bằng

 Nhờ hoạt động có hiệu quả của hệ:

 Tim mạch (Cardiovascular)

 Hô hấp (Respiratory)

 Thận (Renal)

Trang 7

Sinh lý tưới máu

 Phụ thuộc vào 3 yếu tố cấu thành của hệ tuần hoàn

 Bơm tống máu (Pump)

 Máu (chất lỏng được bơm đi – Fluid)

 Hệ thống mạch máu chứa (Container)

Trang 8

Các yếu tố ảnh hưởng đến bơm

 Tiền tải (Preload)

 Lực co bóp (Contractile force)

 Định luật Frank-starling

 Hậu tải (Afterload)

Huyết áp ĐM

Trang 9

Huyết áp động mạch?

(Blood Pressure)

HA = Cung lượng tim X Sức cản mạch máu

(BP = Cardiac Output X Systemic Vascular Resistance)

Cung lượng tim = thể tích tống máu X tần số tim

(CO = Stroke Volume X Heart Rate)

HA = thể tích tống máu X tần số timthể tích tống máu X tần số tim X sức cản mạch máu

(BP = Stroke Volume X Heart Rate X Systemic Vascular Resistance)

Trang 10

Thể tích tống máu

Thể tích tống máu?

 Thể tích bơm tống máu trong một chu chuyển tim

Yếu tố nào ảnh hưởng đến thể tích tống máu?

Trang 11

Điều gì tạo nên thể tích máu lưu hành

Huyết tương Hồng cầu

Bạch cầu Tiểu cầu

Trang 12

Điều gì làm thay đổi thể tích lưu hành?

 Chảy máu

 Mất huyết tương

 Tái phân phối dịch ra các khoang ngoại mạch

Trang 13

Tần số tim

 Tăng tần số tim là đáp ứng bù trừ với sốc

 Hiếm khi tạo được kết quả làm gia tăng cung lượng tim

 Nhịp tim quá nhanh (>150 CK/P) → ↓↓ CO (thời gian đổ đầy bị rút ngắn)

 Nhịp tim quá chậm (< 40 CK/P) → ↓↓ CO

Trang 14

Sức cản mạch máu ngoại vi

 Được điều hòa bởi trương lực động mạch.

 Giãn nở giường Đ-TM (↓↓ SRV)

→ ↑↑ khả năng (sức) chứa của hệ tuần hoàn → ↓↓ HAĐM.

 Co mạch (↑↑ SRV) → ↑↑ HAĐM

Trang 15

Điều gì làm thay đổi sức cản mạch?

 Cytokines & trung gian gây viêm (e.g.Histamine)

 Nội độc tố (Endotoxins)

 Thuốc (e.g Nitrates)

Trang 16

Sinh lý bệnh của đáp ứng

 “Đáp ứng bỏ chạy hay chống lại”

 Tăng phóng thích Catecholamine.

 Hoạt hóa hệ Renin-Angiotensin

 Tăng phóng thích glucocorticoid và mineralcorticoid.

 Hoạt hóa hệ thần kinh giao cảm (Sympathetic)

Trang 17

Huyết áp chịu ảnh hưởng của yếu tố?

 Cân bằng của thần kinh tự động (ANS balance)

 Thể tích dịch lưu hành (HT RAA Renin-Angiotensin-Aldosterone

(tại thận) → điều hòa cân bằng Na+ và nước

 Tính co thắt

 Tiền tải

Định luật Starling

 Hậu tải

Trang 18

Máu lưu hành

 Phải có đủ số lượng hemoglobin

 Phải có đủ thể tích dịch (máu) trong lòng mạch

Trang 19

Hệ thống mạch máu chứa (Container)

 Hệ thống liên tục, khép kín và tự động điều chỉnh áp suất

 Hệ thống vi tuần hoàn tự động đáp ứng những nhu cầu của mô cục bộ hay vùng

 Dòng máu phụ thuộc vào sức cản ngoại vi

Trang 20

Nguyên nhân tưới máu không thỏa đáng

 Bơm hoạt động không hiệu quả:

 Tiền tải không đủ

 Co bóp kém

 Hậu tải quá dư thừa

 Tần số tim không thích hợp

 Thể tích dịch lưu hành không thỏa đáng:

 Hypovolemia

 Hệ thống mạch máu chứa không phù hợp

 Giãn mạch quá mức

 Sức cản mạch máu hệ thống không thỏa đáng

Trang 21

Đáp ứng với Sốc

 Bình thường cơ chế bù trừ gồm:

