NOTE lý THUYẾT lâm SÀNG

vì ở những bn có ts bị bướu giáp >10 năm có thể bị bướu giáp đa nhân cường giáp hóa IV.Triệu chứng lâm sàng - Bướu giáp : to mức độ vừa thường < độ II, lan tỏa, di động, không đau mềm đ

I Yếu tố nguy cơ có thể khởi động đáp ứng miễn dịch

- Thường gặp ở phụ nữ từ 20-40 tuổi có thể do chịu ảnh hưởng củanhiều estrogen hơn và ít testosterone hơn

- Hút thuốc lá

- Di truyền: 15 % bn có người nhà bị bệnh

- Nhiễm khuẩn: rubella…

- Giai đoạn hậu sản

- Dùng nhiều iod hay thuốc chứa nhiều iot : cordaron (amiodarone:chống loạn nhịp, chống cơn đau thắt ngực)

- Ngừng glucocorticoid đột ngột

- Sau điều trị iod phóng xạ bướu giáp đa nhân

II Cơ chế bệnh sinh ( bệnh tự miễn )

- Basedow là một bệnh tự miễn với đặc điểm có nhiều kháng thể lưuhành gây bệnh tuyến giáp như TPOAb , TGab ( anti thyroglobulin) quantrọng nhất là globulin md kích thích tuyến giáp TSI

- Dưới tác động của các yếu tố nguy cơ à giảm số lượng và chức năngcủa tế bào lympho T ức chế (Ts) à giảm khả năng ức chế tế bào lympho Tgiúp đỡ ( tb chống lại tuyến giáp) à lympho T giúp đỡ (Th) gia tăng

- Khi xuất hiện tb đơn nhân và kháng nguyên đặc hiệu trên tb tuyếngiáp (HLA-DR) , thì lympho Th đặc hiệu sẽ kích thích tb lympho B sản xuấtkháng thể kích thích tuyến giáp ( TSAb) tác động lên thụ thể TSH làm giatăng sản xuất hormon giáp và TNFγ

- TNFγ liên quan đến trình diện kháng nguyên HLA-DR trên bề mặt tbtuyến giáp, tác dụng này tăng lên nhờ có sự hiện diện của TSAb

→ Nếu không có bất thường về các tế bào Ts đặc hiệu thì vòng xoắn bệnh lý sẽkhông xảy ra

→ Basedow là bệnh lý tự miễn thông qua tb lympho B và T , có

sự khiếm khuyết của tb Ts cho phép Th kích thích lympho B sinh

ra các kháng thể chống lại tuyến giáp

- Globulin miễn dịch kích thích tuyến giáp (TSI) hoặc kháng thể kíchthích thụ thể TSH ( TRAb) được lympho B sinh ra gây tình trạng cườnggiáp

- cơ chế gây lồi mắt: Các TSAb liên kết với thụ thể TSH ở tổ chức liên kết

phía sau hốc mắt và tác động làm tăng sản xuất các cytokine viêm → tăngglycosamino-glycan làm sưng phồng các cơ và các tổ chức liên kết phía sauhốc mắt Các cytokine viêm từ tb lympho có thể gây viêm nguyên bào sợi ởhốc mắt và viêm cơ hốc mắt à sưng hốc mắt, lồi nhãn cầu, nhìn đôi, đỏ, sunghuyết và phù kết mạc, phù quanh hốc mắt

- Biểu hiện ở da và đầu chi: Phù niêm mặt trước xương chày và tổn

thương quanh màng xương ở đầu các ngón tay và đầu các ngón chân có thểliên quan cytokin của các tb lympho kích thích nguyên bào sợi ở vị trí này

III. Khai thác tiền sử

- Tiền sử có từng bị bướu giáp không ? vì ở những bn có ts bị bướu giáp

>10 năm có thể bị bướu giáp đa nhân cường giáp hóa

IV.Triệu chứng lâm sàng

- Bướu giáp : to mức độ vừa ( thường < độ II), lan tỏa, di động, không

đau

mềm đàn hồi hoặc chắc, có thể có rung miu

có thể có âm thổi tâm thu vùng cổ : đỏ , da nóng, tăng tiết mồ hôi có thể có thể chèn ép cơquan lân cận

giải thích : do TSI tác động trực tiếp lên thụ thể TSH trên tb nang giáp(gọi là TRAb) hoạt hóa tổng hợp, giải phóng hormon giáp và tăng trưởngtuyến giáp Kq: tuyến giáp phì đại , tăng hoạt động sản xuất hormon giáp

- Hội chứng nhiễm độc giáp : tỉ lệ với lượng hormon giáp tự do trong các

cơ quan gồm :

+ tim mạch:

