Bài giảng nhi khoa nhiễm trung sơ sinh

NHIỄM TRÙNG SƠ SINH A Nhiễm trùng sơ sinh sớm I Tổng quan về nhiễm trùng sơ sinh Nhiễm trùng sơ sinh (nhiễm khuẩn máu sơ sinh) có thể được phân loại là nhiễm trùng sơ sinh khởi phát sớm hoặc khởi phát[.]

NHIỄM TRÙNG SƠ SINH

A Nhiễm trùng sơ sinh sớm

I Tổng quan về nhiễm trùng sơ sinh

Nhiễm trùng sơ sinh (nhiễm khuẩn máu sơ sinh) có thể được phân loại là nhiễm trùng sơ sinh khởi phát sớm hoặc khởi phát muộn Trong số trẻ sơ sinh có nhiễm khuẩn máu sớm, 85% triệu chứng xuất hiện trong 24 giờ đầu, 5% biểu hiện triệu chứng trong khoảng 24-48 giờ, và một tỷ lệ nhỏ hơn có trong vòng 48-72 giờ, và khởi phát nhanh nhất ở trẻ sơ sinh non tháng Nhiễm trùng sơ sinh sớm khởi phát có liên quan đến sự lây truyền các vi sinh vật từ mẹ

Sự lây nhiễm trực tiếp qua nhau thai hoặc lan dần từ đường âm đạo, sinh dục của mẹ, hoặc trẻ lây nhiễm khi đi qua ống đẻ lúc sinh Các vi sinh vật phổ biến nhất liên quan đến nhiễm trùng khởi phát sớm bao gồm:

• Streptococcus nhóm B (GBS)

• Escherichia coli

• Staphylococcus coagulase âm tính

• Haemophilus influenzae

• Listeria monocytogenes

II Yếu tố nguy cơ, đặc điểm của nhiễm trùng sơ sinh sớm

II.1 Yếu tố nguy cơ nhiễm trùng sơ sinh sớm

Mẹ sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch điều trị nhiễm trùng máu bất kì

giai đoạn nào của thai kỳ, hoặc trong vòng 24 giờ trước và sau sinh (không

bao gồm kháng sinh dự phòng)

Có

Có 1 trẻ khẳng định hoặc nghi ngờ nhiễm trùng trong trường hợp đa

thai

Có Nhiễm khuẩn máu do liên cầu ở trẻ trước đó

Mẹ nhiễm liên cầu B chưa được dùng kháng sinh dự phòng >4 giờ trước

sinh

Ối vỡ sớm: bất kì thời điểm nào ối với bà mẹ có đủ tiêu chuẩn dùng kháng

sinh dự phòng hoặc > 24 giờ đối với bà mẹ không đủ tiêu chuẩn dùng kháng

sinh dự phòng

Chuyển dạ tự nhiên trước 37 tuần

Ôi vỡ > 18 giờ đối với trẻ sinh non

Mẹ sốt > 380C hoặc khẳng định hay nghi ngờ nhiễm trùng ối

II.2 Dấu hiệu lâm sàng của nhiễm trùng sơ sinh sớm

Các triệu chứng nhiễm trùng sơ sinh sớm thường không đặc hiệu, dễ bị bỏ sót Vì vậy, nếu trẻ có yếu tố nguy cơ của nhiễm trùng, cần theo dõi sát các biểu hiện lâm sàng của trẻ

Suy hô hấp tiếp diễn > 4 giờ sau sinh mà không có nguyên nhân chắc chắn khác Có

Thay đổi hành vi hoặc mất đáp ứng

Thay đổi trương lực cơ

Bú kém hoặc bỏ bú

Sự bất dung nạp ở đường tiêu hoá: nôn, dịch dư dạ dày, bụng chướng

Nhịp tim nhanh hoặc chậm

Triệu chứng suy hô hấp

Thiếu oxy máu, tím trung tâm hoặc giảm độ bão hoà oxy máu

Vàng da sớm trong vòng 24 giờ sau sinh

Ngưng thở

Dấu hiệu bệnh não cấp

Cần hồi sức tim phổi

Cần thở máy ở trẻ sinh non

Tăng áp phổi tồn tại

Thân nhiệt không ổn định, hạ thân nhiệt < 360C hoặc sốt dai dẳng> 380C không

do môi trường

Chảy máu lượng lớn không giải thích được, giảm tiểu cầu, bất thường đông

cầm máu (International Normalised Ratio 2.0)

