Quá trình mang thai - Mang thai: đơn thai - Quá trình mang thai khám và sàng lọc đầy đủ, không ghi nhận bất thường thai nhi, mẹ không mắc các bệnh : đái tháo đường, tăng huyết áp, tuyến
Trang 1BỆNH ÁN NHI KHOA- KHOA NHI SƠ SINH
1 Họ và tên: GÁI CB VÕ THỊ M H
3 Ngày giờ vào viện: 11 giờ 37 phút ngày 11/10/2022
4 Tuổi: 1 ngày tuổi
5 Tên mẹ: VÕ THỊ M H – sđt:
6 Tuổi mẹ : 36
7 Nghề nghiệp của mẹ: Kế toán
8 Địa chỉ:
9 Ngày làm bệnh án: 10 giờ 00 ngày 12/10/2022
II BỆNH SỬ
1 Lý do vào viện: Thở nhanh
2 Quá trình bệnh lý:
Trẻ gái sơ sinh ngày thứ 2, 38 tuần sinh mổ chủ động/ mẹ có vết mổ cũ, vào lúc 11h10p ngày 10/10/202 , tại bệnh viện L, sau sinh bé khóc to, cân nặng lúc sinh 2800 gr , nằm với mẹ, bú mẹ tốt, không hồi sức sau sinh Sáng ngày nhập viện, trẻ da hồng ít, thỉnh thoảng có tím ngoại vi, hay nôn trớ, nhiệt 37.6 độ, trẻ thở nhanh, thở rên, sau đó trẻ được hỗ trợ oxy 1 lít/phút qua canul mũi, sau đó chuyển Bệnh Viện Phụ Sản Nhi Đ
Ghi nhận tại khoa: 11/10/2022
Trẻ tỉnh
Da môi hồng
Thở nhanh, tần số 75l/p, có gắng sức nhẹ
Phổi thông khí rõ, không nghe ran
Tim đều rõ
Mạch tần số 151l/p,
Sinh hiệu:
- Nhiệt: 37 0 C
- Mạch: 135 L/p
- Nhịp thở: 75l/p
- SpO2: 80% khí trời
- Cân nặng: 2820 g
Trang 2 Bụng mềm, có hậu môn
Đã đi phân su
Thóp phẳng
Trương lực cơ bình thường
Chưa phát hiện dị tật khác
Chẩn đoán vào viện
-Bệnh chính: Sơ sinh đủ tháng 38 tuần/ chậm hấp thu dịch phế nang -Bệnh kèm: TD hạ đường huyết /TD nhiễm trùng sơ sinh
-Biến chứng: Suy hô hấp
Xử trí lúc nhập viện:
- Thở máy không xâm lấn NCPAP FiO2 21%, PEEP 6cm H2O,
- Glucose 10%/500ml x 0,7 chai Tiêm truyền x 112ml.
- Tổng dịch 80 ml/kg/ngày
- Sữa 40 ml/kg/ ngày
- ND: 40 ml/kg/ ngày= 112 ml/24h TTM 4.7
- VG: 2.8 G% 10%
Diễn tiến bệnh phòng: 11h30p , 11/10/2022- 8h, 12/10/2022
14h13p
11/10
-Trẻ tỉnh, da môi hồng
- sốt 38 độ, sp02 92%
- nôn 1 lần
- thở nhanh tần số thở
- Tăng tốc độ dịch 7ml/kg/h
- Tenafathin 500 500mg x 0,5 lọ Tiêm 1 lọ hòa với DD Natriclorua 0.9% đủ 5ml lấy 0.85ml TMC x2 lần (14h30p- 22h30p- 6h30p)
Trang 378 l/p
- phổi thông khí rõ, không nghe ran
- tim đều rõ, mạch rõ, tần số 151 l/p
- Gentamicin Kabi 40mg/ml x 0,5 Ống tiêm x 0,28 ml hòa dd NaCl 0,9% đủ 2ml TMC x 1 lần (15h)
8h00p,
12/10
/2022
- Trẻ tỉnh, da môi hồng
- Nhiệt 37 độ, sp02 96%
- Thở nhanh 61 lần phút, còn gắng sức nhẹ
- Crt <2s
- Tim đều rõ, tần số 145l/p
- NCPAP FiO2 21%, PEEP 6cm H2O
- Glucose 10%/500ml x 0,7 chai Tiêm truyền x 162ml
- Natri Clorid 10%/500ml x 1 chai Tiêm truyền 4 ml
- Kali Clorid 10%/10ml x 3ống Tiêm truyền 3ml