• TCCN: hồi hộp đánh trống ngực, tức ngực, đôi khi có khó thở,

• TCTT: tim, mạch đập nhanh, mạnh, có thể gây loạn nhịp, rung nhĩ ; khóthở cả khi gắng sức lẫn khi nghỉ ngơi , huyết áp tâm thu tăng, hiệu áp giatăng (dù bệnh nhân không có bệnh lý tim mạch) nặng có thể suy tim, phùphổi, gan to , phù 2 chi dưới

Giải thích: Hormon giáp tác động trực tiếp lên tb cơ tim gây tăng co bóp quámức gây tức ngực và trong bệnh basedow có sự tăng nhạy cảm vớicatecholamin ( nồng độ bình thường) hoặc do gia tăng thụ thể catecholamin

ở tim và các cơ quan khác gây ra tim nhanh , run tay, vã mồ hôi…

+ hội chứng chuyển hóa:

• tăng thân nhiệt, luôn có cảm giác nóng, tắm nhiều lần trong ngày, uống

nhiều nước, gầy nhanh, nóng khó chịu, lạnh dễ chịu , có thể tăng calci máu

và biểu hiện loãng xương ở người lớn tuổi gây xẹp đốt sống, gãy xương tựnhiên

• sụt cân

• mặt khi đỏ khi tái , tiết nhiều mồ hôi ,lòng bàn tay bàn chân ấm, ẩm

+ triệu chứng tổn thương thần kinh cơ

• run tay ( thường xuất hiện muộn) run với biên độ nhỏ tần số lớn, tăng khi

bn xúc động hay gắng sức, nghiệm pháp : run đầu chi (+); yếu cơ thường gặp

ở gốc chi, bn đi lại nhanh mỏi , khám NP ghế đẩu (+)

• bn thường mệt mỏi, thay đổi tính tình, nói nhiều, mất tập trung , bất an,mất ngủ

NP ghế đẩu khám để xem bn có teo cơ vùng chân không ( cơ tứ đầu đùi) đặcbiệt ở những bn lớn tuổi hoặc BN có BMI < 18

+ tiêu hóa: tiêu chảy, đau bụng, nôn mửa, vàng da.

+ các triệu chứng khác :

• tiết niệu sinh dục: tiểu nhiều, giảm tình dục, RL kinh nguyệt, liệt dương,

vú to ở nam giới

• da và cơ quan phụ thuộc : ngứa, rối loạn sắc tố d nó a, có hiện tượng bạchban ở lưng và bàn tay; tóc khô dễ rụng; móng tay móng chân giòn dễ gãy.

- Tổn thương mắt (gặp trong 50% TH ) Tổn thương mắt trong basedow:

gồm 2 gđ viêm và xơ hóa

+ Gđ viêm và lắng đọng chất glycosaminoglycan ở cơ vận nhãn ngoài làmsưng hốc mắt, mắt luôn có cảm giác trợn ngược lên, phù quanh hốc mắt ,nhìn đôi , đau

+ Gđ xơ hóa: nhìn đôi, co kéo mi mắt và có thể tự hồi phục

- Bệnh mắt thường phối hợp tăng nồng độ kháng thể TRAb tương quan với

độ nặng của tổn thương mắt

- Các dấu hiệu điển hình của tổn thương mắt trong cường giáp:

+ Stellwag : mi mắt nhắm không kín

+ Dalrymple: co cơ mi trên gây hở khe mi

+ Von Graefe: mất phối hợp giữa nhãn cầu và mi ( co cơ mi trên khi mắtnhìn xuống dưới )

+Moebius giảm hội tụ nhãn cầu gây nhìn đôi liệt cơ vận nhãn

- Dấu hiệu điển hình nhất là lồi mắt ( thường lồi mắt chỉ xuất hiện trongbasedow hoặc ung thư hốc mắt)

- Phân độ tổn thương mắt theo Werner :

2 Tổn thương phần mềm hốc mắt ( phù mi)

3 Lồi mắt > 3mm khi đo độ lồi

4 Tổn thương cơ vận nhãn : ngoài

6 Tổn thương thần kinh thị giác: giảm hoặc

mất thị lực

- Triệu chứng ngoại biên: Phù niêm :thường ở dưới đầu gối vùng mặt

trước cẳng chân , đối xứng , khoảng vài cm , có giới hạn : da hồng bóng,cứng, lỗ chân lông nổi lên, lông dựng đứng, đôi khi tổn thương lan tỏa từ chidưới đến bàn chân

Nếu FT3, FT4 , TSH tăng nghĩ đến u tuyến yên

TSH quyết định có hội chứng cường giáp ko ví dụ FT3, FT4 bình thường,

TSH giảm → bệnh nhân có thể bị cường giáp đến sớm, T3, T4 tăng trước, khi

nào FT3, FT4 tăng mới có biểu hiện lâm sàng → gọi là cường giáp dưới lâm sàng

- Basedow sau một thời gian bướu giáp bị kích thích liên tục

→ phì đại + nhân → vẫn chẩn đoán là basedow

- Biến chứng duy nhất của basedow: cơn bão giáp

2 Xn tìm kháng thể miễn dịch: TRAb, TPOAb (+)

3 Siêu âm tuyến giáp

4 Cận lâm sàng hỗ trợ: CTM , AST, ALT ( điều kiện sử dụng thuốc kháng

giáp tổng hợp)