Thiểu niệu sau 24 giờ tuổi

Tăng đường máu hoặc hạ đường máu dai dẳng

Nhiễm toan chuyển hoá với BE > - 10

Nhiễm trùng tại chỗ da, mắt

II.3 Cận lâm sàng

Đếm tế bào máu ngoại vi

Đếm tế bào máu cùng với những thông số cận lâm sàng có thể gợi ý nhiễm trùng Sự tăng cao hay giảm thấp của bạch cầu, tăng hay giảm bạch cầu hạt hoặc giảm tiểu cầu có thể xảy ra Bạch cầu máu thường tăng trong những giờ đầu sau sinh, do đó đếm tế bào thường thực hiện sau 4-24 giờ tuổi, bạch cầu > 20.106, hoặc giảm thấp <5.106, trong đó bạch cầu hạt <1.106 gợi ý tình trạng đáp ứng viêm toàn thân, tuy nhiên độ nhạy không cao, giá trị chẩn đoán âm tính lần lượt là 69.4 và 55.7 (1) Nhiều tác giả đề xuất giới hạn bạch cầu tăng cao 30-40.106 có giá trị chẩn đoán nhiễm trùng sơ sinh sớm (2)

Cấy máu

Cấy máu phải được thực hiện trước khi bắt đầu sử dụng kháng sinh Phần lớn những mẫu cấy máu có kết quả dự đoán dương tính sẽ mọc sau 48 giờ kể từ lúc cấy mẫu Nếu cấy máu không mọc ở thời điểm 48 giờ thì thường cho kết quả âm tính

Cấy các dịch khác

Dịch não tủy: Xem xét chọc dịch não tuỷ nếu có dấu hiệu thần kinh Tất cả những trẻ

có kết quả cấy máu dương tính nếu không phải CoNS (coagulase negative staphylococci), nên được chọc dịch não tuỷ trừ khi tình trạng lâm sàng cải thiện thì việc chọc dịch não tủy là không cần thiết

Nước tiểu: Xem xét việc cấy nước tiểu nếu nghi ngờ nhiễm trùng đường tiểu thấp Khi có biểu hiện nghi ngờ nhiễm trùng đường tiểu, thực hiện phân tích nước tiểu ngoại

vi, nếu bạch cầu tăng, cần đặt sonde tiểu kiểm tra lại và thực hiện cấy nước tiểu

Dịch màng phổi, dịch màng bụng nếu có

CRP: tăng trong trường hợp nhiễm trùng sơ sinh sớm, giá trị >10mg/l thường gợi ý có

tình trạng nhiễm trùng

Procalcitonin (PCT)

PCT thường có giá trị thấp ngay sau sinh thậm chí ở những trẻ có nhiễm trùng sơ sinh sớm PCT thường tăng ở tất cả các trẻ trong vòng 24 giờ đầu sau sinh trước khi PCT giảm, và những trẻ có nhiễm trùng sơ sinh sớm thường có mức PCT cao hơn so với trẻ không có nhiễm trùng

Stocker et al Neonatal Procalcitonin Intervention Study (NeoPInS): Effect of Procalcitonin-guided decision making on Duration of antibiotic Therapy in suspected neonatal early-onset Sepsis: A multicentre randomized superiority and non-inferiority Intervention Study BMC Pediatrics 2010;10:89

Vào thời điểm 48 giờ, PCT với giá trị khoảng 5ng/ml có thể gợi ý chẩn đoán nhiễm trùng sơ sinh sớm với độ nhạy 83% và độ đặc hiệu 88% (Altunhan H et al đo giá trị procalcitonin lúc 24 giờ tuổi có thể hữu ích trong việc chẩn đoán nhiễm trùng sơ sinh sớm Int

J Infect Disease 2011,15:e854-e858)