- Tenafathin 500 500mg x 0,5 lọ Tiêm 1 lọ hòa với DD Natriclorua 0.9% đủ 5ml lấy 0.85ml TMC x2 lần (14h30p- 22h30p- 6h30p)
-Gentamicin Kabi 40mg/ml x 0,5 Ống tiêm
x 0,28 ml hòa dd NaCl 0,9% đủ 2ml TMC x
1 lần (15h)
III TIỂN SỬ
1 Tiền sử trẻ:
- Là con thứ 2, sinh mổ , đủ tháng, cân nặng lúc sinh 2820g
- Sau sinh bé khóc to, nằm với mẹ, bú mẹ được, không hồi sức sau sinh
Tiêm chủng
- Tiêm chủng : đã tiêm Viêm gan B mũi 0
- Dinh dưỡng: Chế độ ăn: sữa mẹ thanh trùng qua sonde: 6x8+10 x 6 cử
Trang 42 Mẹ
a Trước khi mang thai
- Tuổi 36
- PARA: 2002, Sinh mổ, đủ tháng, hiện phát triển bình thường, không có tiền sử bệnh lý lúc sơ sinh
- Nội khoa: chưa ghi nhận bất thường
- Ngoại khoa, Phụ khoa: chưa ghi nhận bất thường
a Quá trình mang thai
- Mang thai: đơn thai
- Quá trình mang thai khám và sàng lọc đầy đủ, không ghi nhận bất thường thai nhi, mẹ không mắc các bệnh : đái tháo đường, tăng huyết áp, tuyến giáp, viêm gan B
- 3 tháng đầu thai kỳ: thai nghén bình thường, không cảm, không sốt
- 3 tháng giữa thai kỳ: thai nghén bình thường, không cảm, không sốt
- 3 tháng cuối thai kỳ: Không phát hiện viêm nhiễm vùng chậu, ối trong, không có mùi hôi, chưa xác định được các bằng chứng nhiễm liên cầu ở
mẹ, không điều trị nhiễm khuẩn toàn thân
- Mẹ có sốt trước, trong và sau sinh 38.5 độ
- Rỉ ối trước sinh 12h, Ối vỡ lúc sinh
- Không mắc các bệnh lý nhiễm trùng khác
3 Gia đình:
- Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan
IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI (10h00 ngày 12/10/2022)
1 Toàn thân
- Trẻ tỉnh
- Môi hồng
- Không phù, không xuất huyết
- Cân nặng 2820g
- Chiều dài: 47cm, vòng đầu 31cm
4 Cơ quan
a Da
- Da hồng, thấy ít mạch máu
- Lông mỏng mịn
- Không sang chấn, không xuất huyết, không nổi ban da
b Đầu
- Thóp trước phẳng 2,5cm; thóp sau phẳng 0,5 cm, khe khớp bình thường
- Không chồng khớp, không bướu huyết thanh
Sinh hiệu:
- Nhiệt: 36,9 0 C
- Mạch: 152 L/p
- Nhịp thở: 55 l/p
- SpO2: 97%
Trang 5c Mặt - cổ
- Mắt: khoảng cách 2 mắt bình thường, khôn chảy dịch
- Mũi cân xứng
- Miệng không sứt môi, không chẻ vòm
- Tai vành cong nhẹ, mềm, đàn hồi tốt
- Cổ ngắn, không thừa da vùng cổ gáy
d Lồng ngực
- Xương đòn bình thường, không biến dạng
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
- Tần số thở 55 l/p
- Quầng vú hơi nhô, có mầm vú
- Thở gắng sức nhẹ, dấu rút lõm lồng ngực nhẹ, không rút lõm hõm ức, không co kéo cơ liên sườn
- Không nghe thở rít, thở rên
- Phổi thông khí ổn 2 phế trường, không rales
- Refill <2s
- Mỏm tim đập ở gian sườn IV ngoài đường trung đòn T
- Tim đều, tần số 152 l/p
- T1 T2 nghe rõ, không nghe tiếng thổi bệnh lý
e Bụng
- Hiện tại bú sữa mẹ
- Bụng mềm cân xứng, không chướng lõm
- Rốn: trắng đục mờ, không chảy mủ, không phù nề
- Gan, lách không sờ chạm
f Tiết niệu- sinh dục – hậu môn
- Tiểu vàng trong
- Đã đi phân su, phân vàng xanh
- Môi lớn và môi bé nhỏ đều
g Cơ xương khớp
- Chi trên, chi dưới không phát hiện bất thường
- Lòng bàn chân nếp nhăn đỏ, mờ nhạt
- Các chi vận động linh hoạt
- Thân và cột sống thẳng, cân đối, không dị dạng
h Thần kinh
- Trương lực cơ bình thường
- Hai tay hơi co vào thân mình, cẳng chân gấp vào đùi
- Không kích thích
Trang 6- Phản xạ nguyên thủy:
Phản xạ tìm bắt vú: +
Phản xạ bú mút: +
Phản xạ cầm nắm: +
Phản xạ moro: khó khảo sát
Phản xạ duỗi chéo: khó khảo sát
Phản xạ bước đi tự động: khó khảo sát
Đánh giá tuổi thai: Nhi khoa: thang điểm New Ballard
Mức độ trưởng thành thực thể:
- Da bong nông, hồng ban, ít mạch máu: 3
- Lông tơ mỏng mịn: 2
- Lòng bàn có chi chân ở 2/3 trước: 4
- Quầng vú hơi nhô 1-2mm, có chồi vú: 2
- Vành tai hình dạng rõ chắc: 3
- Môi lớn to, trùm kín môi bé: 4 Mức độ trưởng thành về thần kinh cơ:
- Tư thế: 4
- Góc cổ tay: 3
- Góc khuỷu tay: 3
- Góc nhượng chân: 3
- Dấu khăn quàng: 3
- Gót chân – tai: 3 Tổng điểm: 35 → sơ sinh 38 tuần
1 Công thức máu: 13h00p 11/10/2022
Trang 7Lym 2.52 x10^9/lít
Trang 85 Đường máu mao mạch tại giường: 13h 05p 11/10/2022: 4.4 mmol/L
6 X quang phổi: 11/10/2022: Mờ kém đồng nhất nhu mô phổi hai bên
VI TÓM TẮT– BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN
1 Tóm tắt
Trẻ gái sơ sinh 2 ngày tuổi, sinh mổ, đủ tháng 38w (PARA 2002) do mẹ vết mổ
cũ, cân nặng lúc sinh 2820 gam Sau sinh 1 ngày, trẻ nhập viện vì thở nhanh, kèm dấu thở gắng sức Qua thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng em rút ra các dấu chứng hội chứng:
a Phân loại sơ sinh
- Tuổi thai 38 tuần siêu âm và 38 tuần theo New Ballard xếp loại sơ sinh
đủ tháng
- Theo biểu đồ Fenton cho trẻ gái P=2820g – Sơ sinh có cân nặng lúc sinh phù hợp
i Hội chứng suy hô hấp:
- Thở nhanh, tần số thở 78 lần / phút
- Dấu hiệu thở gắng sức: rút lõm lồng ngực
- Ghi nhận lúc nhập viện: Có tím ngoại vi, với SpO2 khí trời 80%
j Dấu chứng nhiễm trùng:
- Sốt 38 độ
- WBC tăng 15.8 x 10^9 /l; NEU tăng 11.51 x 10^9/L
k Dấu chứng có giá trị khác:
- Mẹ không có tiền sử mắc các bệnh lý nội ngoại khoa liên quan như ĐTĐ, THA, bệnh lý tuyến giáp, viêm gan B
- Mẹ sốt trước và sau sinh 38,5 độ
- Chưa xác định được các bằng chứng nhiễm liên cầu ở mẹ
*Chẩn đoán sơ bộ
- Bệnh chính: Sơ sinh đủ tháng 38 tuần/ chậm hấp thu dịch phế nang
- Bệnh kèm: TD Nhiễm trùng sơ sinh
- Biến chứng: suy hô hấp
7 Biện luận
a Về đánh giá và phân loại sơ sinh