 Co thắt mạch tăng dần

 Tăng dòng máu đến tạng chủ yếu

 Tăng cung lượng tim

 Tăng tần số và thể tích thông khí

 Giảm lượng nước tiểu bài tiết

Trang 22

Tế bào đáp ứng với Sốc

 tưới máu tới mô

Kích thích dòng thác đông máu

và đáp ứng viêm

Trang 23

Các giai đoạn của Sốc

 Còn bù (Compensated)

 Mất bù (Uncompensated)

 Không hồi phục (Irreversible)

Trang 24

Sốc còn bù

 Các cơ chế bù đắp để duy trì tưới máu hoạt động vẫn còn hiệu quả

 Bệnh cảnh:

 Tim nhanh (Tachycardia)

 Giảm tưới máu da.

 Thay đổi tình trạng ý thức

Trang 25

Sốc mất bù

 Các cơ chế bù đắp để duy trì tưới máu hoạt động không còn hiệu quả

 Bệnh cảnh:

 Huyết áp thấp.

 Thời gian tưới máu móng tay kéo dài.

 Tần số tim tăng quá mức.

 Mạch nhanh, nhỏ.

 Vật vã, tăng động, lẫn lộn.

Trang 26

Sốc không hồi phục

 Các cơ chế bù đắp thất bại hoàn toàn

 Tử vong ngay cả khi được hồi sức tích cực

Trang 27

Tiếp cận theo nguyên nhân

 Sốc do tim:

 Thực sự: bệnh cơ tim, van tim, loạn nhịp tim.

 Tắc dòng máu: thuyên tắc mạch phổi, chèn ép tim cấp, hẹp van

hai lá hay động mạch chủ, u nhày nhĩ trái…

 Sốc không do tim:

 Giảm thể tích: do mất máu, mất dịch lưu hành…

 Phân phối: nhiễm khuẩn, thần kinh…

 Phản vệ…

Trang 28

Sốc tim (Cardiogenic Shock)

Nhu cầu tiêu thụ

O2 của cơ tim

 Phóng thích

catecholamine

Trang 29

Sốc giảm thể tích

 Suy giảm chất chứa bên trong lòng mạch

 Mất máu

 Mất nước nghiêm trọng

 Mất vào khoang thứ ba (tràn dịch MP, MB)

Trang 30

Sốc thần kinh (Neurogenic Shock)

 Trương lực giao cảm

hoặc

 Trương lực phó giao cảm

Trương lực thành mạch

Giãn mạch toàn thể

 SVR & tiền tải

 Cung lượng tim

 tưới máu mô

Trang 31

Sốc phản vệ (Anaphylactic Shock)

 Suy hệ thống mạch máu chứa “Container failure”

 Phản ứng dị ứng toàn thân và ồ ạt

 Phóng thích lượng lớn histamine

 Tăng tính thấm thành mạch và giãn mạch

Trang 32

Sốc nhiễm khuẩn (Septic Shock)

 Suy hệ thống mạch máu chứa “Container failure”

 Nhiễm khuẩn → ↑↑ đáp ứng viêm hệ thống (SIRS).

 Tăng tính thấm thành mạch và giãn mạch.

 Chẩn đoán:

 SIRS + nghi ngờ/ xác định nhiễm trùng

 Rối loạn chức năng ít nhất một tạng

 Tụt huyết áp không đáp ứng với truyền dịch

Trang 33

Rối loạn chức năng nhiều cơ quan

(suy đa tạng – Multiple Organ Dysfunction System)

 Rối loạn tăng dần chức năng của ít nhất hai cơ quan

 Gây ra bởi mất kiểm soát đáp ứng viêm hệ thống với một tổn thương hay bệnh lý

 Điển hình là nhiễm trùng máu

Trang 34

Định nghĩa của Knaus.W.A - 1989

Ref: Crit Care Clin 1989;5:221-232

Trang 35

Bệnh cảnh lâm sàng tùy thuộc

 Sốc tim:

NMCT:

THA: suy tim trái cấp

Chèn ép tim cấp

 Sốc không do tim:

