Bệnh án nhi khoa sơ sinh chậm hấp thu dịch phế nang, nhiễm trùng sơ sinh sớm, biến chứng suy hô hấp

BỆNH ÁN NHI KHOA KHOA NHI SƠ SINH BỆNH VIỆN PHỤ SẢN NHI ĐÀ NẴNG BỆNH ÁN NHI KHOA KHOA NHI SƠ SINH BỆNH VIỆN PHỤ SẢN NHI I/ Hành chính Họ tên CB NGUYỄN T P Giới Nam Sinh ngày 9h30p 7/10/2022 Dân tộc Ki[.]

BỆNH ÁN NHI KHOA KHOA NHI SƠ SINH - BỆNH VIỆN PHỤ SẢN NHI

chiều 7/10 trẻ thở nhanh tăng nên được chuyển đến bệnh viện Phụ sản nhi Đ.

*Ghi nhận tại Cấp cứu: 22h 7/10

•Cháu tỉnh, cử động khá

•Da tím

•Không xuất huyết dưới da

•Thóp phẳng

•thở gắng sức, rút lõm lồng ngực, không thở rên

•Phổi thông khí giảm, không nghe rales

•Tim rõ, đều

•Bụng mềm xẹp, gan lách không lớn

•Rốn tươi, có hậu môn

•Chưa đi phân su

•Không có dấu thần kinh khu trú

•Chưa phát hiện dị tật khác

•Cho vào điều trị tại khoa Sơ sinh cấp cứu-Hồi

sức tích cực và bệnh lí

*Sinh hiệu:

Nhịp tim: 140 l/p

Nhiệt độ: 38,1

Nhịp thở: 105l/p

SpO2: 89%

Calci clorid 500mg/5mlx1 ống tiêm 5ml

-Đặt sonde dạ dày-Chế độ ăn: sữa qua sonde: 5mlx2 cử+7mlx10 cử

Theo dõi mạch, nhiệt d965, nhịp thở, kiểu thở, spo2

XN:-đường máu mao mạch tại giường

-chụp xq ngực thẳngDiễn tiến bệnh phòng

Rút lõm nhẹ cơ liên sườn

-Thở oxy 0.5l/p qua calnula

ND 40=>164ml/24h=>TTM 6.8ml/h

VG 2,7 G% 9.6 Glucose 10%/500mlx1 chai Tiêm truyền 160ml

Calci clorid 500mg/5mlx1 ống tiêm 5ml -Chế độ ăn: sữa qua sonde: 5mlx2

cử+7mlx10 cử Theo dõi mạch, nhiệt d965, nhịp thở, kiểu thở, spo2

*Chẩn đoán tại khoa

Bệnh chính: TD chậm hấp thu dịch phế nang

Bệnh kèm:TD Nhiễm trùng sơ sinh

Biến chứng: Suy hô hấp

XN:CTM,VK nuôi cấy

**

III Tiền sử

1/ Bé

Sản khoa:

• Con đầu, sinh mổ chủ động (mẹ VMC/Thai to), đủ tháng 38 tuần, cân nặng lúc sinh 4,1kg

• Sau sinh trẻ tự thở nhanh, gắng sức, khóc ngay, dạ tím, hỗ trợ thở CPAP

• Tiền sử nội ngoại khoa chưa ghi nhận bệnh lý liên quan

• Khám thai chưa ghi nhận bất thường trong quá trình mang thai

• PARA:1011: con đầu 16 tháng khoẻ mạnh, chưa ghi nhận bệnh lý trước đó

• Chu kỳ kinh nguyệt đều

• Nhóm máu mẹ: Chưa rõ

*Mang thai lần này:

• trong quá trình thai kì có bị nhiễm covid, lên cơn động kinh nhiều lần

•

• Khám thai định kỳ không phát hiện bất thường

• Không ghi nhận mắc các bệnh lý nội ngoại khoa liên quan như ĐTĐ, THA, bệnh lý tuyến giáp, viêm gan B