Sau 72 giờ tuổi, giá trị đo được của PCT có thể giúp đưa ra một số gợi ý nhiễm trùng PCT sẽ được xem xét cùng với một số kết quả cận lâm sàng và dấu hiệu lâm sàng để đưa ra chẩn đoán, điều trị và theo dõi điều trị nhiễm trùng sơ sinh sớm

 <0.5mcg/l không có khả năng nhiễm trùng hệ thống

 >=0.5 - <2mcg/l nguy cơ trung bình, bệnh nhân nên dược theo dõi sát

 >=2mcg/l nguy cơ cao, có thể đưa đến nhiễm trùng nặng

III Điều trị nhiễm trùng sơ sinh sớm

III.1 Nguyên tắc điều trị: bao gồm điều trị hỗ trợ và điệu trị đặc hiệu

- Điều trị hỗ trợ: đảm bảo theo các bước A B C D

- Điều trị đặc hiệu: Quyết định sử dụng kháng sinh khi đánh giá về mặt lâm sàng

nghi ngờ nhiễm trùng sơ sinh sớm, bao gồm sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ và biểu hiện lâm sàng

III.2 Sử dụng kháng sinh

Theo hướng dẫn của NICE (kháng sinh được dùng cho nhiễm trùng sơ sinh sớm: kháng sinh dự phòng và điều trị NICE, xuất bản năm 2019) đưa ra tiêu chuẩn cho việc bắt đầu sử dụng kháng sinh sau sinh

 Chỉ cần 1 dấu hiệu Red flag

 Nếu có 2 hay nhiều yếu tố nguy cơ hoặc dấu hiệu lâm sàng sẽ bắt đầu sử dụng kháng sinh sau khi cấy máu

 Nếu có ít hơn 2 yếu tố nguy cơ hoặc dấu hiệu lâm sàng thì quyết định dựa vào tình trạng lâm sàng Trong đa số trường hợp, nên theo dõi dấu hiệu hô hấp và nhiệt độ mỗi 2 giờ trong 12 giờ đầu

 Trong trường hợp trẻ sinh non có suy hô hấp, cần hỗ trợ CPAP, nếu tình trạng hô hấp cải thiện dần, nhu cầu oxy không tăng thêm, trẻ không có yếu tố nguy cơ hay dấu hiệu khác của nhiễm trùng hoặc suy hô hấp kéo dài xác định là do bệnh màng trong thì cần theo dõi sát và chưa có khuyến cáo sử dụng kháng sinh (3)

III.3 Điều trị và theo dõi nhiễm trùng

Nhiễm trùng sơ sinh sớm

Nếu bắt đầu kháng sinh dựa trên những tiêu chuẩn ở trên, làm các xét nghiệm cơ bản:

 Cấy máu

 Công thức máu (Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi)

 Chụp Xquang phổi nếu dấu hiệu suy hô hấp vẫn còn sau 4 giờ tuổi Có thể chụp sớm hơn nếu trẻ suy hô hấp tiến triển, đòi hỏi thông số hỗ trợ cao hơn để đảm bảo độ bão hòa oxy

Bắt đầu kháng sinh với:

 Ampicillin và

 Gentamicin

Viêm màng não mủ thường không phổ biến trong nhiễm trùng sơ sinh sớm, nhưng nếu nghi ngờ, trẻ nên được chọc dịch não tuỷ Trong trường hợp trẻ quá nặng không thể chọc dịch não tuỷ được thì nên thêm kháng sinh cefotaxime Kháng sinh này hiếm khi được dùng trong nhiễm trùng sơ sinh sớm Cần thảo luận với bác sĩ có kinh nghiệm khi sử dụng

Theo dõi:

 CRP hoặc PCT vào thời điểm 24- 48 giờ tuổi nếu lâm sàng không ổn định

 Kiểm tra kết quả cấy máu nếu trong trường hợp có thể mọc sớm

Ngưng kháng sinh sau 48 giờ điều trị nếu:

 Trẻ ổn định và linh hoạt

 Cấy máu âm tính

 Nếu có một số dấu hiệu cho thấy trẻ không cải thiện thì phải kiểm tra procalcitonin vào thời điểm 48 giờ tuổi Nếu procalcitonin ≤ 5ng/ml và cấy máu âm tính thì nên ngưng kháng sinh

Nếu cấy máu dương tính với vi trùng không phải CoNS thì sử dụng kháng sinh có khả năng bao phủ được vi trùng Thời gian sử dụng kháng sinh phụ thuộc vào cơ quan nhiễm trùng

Kiểm tra PCT

Nếu việc điều trị kháng sinh được tiếp tục sau 48 giờ thì phải đánh giá lại triệu chứng lâm sàng hằng ngày và PCT Mục đích của việc này để cố gắng ngưng kháng sinh sau 5-7 ngày nếu trẻ tốt hơn và PCT giảm

Nếu lâm sàng có biến đổi, cần phải thảo luận với bác sĩ trưởng nhóm Không được đổi kháng sinh mà không nghĩ đến loại vi trùng nào mình đang cố gắng điều trị và cấy máu trước khi sử dụng kháng sinh

Neonatal sepsis calculator

Đối với trẻ sinh non muộn hoặc gần đủ tháng, việc sử dụng kháng sinh cho nhiễm trùng

sơ sinh sớm bằng cách sử dụng Neonatal sepsis calculator

4 Nhiễm trùng sơ sinh do liên cầu tan máu nhóm B (group B heamalytic)

4.1 Chỉ định phòng ngừa GBS ở sản phụ

 Tiền căn sinh con nhiễm GBS

 Cấy GBS khi thai ≥ 36 tuần

 Tiền sử nhiễm trùng đường tiểu do GBS trong thai kỳ

 Khi chuyển dạ, mẹ GBS dương hoặc GBS âm tính nhưng có yếu tố nguy cơ của nhiễm trùng sơ sinh sớm như ối vỡ kéo dài, sinh non tự nhiên <37 tuần, mẹ sốt >38 độ

 Không rõ tình trạng nhiễm GBS khi chuyển dạ và mẹ nhiễm GBS thai kỳ trước

4.2 Nhiễm trùng sơ sinh, viêm màng não mủ do GBS

Tỉ lệ nhiễm GBS lên đến 50% ở trẻ sinh ra từ mẹ nhiễm GBS, và nếu như không được

dự phòng, tần suất nhiễm trùng sơ sinh sớm do GBS 1.8-4/1000 trẻ sinh sống, và một số trường họp ghi nhận biểu hiện trong vòng 90 ngày sau sinh với tỉ lệ 0.27/1000 trẻ sinh sống Hơn 80% trẻ nhiễm khuẩn máu đơn thuần, 15% viêm phổi do GBS và 5-10% viêm màng não

mủ (4)

4.3 Điều trị

Ampicillin liều 200mg/kg/ngày và kháng sinh nhóm amynoglycosid như gentamycin có hiệu quả trong điều trị GBS Ngoài ra, penicillin G cho thấy có hiệu quả trong điều trị viêm màng não mủ do GBS Liều kháng sinh theo ngày tuổi (5)

Tuổi thai ≤ 34 tuần Tuổi thai > 34 tuần

≤ 7 ngày tuổi > 7 ngày tuổi ≤ 7 ngày tuổi > 7 ngày tuổi

Nhiễm khuẩn máu

Ampicillin

50 mg/kg mỗi 12 h

75 mg/kg mỗi 12

h 50 mg/kg mỗi 8 h 50 mg/kg mỗi 8 h

Penicillin G

50 000 U/kg mỗi

12 h

50 000 U/kg mỗi

8 h

50 000 U/kg mỗi

12 h

50 000 U/kg mỗi

8 h

Viêm màng não mủ

Ampicillin

100 mg/kg mỗi 8

100 mg/kg mỗi 8

Penicillin G

150 000 U/kg mỗi 8 h

125 000 U/kg mỗi 6 h

150 000 U/kg mỗi 8 h

125 000 U/kg mỗi 6 h

Adapted from Table 4.2 Antibacterial Drugs for Neonates (<28 Postnatal Days of Age) In:

Kimberlin DW, Brady MT, Jackson MA, Long SS, eds. Red Book: 2018 Report of the

Committee on Infectious Diseases 31st ed Itasca, IL: American Academy of Pediatrics;

2018:915-919 GA, gestational age; PNA, postnatal age

B Nhiễm trùng sơ sinh có liên quan đến chăm sóc y tế (nhiễm trùng sơ sinh muộn)