Mất máu - dịch,

NK, TK,

Phản vệ…

Trang 36

Bệnh cảnh lâm sàng tùy thuộc

 Cơ chế bệnh sinh và đáp ứng của cơ thể

 Nhịp tim nhanh: do bù trừ

 Da lạnh, nổi bông: do co mạch, giảm tưới máu…

 Thiểu niệu: do giảm tưới máu thận, giảm mức lọc

 Rối loạn ý thức: giảm tưới máu não, nhiễm độc…

Trang 37

Triệu chứng của Sốc

 Lo âu /hốt hoảng

 Giảm bài tiết nước tiểu

 TS chấn thương/bệnh khác

 Nôn ói & tiêu chảy

 Đau thắt ngực

 Sốt / lạnh run

 Thở nhanh nông

Triệu chứng chung Triệu chứng đặc trưng

Trang 38

Dấu hiệu của Sốc

Tái nhợt

Lạnh & ẩm Toát mồ hôi Xanh tím Tim nhanh Thở nhanh Lẫn lộn / vật vã

Mất ý thức Huyết áp thấp

Khò khè / thở nông

Trang 39

Thực tế lâm sàng: tiếp cận theo vấn đề

 Khó có thể tìm nguyên nhân

 Trong hoàn cảnh cấp cứu,

 Trong 30 - 60 phút đầu tiếp xúc với bn sốc,

 Chưa (không) có đk làm t/thuật xâm lấn  huyết động.

 Đòi hỏi xử trí nhanh:

 Phục hồi thể tích lưu hành (truyền dịch) ?? hoặc

 Dùng thuốc vận mạch ??

Phục hồi áp lực tưới máu

Trang 40

Thể tích tống máu

Huyết áp động mạch

Tần số tim

Khả năng co bóp

của cơ tim

Thể tích lưu hành

(Tiền tải)

Tiếp cận LS theo vấn đề trong bệnh

sinhHậu tải

(Sức cản hệ thống)

Trang 41

Phác đồ xử trí sốc

Dấu LS giảm tưới máu

Can thiệp nguyên nhân

Xem xét thuốc vận mạch

Trang 42

Cần làm ngay khi tiếp cận BN sốc

 Thực hiện quy trình ABCD

 Bảo vệ đường thởBảo vệ đường thở

 Lập đường truyền TM

 HA,

 CVP,

 Thể tích nước tiểu/giờ

 ScvO 2

 Gắn monitor (SpO2, HA)

 Đánh giá sinh hiệu

 Khai thác bệnh sử

 Khám lâm sàng

 ECG 12 chuyển đạo

 XQ tim phổi tại giường

Trang 43

Vấn đề tần số tim

 Quá nhanh:

 >150 nhịp/phút: chuyển nhịp cấp cứu (sốc điện đồng bộ)

 <150 nhịp/phút: điều trị nguyên nhân là chính.

 Quá chậm:

 <50 l/p kèm HA, RLYT, đau ngực, OAP tạo nhịp CC

 <40l/p không đáp ứng với thuốc  tạo nhịp cấp cứu

Trang 44

Vấn đề giảm thể tích lưu hành

 Nguyên nhân giảm thể tích có hai nhóm:

 Tuyệt đối: chảy máu, nôn ói, tiêu chảy, đa niệu,

 Tương đối: do dãn mạch hay tái phân phối vào khoảng thứ ba.

 Cơ chế giảm thể tích có hai loại:

 Nguyên phát

 Thứ phát

Trang 45

Xử trí vấn đề thể tích

 Đổ đầy "thùng chứa”:

 Bằng: dịch tinh thể, keo, sản phẩm máu, máu.

 Số lượng, tốc độ phụ thuộc: HAĐM, ALTMTT và Hct.

 Nên thử bù nước (chalenge) rồi mới dùng vận mạch khi nghi

ngờ sốc liên quan đến vấn đề giảm thể tích.

Trang 46

Xử trí vấn đề thể tích

 Dùng vận mạch cùng với đổ đầy:

 Quyết định "tế nhị":

Giảm thể tích tương đối > tuyệt đối

Mức độ RLHĐ nặng cần nâng HA nhanh  BĐ sinh tồn.

 Không dùng vận mạch ngay từ đầu hoặc đơn độc.

Trang 47

Vấn đề sức bóp cơ tim

 Chỉ được đánh giá chính xác khi thăm dò xâm lấn bằng catheter swans-gantz (CI, CO)

 Thực tế chủ yếu vẫn phải dựa vào LS của CO

 Ngược dòng (ứ huyết phổi, phù phổi, xanh tím, khó thở nhanh,

ran, đờm bọt, TM cảnh nổi,…)

 Xuôi dòng (tụt giảm HA kèm d/hiệu giảm tưới máu, yếu cơ,

mạch nhỏ…).