• Không sử dụng thuốc trước, trong, sau khi sinh

• Mẹ sốt trước và sau sinh 38,5 độ

*Quá trình mang thai:

• 3 tháng đầu: thai nghén bình thường

• 3 tháng giữa: không ghi nhận ĐTĐ thai kỳ, không ghi nhận THA, phù, bệnh lý tuyến giáp

• 3 tháng cuối: Không phát hiện viêm nhiễm vùng chậu, ối trong, không có mùi hôi, chưa xác

định được các bằng chứng nhiễm liên cầu ở mẹ, không điều trị nhiễm khuẩn toàn thân

3/ Gia đình

• Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan

• Sống khỏe

IV Thăm khám hiện tại: 8h 10/10

• Đầu tròn, cân đối, không sang chấn, không bầm tím, không u cục, không bướu huyết thanh.

• Thóp trước hình trám, kích thước.2x2cm., thóp sau hình tam giác 1cm., 2 thóp phẳng

• Không chồng khớp sọ

-Mặt

• Khuôn mặt đủ bộ phận, linh hoạt

• Mắt: cân xứng, khoảng cách không bất thường, không chảy dịch

• Mũi: có xương mũi, vách mũi thẳng, cân xứng, có lỗ mũi

• Miệng: môi hồng, không có khe hở, không khuyết vòm, khẩu cái, phản xạ mút+

• Tai: nhiều lông mao, vành tai không bị dị dạng, đàn hồi tốt, có lỗ tai, không có lỗ dò, không ghi nhận u cục

-Cổ:

• Thẳng, không màng, không u cục, không lỗ dò

• Xương đòn 2 bên cân xứng, không mất liên tục

-Lồng ngực:

• Không ho, không sổ mũi, không thở rên, không khò khè

• Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, tần số nhanh 85 l/p, không có cơn ngưng thở >15s

• Trẻ thở gắng sức nhẹ, dấu rút lõm lồng ngực, không rút lõm hõm ức, không co kéo cơ liên sườn

• Mỏm tim đập khoảng gian sườn IV, trên đường trung đòn trái

• Phổi: RRPN nghe rõ, chưa nghe rales bệnh lý

• Tim: T1, T2 nghe rõ, tần số 140 l/p, không nghe âm thổi bệnh lý

-Bụng

• Ăn qua sonde

• Không nôn trớ, đại tiện phân xanh, lượng ít

• Bụng mềm, không chướng, rốn tươi, không sưng đỏ, không chảy dịch bất thường

• Gan lách không sờ chạm

• Nhu động ruột 10 lần/ phút

-Hạ vị- cơ quan sinh dục- hậu môn

•Nước tiểu vàng trong, không quấy khóc lúc tiểu

•Tinh hoàn nằm trong bìu

•Có lỗ hậu môn, không rò, không nứt kẽ, không viêm đỏ

•Hạch bẹn bắt được

-Cơ xương khớp

•Xương đòn liên tục, không gãy

•Tay:

•Không gãy xương, không vắng xương, 2 tay cân xứng

•Mạch cánh tay 2 bên bắt được, không ghi nhận bất thường đám rối TK cánh tay

•Số ngón tay, đốt tay đủ, rãnh bàn tay rõ, không dính ngón, không màng

•Chân:

•Không gãy xương, không vắng xương, 2 chân cân xứng

•Mạch bẹn 2 bên bắt được

•Tư thế co, cân xứng 2 bên

•Số ngón chân, đốt chân đủ, rãnh bàn chân rõ, không dính ngón, không màng

•Cột sống

•Thẳng, không cong vẹo, không túm lông, không lỗ dò

• Thần kinh

• Trương lực cơ giảm

• Không co giật, cử động bình thường

*Đánh giá tuổi thai

-Nhi khoa: thang điểm New Ballard

-Mức độ trưởng thành thực thể:

 Da hồng nhẵn, thấy mạch máu: 1

 Lông tơ mỏng mịn: 2

 Lòng bàn chân có chỉ chân 2/3 trước : 3

Quầng vú hơi nhô 1-2mm, có chồi vú: 2

V Cận lâm sàng 1/ Công thức máu

2/Đường máu mao mạch tại giường: 8/10 4.0mmol/L

3/ Procalcitonin 7/10 0.129umol/l (0-0.046)

4/ Xq ngực thẳng : vài đám mờ kém đồng nhất rải rác 2 phế trường

VI Tóm tắt

• Bệnh nhi nữ, 5 ngày tuổi, sinh mổ chủ động (mẹ VMC/thai to), nhập NICU 1 vì thở nhanh, gắng sức, tím, sốt Qua thăm khám kết hợp hỏi bệnh sử, tiền sử em rút ra một số dấu chứng sau:

• Phân loại trẻ sơ sinh:

-Hội chứng suy hô hấp:

• Trước khi hỗ trợ Oxy:

-Dấu chứng có giá trị khác:

• Mẹ bị động kinh, có lên cơn nhiều lần trong lúc mang thai, bị covid lúc mang thai

• Mẹ không có tiền sử mắc các bệnh lý nội ngoại khoa liên quan như ĐTĐ, THA, bệnh lý tuyến giáp, viêm gan B

• PARA:1011: con đầu 16 tháng khoẻ mạnh, chưa ghi nhận bệnh lý trước đó

• Mẹ sốt trước và sau sinh 38,5 độ

• chưa xác định được các bằng chứng nhiễm liên cầu ở mẹ

• => Chẩn đoán sơ bộ:

• Bệnh chính:TD chậm hấp thu dịch phế nang

• Bệnh kèm: TD Nhiễm trùng sơ sinh sớm

• Biến chứng: Suy hô hấp nặng

VII BiỆN LUẬN

a Về đánh giá và phân loại sơ sinh

- Theo sản khoa: 38w

- Theo nhi khoa: Kết quả cho thấy hiện tại tuổi thai của bệnh nhi nằm trong

khoảng 37 tuần

- Tuổi thai tính theo nhi khoa cũng phù hợp với đánh giá tuổi thai theo sản khoa

là 38w nên em kết hợp lại chẩn đoán sơ sinh đủ tháng khoảng 38w, tuy nhiên do lúc khám đánh giá thì bé đã được 1 ngày tuổi nên tuổi thai hiệu chỉnh là 38w+5 ngày

- Cân nặng lúc sinh ra theo tuổi thai trên biểu đồ Fenton nằm ngoài khoảng

10-90 bách phân vị (>10-90) nên kết luận sơ sinh quá dưỡng

WBC:15.9 chưa ghi nhận rối loạn tri giác, co giật, không vàng da, nên nghĩ nhiều đến

nhiễm trùng sơ sinh sớm trên bệnh cảnh lâm sàng của bệnh nhi.Đề nghị làm công thức máu, CRP, cấy máu, cấy nước tiểu, soi cấy khí hư âm đạo hoặc nước tiểu của mẹ để củng

cố thêm chẩn đoán.

• Nguyên nhân thường gặp nhất là Colibacille/ Listeria/ Liên cầu nhóm B

• Bệnh màng trong: trẻ thở mệt, thở gắng sức,, nhịp thở: 105 l/p, SpO2: 89%, thở rên gắng sức, tím môi Sau khi thử CPAP có đáp ứng các dấu gắng sức giảm Bệnh màng trong

thường xảy ra ở những trẻ sinh non từ 26-34 tuần tuy nhiên,Trẻ sinh đủ tháng 38 tuần, nên ít nghĩ đến bệnh màng trong trên bệnh nhi này

• Biến chứng

• Suy hô hấp: suy hô hấp là một trong những biến chứng thường gặp của chậm hấp thu dịch phế nang ở trẻ sơ sinh Bệnh nhi sinh mổ đủ tháng 38w, sau sinh trẻ khóc, da tím, thở mệt, thở gắng sức với rút lõm lồng ngực, spo2 89%.Đánh giá biến chứng suy hô hấp trên bệnh nhi , bệnh nhi có rút lõm ln và thở nhanh >100l/p suy hô hấp mức độ trung bình Hiện tại trẻ còn thở mệt , SpO2 94%, đang thở CPAP, còn các dấu thở gắng sức, da môi hồng hào, chứng tỏ có đáp ứng với thở CPAP nên đề nghị tiếp tục theo dõi biến chứng suy hô hấp trên trẻ

• Nhiễm khuẩn huyết/ VNMN: Trẻ ăn được, không li bì, không co giật, trương lực cơ

bình thường, không ban da, không vàng da, thân nhiệt trong giới hạn bình thường

nên ít nghĩ tới Đề nghị làm CTM, CRP và theo dõi sát diễn tiến lâm sàng của bệnh nhi

để phát hiện sớm biến chứng nhiễm khuẩn huyết và có được hướng xử trí kịp thời

*Chẩn đoán phân biệt

• Cơn khó thở nhanh thoáng qua: Thường gặp ở trẻ đủ tháng, trẻ trai, sinh mổ hoặc có ngạt chu sinh Trẻ gái sinh non tháng, sinh thường, sau sinh trẻ khóc to, mẹ chưa ghi nhận mắc các bệnh lý ĐTĐ, dùng thuốc trong thai nghén, sinh thường, lâm sàng diễn tiến nặng và không tự cải thiện nên em ít nghĩ tới

• Hội chứng hít phân su: thường xảy ra ở trẻ sơ sinh đủ hoặc già tháng, mẹ bị tiền sản giật,

thiểu ối, nghiện Sau sinh không ghi nhận có nhuộm phân su trên người trẻ( mũi, miệng, da, cuống rốn, móng tay) nên em loại trừ

• Nguyên nhân tim mạch: hiện tại trẻ ổn, không tím tái, mỏm tim gian sườn 4 ngoài đường

trung đòn T 1cm, nhịp đều rõ, tiếng thổi 2/6 không lan, không phù, không nghe tiếng cọ

màng tim nên ít nghĩ tới

• Dị tật khác( hẹp lỗ mũi sau/ thoát vị hoành/ teo thực quản): trẻ không có dấu hiệu “hồng khi khóc-tím khi yên”, bụng mềm, không lõm, không đùn chất xuất tiết ở miệng, ăn qua sonde dạ dày, thăm khám chưa ghi nhận bất thường về hình thái và chức năng nên em loại trừ

• VII Chẩn đoán xác định:

• Bệnh chính: chậm hấp thu dịch phế nang

• Bệnh kèm: Nhiễm trùng sơ sinh sớm

• Biến chứng: Suy hô hấp mức độ nhẹ

VIII Điều trị

• Khai thông đường thở

• Tư thế nằm ngửa cổ trung gian

• Hút dịch hầu họng(nếu có)

• Đặt sonde dạ dày

• Điều hoà thân nhiệt: cho trẻ nằm lồng ấp, điều chỉnh nhiệt độ theo cân nặng

để ổn định thân nhiệt trẻ 36.5- 37.5

• Liệu pháp Oxy: thở CPAP, FiO2 30-100% sao cho đảm bảo giữ PaO2 >70 mmHg

• Duy trì năng lượng, nước, điện giải, huyết động bằng đường tĩnh mạch đảm bảo nhu cầu năng lượng 130-140 kcal/ngày với glucose 10% 60-80 ml/kg/ ngày.

• Chống toan máu bằng Bicarbonat

• Liệu pháp kháng sinh: Ampicillin+ Gentamycin 5-7 ngày, không đỡ dùng thêm Ceftriaxone

VIII TIÊN LƯỢNG

1/Tiên lượng gần: khá

Hiện tại trẻ đáp ứng tốt với điều trị hết sốt, thở gắng sức giảm, tuy

nhiên Sp02 94%, tần số thở 85l/p vẫn còn cao Cần theo dõi sát để phát hiện kịp thời các biến chứng

2/ Tiên lượng xa: khá