Nếu bạch cầu hạt 1500- 2500: bác sĩ nội tiết điều trị

Nếu bạch cầu hạt < 1500: chống chỉ định AST, ALT tăng 3 lần: ko sử dụng thuốc

5 Độ tập trung I 131 và xạ hình tuyến giáp (lâm sàng ít dùng): độ tập trung

cao

II Chẩn đoán xác định

· Khi bn có HC nhiễm độc giáp + lồi mắt/phù niêm trước xương chày làchẩn đoán xác định mà không cần làm thêm XN

· TCLS + kháng thể md + hm giáp là chẩn đoán xác định

III Chẩn đoán phân biệt và biện luận

cường giáp hóa

Basedow là bệnh hay tái phát vì lympho không có thuốc ức chế

1 Thuốc kháng giáp tổng hợp: dùng 1 trong 2 thuốc

xn lại CMT, AST, ALT nếutăng > 3 lần giá trị bt thì

PTU 200 -400mg/ ngày

—> PTU 100mg 1v x 3 theo dõi 2w sau khi uống và

xn lại CTM, AST, ALT nếutăng > 3 lần giá trị bt thìngừng thuốc

→giảm liều cònThiamazol 10mg/ ngày

sd trong 4w

PTU 100mg x 2v /ngày →

=> tổng thời gian điều trị khoảng 18-24 tháng

Bệnh nhân có loét chân/ĐTĐ 2 cần theo dõi

-TC toàn thân: sốt, ăn, ngủ

-TC tại chỗ: sưng, nóng, đỏ, đau, dịch tiết

-Dịch tiết nhiều có 2 nguyên nhân: BN đi lại nhiều và nhiễm trùng chân chưakiểm soát tốt

-Điều trị bàn chân ĐTĐ theo nguyên tắc TIME

+T: Tissue - cắt lọc mô hoại tử

+I: infection - dùng kháng sinh

+M: moisture - độ ẩm mức độ trung bình Nếu ẩm quá thì thay băng ngày 2 lần,dùng gạc hút ẩm

+E: bờ vết thương - áp dụng cho những vết thương có xơ chai

-Bệnh nhân đái tháo đường type 2 đường huyết cao + sốt cần khám nếp véo da

để xem tình trạng mất nước và bù dịch cho bệnh nhân

-Đường huyết kiểm soát tốt khi ĐH sáng < 130 mg/dL ĐH chiều < 180 mg/dL

-TC chẩn đoán suy thận cấp?

-Suy thận trước thận/tại thận/sau thận

-Suy thận trước thận thiểu niệu, sau truyền dịch chức năng thận cải thiện

-Suy thận sau thận BN không tiểu được: vô niệu, có cầu bàng quang, sau khigiải quyết tắc nghẽn chức năng thận cải thiện

-Suy thận tại thận BN thiểu niệu, truyền dịch CN thận suy nhiều hơn (creatinintăng lên, kéo dài nhiều ngày)

-Nguyên nhân gây suy thận cấp tại thận thường là hoại tử ống thận cấp, tronghoại tử ống thận cấp 90% nguyên nhân là do nhiễm trùng (nhiễm trùng tại chỗ,lan theo đường máu, đến thận)

-Khi nào nghĩ đến nguyên nhân nhiễm trùng do kỵ khí:

+Nhiễm trùng kéo dài > 3 tuần

+Thiếu máu chi

+Có hơi trong mô mềm

-Đặc điểm nhiễm trùng gram (+): sưng đỏ, lan rộng, nông

- Đối với vết loét bàn chân:

+ Đen, khô → hoại tử

+ Đen, ẩm ướt → Hoại thư

-Lantus là insulin gì? → Lantus (glargine) là insulin có tác dụng chậm, kéo dàikhi tiêm dưới da thuốc sẽ lắng đọng thành các phân tử nhỏ được phóng thích từ

từ vào máu, thuốc kéo dài tác dụng 24 giờ, không có đỉnh cao rõ rệt trong máunên khi tiêm 1 lần trong ngày sẽ tạo 1 nồng độ insulin nền

- Actrapid là insulin gì? → Insulin có tác dụng nhanh ngắn (insulin bữa ăn,Regular) kiểm soát đường huyết sau ăn.

