Bệnh án nhi khoa sơ sinh chậm hấp thu dịch phế nang, nhiễm trùng sơ sinh sớm, biến chứng suy hô hấp (2).docx

Mẹ - Trước mang thai lần này: + Mẹ không có tiền sử mắc các bệnh lý nội ngoại khoa liên quan như ĐTĐ, THA, bệnh lý tuyến giáp, viêm gan B.. + PARA:1011: con đầu 16 tháng khoẻ mạnh, chưa

BỆNH ÁN NHI SƠ SINH

I Hành chính

1 Họ tên: GÁI CB HUỲNH THỊ T T

2 Sinh ngày 09/10/2022

3 Tên cha: Nguyễn V L

4 Dân tộc: Kinh

5 Địa chỉ:

6 Ngày làm bệnh án:10/10/2022

II Bệnh sử

1 Lý do vào viện: thở mệt, gắng sức

2 Quá trình bệnh lý

Bé gái, sinh mổ, đủ tháng (39 tuần), cân nặng lúc sinh 4,0kg Sau sinh trẻ khóc

to, tím tái, thở gắng sức , không hồi sức, SpO2 84%, có hỗ trợ hô hấp bằng CPAP với FiO2 21%, PEEP 6cm, được tiếp xúc da kề da với mẹ ngay sau sinh tại bệnh viện Phụ sản nhi Đ

Quá trình chuyển dạ tự nhiên, ối vỡ trước sinh 20 giờ, mẹ đã dùng 4 mũi

Dexamethason

- Ghi nhận tại khoa Nhi sơ sinh

- Sinh hiệu:

- Nhiệt độ: 38,5

- Nhịp thở: 50l/p

- SpO2: 95%

- Nhịp tim: 140 l/p

- Cháu tỉnh, linh hoạt, cử động khá

- Da tím

- Không xuất huyết dưới da

- Thóp phẳng

- Thở êm, thở gắng sức, rút lõm lồng ngực, không thở rên

- Phổi thông khí rõ, không rales

- Tim rõ, đều

- Bụng mềm xẹp, gan lách không lớn

- Rốn tươi, có hậu môn

- Chưa đi phân su

- Trương lực cơ kém

- Chưa phát hiện dị tật khác

** Diễn tiến bệnh phòng

0h15 10/10/2022 đến 6h15 cùng ngày: bé về sicu theo mẹ, khóc to,da môi tím nhẹ, thở cpap hỗ trợ

: Sinh hiệu:

- Nhiệt độ: 36.6

- mạch 156

- Nhịp thở: 58 l/p

- SpO2: 84%

- bụng mềm

- có hậu môn

Xử trí:

- cho thở cpap

- ủ ấm

- da kề da

Diễn tiến từ 6h15 đến 19h00 ngày 10/10/2022

Da môi hồng,phản xạ tốt, bụng mềm, bú tốt

Sinh hiệu:

- Nhiệt độ: 36.8

- mạch 118

- Nhịp thở: 50 l/p

- SpO2: 96%

=> Sau xử trí lâm sàng ổn định, sinh hiệu chưa ghi nhận bất thường, SpO2 đạt 95-100%

** Chẩn đoán tại khoa

Bệnh chính: TD chậm hấp thu dịch phế nang

Bệnh kèm:TD Nhiễm trùng sơ sinh

Biến chứng: Suy hô hấp

III Tiền sử

1 Bé

- Sản khoa:

+ Con thứ 2, sinh mổ, đủ tháng 39 tuần, cân nặng lúc sinh 4,0kg

+ Sau sinh trẻ tự thở đều, khóc ngay, dạ tím, thở gắng sức, hỗ trợ thở CPAP

- Dinh dưỡng:

+ Chế độ ăn: sữa mẹ thanh trùng qua sonde: 5x2+ 7x2+ 10x2, 12x2, 14x4

- Tiêm chủng:

+ Sau sinh 24h được tiêm 1 mũi VGB

- Bệnh lý

+ Tiền sử nội ngoại khoa chưa ghi nhận bệnh lý liên quan

+ Khám thai chưa ghi nhận bất thường trong quá trình mang thai

2 Mẹ

- Trước mang thai lần này:

+ Mẹ không có tiền sử mắc các bệnh lý nội ngoại khoa liên quan như ĐTĐ, THA, bệnh lý tuyến giáp, viêm gan B

+ PARA:1011: con đầu 16 tháng khoẻ mạnh, chưa ghi nhận bệnh lý trước đó

+ Chu kỳ kinh nguyệt đều

+ Nhóm máu mẹ: Chưa rõ

- Mang thai lần này:

+ Khám thai định kỳ không phát hiện bất thường

+ Không ghi nhận mắc các bệnh lý nội ngoại khoa liên quan như ĐTĐ, THA, bệnh lý tuyến giáp, viêm gan B

+ Không sử dụng thuốc trước, trong, sau khi sinh

+ Mẹ sốt trước và sau sinh 38,5 độ

+ Quá trình mang thai:

+ 3 tháng đầu: thai nghén bình thường

+ 3 tháng giữa: không ghi nhận ĐTĐ thai kỳ, không ghi nhận THA, phù, bệnh lý tuyến giáp

+ 3 tháng cuối: Không phát hiện viêm nhiễm vùng chậu, ối trong, không có mùi hôi, chưa xác định được các bằng chứng nhiễm liên cầu ở mẹ, không điều trị nhiễm khuẩn toàn thân

3 Gia đình

- Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan

- Sống khỏe

IV Thăm khám hiện tại

1 Toàn thân

- Trẻ ngủ được, ít quấy khóc, dễ đánh thức

- Sinh hiệu:

- Nhịp tim: 140 l/p

- SpO2: 94%

- Nhiệt độ: 37*C

- Nhịp thở: 65 l/p

2 Cơ quan

- Da:

+ Da tím, không vàng da, không phù, không xuất huyết dưới da, không nổi ban

+ Lòng bàn tay, bàn chân hồng

- Đầu

+ Đầu tròn, cân đối, không sang chấn, không bầm tím, không u cục, không bướu huyết thanh

+ Thóp trước hình trám, kích thước , thóp sau hình tam giác , 2 thóp phẳng

+ Không chồng khớp sọ

- Mặt- cổ

+ Khuôn mặt đủ bộ phận, linh hoạt

+ Mắt: cân xứng, khoảng cách không bất thường, không chảy dịch

+ Mũi: có xương mũi, vách mũi thẳng, cân xứng, có lỗ mũi

+ Miệng: môi hồng, không có khe hở, không khuyết vòm, khẩu cái

+ Tai: nhiều lông mao, vành tai không bị dị dạng, đàn hồi tốt, có lỗ tai, không có lỗ dò, không ghi nhận u cục

- Cổ:

+ Thẳng, không màng, không u cục, không lỗ dò

- Xương đòn 2 bên cân xứng, không mất liên tục

- Lồng ngực:

+ Không ho, không sổ mũi, không thở rên, không khò khè

+ Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, tần số nhanh 54 l/p, không có cơn ngưng thở >15s

+ Trẻ thở gắng sức nhẹ, dấu rút lõm lồng ngực, không rút lõm hõm ức, không co kéo cơ liên sườn

+ Mỏm tim đập khoảng gian sườn IV, trên đường trung đòn trái

+ Phổi: RRPN nghe rõ, chưa nghe rales bệnh lý

+ Tim: T1, T2 nghe rõ, tần số 140 l/p, không nghe âm thổi bệnh lý

- Bụng

+ Ăn qua sonde

+ Không nôn trớ, đại tiện phân xanh, lượng ít

+ Bụng mềm, không chướng, rốn tươi, không sưng đỏ, không chảy dịch bất thường

+ Gan lách không sờ chạm

+ Nhu động ruột 10 lần/ phút

- Hạ vị- cơ quan sinh dục- hậu môn

+ Nước tiểu vàng trong, không quấy khóc lúc tiểu

+ Âm hộ không đỏ, không rỉ dịch, môi lớn trùm kín môi bé

+ Có lỗ hậu môn, không rò, không nứt kẽ, không viêm đỏ

+ Hạch bẹn bắt được

- Cơ xương khớp

+ Xương đòn liên tục, không gãy

+ Tay:

+ Không gãy xương, không vắng xương, 2 tay cân xứng

+ Mạch cánh tay 2 bên bắt được, không ghi nhận bất thường đám rối

TK cánh tay + Số ngón tay, đốt tay đủ, rãnh bàn tay rõ, không dính ngón, không màng

+ Chân:

+ Không gãy xương, không vắng xương, 2 chân cân xứng

+ Mạch bẹn 2 bên bắt được

+ Tư thế co, cân xứng 2 bên

+ Số ngón chân, đốt chân đủ, rãnh bàn chân rõ, không dính ngón, không màng

+ Cột sống

+ Thẳng, không cong vẹo, không túm lông, không lỗ dò

+ Thần kinh

+ Trương lực cơ giảm

+ Không co giật, cử động bình thường

+ Phản xạ nguyên thuỷ:

+ PX tìm bú(+) + PX bú (+) + PX cầm nắm (+) + PX Moro (+) + PX bước đi tự động(+)

V Cận lâm sàng

1 Công thức máu:

RBC 5.08x10^12/L

2 Đường máu mao mạch tại giường: 4.3mmol/L

VI Tóm tắt

Bệnh nhi nữ, 1 ngày tuổi, sinh mổ, nhập NICU 1 vì Qua thăm khám kết hợp hỏi bệnh sử, tiền sử em rút ra một số dấu chứng sau:

- Phân loại trẻ sơ sinh:

- Sản khoa: 39 tuần

- Nhi khoa: 39 tuần => sơ sinh đủ tháng

- Cân nặng: 4,0 kg

=> Phân loại dựa trên tuổi thai và cân nặng trên biểu đồ Fenton: Sơ sinh đủ tháng quá dưỡng

- Hội chứng suy hô hấp:

Trước khi hỗ trợ Oxy:

- Nhịp thở: 54 l/p

- SpO2: 84%

- Trẻ thở nhanh thở rên gắng sức

- da tím

Sau khi hỗ trợ thở CPAP

- Nhịp thở: 50l/p

- SpO2: 96%

Dấu chứng nhiễm trùng:

- Ối vỡ trước sinh 20h

- sau sinh trẻ sốt 38,5

- trương lực cơ kém

- WBC: 20.8x 10^9 /L

Dấu chứng có giá trị khác:

- Đã tiêm 4 mũi Dexamethason

- Mẹ không có tiền sử mắc các bệnh lý nội ngoại khoa liên quan như ĐTĐ, THA, bệnh lý tuyến giáp, viêm gan B

- PARA:1011: con đầu 16 tháng khoẻ mạnh, chưa ghi nhận bệnh lý trước đó

- Mẹ sốt trước và sau sinh 38,5 độ

- chưa xác định được các bằng chứng nhiễm liên cầu ở mẹ

=> Chẩn đoán sơ bộ:

- Bệnh chính:TD chậm hấp thu dịch phế nang

- Bệnh kèm: TD Nhiễm trùng sơ sinh sớm

- Biến chứng: Suy hô hấp nặng

VII BIỆN LUẬN

a Về đánh giá và phân loại sơ sinh

- Theo sản khoa: 39w

- Theo nhi khoa: Kết quả cho thấy hiện tại tuổi thai của bệnh nhi nằm trong khoảng 39 tuần

- Tuổi thai tính theo nhi khoa cũng phù hợp với đánh giá tuổi thai theo sản khoa là 39w nên em kết hợp lại chẩn đoán sơ sinh đủ tháng khoảng 39w, tuy nhiên do lúc khám đánh giá thì bé đã được 1 ngày tuổi nên tuổi thai hiệu chỉnh là 39w+1 ngày

- Cân nặng lúc sinh ra theo tuổi thai trên biểu đồ Fenton nằm ngoài khoảng 10-90 bách phân vị (>90) nên kết luận sơ sinh quá dưỡng

A Bệnh chính:

- Bệnh nhi nữ, 1 ngày tuổi, sơ sinh đủ tháng 39 tuần, sinh mổ, cân nặng lúc sinh 4,0 kg vào khoa với tình trạng da tím, thở mệt, gắng sức, rút lõm lồng ngực nên hướng đến chẩn đoán chậm hấp thu dịch phế nang đối với bệnh nhi này để chắc chắn em đề nghị làm x quang phổi để làm rõ chẩn đoán

- Bệnh kèm:

- Nhiễm trùng sơ sinh sớm: bệnh nhi 1 ngày tuổi sinh mổ đủ tháng 39w có yếu tố nguy cơ nhiễm trùng sơ sinh sớm: ối vỡ trước sinh 20h, mẹ sốt 38,5 độ trước trong và sau sinh, chưa xác định được bằng chứng nhiễm liên cầu nhóm B ở mẹ Lâm sàng, trẻ sốt 38,5 độ, có suy hô hấp kéo dài (>4h) với spo2 84%, trương lực cơ giảm cận lâm sàng WBC: 20,8 chưa

ghi nhận rối loạn tri giác, co giật, không vàng da, nên nghĩ nhiều đến nhiễm trùng sơ sinh sớm trên bệnh cảnh lâm sàng của bệnh nhi.Đề nghị làm công thức máu, CRP, cấy máu, cấy nước tiểu, soi cấy khí hư âm đạo hoặc nước tiểu của mẹ để củng cố thêm chẩn đoán

- Nguyên nhân thường gặp nhất là Colibacille/ Listeria/ Liên cầu nhóm B

- Bệnh màng trong: trẻ thở mệt, thở gắng sức,, nhịp thở: 54 l/p, SpO2: 84%, thở rên gắng sức, tím môi Sau khi thử CPAP có đáp ứng các dấu gắng sức giảm Bệnh màng trong thường xảy ra ở những trẻ sinh non từ 26-34 tuần tuy nhiên,Trẻ sinh đủ tháng 39 tuần, nên ít nghĩ đến bệnh màng trong trên bệnh nhi này