- Theo sản khoa: 38w
Trang 9- Theo nhi khoa: Kết quả cho thấy hiện tại tuổi thai của bệnh nhi nằm trong khoảng 38 tuần
- Tuổi thai tính theo nhi khoa cũng phù hợp với đánh giá tuổi thai theo sản khoa là 38 nên em kết hợp lại chẩn đoán sơ sinh đủ tháng khoảng 38w, tuy nhiên do lúc khám đánh giá thì bé đã được 2 ngày tuổi nên tuổi thai hiệu chỉnh là 38w + 2 ngày
- Cân nặng lúc sinh ra theo tuổi thai trên biểu đồ Fenton nằm trong khoảng 10-90 bách phân vị, nên kết luận sơ sinh có cân nặng phù hợp
l Về bệnh chính
- Bệnh nhi nữ, 2 ngày tuổi, sơ sinh đủ tháng 38 tuần, sinh mổ, cân nặng lúc sinh 2820 kg vào khoa với tình trạng da tím, thở mệt, gắng sức, rút lõm lồng ngực nên hướng đến chẩn đoán chậm hấp thu dịch phế nang đối với bệnh nhi này
- Về chẩn đoán phân biệt:
+ Bệnh màng trong: bệnh thường xảy ra ở những trẻ sinh non hơn là trẻ đủ tháng ( 60-80% ở trẻ< 28w, 15-30% ở trẻ 32-36w, hiếm khi trẻ
>37w), và bệnh chủ yếu xảy ra ở trẻ nhẹ cân có cân nặng từ 1000-2000g, cũng như bệnh có liên quan đến các yếu tố nguy cơ từ me như
mẹ DTĐ, me viêm màng ối Đối với trường hợp này, trẻ sinh đủ tháng
38 tuần, và mẹ cũng không có các yếu tố nguy cơ kể trên, trên x quang ngực chưa thấy các hình ảnh phổi mờ, hay xẹp phổi, hình ảnh lấm tấm hạt mịn, nên ít nghĩ đến bệnh màng trong trên bệnh nhi này
+ Cơn khó thở nhanh thoáng qua: Thường gặp ở trẻ đủ tháng, trẻ trai, sinh mổ hoặc có ngạt chu sinh Trẻ gái sinh non tháng, sinh thường, sau sinh trẻ khóc to, mẹ chưa ghi nhận mắc các bệnh lý ĐTĐ, dùng thuốc trong thai nghén, sinh thường, lâm sàng diễn tiến nặng và không
tự cải thiện nên em ít nghĩ tới
+ Hội chứng hít phân su: thường xảy ra ở trẻ sơ sinh đủ hoặc già tháng, mẹ bị tiền sản giật, thiểu ối, nghiện Sau sinh không ghi nhận
có nhuộm phân su trên người trẻ( mũi, miệng, da, cuống rốn, móng tay) nên em loại trừ
+ Nguyên nhân tim mạch: hiện tại trẻ ổn, không tím tái, mỏm tim gian sườn 4 ngoài đường trung đòn T 1cm, nhịp đều rõ, tiếng thổi 2/6 không lan, không phù, không nghe tiếng cọ màng tim nên ít nghĩ tới + Dị tật khác( hẹp lỗ mũi sau/ thoát vị hoành/ teo thực quản): trẻ bụng mềm, không lõm, không đùn chất xuất tiết ở miệng, ăn qua sonde dạ dày, thăm khám chưa ghi nhận bất thường về hình thái và chức năng, nên em ít nghĩ tới nguyên nhân này
Trang 10c Bệnh kèm:
- Nhiễm trùng sơ sinh sớm: bệnh nhi 2 ngày tuổi sinh mổ đủ tháng 38w
có yếu tố nguy cơ nhiễm trùng sơ sinh sớm: mẹ sốt 38,5 độ trước trong và sau sinh, chưa xác định được bằng chứng nhiễm liên cầu nhóm B ở mẹ Lâm sàng, trẻ sốt 38 độ, có suy hô hấp kéo dài (>4h) với thở nhanh, thở gắng sức, spo2 80%, cận lâm sàng có WBC tăng
15 8 NEU tăng 11.51 Các dấu hiệu này ở trẻ xuất hiện sớm < 72h, nên nghĩ nhiều đến nhiễm trùng sơ sinh sớm trên bệnh cảnh lâm sàng của bệnh nhi, nguyên nhân gây nhiễm trùng ở trẻ nghĩ nhiều có nguồn gốc do mẹ Để khẳng đinh chẩn đoán, em đề nghị CRP, cấy máu, cấy nước tiểu ở trẻ, cũng tìm tác nhân ở mẹ như soi cấy khí hư âm đạo, nước tiểu của mẹ , để củng cố thêm chẩn đoán
d Biến chứng
- Suy hô hấp: suy hô hấp là một trong những biến chứng thường gặp của chậm hấp thu dịch phế nang ở trẻ sơ sinh Bệnh nhi sinh mổ đủ tháng 38w, sau sinh 1 ngày, trẻ có dấu hiệu thở nhanh , ( TST 78 lần/ phút ) kèm thở gắng sức với rút lõm lồng ngực,, da tím ngoại vi với Sp02 khí trời 80%, Đánh giá biến chứng suy hô hấp trên bệnh nhi theo WHO, bệnh nhi có suy hô hấp mức độ trung bình
- Nhiễm khuẩn huyết/ VNMN: Trẻ tỉnh , không li bì, ăn sữa được qua sonde, không nôn, không co giật, trương lực cơ bình thường, không ban da, không vàng da, thân nhiệt trong giới hạn bình thường nên ít nghĩ tới Tuy nhiên trong quá trình bệnh lý, trẻ có sốt, trong một bệnh cảnh nhiễm trùng sơ sinh sớm, nên em đề nghị làm CRP, có thể làm thêm chọc dò dịch não tủy, là xét nghiệm quan trọng trong theo dõi diễn tiến bệnh, đánh giá tiên lương, cũng như lựa chọn điều trị kháng sinh cho bệnh nhân
8 Chẩn đoán cuối cùng
- Bệnh chính: Sơ sinh đủ tháng 38 tuần/ Chậm hấp thu dịch phế nang
- Bệnh kèm: TD Nhiễm trùng sơ sinh sớm
- Biến chứng: suy hô hấp mức độ trung bình
VII ĐIỀU TRỊ
1 Nguyên tắc điều trị:
+khai thông đường thở: nằm cao đầu, hút đờm dãi
+ hỗ trợ hô hấp với CPAP
+ bổ sung đầy đủ dinh dưỡng, điện giải
Trang 11+ liệu pháp kháng sinh
2 Điều trị cụ thể:
+ Tenafathin 500mg x 0,5 x3 lần mỗi 8 tiếng
+Gentamicin 40mg/ml x 0,5 1 lần/ ngày
VIII.TIÊN LƯỢNG
1 Gần
- Tốt, trẻ lúc nhập viện với dấu hiệu suy hô hấp mức độ trung bình
( WHO), sau xử trí lúc nhập viện, tình trạng thở nhanh, và sp02 có cải thiện, và đến nay thì trẻ đã hết thở nhanh, sp02 đạt trên 95% Về tình trạng nhiễm trùng sơ sinh sớm, lâm sang trẻ hết sốt, đang đc điều trị kháng sinh ngày thứ 2, nên là thêm công thức máu, CRP, cấy máu tùy theo diễn tiến lâm sàng
2 Xa:
- Tốt, trẻ sinh đủ tháng 38w, cân nặng theo tuổi đạt đúng với chuẩn lúc sinh, chưa phát hiện bất thường về hình thái, cũng như dị tật bẩm sinh
IX DỰ PHÒNG:
- Rửa tay sạch sẽ trước khi chăm bé
- Tăng cường dinh dưỡng
- Bú mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu
- Chủng ngừa đầy đủ
- Trong lần mang thai tiếp theo, cần quản lý thai nghén tốt, để phát hiện và
xử lý kịp thời các bất thường sản khoa