Lâm sàng ngày 31/05/2022

-Hiệu ứng Somogyi: hay gặp do sử dụng insulin vào buổi chiều thừa nên gây hạđường huyết lúc ngủ, dẫn đến sự bù trừ của cơ thể bằng cách tăng phóng thíchcác hormon như epinephrin, thyroxin, cortisol, glucagon làm tăng đường huyếtbuổi sáng (Đường máu buổi tối thấp nhưng buổi sáng cao)

-Hiện tượng bình minh: cũng gây tăng đường huyết vào buổi sáng như hiệu ứngSomogyi nhưng khác cơ chế Do một số hormon cortisol, GH sinh lý được tiết

ra vào lúc gần sáng làm tăng đường huyết (Đường máu buổi tối cao, buổi sángcũng cao) hoặc do trên bệnh nhân đái tháo đường có liều tiêm vào buổi chiềuhôm trước không đủ, ăn nhiều carbohydrate hoặc có uống sữa trước khi ngủ hay

có sử dụng thuốc làm tăng đường huyết trước đó

- Ngất là tình trạng mất tri giác trong khoảng 1-2 phút sau đó tri giác tỉnh táohoàn toàn

- Một bệnh nhân cường giáp có ngất có thể là do rối loạn nhịp tim nên đo Holterđiện tim 24 giờ

Khi nào nghĩ đến Basedow:

-BN có bướu giáp to nhìn thấy khi cổ ở tự nhiên

Nếu không có TC trên thì nghĩ đến Basedow khi:

-Sụt cân không rõ nguyên nhân

-Tim nhanh không đều

-Yếu cơ, đặc biệt là liệt 2 chi dưới sau khi thức dậy buổi sáng, thường gặp ởnam

-RL kinh nguyệt ở nữ

-RL cương dương ở nam

-Trước khi điều trị insulin cần phải hỏi chế độ ăn của bệnh nhân

-Bệnh nhân có vùng sưng nóng đỏ, giới hạn không rõ, đau nhiều khi ấn/ ĐTĐ2,điều trị kháng sinh mạnh, nhiều ngày nhưng không đáp ứng (vẫn còn sưng,

nóng, đỏ, đau nhiều, sốt cao), có thể nghĩ đến lao khớp, cho xét nghiệm AFBđàm tìm vi khuẩn lao và chụp X quang phổi

SỬA BỆNH ÁN BASEDOW - cô Châu ngày 31/5/2022

1.Các dấu hiệu trên lâm sàng gợi ý bệnh lý tuyến giáp cần phải làm CLS để tầmsoát:

2.HC nhiễm độc giáp phải tóm tắt và hỏi bệnh theo thứ tự của cô:

-Tăng chuyển hoá: đổ mồ hôi tay, tay ẩm, ăn nhiều, khát, uống nhiều, tiểu

nhiều, gầy mặc dù ăn nhiều, sợ nóng, thích tắm nước lạnh

-Triệu chứng ở tim: nhịp tim nhanh, tăng huyết áp tâm thu, lâu dần nếu không

phát hiện có thể có rung nhĩ suy tim

-Triệu chứng tiêu hoá: tiêu chảy

-Triệu chứng thần kinh cơ:

+Bệnh nhân bồn chồn, tính tình thay đổi, dễ cáu gắt, giận dữ

+Run đầu ngón tay với biên độ nhỏ, tần số cao

+Tổn thương cơ: mỏi cơ, yếu cơ, nhược cơ, liệt cơ

+Liệt 2 chi dưới

3.Tiển sử:

-Bắt buộc hỏi có tiền sử bướu giáp hay không

-Tiền sử ngất, bệnh lý tim mạch, đau nửa đầu

4.Triệu chứng trung thành của Basedow:

-Mạch nhanh nhưng không có bệnh lý tim mạch (loại trừ qua tiền sử, khám lâmsàng, làm cận lâm sàng)

Dalrymple: co cơ mi trên gây hở khe mi

Von Graefe: mất phối hợp giữa nhãn cầu và mi ( co cơ mi trên khi mắt

+Ngoại biên (thần kinh cơ): dấu hiệu ghế đẩu: teo cơ tứ đầu đùi, khám teo cơ

(thái dương, gốc chi, tứ đầu đùi), phù niêm trước xương chày

6 BN có HC nhiễm độc giáp + lồi mắt = BASEDOW

7.Khám tim mạch cần ghi để nêu bật lên TC ở tim như: diện đập tim lớn, T1, T2

-Bướu nhỏ hoặc không có bướu, SA

có thể không có hoặc có 1 nhân

-Miễn dịch:

+TRAb (+) TPOAb (+)

-Rải rác, gặp ở người lớn-Bướu to lớn hơn 2 nhân (≥ 2nhân)

-Miễn dịch:

+TSI (+), TRAb (-), TPOAb (-)

-Bướu giáp đa nhân cường giáp hoá TC lâm sàng k rầm rộ như Basedow vìtrong bướu giáp đa nhân cường giáp hoá là do tình tự chủ của nhân giáp, khôngsản xuất nhiều hormone như basedow do tự kháng thể kích thích tb tuyến giápsản xuất KT

