BỆNH ÁN GIAO BAN Khoa nhi sơ sinh I HÀNH CHÍNH 1 Họ và tên trẻ GÁI CB VÕ T T 2 Giới tính Nữ 3 Giờ sinh 16h, 9/10/2022 Tuổi 3 ngày tuổi 4 Nơi sinh Khoa sản Bệnh viện phụ sản nhi Đ 5 Chuyển đến khoa sơ[.]
Trang 1BỆNH ÁN GIAO BAN Khoa nhi sơ sinh
I HÀNH CHÍNH:
1 Họ và tên trẻ: GÁI CB VÕ T T
2 Giới tính: Nữ
3 Giờ sinh: 16h, 9/10/2022 Tuổi: 3 ngày tuổi
4 Nơi sinh: Khoa sản - Bệnh viện phụ sản nhi Đ
5 Chuyển đến khoa sơ sinh bằng: bằng lồng ấp, có ủ ấm, có hỗ trợ CPAP trên đường đi
6 Ngày giờ vào khoa sơ sinh: 18h, 9/10/2022
7 Ngày làm bệnh án: 11/10/2022
8 Lý do vào khoa sơ sinh: Thở gắng sức
9 Họ và tên mẹ: Võ T T, 37 tuổi, nhân viên văn phòng
10 Họ và tên cha: Nguyễn H Đ, 45 tuổi, kỹ sư
11.Địa chỉ:
II BỆNH SỬ:
Trẻ gái con thứ 3, sinh mổ vì suy thai, đủ tháng 37 tuần, cân nặng lúc sinh 3000g Sau sinh trẻ khóc được, tự thở, môi hồng, nằm kề da với mẹ Sau 2h tuổi, trẻ bắt đầu thở nhanh, gắng sức, được hỗ trợ hô hấp bằng CPAP chuyển vào khoa nhi sơ sinh
Ghi nhận tại khoa nhi sơ sinh: 18h, 9/10/2022.
- Trẻ tỉnh, môi hồng/ CPAP
- Sinh hiệu: Mạch: 130 lần/ phút
Nhiệt độ: 37 C
Nhịp thở: 68 lần/ phút
SpO2: 96%/CPAP
- Thở gắng sức, phổi thông khí rõ 2 bên
- Tim đều, mạch rõ
- Thóp phẳng, trương lực cơ bình thường
- Bụng mềm, có hậu môn, chưa phát hiện dị tật ngoài
+) Chẩn đoán vào khoa:
Bệnh chính: Theo dõi chậm hấp thu dịch phế nang
Trang 2Bệnh kèm: Theo dõi nhiễm trùng sơ sinh/ Theo dõi hạ đường huyết
Biến chứng: Suy hô hấp
+) Xử trí:
- Thở máy không xâm lấn NCPAP FiO2 21%, PEEP 6 cm
- Tenafathin (Cephalothin) 500 (500mg x 0.5 lọ Tiêm x 1 lọ hoà dung dịch NaCl 0.9% đủ 5ml, lấy 0.9ml, TMC x 2 lần (18h30- 2h30)
- Gentamicin Kabi 40mg/ml 40mg x 0.5 ống Tiêm x 0.3 ml hoà dung dịch NaCl 0.9% đủ 2ml TMC (19h)
+) Chỉ định cận lâm sàng: công thức máu, đường máu mao mạch
tại giường, cấy máu
Diễn tiến bệnh phòng: 10/10/2022:
- Trẻ tỉnh, thở gắng sức, môi hồng, SpO2: 95%
Dex: 4.1 mmol/l
+) Xử trí:
- Thở oxy qua canula mũi 0.2 l/phút
- Tenafathin (Cephalothin) 500 (500mg x 0.5 lọ Tiêm x 1 lọ hoà dung dịch NaCl 0.9% đủ 5ml, lấy 0.9ml, TMC x 3 lần (11h- 19h- 3h)
- Gentamicin Kabi 40mg/ml 40mg x 0.5 ống Tiêm x 0.3 ml hoà dung dịch NaCl 0.9% đủ 2ml TMC (20h)
III TIỀN SỬ:
1 Tiền sử mẹ và gia đình:
a Trước khi mang thai lần này.
- Nội khoa của mẹ: chưa ghi nhận tiền sử tăng huyết áp, đái tháo đường, suy giáp, viêm gan, bệnh tim mạch,…
- Ngoại khoa: sinh mổ 2 lần cách đây 14 năm và 10 năm
- Sản khoa: PARA: 2002
+ Sinh con lần đầu cách đây 14 năm và 10 năm, đều sinh mổ, đủ tháng, không mắc các bệnh lý trong giai đoạn sơ sinh, trẻ phát triển bình thường
+ Mẹ không bị giang mai, không bị viêm âm đạo
+ Chu kỳ kinh nguyệt của mẹ: đều, 28 ngày
b Tình hình mang thai lần này:
- Sinh thai lần 3, thai đơn
Trang 3- Khám thai định kỳ 1 tháng/ 1 lần ở phòng khám tư, ngày dự sinh trên siêu âm là: 23/10/2022, chưa phát hiện bất thường trên siêu âm
- Nhóm máu của mẹ: chưa ghi nhận
- Quá trình mang thai lần này:
+ 3 tháng đầu: mẹ không có sốt, phát ban, không sử dụng thuốc, không tiếp xúc chất phóng xạ
+ 3 tháng giữa: không mắc đái tháo đường, tăng huyết áp, basedow
+ 3 tháng cuối:
Ối vỡ lúc sinh, màu nước ối hôi xanh bẩn
Mẹ sốt trước sinh 1 lần, và sau sinh không sốt
Mẹ sau sinh được chẩn đoán nhiễm trùng ối và dùng kháng sinh đường tĩnh mạch (ticarlinat, gentamycin)
Mẹ không có tiểu buốt, tiểu rát
Mẹ không bị thuỷ đậu, viêm da, viêm gan B, C, giang mai, viêm âm đạo
IV THĂM KHÁM LÂM SÀNG : 16h, 11/10/2022.
- Trẻ tỉnh
- Đo thân nhiệt: 36.8 C
- Tần số tim: 125 lần/ phút, nhịp thở: 55 lần/ phút, SpO2: 95%/ oxy 0.2 l/p
- Cân nặng: 3 kg
- Chiều dài: 45cm
- Vòng đầu: 34 cm
1 Khám cơ quan:
a Khám da:
- Da hồng, môi hồng
- Không phù, không ban xuất huyết, không có những mảng bầm tím
- Rốn khô, không đỏ, không chảy dịch mủ
- Không có nốt phỏng nước, mụn nước
b Khám đầu:
- Hình dạng đầu: tròn
- Không thấy vết bầm tím, bướu máu, bướu huyết thanh
- Thóp trước phắng d# 2x 3cm hình thoi, thóp sau phẳng d # 1 cm hình tam giác
- Đường liên khớp không bị chồng
Trang 4c Khám mặt – tai – mũi họng:
- Khuôn mặt cân đối, chưa phát hiện liệt mặt
- Mắt: không chảy ghèn, hai mắt đối xứng qua mũi, mắt không xếch lên xếch xuống, sờ thấy có nhãn cầu
- Mũi: có xương mũi, không thở rên, không có phập phồng cánh mũi, không có hiện tượng hồng khi khóc và tím tái khi bình
thường
- Miệng: miệng không sứt môi, nhân trung không lệch, không hơt vòm miệng, không có răng, đặt sonde miệng
- Tai không đóng thấp, vành tai cong tốt mềm, đàn hồi nhanh, có lỗ tai ngoài, không phát hiện lỗ dò, thịt thừa
- Cổ: chưa phát hiện u cục, không thấy da thừa sau gáy
d Lồng ngực:
- Xương đòn liên tục không gãy
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không có rút lõm lồng ngực, không rút lõm hõm ức
- Tuyến vú: quầng vú hơi nhô, mầm vú 1-2 mm
- Nhịp thở: 55 lần/ phút, rì rào phế nang nghe rõ, chưa nghe rales 2 bên phổi
- Nhịp tim: 125 lần/ phút, sờ mỏm tim nằm khoảng liên sườn 4 đường trung đòn T1, T2 nghe rõ, không nghe tiếng thổi
- Thời gian đổ đầy mao mạch < 3s
e Bụng:
- Bụng cân đối, không chướng, rốn khô, không chảy dịch mủ, không đỏ
- Bụng mềm, gan lách không sờ chạm, không sờ thấy u cục
- Có nghe thấy âm ruột
f Cơ quan sinh dục tiết niệu – hậu môn:
- Môi lớn trùm kín môi bé, đã đi tiểu
- Có lỗ hâu môn, đã đi phân su
- Vùng cùng cụt: không ghi nhận bất thường
g Cơ xương khớp:
- Tay chân cử động tốt, trương lực cơ bình thường
- Chi trên:
+ Có đầy đủ xương, đầy đủ các ngón tay, không dính ngón
+ Mạch cánh tay bắt rõ
+ Bàn tay không có rảnh khỉ, phản xạ nắm (+)
Trang 5- Chi dưới:
+ Hai chân dài bằng nhau, đối xứng không có tật bàn chân khoèo + Đông mạch bẹn bắt rõ như mạch cánh tay
+ Có đầy đủ các ngón chân, nếp chỉ chân ở lòng bàn chân: ngang phía trước
h Thân và cột sống:
- Lông tơ mỏng mịn
- Dọc cột sống chứ phát hiện u cục lỗ dò
i Khám thần kinh:
- Tư thế nằm của trẻ: hai tay co vào thân mình, cẳng chân gấp vào đùi
- Phản xạ tìm bắt bú (+)
- Phản xạ bú nuốt (+)
- Phản xạ cầm nắm (+)
- Phản xạ Mono (+)
- Phản xạ duỗi chéo rõ
- Phản xạ bước đi: trẻ bước đi trên cả bàn chân
2 Đánh giá tuổi thai và phân loại sơ sinh:
- Đánh giá tuổi thai dựa vào thang điểm New Ballard:
+ Da: da khô, vùng da nứt sâu Không thấy mạch máu dưới da – 4 điểm
+ Lông tơ: mỏng mịn – 2 điểm
+ Lòng bàn chân: chỉ chân ở 2/3 trước – 3 điểm
+ Núm vú: quầng vú hơi nhô, mầm vú 1-2 mm – 2 điểm
+ Mắt/ tai: vành tai cong tốt, mềm, đàn hổi nhanh – 2 điểm
+ Cơ quan sinh dục nữ: môi lớn to trùm kín môi bé – 4 điểm
+ Tư thế: 3 điểm
+ Góc cổ tay: 2 điểm
+ Cánh tay co trở lại: 4 điểm
+ Góc khoeo: 3 điểm
+ Dấu khăn quàng: 2 điểm
+ Gót chân tai: 3 điểm
Tổng điểm: 34 điểm
Đánh giá tuổi thai: 36 – 38 tuần (theo nhi khoa)
- Phân loại sơ sinh
+ Đánh giá tuổi thai:
Theo nhi khoa: 36 – 38 tuần
Trang 6Theo sản khoa: 37 tuần.
Dựa vào tuổi thai đánh giá sơ sinh đủ tháng
+ Mức độ dinh dưỡng:
Dựa vào cân nặng lúc sinh: Sơ sinh có cân nặng lúc sinh phù hợp
Dựa vào tuổi sơ sinh và cân nặng lúc sinh theo tuổi sơ sinh (theo biểu đồ Fenton): cân nặng phù hợp so với tuổi thai (AGA)
V CẬN LÂM SÀNG:
1 Công thức máu : 20h20, 9/10/2022
Kết quả CSBT Đơn vị
NEU 25.5 1.7-7.5 109/L
LYM 3.4 0.4-4.5 109/L
RBC 6.28 4-5.5 1012/L
PLT 253 150-450 109/L
2 Xét nghiệm đường máu mao mạch tại giường:
- 19h50, 9/10/2022: 5.6 mmol/L
Trang 7- 10h50, 10/10/2022: 4.1 mmol/L.
3 X quang ngực thẳng : 10/10/2022.
Vài đám mờ kém đồng nhất lan toả hai phế trường
VI TÓM TẮT- BIỆN LUẬN- CHẨN ĐOÁN:
1 Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhi nữ sinh mổ vì suy thai, hiện tại 3 ngày tuổi nhập khoa nhi
sơ sinh vì thở gắng sức Qua khai thác tiền sử, bệnh sử và thăm khám lâm sàng kết hợp cận lâm sàng Em rút ra các dấu chứng, hội chứng sau:
a Phân loại sơ sinh:
- Đánh giá tuổi thai:
Theo nhi khoa: 36- 38 tuần Theo sản khoa: 37 tuần
Dựa vào tuổi thai: Sơ sinh đủ tháng (37 tuần)
- Mức độ dinh dưỡng:
Dựa vào cân nặng lúc sinh: 3000g: cân nặng phù hợp
Dựa vào tuổi sơ sinh và cân nặng lúc sinh theo tuổi sơ sinh (theo biểu đồ Fenton): cân nặng phù hợp so với tuổi thai (AGA)
b Hội chứng suy hô hấp:
- Thở nhanh, nhịp thở 68 lần/phút
- Thở gắng sức
- SpO2: 96%/ NCPAP FiO2 21%, PEEP 6 cm
c Hội chứng nhiễm trùng:
- Yếu tố nguy cơ:
Mẹ sau sinh được chẩn đoán nhiễm trùng ối và dùng kháng sinh đường tĩnh mạch (ticarlinat, gentamycin)
Ối vỡ lúc sinh, màu nước ối hôi xanh bẩn
Mẹ sốt trước sinh 1 lần, và sau sinh không sốt
- Lâm sàng: trẻ suy hô hấp
- Cận lâm sàng:
Công thức máu: WBC: 32.3 x 109/L (tăng); NEU: 78.9%
X quang ngực thẳng: Vài đám mờ kém đồng nhất lan toả hai phế trường
d Các dấu chứng có giá trị khác:
Trang 8- HCT: 67.4 %.
- Đường máu mao mạch tại giường: 5.6 mmol/L
Chẩn đoán sơ bộ:
Bệnh chính: Sơ sinh đủ tháng bình dưỡng
Bệnh kèm: Nhiễm trùng sơ sinh/ Đa hồng cầu
Biến chứng: Suy hô hấp
2 Biện luận:
a Về đánh giá và phân loại sơ sinh:
Theo sản khoa: 37 tuần, theo nhi khoa: 36- 38 tuần Tuổi thai tính theo nhi khoa này phù hợp với đánh giá tuổi thai theo sản khoa, nên em kết hợp lại chẩn đoán sơ sinh đủ tháng 37 tuần Tuy nhiên, lúc thăm khám đánh giá thì trẻ sơ sinh được 3 ngày tuổi nên tuổi thai hiệu chỉnh là 37 tuần + 3 ngày
Cân nặng theo tuổi thai lúc sinh ra trên biểu đồ Fenton nằm trong khoảng 10-90 bách phân vị nên kết luận bình dưỡng
b Về bệnh chính:
- Nhiễm trùng sơ sinh:
Bệnh nhi nữ 3 ngày tuổi sinh mổ vì suy thai có các yếu tố nguy cơ:
Mẹ sau sinh được chẩn đoán nhiễm trùng ối và dùng kháng sinh đường tĩnh mạch (ticarlinat, gentamycin); Ối vỡ lúc sinh, màu nước ối hôi xanh bẩn; Mẹ sốt trước sinh 1 lần và sau sinh không sốt Kết hợp với lâm sàng có suy hô hấp sau 2h tuổi: thở nhanh, thở gắng sức, cần thở máy không xâm nhập CPAP Và cận lâm sàng có công thức máu: WBC: 32.3 x 109/L (tăng); NEU chiếm ưu thế; hình ảnh x quang ngực thẳng cho thấy vài đám mờ kém đồng nhất lan toả hai phế trường Nên em chẩn đoán nhiễm trùng sơ sinh sớm trên bệnh nhi Hiện tại, sau 48h tuổi – tại thời điểm thăm khám: trẻ tỉnh, không sốt, da niêm mạc hồng, không còn thở gắng sức, nhịp thở 55 lần/ phút, bụng mềm, không chướng, không nôn, uống sữa qua sonde dạ dày, không có cử động bất thường Nhưng vẫn còn thở canula mũi 0.2 l/p với SpO2: 95% Nên em đề nghị ngừng oxy, theo dõi lâm sàng, làm xét nghiệm công thức máu, CRP để đánh giá đáp ứng điều trị
- Đa hồng cầu:
Bệnh nhi có HCT: 67.4 % > 65% nên có tình trạng đa hồng cầu Tuy nhiên, lâm sàng bệnh nhi tỉnh táo, da môi hồng, không nôn, ăn
Trang 9sữa qua sonde được, bụng mềm kết hợp lâm sàng có đường máu mao mạch tại giường và tiểu cầu bình thường Nên em đề nghị theo dõi lượng ăn, cân nặng, nước tiểu, kiểm tra glucose máu và billirubin máu Làm lại hct tĩnh mạch trong 12-24 giờ, theo dõi sát triệu chứng lâm sàng
c Về biến chứng:
Bệnh nhi nữ, sơ sinh đủ tháng 37 tuần bình dưỡng, lâm sàng ghi nhận sau 2h tuổi bệnh nhi bắt đầu thở nhanh, thở gắng sức, cần hỗ trợ thở bằng CPAP Nên em chẩn đoán suy hô hấp mức độ trung bình
Hiện tại, bệnh nhi tỉnh táo, da môi hồng, nhịp thở 55 lần/ phút, không còn thở gắng sức, tuy nhiên bệnh nhi vẫn còn thở canula mũi 0.2 l/p với SpO2: 95% Em đề nghị ngừng oxy và theo dõi tri giác, nhịp thở, SpO2, da môi, dấu hiệu gắng sức ở trẻ
- Nguyên nhân gây suy hô hấp ở bệnh nhi có thể:
+ Viêm phổi sơ sinh: có các yếu tố nguy cơ: Ối vỡ lúc sinh, màu nước ối hôi xanh bẩn; Mẹ sốt trước sinh 1 lần Biểu hiện lâm sàng có suy hô hấp đi kèm nhiễm trùng sơ sinh sớm kết hợp WBC: 32.3 x 109/L (tăng); NEU chiếm ưu thế; hình ảnh x quang ngực thẳng cho thấy vài đám mờ kém đồng nhất lan toả hai phế trường Nên em nghĩ nhiều đến nguyên nhân này
+ Hội chứng hít phân su: bệnh nhi sơ sinh đủ tháng 37 tuần, sinh mổ vì suy thai, mẹ được chẩn đoán viêm màng ối, ối vỡ lúc sinh và có màu xanh hôi bẩn Sau sinh 2h thì trẻ bắt đầu suy hô hấp, không rõ ghi nhận trẻ có nhuộm phân su hay không Nên em chưa loại trừ nguyên nhân này
+ Bệnh màng trong: bệnh nhi có các yếu tố nguy cơ của bệnh màng trong Tuy nhiên, bệnh thường biểu hiện với suy hô hấp nặng: thở rên, phập phồng cánh mũi, co rút liên sườn, co rút lồng ngực, tím tái và diễn tiến nặng trong 48-72h không phù hợp với tình trạng lâm sàng của bệnh nhi (hiện tại, bệnh không còn thở gắng sức, chuyển từ CPAP sang thở oxy qua canula mũi 0.2 l/p) Nên em ítnghĩ đến nguyên nhân này
Trang 103 Chẩn đoán xác định:
Bệnh chính: Sơ sinh đủ tháng bình dưỡng
Bệnh kèm: Nhiễm trùng sơ sinh/ Đa hồng cầu
Biến chứng: Suy hô hấp
VII ĐIỀU TRỊ- TIÊN LƯỢNG- DỰ PHÒNG:
1 Điều trị:
a Nguyên tắc điều trị:
- Điều trị hỗ trợ:
+ Đề phòng hạ đường huyết, hạ thân nhiệt
+ Đảm bảo bú bằng sữa mẹ
+ Đảm bảo chăm sóc vệ sinh, tránh gây tổn hại cho trẻ
- Điều trị đặc hiệu: kháng sinh chống nhiễm khuẩn
b Điều trị cụ thể:
- Cho kháng sinh ampicillin và gentamicin tiêm tĩnh mạch
- Theo dõi lâm sàng sau khi ngưng oxy
2 Tiên lượng:
a Tiên lượng gần: dè dặt
Bệnh nhi có giảm triệu chứng suy hô hấp sau khi điều trị, tuy nhiên cần theo dõi sát lâm sàng sau khi ngưng oxy và triệu chứng của đa hồng cầu
b Tiên lượng xa : dè dặt
Bệnh nhi dễ bị huyết khối, viêm ruột hoại tử, ảnh hưởng vấn đề oxy hóa mô dẫn đến mệt mỏi, giảm thức tỉnh do tình trạng đa hồng cầu
3 Dự phòng:
- Cho trẻ bú mẹ thường xuyên, giữ ấm cho trẻ
- Theo dõi các dấu hiệu bất thường như bú kém, thở nhanh, li bì, vàng da
- Đảm bảo chăm sóc vệ sinh bé đúng cách, tránh gây tổn thương cho trẻ