Bệnh án nhi khoa sơ sinh non rất non, nhiễm trùng sơ sinh sớm, vàng da tăng billirubin tự do, biến chứng suy hô hấp

BỆNH ÁN NHI SƠ SINH I PHẦN HÀNH CHÍNH 1 Họ và tên GÁI CB NGÔ ĐỖ T N 2 Giới tính Nư 3 Năm sinh 6giờ ngày 02/10/2022 Tuổi 2 ngày tuổi 4 Dân tộc Kinh 5 Họ và tên mẹ NGÔ ĐỖ T N Năm sinh 1988 Địa chỉ 8 Số[.]

BỆNH ÁN NHI SƠ SINH

I PHẦN HÀNH CHÍNH:

Địa chỉ:

Ngày, giờ làm bệnh án: 10h giờ 00 phút ngày 04/10/2022

II BỆNH SỬ:

1 Lý do vào viện: thở rên

2 Quá trình bệnh lý:

Bệnh nhi nữ 2 ngày tuổi, sinh thường, cách ngày sinh 2 ngày mẹ đau bụng ra máu âm đạo được nhập viện điều trị dọa sinh non được tiêm đủ liều

dexamethasone, chuyển dạ sinh non, chưa ghi nhận nhiễm trùng ối, cân nặng lúc sinh 1300g, sau sinh trẻ khóc được, thở rên, được hỗ trợ CPAP, trẻ chưa bú

mẹ và được chuyển cả mẹ và bé về Nhi sơ sinh Sau sinh 18h trẻ được phát hiện vàng da nên được chiếu đèn

* Ghi nhận lúc vào viện

- Trẻ tỉnh, cử động khá

- Sinh hiệu: Mạch: 145 lần/ phút Nhiệt độ: 37,0 oc

Sp02: 95% Nhịp thở: 60 lần/ phút

- Da môi hồng, chi ấm

- Không sốt, không phù, không xuất huyết

- Thở rên nhẹ, gắng sức nhẹ, phổi thông khí rõ, không nghe rale

- Tim đều, rõ, không nghe âm thổi

- Mạch bẹn bắt rõ

- Bụng mềm, không chướng

- Có lỗ hậu môn

- Đã đi tiểu

- Thóp phẳng, trương lực cơ khá

- Chưa phát hiện bất thường cơ quan khác

* Chẩn đoán lúc vào viện:

Bệnh chính: Sơ sinh non tháng 29 tuần 1 ngày

Bệnh kèm: TD hạ đường huyết/ Nhiễm trùng sơ sinh

Biến chứng: Suy hô hấp

* Điều trị

- Thở NCPAP FiO2 21%, PEEP 5cm H2O, Hút đờm dãi mỗi 6 tiếng

- Glucose 10%/500ml x 0,7 chai Tiêm truyền x 60ml

- Natri Clorid 10%/500ml x 1 chai Tiêm truyền 2.5 ml

- Kali Clorid 10%/10ml x 2 ống Tiêm 2ml

- Tenafathin 500 500mg x 0,2 lọ Tiêm 1 lọ hòa với DD Natriclorua 0.9% đủ 6ml lấy 0.34ml TMC x2 (16-4h)

- BFS-Cafein 60mg/3ml x 0.5 ống Tiêm lấy 0.33ml hòa dung dịch NaCl 0.9%

đủ 2ml TMC 1 lần (10h)

- Gentamicin Kabi 40mg/ml x 0,500 Ống tiêm x 0,13 ml hòa dd NaCl 0,9% đủ 2ml TMC x 1 lần (17h)

- Chiếu đèn

- Chế độ ăn: sữa mẹ thanh trùng qua sonde 4ml*6+ 5ml*6

* Diễn tiến bệnh phòng:

Trẻ tỉnh, cử động khá, da môi hồng, chi ấm, vàng da V1-V3.Không sốt, không phù, không xuất huyết, thở êm, gắng sức nhẹ, phổi thông khí rõ Tim đều, rõ không nghe âm thổi Mạch bẹn bắt rõ Bụng mềm không chướng Đã đi tiểu, đi phân su Thóp phẳng, trương lực cơ khá

Y lệnh:

- Vi khuẩn nuôi cấy và định danh

- Phản ứng CRP

- Đinh lượng Bilirubin trực tiếp

- Điện giải đồ( Na, K, Cl)

- ĐỊnh lượng Bilirubin máu toàn phần

- Định lượng Creatinin máu

- Xét nghiệm đường máu mao mạch tại giường

III TIỀN SỬ:

1 Tiền sử mẹ

a Trước khi mang thai:

- PARA: 1001, Sinh mổ, đủ tháng, hiện phát triển bình thường, không có tiền sử bệnh lý lúc sơ sinh

- Nội khoa: chưa ghi nhận bất thường

- Ngoại khoa, Phụ khoa: chưa ghi nhận bất thường

b Trong quá trình mang thai

- Mang thai: đơn thai

- Quá trình mang thai khám và sàng lọc đầy đủ, không ghi nhận bất thường thai nhi, mẹ không mắc các bệnh : đái tháo đường, tăng huyết áp, tuyến giáp

- 3 tháng đầu thai kỳ: thai nghén bình thường, không cảm, không sốt

- 3 tháng giữa thai kỳ: thai nghén bình thường, không cảm, không sốt

- 3 tháng cuối thai kỳ: Cách nhập viện 2 ngày mẹ đau bụng, ra máu âm đạo, nhập viện điều trị dọa sinh non

- Mẹ đã tiêm đủ liều Dexamethasone

- Không ghi nhận bằng chứng nhiễm liên cầu B, không viêm tiết niệu

- Ối vỡ lúc sinh ở thai < 29 tuần 1 ngày, chưa ghi nhận nhiễm trùng ối

- Mẹ không sốt trước, trong và sau sinh

2 Tiền sử gia đình: chưa ghi nhận bất thường có liên quan

3 Tiền sử bé:

- Con thứ 1, sinh thường vì mẹ dọa sinh non, non tháng 29 tuần, 1 ngày, cân nặng lúc sinh 1300g

- Sau sinh khóc yếu, thở rên, hỗ trợ CPAP

- Vaccine: chưa

IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI (10 giờ ngày 04/10/2022)

1 Toàn thân:

- Bệnh nhi đang ngủ, kích thích dậy được, không li bì

- Da vàng nhẹ, môi hồng

- Tổng trạng: cân nặng 1300g, chiều dài cm, vòng đầu cm

- Sinh hiệu: Mạch: 145 lần/phút Nhiệt độ: 37

Nhịp thở: 50 lần/ phút Sp02: 95%

2 Cơ quan

a Da

- Vàng tươi, nhẹ ở đầu, cổ, ngực, bụng, đùi, thấy ít mạch máu, lông mỏng mịn

- Không xuất huyết dưới da, không vết máu tụ do chấn thương sản khoa

b Đầu- mặt- cổ

Đầu

- Đầu cân đối

- Thóp trước hình thoi, thóp sau hình tam giác, thóp phẳng không phồng

- Đường khớp sọ không giãn, không chồng lên nhau

- Không có bướu máu, không có bướu huyết thanh, không u cục

Mặt

- Cân xứng, đầy đủ các bộ phận

- Mắt: 2 mắt không cách xa nhau, nằm trên 1 đường thẳng,không xuất huyết dưới kết mạc, củng mạc mắt không vàng

- Mũi: không tẹt, có xương chính mũi, 2 lỗ mũi không teo tịt, không có phập phồng cánh mũi

- Miệng: không có khe hở môi và khe hở vòm, hàm dưới không tụt, lưỡi không tụt,

- Tai: vị trí đóng của tai bình thường, vành tai cong tốt, mềm, đàn hồi nhanh, có

lỗ tai ngoài, không có dị dạng, không lỗ dò

Cổ

- Thẳng, không lỗ dò, không u cục, không ngắn, không có da thừa

- Xoay cổ bình thường

c Lồng ngực

- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở

- tần số thở: 50 lần/ phút

- Di động ngực bụng cùng chiều

- Dấu hiệu thở gắng sức:rút lõm dưới bờ sườn nhẹ,

- Không nghe thở rít, thở rên, phổi thông khí rõ, chưa nghe rales

Tim

- Mỏm tim đập ở khoang gian sườn V, đường trung đòn trái

- CRT < 3s

- Tim đều, rõ, nhịp tim 145 lần/ phút

- T1, T2 nghe rõ, chưa nghe âm thổi bệnh lý

- Vú: Cân đối nằm 2 bên, quầng vú hơi nhô, mầm vú nhô 1mm, cân đối 2 bên, không tiết dịch

d Bụng

- Dùng sữa mẹ thanh trùng qua sonde, 7ml*6+ 10ml*6, không nôn

- Đã đại tiện phân su

- Bụng cân đối, không lồi lõm, không u cục, không sẹo mổ cũ

- Rốn chưa rụng, ướt, trắng trong, không sưng đỏ, không rỉ dịch

- Sờ bụng mềm, không chướng, PƯTB (-)

- Gan lách không sờ chạm

- Âm ruột rõ

e Hạ vị- Cơ quan sinh dục- Hậu môn

- Mạch bẹn 2 bên bắt được

- Môi lớn chưa trùm kín môi bé.

- Nước tiểu vàng trong

- Trẻ có hậu môn, hậu môn không lỗ rò

f Thần kinh- Cơ xương khớp

- Trẻ tỉnh, không kích thích, không co giật, tư thế 2 tay co, 2 chân dạng

- Vai: Xương đòn liên tục, không gãy

- Xương cánh tay: không gãy xương, không vắng xương, 2 tay tư thế co lại, cân xứng 2 bên, cử động được, mạch cánh tay 2 bên bắt được

- Góc cổ tay 90 độ

- Co tay 120 độ

- Chân: không gãy xương, không vắng xương, 2 chân tư thế duỗi, cân xứng 2 bên, cử động được, mạch bẹn bắt được 2 bên, lòng bàn chân: chỉ chân nằm ngang trước

- Góc nhượng chân: 120 độ

- Bàn tay, bàn chân: 2 bên đủ ngón, không dính ngón, không có màng, không có rãnh khỉ

- Cột sống thẳng, không cong vẹo, không lỗ dò, không u cục, không có túm lông

- Trương lực cơ bình thường: 2 tay co vào thân mình, cẳng chân gấp vào đùi, đùi gấp vào thân mình

- Phản xạ nguyên thuỷ

+ Phản xạ tìm vú (+)

+ Phản xạ nuốt (+)

+ Phản xạ cầm nắm (+)

+ Phát xạ định hướng (+)

+ Phản xạ moro (+)

+ Phản xạ duỗi chéo (+)

+ Phản xạ bước đi tự động: chưa khám được

g Các cơ quan khác:

Chưa ghi nhận bất thường

V CẬN LÂM SÀNG

1 Công thức máu:

RBC 4.53 x10^12/lít

2 Đường máu mao mạch tại giường:

3 Sinh hóa máu (11 giờ 36, ngày 03 tháng 10 năm 2022)

1 Định lượng Billirubin toàn

0-1 ngày tuổi: 24-149; 1-2 ngày tuổi:58-197, 3-5 ngày tuổi:

26-205 Người lớn: 8,5-17

2 Định lượng Bilirubun trực

3

Điện giải đồ (Na, K, Cl)

4 Phản ứng CRP: CRP <10

VI TÓM TẮT- BIỆN LUẬN- CHẨN ĐOÁN

1 Tóm tắt

- Bệnh nhi nữ, giờ tuổi, sơ sinh non tháng 29 tuần 1 ngày, sinh thường vì mẹ dọa sinh non 2 ngày trước sinh, chuyển dạ sinh non, sau sinh trẻ khóc được, thở rên Sau sinh trẻ vàng da sau sinh sớm <24h Qua hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng, kết hợp cận lâm sàng em rút ra các hội chứng và dấu chứng sau:

a Dấu sinh sơ sinh non tháng vừa, bình dưỡng

- Theo sản khoa: 29 tuần 1 ngày

- Da niêm vàng ở đầu, ngực bụng, chân, tay, thấy ít mạch máu, lông mỏng mịn

- Chỉ chân nằm ngang trước

- Quầng vú hơi nhô, mầm vú 1mm

- Vành tai cong tốt, mềm, đàn hồi nhanh

- Môi lớn chưa trùm kín môi bé

- Góc cổ tay 90 độ

- Co tay 120 độ

- Cân nặng lúc sinh: 1300g

b Dấu chứng suy hô hấp:

- Yếu tố nguy cơ:

+ Sinh non

- Sau sinh trẻ khóc yếu, hỗ trợ hô hấp: CPAP

- Tình trạng lúc mới sinh: Trẻ thở rên, có co kéo cơ liên sườn nhẹ

- Hiện tại: Thở đều, tần số thở: 50 lần/ phút, di động ngực bụng cùng chiều, dấu hiệu thở gắng sức:rút lõm dưới bờ sườn nhẹ

c Dấu chứng nhiễm trùng sơ sinh sớm

Yếu tố nguy cơ:

- Sinh non tự nhiên dưới 34 tuần

Triệu chứng lâm sàng:

- Suy hô hấp còn kéo dài sau 4 giờ tuổi

- Vàng da sớm: Vàng da xuất hiện trong vòng 24h đầu sau sinh

Cận lâm sàng:

- WBC: 20.3 (tăng)

- NEU: 10.5 (tăng)

- Lym: 8.5 (giảm)

- Mono: 1 (tăng)

d Hội chứng vàng da tăng bilirubin gián tiếp:

- Vàng da từ V1-V3

- Bilirubin trực tiếp/Bilirubin toàn phần = 6%

- Nên tỉ lệ Bilirubin gián tiếp/toàn phần là 94%

e Dấu chứng có giá trị khác:

- Mẹ không ghi nhận bằng chứng nhiễm liên cầu B, không viêm tiết niệu

* Chẩn đoán sơ bộ:

Bệnh chính: Sơ sinh non tháng 29 tuần 1 ngày, bình dưỡng

Bệnh kèm: Nhiễm trùng sơ sinh/ Vàng da billirubin tự do

Biến chứng: Suy hô hấp

2 Biện luận:

1 Về bệnh chính:

* Biện luận chẩn đoán sơ sinh non tháng

- Phân loại sơ sinh theo tuổi thai: theo WHO năm 2014, tuổi thai 29 tuần 1 ngày được phân loại sơ sinh rát non

- Về dinh dưỡng bào thai:

Theo biểu đồ Fenton với trẻ 29 tuần 1 ngày, có cân nặng lúc sinh 1300g đường biểu diễn phân loại sơ sinh theo tình trạng dinh dưỡng nằm từ 10th-90th=> cân nặng tương đương với tuổi thai (AGA)=> bình dưỡng

Vậy chẩn đoán trẻ sơ sinh rất non 29 tuần 1 ngày bình dưỡng đã rõ

* Biện luận chẩn đoán nhiễm trùng sơ sinh sớm:

sàng có biểu hiện suy hô hấp ngay sau sinh (dấu gắng sức + trẻ cần hồi sức, thông khí hỗ trợ), kéo dài sau 4 giờ sau sinh

yếu, cần hỗ trợ hô hấp Tình trạng lúc vào viện: thở gắng sức nhẹ, có co kéo

cơ liên sườn nhẹ Đồng thời trẻ cũng có tình trạng vàng da sớm <24h sau khi sinh

- Về cận lâm sàng: CTM bệnh nhân có tình trạng bạch cầu tăng, bạch cầu trung tính chiếm ưu thế nên em nghĩ nhiều đến tình trạng nhiễm trùng trên bệnh nhân Mặc dù chỉ số CRP trên bệnh nhân ở mức bình thường nhưng chỉ số CRP thường tăng muộn nên cần theo dõi thêm

=> Trên bệnh nhi có nguy cơ nhiễm trùng sơ sinh, có triệu chứng lâm sàng khởi phát sớm ngay sau sinh, em nghĩ nhiều đến nhiễm trùng sơ sinh sớm Đề nghị cận lâm sàng Vi sinh cấy máu để chẩn đoán và có hướng điều trị phù hợp

b) Về bệnh kèm

*Biện luận vàng da bilirubin tự do:

- Trẻ có tình trạng vàng da <24h sau sinh Da vàng tươi ở vùng V1-V3 Gan lách bệnh nhân không lớn, nước tiểu trong, phân vàng CLS

Bilirubin gián tiếp/toàn phần:88% nên nghĩ đến tăng bilirubin gián tiếp

- Theo vùng vàng da V1-V3 Phân độ theo Kramer là Độ 3

- Về nguyên nhân: Gia đình không có tiền sử bệnh di truyền như

Thalassemia, thiếu men G6DP, ABO

- Nên em ít nghĩ tới nguyên nhân này Trẻ sinh non 29 tuần 1 ngày, có theo dõi nhiễm trùng sơ sinh sớm, hệ thống gan chưa phát triển đầy đủ đây cũng có thể là một phần nguyên nhân

3 Về biến chứng:

* Suy hô hấp

Trẻ sinh non 29 tuần 1ngày, sau sinh trẻ có các dấu hiệu của suy hô hấp: khóc yếu, thở rên, gắng sức nhẹ: có co kéo cơ liên sườn nhẹ, rút lõm hõm ức nhẹ, được hỗ trợ bằng CPAP, nên suy hô hấp trên bệnh nhi đã rõ

*Biến chứng não do tăng bilirubin gián tiếp: Trẻ vàng da từ V1-V3, Bilirubin gián tiếp/toàn phần: 94%% Tuy nhiên, lâm sàng trẻ không li bì, không kích thích, không quấy khóc, không co giật nên em chưa nghĩ tới biến chứng não do tăng billirubin gián tiếp

3 Chẩn đoán xác định

Bệnh chính: Trẻ sơ sinh non rất non 29 tuần 1 ngày/Nhiễm trùng sơ sinh sớm Bệnh kèm: Vàng da tăng billirubin tự do

Biến chứng: Suy hô hấp

* CLC đề nghị:

VII: ĐIỀU TRỊ:

1 Nguyên tắc điều trị:

* Suy hô hấp:

- Hỗ trợ oxy qua CPAP

- Thuốc kích thích hô hấp

* Nhiễm trùng sơ sinh:

- Hiện tại trẻ đang được điểu trị với kháng sinh Gentamycin Em đề nghị tiếp tục duy trì cho đến khi có kết quả vi sinh cấy máu để có chản đoán xác định và hướng điều trị tiếp theo

* Vàng da:

- Chiếu đèn, theo dõi chạt ché diễn tiên vàng da

- Dinh dưỡng sữa mẹ qua sonde

- Vệ sinh, giữ ấm cho trẻ

2 Điều trị cụ thể:

- Thở NCPAP FiO2 21%

- Glucose 10%/500ml x 0,7 chai Tiêm truyền x 60ml

- BFS-Cafein 60mg/3ml x 0.5 ống

- Gentamicin Kabi 40mg/ml x 0,500

- Chiếu đèn:

Chiếu đèn tích cực 2 mặt, bước sóng 450-470nm, chiếu liên tục

Bệnh nhi được cởi trần và che mắt, bộ phận sinh dục

Khoảng cách từ nguồn sáng đến bệnh nhân khoảng 40 cm

Chiếu liên tục và thay đổi tư thế bệnh nhi mỗi 4h

Ngừng chiếu đèn khi nồng độ bilirubin huyết thanh đã giảm xuống mức tối thiểu 50 micromol / lít dưới ngưỡng chiếu đèn

Kiểm tra bilirubin huyết thanh lặp lại 12 -18 giờ sau khi ngừng chiếu đèn để tránh tình trạng tăng bilirubin dội trở lại

- Chế độ ăn: sữa mẹ thanh trùng qua sonde 4 ml*6+ 5m l*6

- Thực hiện kangaroo

VIII TIÊN LƯỢNG:

- Tốt vì trẻ đáp ứng với điều trị hiện tại trẻ không sốt, không quấy khóc, hay li

bì Trẻ có cải thiện về hô hấp, SpO2 đạt 95% Vàng da giảm dần

IX DỰ PHÒNG:

- Rửa tay sạch sẽ trước khi chăm bé

- Tăng cường dinh dưỡng, theo dõi vàng da ở trẻ

- Bú mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu

- Chủng ngừa đầy đủ

- Trong lần mang thai tiếp theo, cần quản lý thai nghén tốt, để phát hiện và xử lý kịp thời các bất thường sản khoa