-Chống chỉ định khi BC < 1.500 và AST, ALT ≥ 3 lần

-Hạn chế, do bác sĩ nội tiết trực tiếp điều trị khi BC < 2.500

-Giá trị của TSH bình thường 0,32 - 4,5 mUI/L

10.FT3, FT4 bình thường, TSH giảm → bệnh sớm, bệnh nhẹ, khi có TC LS

thì FT3, FT4 mới tăng

⇒ Cường giáp dưới lâm sàng (NGHĨA LÀ CHƯA CÓ TC LÂM SÀNG CHỈ

CÓ THAY ĐỔI TRÊN CLS LÀ TSH)

11.Khi basedow có nhân thì chẩn đoán vẫn là basedow Khi bướu giáp lành tính

có nhân và lâu năm, có TC cường giáp thì phải chẩn đoán là bướu giáp đa nhâncường giáp hoá, không còn là bướu giáp đơn thuần nữa

12.Basedow có khả năng tái phát do không có thuốc điều trị đặc hiệu - ức chế tblympho gây độc

13.CHẨN ĐOÁN BASEDOW KHÔNG ĐƯỢC GHI LÀ “KHÔNG BIẾNCHỨNG”

14.Biến chứng của Basedow là bão giáp

15.Điều trị Basedow

15.1.Điều trị tấn công

-Thiamazol: 20-40 mg hoặc PTU 200 - 400 mg

-Thời gian điều trị tấn công 4-8 tuần

-Thiamazol 10mg 1v x 3

(5mg, 10mg)

-PTU 100 mg 1v x 3

(50mg, 100mg)

-Theo dõi: 1-2 tuần, XN AST, ALT, CTM

-XN lại FT3, FT4 (sau 4 tuần điều trị)

15.2.Điều trị củng cố:

-Giảm đến liều cơ bản (điều trị duy trì)

-Thời gian điều trị 2-4 tháng

-Thiamazol 20mg/ngày x 4 tuần → Thiamazol 10mg/ngày x 4tuần

-Hoặc PTU 100 mg x 2 lần/ngày → PTU 50mg x 2 lần/ngày

-Theo dõi FT3, FT4, TSH mỗi 4 tuần

15.3.Điều trị duy trì:

-Thời gian điều trị từ 12-18 tháng

-Thiamazol 5mg/ngày → 2,5mg/ngày

-Hoặc PTU 50mg/ngày → 25 mg/ngày

-Theo dõi FT3 , FT4, TSH mỗi 4 tuần trong 7-9 tháng, sau đó mỗi 2 tháng/lần

TỔNG THỜI GIAN từ lúc điều trị tấn công + củng cố + duy trì = 18 - 24 tháng

16.Betablocker

-Propranolol 40mg/viên

-Liều lượng: 40-80 mg/ngày

-Thời gian điều trị 2-4 tuần

-Y lệnh:

+Propranolol ½ v x 2 (3)

+Propranolol 1v x 2

+Ngưng khi nhip tim < 70 lần/phút

Lâm sàng ngày 01/06/2022 - Bình bệnh án với Cô Châu

Chủ đề: Đái tháo đường

- Bệnh sử nên mô tả trong đợt bệnh này, còn đợt bệnh trước nên để ở tiền sử

- Tình trạng lúc nhập viện chỉ viết xử trí tại khoa nội tiết không cần viết xử trí ởcấp cứu

- Vết thương bàn chân đái tháo đường mô tả vị trí cụ thể? kích thước? màu sắc?

độ sâu? có rỉ dịch không? Nhiều mô hoại tử? Xử trí? Đau nhức? ( phần khám

mô tả thêm đã được cắt lọc chưa? Bắt mạch ?)

- Bệnh nhân có đau hay không? Đau là triệu chứng quan trọng trong bệnh đái

tháo đường Nếu đau không nhiều thì chứng tỏ bệnh nhân tổn thương thần kinhngoại biên nên mất cảm giác đau (Thần kinh ngoại biên có tác dụng bảo vệbệnh nhân vì nó giúp chúng ta biết nóng lạnh, biết đau để tránh các tác động có

hại đến chân; đồng thời nó giúp chúng ta dinh dưỡng thông qua việc điều khiểnco/giãn mạch)

- Tiền sử:

+ Đái tháo đường bao nhiêu năm? phát hiện sớm hay muộn?( có triệuchứng 4 nhiều thì đã phát hiện muộn), cân nặng lúc phát hiện bệnh, từ lúcphát hiện đến nay sụt bao nhiêu cân?( nếu sụt cân nhanh thể hiện thiếuinsulin trầm trọng) chế độ dinh dưỡng như thế nào? điều trị như thế nào?(dùng thuốc gì? khi nào chuyển sang dùng insulin?)