- Biến chứng

- Suy hô hấp: suy hô hấp là một trong những biến chứng thường gặp của chậm hấp thu dịch phế nang ở trẻ sơ sinh Bệnh nhi sinh mổ đủ tháng 39w, sau sinh trẻ khóc, da tím, thở mệt, thở gắng sức với rút lõm lồng ngực, spo2 84%.Đánh giá biến chứng suy hô hấp trên bệnh nhi theo thang điểm Silverman, bệnh nhi có rút lõm hõm ức, ngực bụng di động cùng chiều, không co kéo cơ liên sườn, không phập phồng cánh mũi, không thở rên nên đánh giá theo thang điểm bệnh nhi có suy hô hấp mức độ nhẹ (<3 điểm) Hiện tại trẻ còn thở mệt ít, SpO2 96%, đang thở CPAP FiO2 21%, không còn các dấu thở gắng sức, da môi hồng hào, chứng tỏ có đáp ứng với thở CPAP nên đề nghị tiếp tục theo dõi biến chứng suy hô hấp trên trẻ

- Nhiễm khuẩn huyết/ VNMN: Trẻ ăn được, không li bì, không co giật, trương lực cơ bình thường, không ban da, không vàng da, thân nhiệt trong giới hạn bình thường nên ít nghĩ tới Đề nghị làm CTM, CRP và theo dõi sát diễn tiến lâm sàng của bệnh nhi để phát hiện sớm biến chứng nhiễm khuẩn huyết vf có được hướng xử trí kịp thời

B Chẩn đoán phân biệt

- Cơn khó thở nhanh thoáng qua: Thường gặp ở trẻ đủ tháng, trẻ trai, sinh

mổ hoặc có ngạt chu sinh Trẻ gái sinh non tháng, sinh thường, sau sinh trẻ khóc to, mẹ chưa ghi nhận mắc các bệnh lý ĐTĐ, dùng thuốc trong thai nghén, sinh thường, lâm sàng diễn tiến nặng và không tự cải thiện nên em ít nghĩ tới

- Hội chứng hít phân su: thường xảy ra ở trẻ sơ sinh đủ hoặc già tháng, mẹ

bị tiền sản giật, thiểu ối, nghiện Sau sinh không ghi nhận có nhuộm phân

su trên người trẻ( mũi, miệng, da, cuống rốn, móng tay) nên em loại trừ

- Nguyên nhân tim mạch: hiện tại trẻ ổn, không tím tái, mỏm tim gian sườn

4 ngoài đường trung đòn T 1cm, nhịp đều rõ, tiếng thổi 2/6 không lan, không phù, không nghe tiếng cọ màng tim nên ít nghĩ tới

- Dị tật khác( hẹp lỗ mũi sau/ thoát vị hoành/ teo thực quản): trẻ không có dấu hiệu “hồng khi khóc-tím khi yên”, bụng mềm, không lõm, không đùn chất xuất tiết ở miệng, ăn qua sonde dạ dày, thăm khám chưa ghi nhận bất thường về hình thái và chức năng nên em loại trừ

VII Chẩn đoán xác định:

- Bệnh chính: chậm hấp thu dịch phế nang

- Bệnh kèm: Nhiễm trùng sơ sinh sớm

- Biến chứng: Suy hô hấp mức độ nhẹ

VIII Điều trị

1 Khai thông đường thở

- Tư thế nằm ngửa cổ trung gian

- Hút dịch hầu họng(nếu có)

- Đặt sonde dạ dày

2 Điều hoà thân nhiệt: cho trẻ nằm lồng ấp, điều chỉnh nhiệt độ theo cân nặng để ổn định thân nhiệt trẻ 36.5- 37.5

3 Liệu pháp Oxy: thở CPAP, FiO2 30-100% sao cho đảm bảo giữ PaO2

>70 mmHg

4 Duy trì năng lượng, nước, điện giải, huyết động bằng đường tĩnh mạch đảm bảo nhu cầu năng lượng 130-140 kcal/ngày với glucose 10% 60-80 ml/kg/ ngày

5 Chống toan máu bằng Bicarbonate

6 Liệu pháp kháng sinh: Ampicillin Gentamycin 5-7 ngày, không đỡ dùng thêm Ceftriaxone

VIII TIÊN LƯỢNG – DỰ PHÒNG

1 Tiên lượng gần

- Gần: Khá

+ Thở nhanh thoáng qua do chậm hấp thu dịch phế nang thường sẽ tự giới hạn Lâm sàng trẻ biểu hiện suy hô hấp nhẹ sau đó cải thiện nhanh chóng + Cần theo dõi sát bilan nhiễm trùng để có liệu pháp kháng sinh phù hợp Xa: Tốt

+ Chậm hấp thu dịch phế nang là bệnh lành tính không để lại di chứng sau này

1 Dự phòng:

- Đảm bảo dinh dưỡng, sữa mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu

- Tiêm vacxin đầy đủ theo chương trình TCMR