Trang 48

Vấn đề sức bóp cơ tim

 Cần cố gắng tìm chính xác ng/nhân suy bơm:

 ph/thuật: khi đứt cột nhú, vỡ vách LT, sa van cấp

 dùng thuốc: nếu ngộ độc thuốc -blocker, chẹn Ca++

 điều trị thích hợp nhiều khi có thể cứu sống

 Cần tìm yếu tố  CO thứ phát:

  oxy,

  glucose,

  ATP…

Trang 49

Điều trị hỗ trợ sức bóp

 Sửa chữa các vấn đề đi kèm (V hay F)

 Điều chỉnh kịp thời các vấn đề tiềm ẩn:

 Thiếu oxy,

 Hạ đường máu,

 Qúa liều hay ngộ độc thuốc…, và

Trang 50

Điều trị hỗ trợ sức bóp

 Dùng thuốc tăng co bóp như dopamine, dubotamine…,

 Giảm hậu tải (sức cản h/thống) bằng thuốc giãn mạch,

 Giảm tiền tải bằng thuốc giãn mạch, lợi tiểu,… và

 Sử dụng các thiết bị trợ giúp cơ học (bóng nội động mạch dội ngược) hoặc phẫu thuật

Trang 51

Thuớc tăng cường sức bĩp

ß1

++

± ++

+

±

Thuố c

Tác

dụng

Trang 52

Thuớc kích thích thụ thể  - adrenergic

(Tăng cường co bóp cơ tim) Dobutamine Doxaminol Xamoterol Butopamine Prenalterol Tazolol

Trang 53

Thử nghiệm truyền dịch

(Fluid Challenge Protocol)

 Chỉ định: khi HA không không rõ có thiếu dịch không? rõ có thiếu dịch không?

 Mục tiêu: duy trì HA ở mức chấp nhận được

 Thận trọng:

 ECG có NMCT diện rộng cần ECHO tim trước.

 BN lớn tuổi, nghi ngờ có suy tim, thân trọng thấp

 Cách làm:

Dùng 50 - 250 ml NaCl 0,9% trong 10 phút (tuỳ vào CVP).

Đánh giá lại sau mỗi 10 phút (HA, CVP, LS).

Ngưng ngay khi CVP> 2 - 4 cmH2O.

Trang 54

Thử nghiệm truyền dịch chuẩn

Trang 55

*Chú thích

 Đo HAĐM xâm lấn nếu có thể

 Nên thử bolus 250 - 500ml NaCl 0.9% nếu không đáp

ứng sẽ dùng vận mạch

 Giảm Dopamine và ngừng Noradre nếu HA cải thiện

 Tránh dùng Dopamine (nên dùng Dubotamine) nếu không

có dấu  tưới

 Thêm Dopamine (tránh Dobutamine) nếu HATT<90mmHg

 Bắt đầu cho Nitroglycerin nếu HA trong phạm vi này

Trang 56

Tóm lại

 Sốc - hội chứng suy tuần hoàn cấp do nhiều NN khác

nhau gây ra và có bệnh cảnh LS rất đa dạng, nhưng có cùng bản chất là cung cấp oxy cho mô không thỏa đáng

 Sốc có thể dẫn đến những tổn thương không hồi phục và tử vong nhanh nếu không được điều trị đúng và kịp thời

Trang 57

Tóm lại

 Thực tế LS thường phải tiếp cận ngay:

 Vấn đề nổi bật là gì: thể tích? sức bóp? tần số?

 Có triệu chứng/dấu hiệu của sốc?

 Huyết áp tâm thu?

 Nâng HATB70mmHg bằng phục hồi thể tích lưu hành (truyền

dịch)? hoặc dùng vận mạch? hay đồng thời?

 Cùng với điều trị theo cơ chế bệnh sinh nhằm đảm bảo

áp lực tưới máu cơ quan đích

áp lực tưới máu cơ quan đích; cần quan tâm đến điều

trị nguyên nhân gây sốc

Trang 58

Xin cám ơn sự chú ý

TS.BS Đỗ Quốc Huy

Tel: 0903723769 Email: doquochuymd@gmail.com

Tiêu đề	Sốc
Tác giả	Đỗ Quốc Huy
Trường học	Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch
Chuyên ngành	Cấp cứu hồi sức và chống độc
Thể loại	Bài giảng

Định dạng
Số trang	58
Dung lượng	1,31 MB