+ Các biến chứng muộn của bệnh nhân

+ Chế độ ăn của bệnh nhân trong thời gian gần đây chế độ ăn rất quan trọngtrong suy thận, hơn cả điều trị thuốc Tầm soát bệnh thận mạn mỗi nămtrên bn đái tháo đường type 2

+ Kiểm soát đường huyết kém → biến chứng mạch máu lớn

- Biến chứng mạch máu ở bệnh nhân đái tháo đường thường xảy ra trong giaiđoạn tiền đái tháo đường

- Biến chứng muộn của đái tháo đường:

+ Biến chứng mạch máu lớn: não, tim, động mạch chủ, động mạch 2 chidưới (động mạch ngoại biên)

+ Biến chứng mạch máu nhỏ: mắt (bệnh võng mạc do đái tháo đường), thận(tổn thương vi mạch máu cầu thận => suy thận)

+ Biến chứng thần kinh: biến chứng thần kinh ngoại biên, biến chứng thầnkinh tự chủ

+ Biến chứng khác: Nhiễm trùng (bàn chân đái tháo đường)

Thần kinh ngoại biên có tác dụng bảo vệ, dinh dưỡng

Biến chứng bàn chân là một biến chứng phức hợp TK,MM, CXK

- Nguyên nhân vết loét chậm lành ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 cóbệnh thận mạn là do tắc mạch nên dinh dưỡng nuôi mô kém.

- Cận lâm sàng dùng để chẩn đoán:

+Đường huyết tĩnh mạch lúc đói FPG (Fasting Plasma Glucose)

+Đường huyết tĩnh mạch sau ăn PPG (Postprandial Plasma Glucose)

- Cận lâm sàng theo dõi/đtđ: đường huyết mao mạch

- Cận lâm sàng bệnh nhân loét bàn chân/ ĐTĐ type 2:

Cận lâm sàng theo dõi đường huyết:

+ Đường huyết tĩnh mạch lúc đói

+ HbA1c không nên làm khi Hb < 9g/dl → sau khi truyền máu đợikhoảng 1 tháng sau mới làm (vì ít nhất 4w đường mới kết hợp với

Hb.)

Cận lâm sàng theo dõi biến chứng:

+ Bộ mỡ (nguy cơ tim mạch cao)

+ Điện tim, SÂ tim

+ SÂ Doppler mạch máu (động mạch)

+ Tổng phân tích nước tiểu nếu đạm niệu dương tính thì không cầnlàm vi đạm niệu → xét nghiệm ure, creatinin Nếu đạm niệu âmtính thì làm vi đạm niệu (đái tháo đường giai đoạn sớm) Khi suythận rồi thì không cần làm vi đạm niệu

Cận lâm sàng loét bàn chân:

+ Cấy mủ, làm kháng sinh đồ

+ Xquang bàn chân (xem có viêm xương không?)

+ SÂ Doppler động mạch chi dưới → đánh giá tưới máu, tắc mạch.Làm khi điều trị vết loét lâu lành phải giải quyết tắc mạch thì điềutrị mới hiệu quả

+ Có thể làm thêm CRP

- Thiếu máu nên nghĩ đến 4 nguyên nhân sau:

+suy thận (thiếu máu đẳng sắc đẳng bào)

+dinh dưỡng kém (thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc, thường thiếu máumức độ nhẹ), cần khai thác thêm ở tiền sử về chế độ ăn

+tủy bị ức chế (nhiễm trùng nặng, hội chứng ure huyết cao)

+mất máu

- Khi thiếu máu mà MCV nhỏ nên làm thêm Ferritin, sắt huyết thanh NếuFerritin, sắt huyết thanh tăng có thể là bệnh của hồng cầu, thalassemia.Nếu ferritin, sắt huyết thanh đều giảm thì tìm nguyên nhân của thiếu máu

- thiếu Fe, có thể do dinh dưỡng kém.

- HC ure máu cao làm lâu lành vết thương

- Phân độ bệnh thận mạn theo KDIGO

+ Giai đoạn 5 kì= suy thận mạn: GFR < 15ml/phút

Giai đoạn 4 trở đi chống chỉ định với metformin và ức chế SGLT2, giai đoạn3a, 3b thận trọng Nên tất cả bệnh nhân đái tháo đường type 2 nên tính độ lọccầu thận trước khi điều trị

- Mục tiêu điều trị đái tháo đường (ADA 2022)

+ Đường huyết lúc đói (Go): 80- 130mg/dL (4.4-7.2mmol/L)

+ Đường huyết sau ăn (G2): <180mg/dL (10mmol/L)

+ Đường huyết khi đi ngủ (đường huyết đêm)

+ HbA1c < 7%

+ Bộ mỡ theo nguy cơ tim mạch

Mục tiêu HbA1c ( ngoại viện):

HbA1c……….< 6,5 ……….<7………< 7,5

Tuổi <45 45-60 >60 75

Thời gian < 5 y 5-10y >10y

mắc bệnh

Các bệnh Xơ gan child B

đi kèm Suy tim NYHA III

Bệnh thận (< 30 ml/phút) Bệnh mạn tính gđ cuối

K giai đoạn cuối

Ngoài ra còn dựa vào nguy cơ hạ đường huyết.( đặc biệt ở người lớn tuổi hạđường huyết dễ gây rối loạn nhịp tim như rung thất dẫn đến tử vong)

Mục tiêu bộ mỡ: tuỳ nguy cơ tim mạch.