I Tổng quan nhiễm trùng sơ sinh có liên quan đến chăm sóc y tế

Nhiễm trùng sơ sinh có liên quan đến chăm sóc y tế hay nhiễm trùng sơ sinh muộn xảy ra

từ 4 - 90 ngày tuổi và có liên quan đến môi trường chăm sóc, đặc biệt là chăm sóc y tế trong đơn vị hồi sức tích cực Tất cả trẻ nguy cơ cao được điều trị trong đơn vị Hồi sức tích cực khởi phát triệu chứng sau 48 giờ nhập vào đơn vị, được đặt đường truyền, các thủ thuật xâm lấn, thở máy đều có nguy cơ nhiễm trùng máu có liên quan đến chăm sóc y tế Các vi sinh vật liên quan đến việc gây ra nhiễm khuẩn máu muộn bao gồm:

• Staphylococcus coagulase âm tính

• Staphylococcus aureus

• E coli

• Klebsiella

• Pseudomonas

• Enterobacter

• Candida

• GBS

• Serratia

• Acinetobacter

• Anearobes

II Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

Lâm sàng: Triệu chứng lâm sàng: tương tự như triệu chứng của nhiễm trùng sơ sinh

sớm Trẻ có thể biểu hiện triệu chứng một cách đột ngột hay “trở bệnh” với hiện hiện các triệu chứng:

 Cơn ngưng thở dài, chậm nhịp tim, tím tái, tăng nhịp tim, thời gian phục hồi màu da kéo dài, tụt huyết áp biểu hiện sốc nhiễm trùng

 Vàng da, tan máu

 Li bì, bú kém

 Không tiêu sữa, nôn dịch vàng, dịch máu

 Chướng bụng, mất âm ruột, thay đổi màu sắc da bụng, tiêu phân nhầy máu

 Co giật, thóp phồng

 Rối loạn đông máu, xuất huyết da, niêm mạc, xuất huyết cơ quan

 Phù cứng bì

Cận lâm sàng:

 Cấy máu: được thực hiện trước khi dùng kháng sinh

 Công thức máu ngoại biên: tăng bạch cầu, giảm tiểu cầu

 Đông máu: rối loạn chức năng đông máu, giảm fibrinogen

 Điện giải đồ: rối loạn điện giải

 Procalcitonin, CRP tăng cao

 Xquang phổi: nhiễm trùng có liên quan đến thở máy xâm lấn, kéo dài

 Xquang bụng: khi có triệu chứng đường tiêu hóa, nghi ngờ viêm ruột hoại tử

 Xem xét chọc tuỷ sống

 Xem xét cấy nước tiểu

 Khí máu

III Điều trị

III.1 Nguyên tắc điều trị: Điều trị đặc hiệu và điều trị hỗ trợ

Đảm bảo các bước A B C D

Nếu trẻ có tình trạng sốc, phải điều trị tích cực

III.2 Kháng sinh

Sử dụng kháng sinh tốt nhất theo kháng sinh đồ Trong thực hành lâm sàng, nên dựa

vào đặc điểm tác nhân gây bệnh thường gặp tại đơn vị hồi sức sơ sinh

Nếu có thở máy/ hoặc đường truyền trung tâm:

 Amikacin (Aminoglycosis)

 Ticarcillin/ciprofloxacin/perfloxacin/cefepime

 Vancomycin nếu nghĩ do tụ cầu

 Thêm Metronidazole nếu có viêm phúc mạc

Nếu không thở máy và không có đường truyền trung tâm:

 Ampicillin và

 Gentamicin

Tất cả trường hợp nghi ngờ nhiễm trùng sơ sinh muộn cần được chọc dò tuỷ sống, trừ khi trẻ quá nặng hoặc tiểu cầu giảm <50.000 hoặc có chống chỉ định chọc DNT Thêm cefotaxime khi nghi ngờ viêm màng não mủ Cần thảo luận với bác sĩ trưởng nhóm trước khi

sử dụng

 Nếu trẻ xấu hơn, nên đổi sang kháng sinh có phổ tác dụng tốt hơn

Theo dõi:

 Tình trạng lâm sàng

 PCT mỗi 24-48 giờ

 Kiểm tra kết quả cấy máu sau 48 giờ

Nếu cấy máu dương tính thì quyết định dùng kháng sinh phù hợp bao phủ được loại vi trùng đó Thời gian điều trị sẽ phụ thuộc vào loại vi trùng

Nếu cấy máu dương tính với CoNS, cần được xem xét nếu là đây là ngoại nhiễm Nếu

có đường truyền trung tâm và lâm sàng trẻ không khoẻ thì đây có thể là nguyên nhân nhiễm trùng

Ngừng kháng sinh

Việc tiếp tục kháng sinh nên được đánh giá hàng ngày và ngưng kháng sinh càng sớm càng tốt nếu có thể

Nếu trẻ chưa được chọc DNT thì nên chọc DNT trước khi ngưng kháng sinh

 Ngưng kháng sinh sau 48-72 giờ nếu:

 Trẻ ổn định và tổng trạng tốt

 Cấy máu âm tính

 PCT bình thường hoặc đang giảm nhanh

 Nếu kháng sinh vẫn còn kéo dài sau 48 giờ thì cần đánh giá lại tình trạng lâm sàng mỗi ngày và ngưng kháng sinh sau 5-7 ngày nếu:

 Trẻ tốt

 PCT giảm

 Trường hợp cấy máu dương tính

 Gram dương: 10-14 ngày

 Gram âm: 14-21 ngày tuỳ tình trạng lâm sàng

D Phòng ngừa nhiễm trùng sơ sinh sớm- sử dụng kháng sinh hợp lý

Trước sinh:

- Sàng lọc và điều trị tốt trường hợp nhiễm khuẩn âm đạo do liên cầu B

- Kháng sinh phù hợp trong trường hợp vỡ ối non

- Hạn chế sinh mổ không theo chỉ định sản khoa

Trong và ngay sau sinh:

- Thực hiện tốt chăm sóc sơ sinh thiết yếu sớm bao gồm: lau khô ngay sau sinh, da kề

da với mẹ, kẹp cắt rốn muộn và nuôi con hoàn toàn bằng sữa mẹ, nhất là bú sữa non trong những ngày đầu sau đẻ

- Hạn chế cách ly mẹ con không cần thiết: giảm tỉ lệ trẻ nhập vào đơn vị sơ sinh, giảm

tỉ lệ sử dụng kháng sinh

Tại đơn vị chăm sóc tích cực:

- Rửa tay: là biện pháp hiệu quả nhất trong việc làm giảm tỉ lệ nhiễm trùng có liên quan đến chăm sóc y tế, bao gồm rửa tay thường quy bằng xà phòng và dung dịch sát khuẩn tay nhanh

- Thủ thuật vô trùng, sử dụng bảng kiểm trong khi làm thủ thuật

- Chăm sóc đường truyền tĩnh mạch, thao tác vô trùng khi tháo mở đường truyền

- Thường xuyên đánh giá đường truyền, kịp thời phát hiện những trường hợp thoát dịch, chảy máu làm tăng nguy cơ nhiễm trùng

- Cho ăn đường miệng sớm sau khi ổn định trẻ và dinh dưỡng bằng sữa mẹ: tăng sữa

theo phác đồ nuôi ăn chuẩn giúp rút ngắn thời gian ăn sữa hoàn toàn, làm giảm thời gian dinh dưỡng tĩnh mạch

- Chăm sóc Kangaroo cho trẻ sinh non làm giảm thời gian nằm tại đơn vị hồi sức, tạo điều kiện nuôi con bằng sữa mẹ và giảm nguy cơ nhiễm trùng

Sử dụng kháng sinh hợp lý:

- Sử dụng kháng sinh không hợp lý và kéo dài làm tăng nguy cơ đề kháng kháng sinh,

phát triển mạnh chủng vi khuẩn kháng thuốc, tăng nguy cơ nhiễm trùng nặng, nhiễm nấm và tăng chi phí điều trị

- Sử dụng kháng sinh hợp lý là vấn đề hết sức quan trọng trong thực hành lâm sàng Khởi đầu kháng sinh phù hợp, luôn đặt ra câu hỏi có cần dùng hay không và khi nào có thể ngưng được