Bài giảng nhi khoa nhiễm trùng đường tiểu ở trẻ em

NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG TIỂU TRẺ EM• NTĐT hay còn gọi nhiễm khuẩn hệ tiết niệu: là tình trạng phát triển của vi khuẩn trong đường tiết niệu.. • Trong nhóm NTĐT có triệu chứng chia thành NTĐT

NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG TIỂU Ở

TRẺ EM

NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG TIỂU TRẺ EM

• NTĐT hay còn gọi nhiễm khuẩn hệ tiết niệu: là tình trạng phát triển của vi khuẩn trong đường tiết

niệu.

• Khoảng 2% trẻ trai và 8% trẻ gái mắc NTĐT 1 lần trong vòng 7 năm đầu.

lứa tuổi đi học, tần suất NTĐT ở trẻ trai giảm <1%

và tăng 1-3% ở trẻ gái Quan hệ tình dục gây tăng nguy cơ NTĐT ở trẻ gái.

• Tỷ lệ mắc NTĐT khoảng 7% ở những trẻ nhũ nhi bị sốt.

• Trẻ mắc NTĐT tăng 13-19% nguy cơ tái phát

và 17% sẹo thận Tuy nhiên chỉ <4% tiến triển

đến bệnh thận giai đoạn cuối thường là do

NTĐT tái phát hoặc trào ngược bàng quang

niệu quản.

ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI

Về lâm sàng có thể chia làm 2 nhóm lớn: NTĐT có triệu

chứng lâm sàng và NTĐT không triệu chứng.

• Trong nhóm NTĐT có triệu chứng chia thành NTĐT trên hay viêm thận bể thận và NTĐT dưới hay viêm bàng quang.

• Ở NTĐT không có triệu chứng hay là nhiễm khuẩn được che đậy, vi khuẩn ký sinh ở đường tiết niệu không gây

ra bất kỳ dấu hiệu lâm sàng nào

ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI

• Hiện nay phân loại đang được sử dụng rộng rãi nhất là NTĐT lần đầu và NTĐT tái phát.

• NTĐT tái phát : ≥ 2 đợt viêm thận bể thận cấp tính hoặc 1 đợt viêm thận bể thận cấp /

NTĐT trên + ≥ 1đợt viêm bàng quang / NTĐT dưới hoặc ≥ 3 đợt viêm bàng quang/ NTĐT

dưới.

Enterococcus, streptococcus group B (gặp

nhiều ở trẻ sơ sinh) và hiếm gặp hơn là

Staphylococcus aureus

NGUYÊN NHÂN

• Nhiễm trùng các tác nhân không phải E.Coli

thường có nguy cơ cao gây sẹo thận

• Virus (adenovirus, enterovirus, coxsakievirus, echovirus) hoặc nấm (Candida spp, Aspergillus spp, Crytococcus neoforman) ít gặp hơn

NTĐT do virus thường giới hạn ở đường tiểu dưới Các yếu tố nguy cơ cho NTĐT do nấm gồm sử dụng thuốc ức chế miễn dịch, dùng kháng sinh phổ rộng kéo dài, đặt sonde tiểu

NGUYÊN NHÂN

Vi khuẩn

E.Coli

CƠ CHẾ BỆNH SINH

• Các nguyên nhân NTĐT có thể qua đường máu, kế cận

và hay gặp nhất là đường ngược dòng.

• Đặc biệt ở các trẻ giảm sức đề kháng chống lại sự xâm nhập và phát triển trong đường tiết niệu, hay gặp

ở các trẻ mắc bệnh kéo dài, suy dinh dưỡng, bị sởi,

CƠ CHẾ BỆNH SINH

Xác định các yếu tố thuận lợi là cần thiết

cho phòng ngừa và điều trị bệnh:

• Bất thường đường tiết niệu như trào

ngược

BQ-NQ, hẹp khúc nối bể thận – niệu quản

tắc nghẽn

• Bệnh lý thần kinh bàng quang (bệnh lý

tủy sống, chấn thương, tật nứt đốt

sống…)

CƠ CHẾ BỆNH SINH

Xác định các yếu tố thuận lợi là cần thiết

cho phòng ngừa và điều trị bệnh:

• Sỏi thận

• Bất thường về chức năng: táo bón, tiêu

không

tự chủ, làm rỗng bàng quang không đầy đủ

• Yếu tố môi trường: xà phòng tắm, giun kim,

vệ sinh kém, lạm dụng tình dục

• Tật dính môi lớn ở trẻ gái và hẹp bao quy đầu ở trẻ trai làm tăng nguy cơ NTĐT

CƠ CHẾ BỆNH SINH

LÂM SÀNG

Biểu hiện lâm sàng của NTĐT rất khác nhau và

thay đổi theo tuổi.