- Thuốc điều trị đái tháo đường:

+ Thuốc viên:

● Metformin

● SU: Gliclazid, glimepirid

● DPP-4: Sitagliptin, Saxagliptin, linagliptin, vildagliptin

● iSGLT2: Dapagliflozin, Empagliflozin

Thi lâm sàng cô hỏi tên thuốc, tên hoạt chất, liều lượng, hàm lượng, cách dùng(trước ăn/sau ăn), tác dụng phụ, chống chỉ định

→ tìm hiểu các thuốc này, trên lâm sàng có loại nào:

+ Mixtard 30 (Human insulin: 30% Regular, 70% NPH):

● Ưu điểm: rẻ và chỉ cần tiêm 2 mũi/ ngày

● Nhược điểm: 30ph sau mới được ăn, nguy cơ cao hạ đường huyết

+ Novomix 30 Flexpen ( Analog insulin: 30% aspart insulin / 70% aspart

kết tinh protamin):

● Ưu điểm: 15ph sau tiêm được ăn

● Nhược điểm: đắt tiền

+ Humalog Mix 50/50 (Analog insulin: 50% lispro insulin/ 50% lispro

protamine insulin)

+ Lantus (Analog insulin: Glargine insulin) + Novolog

+ Phẫu thuật từ trung phẫu trở lên

+ Stress bệnh lý: Nhồi máu cơ tim, nhồi máu não, xuất huyết não, tắc độngmạch chi dưới ( thường gặp)

+ Chấn thương: liên quan gãy xương cần phẫu thuật kết hợp xương gãyxương lớn, chấn thương sọ não

+ Có thai

- Phối hợp thuốc cho bệnh nhân mới phát hiện đái tháo đường:

+ HbA1c < 9%: đơn trị liệu

+ HbA1c 9 - < 10%: phối hợp 2 thuốc bắt đầu với metformin và 1 thuốckhác

+ HbA1c >= 10% : insulin tạm thời

THUỐC UỐNG

Metformin: giảm sản xuất glucose ở gan

- Hàm lượng viên tiêu chuẩn: viên 500mg, 850mg, 1000mg, uống

2-3 lần/ ngày

- Loại tác dụng kéo dài (XR): viên 500mg, 750mg, 1000mg, uống 1lần/ngày

- khởi trị 500mg 2 lần/ ngày hoặc 850mg 1 lần/ngày

- tăng liều: 500mg mỗi tuần hoặc 850mg trong 2w

- Liều duy trì: 2000mg/ngày

- Liều tối đa: 2500mg/ngày

- Tác dụng phụ: buồn nôn, đau bụng, tiêu chảy → hạn chế bằngdùng liều thấp tăng dần, uống sau ăn

- Chống chỉ định: GFR< 30 ml/ph, suy tim nặng, các tình huốnglàm giảm oxy đến mô như choáng, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

- Uống sau ăn

- Không thay đổi cân nặng

Nhóm SU: kích thích tế bào beta tuyến tụy tăng tiết insulin

- Tác dụng phụ: hạ đường huyết do thuốc, tăng cân

- Chống chỉ định:

+ Dị ứng thuốc

+ suy gan suy thận

+ Đái tháo đường type 1

+ Có thai, cho con bú

+ Hôn mê tăng đường huyết

+ Đang cơn hạ đường huyết

- Uống trước ăn 30p

Gliclazide:

- Hàm lượng 80mg, tác dụng kéo dài 12h

+ Liều khởi đầu 40-80 mg/ngày

+ Tối đa 320 mg/ngày

+ Chia uống 2-3 lần/ngày

- Dạng phóng thích chậm (MR) : hàm lượng 30-60mg, liều tối đa120mg/ngày, uống 1 lần trong ngày

- Chuyển hóa hoàn toàn ở gan

- Tác dụng phụ:

+ Rối loạn về gan: vàng da, vàng mắt, viêm gan

+ Phát ban, đỏ, ngứa, mề đay

+ Đau bụng, nôn mửa, tiêu chảy, táo bón

+ Nhức đầu, chóng mặt, nhịp tim nhanh

+ Ít gây hạ đường huyết hơn các thuốc SU khác

- Uống trước ăn 30p

Glimepiride

- Hàm lượng 1mg, 2mg, 4mg

- Liều: 1-4mg/ngày, tối đa 8mg/ngày, uống ngày 1 lần

- chuyển hóa hoàn toàn ở gan

- uống trước ăn 30p

Nhóm DPP- 4: Ức chế enzym DPP 4, một enzym gây giáng hóa GLP-1, làm

tăng nồng độ GLP-1

- Không gây tăng cân, ít hạ đường huyết

- Chống chỉ định: + Có thai, cho con bú

+ Dị ứng thuốc

- Uống ko liên quan đến bữa ăn

- Liều dùng: 50mg uống 1-2 lần/ngày

- Tác dụng phụ: Tăng men gan, viêm hầu họng, nhiễm trùng hô hấp trên,chóng mặt, nhức đầu

