Bệnh án nhi khoa sơ sinh chậm hấp thu dịch phế nang, nhiễm trùng sơ sinh sớm, biến chứng suy hô hấp

BỆNH ÁN NHI KHOA I PHẦN HÀNH CHÍNH 1 Họ tên GÁI CB NGUYỄN T T 2 Sinh ngày 08/10/2022 Tuổi 2 ngày tuổi 3 Giới tính Nữ 4 Dân tộc Kinh 5 Họ và tên bố ĐẶNG LÊ T B 6 Địa chỉ 7 Ngày vào viện 0h giờ, ngày 08[.]

BỆNH ÁN NHI KHOA

I PHẦN HÀNH CHÍNH

1 Họ tên: GÁI CB NGUYỄN T T

2 Sinh ngày: 08/10/2022 Tuổi: 2 ngày tuổi

3 Giới tính: Nữ

4 Dân tộc: Kinh

5 Họ và tên bố: ĐẶNG LÊ T B

6 Địa chỉ:

7 Ngày vào viện: 0h giờ, ngày 08/10/2022

8 Ngày làm bệnh án: 15 giờ, ngày 10/10/2022

II BỆNH SỬ

1 Lý do vào viện: Thở mệt, gắng sức

2 Quá trình bệnh lý

Bé gái, sinh mổ, non tháng (36 tuần 1 ngày), cân nặng lúc sinh 2.5 kg Sau khi sinh khóc được, da tím thở mệt, thở gắng sức, SpO2 90%, có hỗ trợ hô hấp bằng CPAP với FiO2 21%, PEEP 5 cm, được tiếp xúc da kề da với mẹ tại SICU Sau đó bé được chuyển sang khoa Nhi sơ sinh - Bệnh viện Phụ sản nhi Đ

Ghi nhận tại khoa Nhi sơ sinh

- Trẻ tỉnh, cử động được

- Da tím nhẹ

- Sinh hiệu:

Nhịp tim: 165 lần /phút

Nhiệt độ: 36,50C

Nhịp thở: 55 lần/phút

SpO2: 96%

- Không sốt, không phù, không xuất huyết dưới da

- Gắng sức nhẹ không nghe rale

- Tim đều rõ, không nghe âm thổi

- Mạch bẹn bắt rõ

- Bụng mềm, không chướng

- Có lỗ hậu môn

- Thóp phẳng, trương lực cơ khá

- Chưa phát hiện bất thường cơ quan khác Chẩn đoán vào viện:

Bệnh chính: Theo dõi chậm hấp thu dịch phế nang Bệnh kèm: Theo dõi nhiễm trùng sơ sinh

Biến chứng: Suy hô hấp

Diễn tiến bệnh phòng

 8/10: 0h - Trẻ tỉnh, cử động được

- Da tím nhẹ

- Rút lõm lồng ngực nhẹ

- Sinh hiệu: Mạch: 129 lần/phút Nhiệt độ: 36.60C

Nhịp thở: 49 lần/phút Sp02: 96%/CPAP

- Trương lực cơ giảm

- Phản xạ khá

Xử trí: Thở máy không xâm lấn CPAP

PEEP 5, Fi02 21%

Chế độ ăn: sữa mẹ đút thìa: 5ml x 2 cữ + 7ml x 2 cữ + 10ml x 8 cữ

 8/10 : 6h43

- Trẻ ngủ yên

- Da niêm hồng

- Sinh hiệu

Mạch: 136 lần/phút

Nhiệt độ: 36.8

Nhịp thở: 49 l/p

SpO2: 96%

- Thở đều

- Thóp thẳng, trương lực cơ khá

- Phản xạ khá

Trẻ được ngưng CPAP, chế độ ăn: Sữa mẹ đút thìa 10ml x 12 cữ

 9/10: - Bé nằm yên

- Vận động tạm

- Da niêm hồng

- Tự thở

- Sinh hiệu:

Mạch: 139 lần/phút

Nhiệt độ: 36.8 0C

Nhịp thở : 44 lần/phút

- Tim đều, thở không gắng sức

- Thóp phẳng

- Trương lực cơ khá

- Sữa tiêu

- Phản xạ bú khá

- Đổ thìa được

Chế độ chăm sóc cấp 2

Chế độ ăn: Sữa mẹ đút thìa: 14ml x 12

III TIỀN SỬ

1 Bản thân

- Con thứ 3, sinh mổ, non tháng 36 tuần 1 ngày, cân nặng lúc sinh 2.5kg

- Sau sinh trẻ thở mệt, thở gắng sức, hỗ trợ thở CPAP

- Trẻ đã được tiêm viêm gan B

- Dinh dưỡng: Sữa mẹ đút thìa: 14ml x 12

- Tiền sử nội ngoại khoa chưa ghi nhận bệnh lý liên quan

- Khám thai chưa ghi nhận bất thường trong quá trình mang thai

2 Tiền sử mẹ và gia đình

a/ Trước mang thai lần này

- Mẹ không có tiền sử mắc các bệnh lý nội ngoại khoa liên quan như đái tháo đường, tăng huyết áp, bệnh lý tuyến giáp, viêm gan B

- PARA 2002 : Con đầu 5 tuổi sinh thường, con thứ 2 3 tuổi sinh mổ, hai con đầu khoẻ mạnh, chưa ghi nhận bệnh lý trước đó

- Chu kỳ kinh nguyệt đều

- Nhóm máu mẹ: Chưa rõ

b/ Mang thai lần này:

- Khám thai định kỳ không phát hiện bất thường

- Không sử dụng thuốc trước, trong, sau khi sinh

- Mẹ không sốt trước trong và sau sinh

Quá trình mang thai:

- 3 tháng đầu: Mẹ không cảm cúm, không sốt kèm phát ban, không tiếp xúc với hóa chất, tia xạ, thai nghén bình thường

- 3 tháng giữa: không ghi nhận đái tháo đường thai kỳ, không ghi nhận tăng huyết áp, phù, bệnh lý tuyến giáp

- 3 tháng cuối: Không phát hiện viêm nhiễm sinh dục, nhiễm trùng đường tiểu, chưa xác định được các bằng chứng nhiễm liên cầu ở mẹ, không điều trị nhiễm khuẩn toàn thân

3 Tiền sử gia đình

Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan

IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI (7h,10/10/2022)

1 Toàn thân

- Trẻ nằm yên

- Da niêm hồng

- Sinh hiệu:

Nhịp tim: 139 lần/phút

Nhiệt độ: 37 độ C

Nhịp thở: 44 lần/phút

SpO2: 94%

2 Cơ quan

a/ Da:

- Da hồng, không vàng da, không phù, không xuất huyết dưới da, không nổi ban

- Lòng bàn tay, bàn chân hồng

b/ Đầu

- Đầu tròn, cân đối, không sang chấn, không bầm tím, không u cục, không bướu huyết thanh

- Thóp trước hình trám, thóp sau hình tam giác , 2 thóp phẳng

- Không chồng khớp sọ

c/ Mặt- cổ

Khuôn mặt đủ các bộ phận

Mắt: cân xứng, khoảng cách không bất thường Hai mắt không xa, không xếch, hai

mí mắt không sưng

Mũi: có xương mũi, vách mũi thẳng, cân xứng, có lỗ mũi

Miệng: môi hồng, không có khe hở, không khuyết vòm, khẩu cái

Tai: vành tai không bị dị dạng, sụn tai mềm, đàn hồi tốt, không có lỗ dò, không có

u cục

Cổ: Thẳng, không màng, da gáy không dày, không u cục, không lỗ dò

Xương đòn 2 bên cân xứng, không mất liên tục

d/ Lồng ngực:

- Không ho, không sổ mũi, không thở rên, không khò khè

- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, tần số 44 lần/phút

-Thở không gắng sức, không rút lõm lồng ngực, không rút lõm hõm ức, không co kéo cơ liên sườn

- Mỏm tim đập khoảng gian sườn IV, trên đường trung đòn trái

- Phổi: RRPN nghe rõ, chưa nghe rales bệnh lý

- Tim: T1, T2 nghe rõ, tần số 139 lần/phút, không nghe âm thổi bệnh lý

e/ Bụng

- Không nôn trớ, tiêu sữa

- Đại tiện phân vàng, lượng ít

- Bụng mềm, không chướng, di động theo nhịp thở

- Rốn không sưng đỏ, không chảy dịch, vùng da xung quanh rốn không đỏ

- Gan lách không lớn

- Nhu động ruột 8 lần/ phút

Hạ vị- cơ quan sinh dục- hậu môn

- Nước tiểu vàng trong

- Âm hộ không đỏ, không rỉ dịch, môi lớn trùm kín môi bé

- Có lỗ hậu môn, không rò, không nứt kẽ, không viêm đỏ

- Hạch bẹn bắt được

f/ Cơ xương khớp

 Xương đòn liên tục, không gãy

 Tay:

o Không gãy xương, không vắng xương, 2 tay cân xứng

o Mạch cánh tay 2 bên bắt được, không ghi nhận bất thường đám rối thần kinh cánh tay

o Số ngón tay, đốt tay đủ, rãnh bàn tay rõ, không dính ngón, không màng

 Chân

o Không gãy xương, không vắng xương, hai chân cân xứng

o Tư thế co, cân xứng 2 bên

o Số ngón chân, đốt chân đủ, rãnh bàn chân rõ, không dính ngón, không có màng

 Cột sống

o Thẳng, không cong vẹo, không có lỗ dò, không có chùm lông

h/ Thần kinh

- Trương lực cơ khá

- Trẻ không co giật, kích thích

- Phản xạ nguyên thuỷ:

+ Phản xạ tìm bắt vú tốt + Phản xạ bú nuốt tốt + Phản xạ cầm nắm tốt + Phản xạ Moro có nhưng chưa tốt + Phản xạ bước đi tự động có i/ Đánh giá tuổi thai

Mức độ trưởng thành về hình thái

Da: Nhẵn hồng, nhìn thấy mạch máu 2Đ

Lông: Mỏng mịn 2Đ

Lòng bàn chân: Chỉ chân ở 2/3 trước 3Đ

Vú: Quầng vú hơi nhô, mầm vú 1-2mm 2Đ

Mắt/Tai: Vành tai cong tốt, mềm, đàn hồi nhanh 2Đ

Bộ phận sinh dục ngoài (nữ): Môi lớn to, trùm kín môi bé 4Đ

Mức độ trưởng thành về thần kinh cơ

Tư thế: 3 Đ

Góc cổ tay: 300 3Đ

Cánh tay co trở lại: 110-140 2Đ

Góc nhượng chân: 1200 2Đ

Dấu khăn quàng: 2Đ

Gót chân tai: 3Đ

TỔNG ĐIỂM 30 -> tuổi thai 36 tuần

V Cận lâm sàng

1 Công thức máu: (08/10/2022)

RBC 6.3x10^12/L

2 Đường máu mao mạch tại giường: 4.6 mmol/L (3.9-6.4)

VI TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN

Bệnh nhi nữ, 2 ngày tuổi, sinh mổ, non tháng ( 36 tuần 1 ngày) nhập viện vì suy hô hấp Qua khai thác tiền sử, bệnh sử, thăm khám kết hợp cận lâm sàng em rút ra một số hội chứng và dấu chứng sau:

1 Phân loại trẻ sơ sinh:

Đánh giá tuổi thai

 Sản khoa: 36 tuần

 Nhi khoa: 36 tuần => sơ sinh non tháng

 Cân nặng: 2.5 kg

=> Phân loại dựa trên tuổi thai và cân nặng trên biểu đồ Fenton: Sơ sinh non tháng có trọng lượng lúc sinh phù hợp so với tuổi thai

2 Hội chứng suy hô hấp:

Trước khi hỗ trợ Oxy:

 Nhịp thở: 55 l/p

 SpO2: 90%

 Rút lõm lồng ngực

 Da tím

Sau khi hỗ trợ thở CPAP

 Nhịp thở: 49l/p

 SpO2: 96%

Dấu chứng nhiễm trùng:

 WBC: 23.5x 10^9 /L

 NEU: 13.92x10^9/l

Dấu chứng có giá trị khác:

 Mẹ không có tiền sử mắc các bệnh lý nội ngoại khoa liên quan như tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh lý tuyến giáp, viêm gan B

 PARA:2002: Con đầu 5 tuổi sinh thường, con thứ 2 3 tuổi sinh mổ, hai con đầu khoẻ mạnh, chưa ghi nhận bệnh lý trước đó

 Mẹ không sốt trước và sau sinh

 Chưa xác định được các bằng chứng nhiễm liên cầu ở mẹ

=> Chẩn đoán sơ bộ:

 Bệnh chính:TD chậm hấp thu dịch phế nang

 Bệnh kèm: TD Nhiễm trùng sơ sinh sớm

 Biến chứng: Suy hô hấp mức độ nhẹ

VII BIỆN LUẬN

a Về đánh giá và phân loại sơ sinh

- Theo sản khoa: 36 tuần 1 ngày

- Theo nhi khoa: Kết quả cho thấy hiện tại tuổi thai của bệnh nhi nằm trong khoảng 36 tuần

- Tuổi thai tính theo nhi khoa cũng phù hợp với đánh giá tuổi thai theo sản khoa là 36 tuần nên em kết hợp lại chẩn đoán sơ sinh non tháng khoảng 36 tuần là hợp lý

- Đánh giá cân nặng tuổi thai: Cân nặng lúc sinh ra theo tuổi thai trên biểu đồ Fenton nằm giữa đường 10-90 bách phân vị nên kết luận sơ sinh phù hợp với tuổi thai

Về bệnh chính:

Bệnh nhi nữ, 2 ngày tuổi, sơ sinh non tháng 36 tuần 1 ngày, sinh mổ, cân nặng lúc sinh 2.5 kg vào khoa với tình trạng da tím, thở mệt, gắng sức, rút lõm lồng ngực

Trước khi hỗ trợ Oxy:

 Nhịp thở: 55 l/p

 SpO2: 90%

 Rút lõm lồng ngực

 Da tím

Sau khi hỗ trợ thở CPAP

Trẻ tỉnh , môi hồng , lâm sàng cải thiện bệnh nhi hết tím , đỡ gắng sức

 Nhịp thở: 49l/p

 SpO2: 96%

nên hướng đến chẩn đoán chậm hấp thu dịch phế nang đối với bệnh nhi này để cho chắc chắn em đề nghị chụp phim x quang ngực thẳng

Chẩn đoán phân biệt:

Bệnh màng trong: Trẻ vào viện với thở mệt, thở gắng sức ( rút lõm lồng ngực), nhịp thở: 54 l/p, SpO2: 90%, tím môi Sau khi thử CPAP có đáp ứng các dấu gắng sức giảm

Bệnh màng trong thường xảy ra ở những trẻ sinh non từ 26-34 tuần Tuy nhiên, trẻ sinh non 36 tuần 1 ngày vẫn không thể loại trừ nên cần làm X quang phổi để làm rõ chẩn đoán

Hít phân su: Thường xảy ra ở trẻ sơ sinh đủ hoặc già tháng, mẹ bị tiền sản giật, thiểu

ối, nghiện Sau sinh không ghi nhận có nhuộm phân su trên người trẻ( mũi, miệng, da, cuống rốn, móng tay) nên em ít nghĩ đến

Tim bẩm sinh: hiện tại trẻ ổn, không tím tái, mỏm tim gian sườn 4 ngoài đường trung đòn T 1cm, nhịp tim đều rõ, không phù, không nghe tiếng thổi bất thường nên em ít nghĩ đến

Về bệnh kèm:

 Nhiễm trùng sơ sinh sớm: bệnh nhi 2 ngày tuổi sinh mổ non tháng 36 tuần 1 ngày, Chưa ghi nhận có yếu tố nguy cơ nhiễm trùng sơ sinh sớm như ối vỡ trước sinh, mẹ sốt trước trong và sau sinh, chưa xác định được bằng chứng nhiễm liên cầu nhóm B ở mẹ Lâm sàng, trẻ không sốt, chưa ghi nhận rối loạn tri giác, co giật, không vàng da Tuy nhiên trẻ có suy hô hấp kéo dài (>4h), trương lực cơ có giảm, cận lâm sàng ghi nhận dấu chứng nhiễm trùng WBC: 23.5x 10^9 /L và NEU: 13.92x10^9/l nên nghĩ nhiều đến nhiễm trùng sơ sinh sớm Đề nghị làm công thức máu,CRP, cấy máu để củng cố thêm chẩn đoán

Nguyên nhân thường gặp nhất là liên cầu nhóm B, Listeria, E.Coli

Về biến chứng

 Suy hô hấp: suy hô hấp là một trong những biến chứng thường gặp của chậm hấp thu dịch phế nang ở trẻ sơ sinh Bệnh nhi sinh mổ non tháng 36 tuần 1 ngày, sau sinh trẻ khóc, da tím, thở mệt, thở gắng sức với rút lõm lồng ngực, spo2

90% Đánh giá biến chứng suy hô hấp trên bệnh nhi theo tháng điểm Silverman, bệnh nhi có rút lõm hõm ức, ngực bụng di động cùng chiều, không co kéo cơ liên sườn, không phập phồng cánh mũi, không thở rên nên đánh giá theo thang điểm

bệnh nhi có suy hô hấp mức độ nhẹ (<3 điểm) Hiện tại trẻ thở tốt và đã ngưng CPAP nên chứng tỏ có đáp ứng với CPAP Hiện tại suy hô hấp ở trẻ đã ổn định

 Nhiễm khuẩn huyết: Trẻ ăn được, không li bì, không co giật, trương lực cơ khá, không ban da, không vàng da, thân nhiệt trong giới hạn bình thường nên ít nghĩ tới

Chẩn đoán xác định:

 Bệnh chính: Chậm hấp thu dịch phế nang

 Bệnh kèm: Theo dõi Nhiễm trùng sơ sinh sớm

 Biến chứng: Suy hô hấp mức độ nhẹ

VI- ĐIỀU TRỊ

1 Điều trị:

- Nguyên tắc điều trị:

+ Hỗ trợ hô hấp

+ Điều trị kháng sinh Theo dõi Nhiễm trùng sơ sinh

+ Điều trị các rối loạn khác đi kèm

- Điều trị cụ thể:

+ Trẻ nằm ngửa, tư thế trung gian, giữa đường thở thông thoáng Hiện tình trạng suy hô hấp đã cải thiện, trẻ tỉnh táo, thở đều, không gắng sức, không tím nên không cần hỗ trợ oxy.

+ - Liệu pháp kháng sinh: Ampicillin+ Gentamycin 5-7 ngày, không đỡ dùng thêm Ceftriaxone

+ Dinh dưỡng đầy đủ: sữa mẹ

+ Theo dõi: mạch, nhịp thở, SpO2, dấu hiệu thở gắng sức, tình trạng ăn sữa, phân, nước tiểu, vàng da, đường máu, công thức máu

VIII TIÊN LƯỢNG – DỰ PHÒNG

- Gần: Khá

+ Thở nhanh thoáng qua do chậm hấp thu dịch phế nang thường sẽ tự giới hạn Lâm sàng trẻ biểu hiện suy hô hấp nhẹ sau đó cải thiện nhanh chóng

Xa: Tốt

+ Chậm hấp thu dịch phế nang là bệnh lành tính không để lại di chứng sau này

2 Dự phòng:

- Đảm bảo dinh dưỡng, sữa mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu

- Tiêm vaccin đầy đủ theo chương trình TCMR.