• Đối với trẻ nhỏ dưới 2 tuổi : rất khó để chẩn đoán vì

các biểu hiện không rõ ràng Các dấu hiệu có thể giúp ích cho chẩn đoán NTĐT như có tiền sử

NTĐT, sốt cao>40 0 C, đau tức trên xương mu, hẹp bao quy đầu Sốt đôi khi là triệu chứng duy nhất

của bệnh.

Sự có mặt của một nguyên nhân gây sốt khác

cũng không loại trừ được khả năng NTĐT Ngoài

ra còn gặp một số triệu chứng khác như vàng da, kích thích, bú kém, nôn mửa.

• Đối với trẻ lớn: các triệu chứng bao gồm sốt, rối loạn

bài xuất nước tiểu (tiểu khó, tiểu lắt nhắt, đái máu đại thể…), đau bụng Sốt, ớn lạnh, đau vùng hông gợi ý viêm thận bể thận ở trẻ lớn Đôi khi một số trẻ

có tình trạng lùn, tăng cân kém hoặc tăng huyết áp

có thể do tình trạng NTĐT từ trước nhưng không được chẩn đoán sớm.

Li bì khó đánh thức

Kích thích

Bú kém Chậm tăng trưởng

Đau bụng Vàng da Tiểu máu Tiểu đau

Nôn mửa

Bú kém

Li bì Kích thích Đái máu Tiểu đau Chậm tăng trưởng

Trẻ biết nói

Rối loạn xuất tiểu thường xuyên

Tiểu đau Đái dầm Đau bụng Sưng đau vùng thắt lưng

Sốt Suy kiệt Nôn mửa Tiểu

máu Tiểu đau Nước tiểu đục

LÂM SÀNG

LÂM SÀNG

• Viêm bàng quang hay nhiễm khuẩn tiết niệu dưới

Sốt nhẹ, vừa hoặc không sốt kèm theo các dấu hiệu viêm bàng

quang như đái khó, đái rắt, đái buốt, đái đục, đái máu Có thể kèm đau bụng, đau vùng hạ vị Ở trẻ nhỏ dấu hiệu đái buốt đau biểu hiện bởi trẻ khóc khi đi đái.

• Viêm thận – bể thận cấp hay nhiễm khuẩn tiết niệu trên

-Dấu hiệu nhiễm khuẩn toàn thân: Trẻ lớn có biểu hiện rõ rệt với sốt cao, rét run, da nổi vân tím, đôi khi co giật, sốt có thể đơn độc hoặc phối hợp thêm biếng ăn, rối loạn tiêu hóa, sụt cân…Trẻ sơ sinh có thể gặp bệnh cảnh nhiễm khuẩn huyết như sốt cao, hạ thân nhiệt, nhiễm trùng nhiễm độc, vàng da, gan to, bú kém hoặc số nhiễm

khuẩn.

-Dấu hiệu tiết niệu: đái đục, đái mủ, đái máu, đái rỉ, nước tiểu có

mùi hôi Có thể đau bụng, đau thắt lưng, có thể sờ thấy thận to.

CẬN LÂM SÀNG

Xét nghiệm nước tiểu sử dụng trên lâm sàng

Có nhiều cách lấy nước tiểu để làm xét nghiệm:

• Lấy nước tiểu giữa dòng: được khuyến cáo vì dễ thực

hiện, tương đối an toàn Bệnh nhân được rửa sạch bộ

phận sinh dục bằng nước sạch và xà phòng buổi tối

hôm trước và buổi sáng trước khi lấy nước tiểu Loại bỏ nước tiểu đầu bãi, lấy nước tiểu giữa dòng vào dụng cụ

CẬN LÂM SÀNG

• Phân tích nước tiểu 10 thông số

+ Leukocyte esterase dương tính gợi ý NTDT

+ Nitrit dương tính có độ đặc hiệu cao cho

NTDT, tuy nhiên nếu âm tính cũng không thể loại trừ

NTĐT

• Tế bào vi trùng niệu

+ Đái mủ khi bạch cầu niệu ≥ 5con/ vi trường.+ Vi khuẩn niệu khi có hiện diện vi khuẩn trongnước tiểu

CẬN LÂM SÀNG

• Cấy nước tiểu là tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán NTĐT Đây

là xét nghiệm quan trọng nhất, trong đó cần chú ý cách lấy bệnh phẩm phải đảm bảo vô trùng.

• Cấy nước tiểu giữa dòng thì lượng vi khuẩn ≥10 5 vi khuẩn/ml

là bằng chứng của nhiễm khuẩn.

• Trong trường hợp nghi ngờ và số lượng vi khuẩn trong nước tiểu giữa 100 – 10000/ml nên làm lại xét nghiệm kiểm tra.

• Cấy nước tiểu bằng cách chọc trên xương mu thì cách này đảm bảo vô khuẩn nên có bất kỳ sự phát triển nào của vi khuẩn cũng có giá trị chẩn đoán nhiễm trùng đường tiểu.

CẬN LÂM SÀNG

Xét nghiệm máu

• Như các chỉ điểm viêm CRP tăng cao, bạch cầu

đa nhân trung tính tăng cao

• Một vài nghiên cứu chỉ ra giá trị procalcitonin máu tăng cao tương quan với mức độ tổn thương thận cấp ở trẻ em bị viêm đài bể thận.

• Ure và creatinine máu tăng trong các trường hợp NTĐT có biến chứng…

• Xét nghiệm thăm dò chẩn đoán hình ảnh

• Nhằm phát hiện sớm những bệnh thận có nguy cơ tiến triển đến tổn thương thận hoặc tìm nguyên nhân NTĐT thứ phát

Siêu âm hệ thận tiết niệu: là phương tiện hàng đầu

để tìm các dị tật kệ tiết niệu, đánh giá kích thước và chủ mô

thận, các bất thường bàng quang Chụp niệu đạo bàng quang ngược dòng: để tìm dòng trào ngược bàng quang niệu quản, vale niệu đạo

sau

Chụp UIV khi có bất thường qua siêu âm thận ± bất thường trong kết quả chụp bàng quang niệu đạo ngược dòng hoặc nhiễm trùng đường tiểu tái phát UIV đánh

giá

tình trạng chức năng thận và hình dạng của đường bài niệu

Chụp xạ hình thận DPTA, DMSA…

CHẨN ĐOÁN

bạch cầu niệu >10/vi trường tương đương

với soi tươi nước tiểu ≥30 bạch cầu/mm3

nước

tiểu và có vi khuẩn niệu thì khả năng trẻ bị

mắc NTĐT Tiêu chuẩn này áp dụng cho

mọi lứa tuổi

định bằng phương pháp soi tươi ≥30/mm3 và cấy nước tiểu có vi khuẩn niệu ≥105/ml là

chắc chắn có NTĐT dù trẻ có hay không có triệu

chứng lâm sàng

CHẨN ĐOÁN

Cách lấy nước tiểu Tiêu chuẩn chẩn đoán soi nước

tiểu (vk/ml) Chọc dò bàng quang

trên xương mu

Bất kỳ trực khuẩn gr (-) hoặc > 10 3 cầu khuẩn gr(+)

Nước tiểu lấy qua ống

Đái buốt, đái rắt + +++

Tăng bạch cầu trung tính trong máu + 0

Tốc độ lắng máu + 0

CRP tăng (>20mg/l) + 0

Ure, creatinine tăng + 0

Siêu âm thận Có biến đổi 0

Cấy máu dương tính + 0

Các dấu hiệu chẩn đoán NTĐT trên và NTĐT dưới

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc điều trị

• Điều trị tích cực NTĐT, phát hiện các dị tật tiết niệu đi kèm

ĐIỀU TRỊ

Nhiễm trùng đường tiểu dưới

• Chỉ cần 1 loại kháng sinh có nồng độ cao trong nước

tiểu Có thể điều trị ngoại trú Thời gian 5 - 10 ngày tùy

độ tuổi và diễn biến lâm sàng Nếu không đáp ứng sau 2 ngày có thể thay thuốc.

• Kiểm tra lại nước tiểu nếu các triệu chứng vẫn tồn tại sau điều trị 48 giờ Không nên lập lại nhiều lần các xét nghiệm nước tiểu gây tốn kém và lo lắng cho gia

đình.

• Cho uống nhiều nước, giữ vệ sinh tại chỗ Điều trị

táo bón, giun kim

ĐIỀU TRỊ

Nhiễm trùng đường tiểu dưới

Chọn 1 trong các loại sau đây tùy dịch tễ vi trùng học của từng nơi :

• Sulfamethoxazole và trimethoprim: SM 40 mg/kg/ngày chia 2 lần (không dùng trẻ < 2 tháng)

• Cefuroxime 25mg/kg/ngày chia 2 lần.

• Acid nalidixic (Negram): 40-60 mg/kg/ngày chia 3-4 lần

• Một số tác giả nghiên cứu cho thấy Co-trimoxazol, ampicillin, nitrofurantoin đã bị vi khuẩn kháng lại rất cao Các vi khuẩn còn nhạy với amoxcillin- a clavulanic, cephalosporin thế hệ 2,3;

Quinolone…

ĐIỀU TRỊ

Nhiễm trùng đường tiểu trên (viên thận bể thận cấp)

sử dụng ngay sau khi mẫu nước tiểu được lấy

nhằm vô khuẩn hóa nhanh chóng NTĐT, ngăn

trong nhu mô thận cao, nhạy cảm với E.Coli,

kháng sinh ban đầu đường tĩnh mạch.

sau 24-48 giờ Hết sốt sau 3 đến 4 ngày Sau 4-5 ngày CRP giảm Mất triệu chứng tiểu gắt, tiểu

buốt, tiểu nhiều lần sau 5 ngày.

•

khi dùng kháng sinh tĩnh mạch trẻ hết sốt thì chuyển qua kháng sinh đường uống cùng nhóm cho đủ 2 tuần.

ĐIỀU TRỊ

Kháng sinh Liều dùng mg/kg/liều

Amikacin 15 mg/kg/liều

Ampicillin 10-25 mg/kg/12h tuần đầu10-25mg/kg/6h tuần 2-4 Trường hợp nặng : 50 ( tối đa 2 g)

Ceftriaxone 50-100 mg/kg/12-24 h, , tối đa : 2 g

Ceftazidime 15-25 mg/kg/ 8hTrường hợp nặng 50 mg/kg, tối đa 2g.

Gentamycine

Sơ sinh trong tuần đầu : 5 mg/kg/24h

≤ 10 tuổi : 8 mg/kg/ ngày đầu, tiếp theo 6 mg/kg/24h

>10 tuổi : 7 mg/kg/ ngày đầu, tiếp theo 5 mg/kg/ngày Tối đa 240-360g/ngày.

Meropenem 10- 20 mg/kg/ 8 giờ Tối đa 2 gr.

ĐIỀU TRỊ

Kháng sinh dự phòng

• Chỉ định:

• NTTN + Trào ngưọc BQ – niệu quản từ độ III trở lên

• NTDT tái phát nhiều lần + dị dạng đường tiết niệu.

• Mục tiêu: Khử khuẩn nước tiểu.

• Thuốc: 1 liều duy nhất vào buổi tối; liều 1/3-1/2 liều thường dùng

THEO DÕI VÀ PHÒNG BỆNH

• Các NTĐT đều phải cấy lại nước tiểu lại trước khi quyết định chấm dứt điều trị để chứng minh NTĐT đã hết.

• Với dị tật tiết niệu như trào ngược bàng quang- niệu

quản cần theo dõi mỗi 1 tháng trong 3 tháng đầu, mỗi 3 tháng trong 6 tháng và sau đó 2 lần mỗi năm.

• Phòng bệnh tiên phát là ngăn cho trẻ không bị mắc

NTĐT bằng cách loại bỏ các yếu tố nguy cơ có thể gây NTĐT.

• Phòng bênh thứ phát: đó là điều trị tích cực và tuân thủ

kế hoạch điều trị dự phòng kháng sinh ở những trẻ có chỉ định Giải quyết sớm các dị tật hệ tiết niệu.