- Theo dõi chức năng gan mỗi 3 tháng

- CHống chỉ định: AST, ALT tăng gấp 2,5 lần, có thai, cho con bú

- Uống ko liên quan đến bữa ăn

Linagliptin

- Hàm lượng: 5mg

- Liều: 5mg 1 lần/ngày

- Tác dụng phụ: ho, viêm hầu họng, mẩn ngứa, dị ứng, viêm tụy cấp

- Ko cần điều chỉnh liều khi GFR giảm đến 15ml/phút

- Uống ko liên quan bữa ăn

Nhóm SGLT2: Ức chế vai trò của SGLT2 tại ống thận → giảm tái hấp thu

glucose từ ống thận vào máu → tăng Glucose thải ra nước tiểu → giảm glucosemáu

- Tác dụng phụ: + Mất nước, hạ huyết áp tư thế

+Nhiễm trùng tiểu, nhiễm nấm ở niệu dục nam nữ + Tăng LDL-C

- chống chỉ định: + GFR < 60ml/ph

+ Đang nhiễm toan máu

+ giảm thể tích tuần hoàn

- Ưu điểm: giảm cân, giảm huyết áp, ít hạ đường huyết

Dapagliflozin

- Hàm lượng: 5mg, 10mg

- Liều: 10mg/ngày, uống một lần

5mg khi có suy gan nặng

- Tác dụng phụ: Hạ đường huyết (khi dùng kèm với insulin hoặcsulfonylurea), nhiễm khuẩn tiết niệu, sinh dục, tăng tiểu, tăng khát, táo

bón, suy thận, giảm thể tích tuần hoàn, viêm mũi họng Nghiêm trọng: Hạ

huyết áp (liên quan đến giảm thể tích tuần hoàn), nhiễm toan ceton khôngthay đổi đường máu, phản ứng quá mẫn, gãy xương, ung thư bàng quang

- Uống ko liên quan bữa ăn

𝚫: bệnh + vị trí + mức độ + nguyên nhân + biến chứng

VD: NHiễm trùng bàn chân/vết loét bàn chân _ mức độ _ +/- viêm xươngnghĩ do vi khuẩn GR +/Gr- + Biến chứng

1. chẩn đoán nhiễm trùng

2. phân độ nặng nhiễm trùng

3. xác định viêm xương

4. Tác nhân gây nhiễm trùng

● Chẩn đoán nhiễm trùng phải thỏa 2⅖5 tiêu chuẩn sau: sưng, nóng, đỏ,

đau, chảy mủ

VÀ ko có nguyên nhân khác gây đáp ứng viêm trên da: chấn thương,gút, gãy xương, huyết khối tĩnh mạch chi dưới

@ Rộng: Da xung quanh mép vết thương đỏ > 2cm

@ Sâu: Ăn sâu đến gân, cơ, xương, khớp

@ SIRS: Có ≧ 2/4 dấu hiệu sau:

@ Tác nhân gây nhiễm trùng: NHiễm trùng bàn chân là nhiễm trùng ngoài da

nên GR(+) là thường gặp nhất, đặc biệt là tụ cầu vàng

@ Cần đánh giá thêm:

- đặc điểm gợi ý kỵ khí: Nhiễm trùng chân > 3w, thiếu máu chi, tổn thương

trong mô mềm (x quang)

- ĐẶc điểm gợi ý Pseudomonas: Vết loét ẩm ướt, vùng da xung quanh ngấm

nước có màu trắng, mủ vết loét có màu xanh

- MRSA( tụ cầu kháng Methicillin):

+ Nhập viện trong vòng 30 ngày

+ Sử dụng Kháng sinh trong vòng 30 ngày

+ Tiền sử nhiễm MRSA

● Cận Lâm Sàng

- CTM ( BẠch cầu, Neu)

- XQ Bàn chân( viêm xương, khí trong mô mềm)

- Cấy máu, KSĐ( CHỈnh liều KS), KSĐ chỉ có ý nghĩa hỗ trợ

- CHức năng thận(chỉnh liều kháng sinh)

● Chỉnh liều KS theo chức năng thận:

- Dù bệnh nhân có suy thận nặng mức nào thì ngày đầu luôn phảidùng liều nạp

- Ngày 2 trời đi mới chỉnh theo chức năng thận

Ví Dụ: Nguyên tắc điều trị: Dùng Vancomycin ở bệnh nhân có eGFR = 30, Liềunạp 1g/12h nên: