Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả kết hợp quân dân y phát hiện và quản lý lao phổi tại tỉnh hà giang

CTCL tỉnh được thành lập từ năm 1991, nhưng lực lượng hoạt động PCL của tỉnh trong giai đoạn 2011- 2013 còn mỏng, trang thiết bị phục vụ cho chẩn đoán còn thô sơ, cán bộ phụ trách ở tuyế

có lực lượng y tế mỏng và yếu, nơi có điều kiện giao thông không thuận lợi, dân trí thấp, điều kiện kinh tế xã hội khó khăn, sống chật chội, dinh dưỡng kém [4], [5], [6], [7], [8]

Theo Tổ chức Y tế Thế giới, năm 2013, Việt Nam thuộc nhóm các nước có gánh nặng bệnh lao cao, đứng 12/22 nước có có tình hình dịch tễ lao cao nhất trên toàn cầu, đứng thứ 14 trong số 27 quốc gia có gánh nặng bệnh lao kháng đa thuốc cao nhất thế giới và đứng thứ 3 trong khu vực Châu Á- Thái Bình Dương, chỉ sau Trung Quốc và Philippines [1], [2], [3]

Theo báo cáo của Chương trình chống lao Quốc gia năm 2013, tổng số bệnh nhân lao các thể được phát hiện là 100.721 người và tỷ lệ phát hiện lao các thể là 111,2/100.000 dân Trong đó có 50.031 bệnh nhân lao phổi AFB (+) mới chiếm 49,7%, tỷ lệ phát hiện lao phổi AFB (+) mới là 55,2/100.000 dân Mục tiêu của Chương trình chống lao Quốc gia năm 2013 là tỷ lệ phát hiện lao các thể là 110/100.000 dân và tỷ lệ điều trị khỏi cho bệnh nhân AFB (+) mới trên 85% [9] Phát hiện lao sớm đặc biệt quan trọng để phòng ngừa và kiểm soát bệnh lao hiệu quả trong cộng đồng, làm giảm tỷ lệ lây lan và góp phần thanh toán bệnh lao Để tăng hiệu quả phát hiện lao sớm, nhiều quốc gia trên thế giới và trong đó có Việt Nam đã triển khai mô hình phát hiện lao chủ động thông qua chụp X- quang ngực chuẩn [10], [11], [12]

Hà Giang là một tỉnh miền núi biên giới phía Bắc, công tác phòng chống lao gặp nhiều khó khăn do đường xá hiểm trở, đi lại khó khăn, địa bàn rừng

núi, hầu hết các xã thuộc vùng sâu, vùng xa (trừ thành phố Hà Giang và một số thị trấn), địa bàn rộng, mật độ dân cư thưa, thu nhập bình quân thấp, tỷ lệ hộ nghèo cao, dân trí thấp [13] Trên địa bàn tỉnh có 22 dân tộc anh em sinh sống, trong đó đồng bào dân tộc thiểu số chiếm tỷ lệ cao (H’Mông: 32,98%; Tày: 23,15%; Dao: 4,82%, Nùng: 10%…) Hệ thống y tế cơ sở mỏng, nguồn lực và trang thiết bị y tế còn thiếu, nhiều xã còn chưa có trạm y tế Năm 2013, tỉnh Hà Giang chỉ có 177/195 xã, phường, thị trấn, cơ quan xí nghiệp có trạm y tế [13], [14] Trên địa bàn tỉnh Hà Giang, lực lượng bộ đội đội địa phương, bộ đội biên phòng, đoàn kinh tế quốc phòng đóng quân ở các huyện, địa bàn vùng sâu, vùng xa có nhiều cán bộ quân y thường trực, có thể đảm nhiệm khám chữa bệnh cho bộ đội và nhân dân theo Thông tư liên tịch số 08 ngày 16/3/2005 giữa

Bộ Quốc phòng và Bộ Y tế [15]

Do đặc điểm khó khăn của tỉnh Hà Giang nên tỷ lệ phát hiện lao phổi của tỉnh còn thấp, năm 2013 lao phổi AFB (+) mới chỉ phát hiện được là 54,6/100.000 dân, thấp hơn tỷ lệ phát hiện của cả nước [9] Để làm tăng tỷ

lệ phát hiện bệnh lao phổi ở tỉnh Hà Giang, từ năm 2013, Chương trình chống lao Quốc gia đã phối hợp với Học viện Quân y triển khai dự án tăng cường phát hiện lao tại tỉnh Hà Giang và một số địa bàn vùng sâu, vùng xa

khác Vì vậy, chúng tôi tiến hành “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận

lâm sàng, kết quả kết hợp quân- dân y phát hiện và quản lý lao phổi tại tỉnh Hà Giang” với mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh lao phổi tại tỉnh

Hà Giang

2 Đánh giá kết quả kết hợp quân- dân y trong phát hiện và quản

lý bệnh lao phổi tại tỉnh Hà Giang

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 TÌNH HÌNH BỆNH LAO TRÊN THẾ GIỚI VÀ Ở VIỆT NAM

1.1.1 Tình hình bệnh lao trên thế giới

Bệnh lao là một trong 10 nguyên nhân hàng đầu gây bệnh và tàn phế Trong các bệnh truyền nhiễm, lao là nguyên nhân tử vong thứ 2, chỉ sau HIV/AIDS Khoảng một phần tư dân số thế giới bị nhiễm lao và có nguy cơ phát triển thành bệnh lao Theo quy luật, một người bệnh (NB) lao có đờm AFB (+), không được điều trị thì gây ra 5-10 trường hợp nhiễm lao Số ca lao phổi đờm AFB (+) chiếm 0,1% tỷ lệ lao toàn bộ (khoảng 100/100.000 NB lao) Khoảng 5-10% người nhiễm lao sẽ phát triển thành bệnh lao Quá trình phát triển lao nhiễm sang lao bệnh từ 2- 4 năm, khoảng 2/3 trường hợp lao phổi đờm AFB (+) không điều trị sẽ tử vong trong vòng 5- 8 năm, chủ yếu tử vong trong 2 năm đầu tiên [16], [17]

Những người có nguy cơ mắc lao cao nhất là những người nhiễm HIV (cao gấp 28 lần người không nhiễm HIV trong vòng 25 tháng) Những nguy

cơ khác là một số bệnh như đái tháo đường (ĐTĐ), bệnh bụi phổi, suy dinh dưỡng, hít khói (hút thuốc) Người Châu Á hút thuốc lá có tỷ lệ mắc lao cao, người Châu Phi suy dinh dưỡng có tỷ lệ mắc lao cao [4] Bệnh lao đã tác động mạnh tới 70% đối tượng lao động chính của xã hội, làm giảm lực lượng sản xuất, giảm năng suất lao động Bệnh lao là nguyên nhân chủ yếu làm đói nghèo dai dẳng và trở ngại đối với sự phát triển kinh tế xã hội Bệnh lao là bệnh của người nghèo, lây lan trong cộng đồng có điều kiện sống chật chội, thiếu vệ sinh, thông khí và dinh dưỡng kém Các yếu tố nguy cơ của bệnh lao gồm: sức đề kháng miễn dịch, các yếu tố môi trường, kinh tế- xã hội và chủng tộc [7], [8]

Bảng 1.1 Các yếu tố nguy cơ phát triển lao Các yếu tố nguy cơ

nhiễm lao

Nguy cơ chuyển lao nhiễm

sang lao bệnh

- Quốc gia tỷ lệ mắc lao cao;

- Dân tộc thiểu số, người vô gia cư;

- Người nghiện ma túy;

- Người ở trại tập thể;

- Người tiếp xúc lao;

- Người cao tuổi, người du lịch đến

nước có tỷ lệ mắc lao cao;

- Nhân viên y tế (NVYT) tiếp xúc

với người lao (bệnh lao nghề

nghiệp);

- Người tiếp xúc nhóm nguy cơ cao

- Người nhiễm HIV, tiêm chích ma tuý, ĐTĐ, nghiện rượu, suy giảm miễn dịch, điều trị corticoid kéo dài (>15mg prednisolon/ngày ≥ 2 tuần);

- NB cắt dạ dày, suy dinh dưỡng, suy thận giai đoạn cuối ở NB lọc máu chu kỳ, bệnh bụi phổi silic, xạ trị;

- Có thai, sau giai đoạn sinh nở;

- Người cao tuổi, không được điều trị;

- Chuyển test da với tuberculosis từ (-) sang (+)

*Nguồn: Theo Long R và cs (1999) [7]

Trên thế giới, bệnh lao đang có xu hướng giảm với tỷ lệ mới mắc giảm khoảng 2%/năm Trong kế hoạch chiến lược giai đoạn 2011-2015, Tổ chức Y

tế Thế giới (TCYTTG) đã đề ra mục tiêu phát là đến năm 2015 giảm 50% số người bệnh lao hiện mắc và tử vong so với năm 1990 Mục tiêu này có thể đạt được ở một số khu vực trên thế giới, tuy nhiên sẽ không đạt được ở khu vực Châu Phi vì liên quan đến tình hình dịch tễ HIV cao Đối với khu vực Tây Thái Bình Dương, trong đó có Việt Nam, mục tiêu này được đặt ra ở mức cao hơn do lấy chỉ số tham chiếu vào năm 2000 [2]

Trên toàn cầu, năm 2018, ước tính có 10,0 triệu người (9,0- 11,1 triệu người) bị bệnh lao, tương đương với 132 (118- 146)/100.000 dân Hầu hết các trường hợp mắc mới năm 2018 là ở khu vực Đông Nam Á (44%), Châu Phi (24%) và Tây Thái Bình Dương (18%); chiếm tỷ lệ thấp hơn là ở Địa Trung Hải (8,0%), Châu Mỹ (3,0%) và Châu Âu (3,0%) (bảng 1.2) [8]

Bảng 1.2 Tình hình bệnh lao trên thế giới năm 2018

Khu vực

Tỷ lệ hiện mắc lao (/100.000 dân)

Tỷ lệ lao/HIV (/100.000 dân)

*Nguồn: Theo Tổ chức Y tế Thế giới (2019) [8]

Tỷ lệ bệnh lao giảm dần trong vòng hai thập kỷ qua là do giảm nguy cơ lây lan, giảm khả năng tiếp xúc của con người với bệnh lao và giảm độc tính của vi khuẩn Theo TCYTTG, mặc dù đã đạt được một số thành tựu đáng kể trong công tác phòng chống lao (PCL), nhưng bệnh lao vẫn đang là một trong các vấn đề sức khoẻ cộng đồng trên toàn cầu Tình hình dịch tễ lao kháng thuốc đang diễn biến phức tạp và đã xuất hiện ở hầu hết các quốc gia [3], [4]

Năm 2018, trên thế giới có 30 quốc gia có gánh nặng bệnh lao cao, chiếm 87% các trường hợp mắc lao trên toàn thế giới và có 8 quốc gia có tỷ lệ bệnh lao chiếm 2/3 toàn cầu là Ấn Độ (27%), Trung Quốc (9%), Indonesia (8%), Philippines (6%), Pakistan (6%), Nigeria (4%), Bangladesh (4%) và Nam Phi (3%) (bảng 1.3) [8]

Bảng 1.3 Tình hình bệnh lao ở 30 quốc gia có gánh nặng bệnh lao cao Quốc gia

Tỷ lệ hiện mắc lao (/100.000 dân)

Tỷ lệ lao/HIV (/100.000 dân)

Mức độ nghiêm trọng của dịch lao (tỷ lệ mới mắc) có sự khác nhau giữa các quốc gia Có dưới 10/100.000 dân ở hầu hết các quốc gia có thu nhập cao, 150-400/100.000 dân ở các quốc gia có gánh nặng bệnh lao cao và trên 500/100.000 dân ở Cộng hòa Trung Phi, Cộng hòa Dân chủ Nhân dân Triều Tiên, Lesotho, Mozambique, Namibia, Philippines và Nam Phi Trong số 30 quốc gia có gánh nặng bệnh lao cao, có ba quốc gia có tỷ lệ hiện mắc thấp là Brazil, Trung Quốc và Liên bang Nga, ước tính là 45; 61 và 54/100.000 dân (bảng 1.3) [8]

Như vậy, trong nhiều năm qua, số người bệnh lao mới mắc giữa các khu vực trên thế giới có sự khác nhau rõ rệt, điều này phản ánh đến mức độ lưu hành, khả năng thanh toán bệnh lao giữa các khu vực là rất khác nhau

1.1.2 Tình hình bệnh lao ở Việt Nam

Việt Nam còn nằm trong nhóm các nước có gánh nặng bệnh lao trên toàn cầu, bệnh lao còn phổ biến ở mức độ trung bình cao Ở phía Bắc, trong những năm từ 1957- 1975, theo điều tra dịch tễ của Bệnh viện (BV) Phổi Trung ương phối hợp với các địa phương: tỷ lệ nhiễm lao chung 40,29% Năm 1986, điều tra nguy cơ nhiễm lao đã được tiến hành ở nhiều tỉnh cho thấy chỉ số nguy cơ nhiễm lao của cả nước khoảng 1,5% (1% cho các tỉnh phía Bắc, 2% cho các tỉnh phía Nam) Năm 2006- 2007, Chương trình chống lao Quốc gia (CTCLQG) đã tiến hành điều tra mắc lao trên toàn quốc (VINCOTB- 06- 07) thấy dịch tễ lao ở Việt Nam cao hơn 1,6 lần so với ước tính trước đây Tỷ lệ mắc lao là 280/100.000 dân, tỷ lệ mắc lao các thể là 200,

tỷ lệ mắc lao phổi AFB (+) mới là 99 Tỷ lệ hiện mắc lao phổi AFB (+) trên toàn quốc là 197 và tỷ lệ này ở khu vực miền núi là 134/100.000 dân

Lưu Thị Liên (2007) nghiên cứu phát hiện chủ động bệnh lao ở 20 xã, phường (11.624 người ≥15 tuổi) ở Hà Nội (10/2003- 3/2004), đã phát hiện được 22 trường hợp lao phổi, trong đó 20 NB là lao phổi mới (LPM) (15 NB

là lao phổi AFB (+) và 5 NB là lao phổi AFB (-)); chỉ có 2 NB lao phổi tái

phát, không phát hiện được bệnh lao ngoài phổi Tỷ lệ lao phổi là 189/100.000 dân; Lao phổi AFB (+) là 146/100.000 dân; Lao phổi AFB (-) là

43/100.000 dân Về phương diện XQ phổi: tỷ lệ phát hiện có tổn thương nghi

lao là 2,72% LPM ở nam nhiều hơn nữ, khu vực ngoại thành cao hơn nội thành, mức độ vi khuẩn dương tính 1+ chiếm tỷ lệ cao nhất (68,29%) ở những

NB LPM AFB (+) Theo dõi trong thời gian 1 năm đã ghi nhận được 8 NB lao tử vong Ước tính tỷ lệ tử vong là: 4/100.000 dân [18]

Theo Lê Thanh Hải (2010), chỉ số nguy cơ nhiễm lao ở ngưỡng phản ứng Tuberculin trong da từ 10 mm trở lên (kể cả các trẻ có tiêm BCG) của nhóm trẻ 6- 8 tuổi tại thành phố Hồ Chí Minh là 3,30% (ngoại thành là 3,57%

và nội thành là 3,13%) Học sinh nam có nguy cơ mắc lao chỉ bằng 94% so với học sinh nữ Số trẻ được tiêm BCG có tỷ lệ nhiễm lao chỉ bằng 60% so với số trẻ không tiêm BCG, đặc biệt tại nội thành tỷ lệ này là 35% [19]

Năm 2011, theo báo cáo của TCYTTG, Việt Nam là nước đứng thứ 12/22 nước có số NB lao mới mắc hàng năm cao nhất thế giới, đứng thứ 3 ở khu vực Tây Thái Bình Dương sau Trung Quốc và Philippines Ước tính mỗi năm Việt Nam có khoảng 145.000 NB lao các loại, tương đương 189/100.000 dân, trong đó NB lao AFB (+) là 65.000, tương đương 85/100.000 dân Thực

tế mỗi năm phát hiện được khoảng 90.000 NB lao các loại, trong đó khoảng 60.000 NB ho khạc ra vi khuẩn lao, tương đương 70/100.000 dân Lao phổi kết hợp với HIV ngày càng gia tăng Từ trường hợp lao/HIV phát hiện đầu tiên vào năm 1998 cho đến nay tỷ lệ bệnh lao/HIV chiếm khoảng 3% tổng số

Nghiên cứu gần đây của Dương Đình Đức (2018) ở 213 người mắc lao phổi được quản lý tại Chương trình chống lao (CTCL) tỉnh Lai Châu (2011- 2012) thấy tỷ lệ lao phổi có AFB (+) là 70%; đồng nhiễm lao/HIV (8,0%) Chủ yếu (97,6%) người mắc lao phổi được quản lý điều trị tại trạm y tế (TYT) [26]

1.1.3 Tình hình bệnh và hoạt động phòng chống lao tại Hà Giang

Hà Giang là một tỉnh miền núi nằm ở cực bắc Việt Nam, là tỉnh có vị trí địa lý chính trị, quân sự chiến lược trọng yếu về quốc phòng và an ninh, diện tích 7.884 km2

, có đường biên giới với Trung Quốc dài trên 277 km, có

10 huyện, 1 thành phố, 195 xã phường, thị trấn Dân số 778.958 người (năm 2013), có 22 dân tộc anh em sinh sống, trong đó dân tộc H’Mông chiếm đa

số Điều kiện tự nhiên rất khắc nghiệt, địa hình hiểm trở và chia cắt phức tạp nên giao thông đi lại gặp nhiều khó khăn, điều kiện canh tác, tập quán sinh hoạt, trình độ dân trí ở mức thấp, hộ nghèo chiếm tỷ lệ cao nên ảnh hưởng rất nhiều đến việc giáo dục truyền thông trong phòng chống, phát hiện và điều trị bệnh lao [13], [14] CTCL tỉnh được thành lập từ năm 1991, nhưng lực lượng hoạt động PCL của tỉnh trong giai đoạn 2011- 2013 còn mỏng, trang thiết bị phục vụ cho chẩn đoán còn thô sơ, cán bộ phụ trách ở tuyến huyện là y sỹ nên càng gặp khó khăn cho công tác phát hiện và điều trị bệnh lao

- Tuyến tỉnh: CTCL tỉnh thuộc BV lao và phổi Hà Giang, có Phòng chỉ đạo tuyến phụ trách toàn bộ các hoạt động phòng chống lao trên địa bàn toàn tỉnh Cơ sở vật chất trang thiết bị đầy đủ phục vụ cho chuyên môn với 100 giường bệnh, triển khai được nhiều kỹ thuật cận lâm sàng đáp ứng được khám chữa bệnh (KCB) lao và các bệnh phổi khác [13], [14]

- Tuyến huyện: có tổ chống lao gồm 6 cán bộ thuộc trung tâm y tế và

BV đa khoa huyện với nhiệm vụ chính chẩn đoán điều trị lao phổi AFB (+), thu nhận điều trị các bệnh lao khác do tỉnh chuyển đến Tham gia công tác truyền thông bệnh lao đến thôn bản, kiểm tra giám sát hoạt động chống lao tuyến xã Đội ngũ cán bộ tuyến huyện đều đã được đào tạo về công tác PCL

nhưng do kiêm nhiệm nhiều chương trình và có sự thay đổi nên cũng ảnh hưởng nhiều đến hoạt động PCL

- Tuyến xã: cả tỉnh có 195 xã, phường, thị trấn trong mạng lưới PCL Mỗi xã có 01 cán bộ phụ trách lao, nhưng kiêm nhiệm nhiều chương trình, thay đổi do luân chuyển công tác, đi học nên các hoạt động PCL ở một số xã

bị gián đoạn Nhân viên y tế (NVYT) thôn bản đã được tập huấn về công tác PCL, nhưng thay đổi nhiều, hoạt động chưa hiệu quả Kinh phí cấp cho hoạt động PCL hàng năm cắt giảm nhiều, nên ảnh hưởng đến các hoạt động của chương trình Công tác đào tạo lại cho cán bộ chống lao tuyến cơ sở không được thường xuyên nên việc cập nhật kiến thức PCL còn hạn chế

Đường lối của CTCL tỉnh là phát hiện thụ động là chính và quản lý điều trị bằng chiến lược DOTS Khi NB có triệu chứng nghi lao đến khám tại TYT

xã hoặc phòng khám các trung tâm y tế huyện, được NVYT giới thiệu đến tổ chống lao huyện xét nghiệm (XN) đờm để chẩn đoán bệnh lao Tất cả các NB đều được điều trị 2 tháng tấn công tại BV huyện hoặc TYT xã (song số này rất ít), được NVYT tiêm và phát thuốc hàng ngày, giai đoạn duy trì điều trị tại nhà, được cấp thuốc hàng tháng và có sự giám sát của NVYT huyện, xã tại nhà từ 1-

2 lần/tháng Hàng năm CTCL tỉnh đều có kế hoạch tập huấn về bệnh lao và thực hiện CTCL cho NVYT huyện, xã, thôn bản Bên cạnh đó công tác giáo dục truyền thông- giáo dục sức khỏe (TT- GDSK) về bệnh lao ngày càng được đẩy mạnh như tuyên truyền trực tiếp cho các đối tượng chủ chốt của xã, thôn, tuyên truyền kiến thức bệnh lao qua các kênh thông tin đại chúng như: đài phát thanh truyền hình, báo địa phương, phát tờ rơi, tới tận hộ gia đình (HGĐ) Cho tới nay, CTCLQG triển khai phủ rộng hầu hết tới các xã Nhưng do trình độ dân trí hạn chế, trình độ chuyên môn của mạng lưới y tế cơ sở còn yếu, điều kiện kinh tế khó khăn cộng với phong tục tập quán sinh hoạt riêng của mỗi dân tộc nên việc TT- GDSK nói chung, bệnh lao nói riêng là hết sức khó khăn Sau khi có Chiến lược PCL quốc gia được Chính phủ phê duyệt, BV lao và Bệnh

phổi Hà Giang tham mưu cho Sở Y tế trình Ủy ban Nhân dân tỉnh phê duyệt Chiến lược PCL tỉnh giai đoạn từ 2016- 2020 và tầm nhìn đến năm 2030, đây cũng là những điều kiện thuận lợi để triển khai nhiều hoạt động chống lao trong giai đoạn tiếp theo Ngoài ra, việc huy động xã hội đến công tác PCL cũng được tỉnh quan tâm, tỉnh đã thành lập Ban vận động PCL tỉnh do Đồng chí Phó Chủ tịch UBND tỉnh làm trưởng ban, các thành viên là các sở ngành của tỉnh,

Sở Y tế là cơ quan thường trực tham mưu cho Ban vận động triển khai nhiều hoạt động PCL thu được nhiều kết quả

Theo Báo cáo hoạt động của CTCLQG phát hiện lao phổi các thể tại tỉnh

Hà Giang năm 2013 là 346 trường hợp, tỷ lệ phát hiện là 44,4/100.000 dân và lao phổi AFB (+) mới là 189 trường hợp và tỷ lệ phát hiện là 24,3/100.000 dân (dân số toàn tỉnh Hà Giang, phụ lục 1) So với năm 2012, số lượng NB lao phổi AFB (+) mới tăng 10% Tuy vậy, so với toàn quốc tỷ lệ phát hiện lao các thể là 110/100.000 dân và tỷ lệ phát hiện lao phổi AFB (+) là 65/100.000 dân thì khả năng phát hiện lao tại tỉnh Hà Giang thấp hơn rất nhiều [9]

1.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG LAO PHỔI

1.2.1 Lâm sàng lao phổi

1.2.1.1 Đặc điểm lâm sàng

Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị dự phòng bệnh lao năm 2018 [27], người nghi lao phổi khi có các triệu chứng sau: Ho kéo dài trên 2 tuần (ho khan, ho có đờm, ho ra máu) là triệu chứng nghi lao quan trọng nhất Ngoài ra có thể: Gầy sút, kém ăn, mệt mỏi, sốt nhẹ về chiều, ra mồ hôi “trộm” ban đêm, đau ngực, đôi khi khó thở [28], [27], [29] Chẩn đoán lao phổi dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng [10], [30]

- Lâm sàng: toàn thân: sốt nhẹ về chiều, ra mồ hôi đêm, chán ăn, mệt mỏi, gầy sút cân Cơ năng: ho, khạc đờm, ho ra máu, đau ngực, khó thở Thực thể: nghe phổi có thể có tiếng bệnh lý (ran ẩm, ran nổ ) [12], [31]

- Cận lâm sàng: nhuộm soi đờm trực tiếp tìm AFB, XN Gene Xpert

MTB/RIF, nuôi cấy tìm vi khuẩn lao, XQ phổi [11], [32], [33], [34]

Hình ảnh trên phim XQ gợi ý lao phổi tiến triển là thâm nhiễm, nốt, hang, có thể thấy hình ảnh co kéo ở 1/2 trên của phế trường, có thể 1 bên hoặc

2 bên Ở người có HIV, hình ảnh XQ phổi ít thấy hình hang, hay gặp tổn thương tổ chức kẽ và có thể ở vùng thấp của phổi XQ phổi có giá trị sàng lọc cao với độ nhậy trên 90% với các trường hợp lao phổi AFB (+) [35], [36], [37], [38]

1.2.1.2 Đặc điểm lâm sàng một số thể lao phổi

* Lao phổi mới:

LPM là người bệnh chưa bao giờ dùng thuốc chống lao hoặc mới dùng thuốc chống lao dưới 1 tháng [39], [40], [41], [42] Theo Vũ Quang Diễn (2008), các tổ hợp triệu chứng trong LPM AFB (-) có giá trị cao là:

- Tổ hợp có 8 triệu chứng: Ho khạc đờm, sốt nhẹ về chiều ≥ 2 tuần, ra

mồ hôi đêm, có ran (nổ, ẩm), tổn thương thâm nhiễm, tổn thương hang, Mantoux (+), ELISA (+) có Se: 97,2%, Sp: 96,6%)

- Tổ hợp 7 triệu chứng: Ho khạc đờm, sốt nhẹ về chiều ≥ 2 tuần, ra mồ hôi đêm, có ran nổ, ẩm), tổn thương thâm nhiễm, tổn thương hang, ELISA (+)

có (Se: 97,9%, Sp: 94,9%)

- Tổ hợp 6 triệu chứng: Sốt nhẹ về chiều ≥ 2 tuần, có ran (nổ, ẩm), tổn thương thâm nhiễm, tổn thương hang, Mantoux (+), ELISA (+) có (Se: 96,6%, Sp: 93,2%)

- Tổ hợp 5 triệu chứng: Sốt nhẹ về chiều ≥ 2 tuần, tổn thương thâm nhiễm, tổn thương hang, Mantoux (+), ELISA (+) có (Se: 95,2%, Sp: 91,5%)

- Tổ hợp có 4 triệu chứng: Sốt nhẹ về chiều ≥ 2 tuần, tổn thương hang, Mantoux (+), ELISA (+) có (Se: 93,8%, Sp: 91,5%)

- Tổ hợp 3 triệu chứng: Sốt nhẹ về chiều ≥ 2 tuần, tổn thương thâm nhiễm, tổn thương hang có Se: (85,0%, Sp: 98,3%)

- Tổ hợp 2 triệu chứng: Sốt nhẹ về chiều ≥ 2 tuần, tổn thương hang, có

(Se: 87,7%, Sp: 91,5%) [35]

Hoàng Thị Phượng (2009) nghiên cứu 130 NB LPM có ĐTĐ và 130

NB LPM không ĐTĐ thấy ở nhóm lao phổi có ĐTĐ, bệnh khởi phát từ từ (95,4%), một số dấu hiệu lâm sàng thường gặp và nặng hơn lao phổi không có ĐTĐ là gầy sút cân, khó thở, ran nổ ở phổi (74,6% - 53,1%), (p<0,01); (48,5% - 28,5%), (p<0,05); (52,3% - 39,2%), (p<0,05) [36]

Đỗ Quyết và cs (2013) nghiên cứu ở 87 NB LPM AFB (+) và AFB (-), sau 8 tuần điều trị tấn công bằng phác đồ 2SRHZ/6HE thấy nhóm lao phổi AFB (+): ho khạc còn 20%, ran ở phổi còn 2,4%; nhóm lao phổi AFB (-): ho khạc còn 26,7%, ran ở phổi còn 4,8%, (p<0,001) Âm hóa đờm 93,3%, (p>0,05) Mật độ AFB trong đờm càng ít, mức độ âm hoá AFB càng nhanh: AFB (1+) là 100%, AFB (2+) là 81,1%, AFB (3+) là 80%, (p>0,05) Tỷ lệ hấp thu diện tích tổn thương trên XQ phổi của nhóm lao phổi AFB (+) là 80,0%, nhóm AFB (-) là 85,7%, (p>0,05) [38]

Nguyễn Thanh Trang và cs (2018) nghiên cứu 78 NB LPM AFB (+) thấy có liên quan giữa triệu chứng đau ngực, khó thở, hội chứng hang với tính chất tổn thương, mức độ tổn thương trên XQ phổi Những NB có tổn thương hang trên XQ có tỷ lệ đau ngực 14,2%; khó thở 26,19% Nghe phổi phát hiện hội chứng hang trên NB có tổn thương hang trên XQ là 23,81% [40]

Võ Trọng Thành (2019) nghiên cứu 158 NB lao phổi không kháng thuốc thấy có 72 NB (45,57%) AFB (+) trong đờm và có 86 NB (54,43%) AFB (-) Thể LPM có 111 NB (70,25%) và lao phổi đã điều trị có 47 NB (29,75%) [41] Hoàng Văn Lâm và cs (2020) nghiên cứu 105 NB lao phổi AFB (-) thấy NB có tiền sử bệnh lao chiếm 8,6% [42]

* Lao phổi tái phát:

Lao tái phát là người bệnh đã được điều trị lao và được thầy thuốc xác định là khỏi bệnh, hay hoàn thành điều trị nay mắc bệnh trở lại với AFB (+) hoặc có bằng chứng vi khuẩn [43], [44], [45], [46], [47] Các triệu chứng lâm

sàng quan trọng ở NB lao tái phát thường thấy có tỷ lệ cao các triệu chứng: sốt cao, ho ra máu, khó thở, phổi có ran ẩm, ran rít, ran ngáy, lồng ngực lép, nhiều hang, hang rộng trên 4cm [48], [49], [50]

Tống Thị Hiếu Tâm (2007) nghiên cứu NB LPM và tái phát ngay sau

điều trị khỏi thấy trong nhóm LPM có 27,3% NB còn triệu chứng, ho ra máu

là 18,1% và có tâm phế mạn 1,8% Nhóm lao phổi tái phát có 92,7% còn triệu chứng, trong đó ho ra máu 14,6% và tâm phế mạn là 24,4%, khó thở 24,4%, khạc đờm 22), teo cơ bậc thang 51,2% cao hơn rõ rệt so với nhóm LPM (5,5%) [34]

Hoàng Hà (2009) nghiên cứu 295 NB lao phổi (108 NB lao tái phát,

102 NB lao thất bại điều trị, 85 NB lao bỏ trị) thấy các triệu chứng thường gặp là gầy sút cân, kém ăn, mệt mỏi, sốt nhẹ về chiều, ra mồ hôi bất thường,

ho kéo dài, đau ngực… Triệu chứng sốt cao, ho ra máu ở nhóm NB lao thất bại điều trị (14,7% và 27,5%) cao hơn so với nhóm lao tái phát (5,6% và 13%) với p<0,05 Triệu chứng khó thở, ran nổ ở nhóm NB lao phổi tái phát (56,5% và 30,6%) cao hơn so với nhóm thất bại (34,3% và 18,6%) với p<0,05, nhóm bỏ trị là 30,6% và 22,4% [43]

Đặng Văn Khoa (2010) cho thấy lao phổi tái phát cao hơn LPM có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ phát hiện trong 2 tháng đầu (80% so với 52,2%), tỷ lệ

NB có hồng cầu giảm (27,5% so với 13,0%), tỷ lệ NB có bạch cầu tăng (48,8% so với 27,5%), tỷ lệ NB có phản ứng Mantoux < 5mm (31,3% so với 18.8%) [44]

Nguyễn Văn Lành và cs (2010) nghiên cứu 110 ca lao phổi tái phát thấy lao động nặng chiếm tỷ lệ cao hơn các lao động khác, nhóm người thiếu dinh dưỡng nhiều hơn nhóm người có dinh dưỡng đầy đủ (82,73% so với 17,29%) Lao phổi tái phát trước 5 năm chiếm tỷ lệ cao (97,3%) Tổn thương phổi trên phim XQ vừa và nhiều chiếm đa số (78,2%) [45]

Nguyễn Anh Quân và cs (2012) nghiên cứu 126 NB lao phổi mạn tính

thấy có một số đặc điểm lâm sàng là đau ngực: 77,78%; ho kéo dài: 85,71%; sốt: 51,14%; ho máu: 38,89%; khó thở: 38,1% Tổn thương XQ rộng, đa hình thái, với các tổn thương xơ và xơ hang (84,92%) Tỷ lệ kháng thuốc chung 100%; kháng đa thuốc 35,71% [46]

Ngô Thanh Bình và cs (2013) nghiên cứu 138 NB lao phổi tái phát và

138 NB LPM thấy thời gian lao phổi tái phát trung bình 22  21,67 tháng (2-

120 tháng), chủ yếu gặp ở nam giới (81,2%), tuổi trên 65 tuổi (25,4%), kinh tế thiếu ăn (87,7%), sống ở vùng sâu, vùng xa (69,6%), sống bằng nghề nông (73,3%), có tiền sử tiêm phòng BCG thấp (3,6%), nghiện thuốc lá (57,3%), nghiện rượu (10,1%), tiếp xúc nguồn lây lao (21%) và có tiền sử bệnh lý nội khoa mạn tính phối hợp (17,4%) [47]

Trần Anh Huy và cs (2017) nghiên cứu ở 76 NB lao phổi (54 NB lao phổi mới AFB (+) và 22 NB lao phổi tái phát AFB (+)) thấy các triệu chứng lâm sàng hay gặp là sốt (lao mới: 98,68% và lao tái phát: 100%), ho 85,53%, hội chứng đông đặc (lao phổi mới: 33,33% và lao phổi tái phát: 54,55%) [48]

Lê Hữu Hạnh và cs (2019) nghiên cứu 194 NB lao phổi AFB (+) với 2 nhóm: nhóm có Gene Xpert (-) và nhóm có Gene Xpert (+) thấy tỷ lệ nam (75% và 85,1%) cao hơn nữ (25% và 14,9%) Tỷ lệ lao tái phát ở nhóm có Gene Xpert (-) ít hơn nhóm có Gene Xpert (+), (p<0,05) Triệu chứng ho kéo dài gặp nhiều nhất (85,0% và 82,5%), tiếp đến là sốt kéo dài (45,0% và 46,1%) Triệu chứng sốt kéo dài, gầy sút cân, hội chứng hang ở nhóm Gene Xpert (+) nhiều hơn nhóm có Gene Xpert (-) (p<0,05) [50]

* Lao phổi ở trẻ em:

Chẩn đoán lao phổi ở trẻ em, nhất là ở trẻ nhỏ, gặp nhiều khó khăn vì triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu, phản ứng Mantoux (-) giả, hình ảnh XQ phổi không đặc hiệu và tỷ lệ tìm thấy BK trong bệnh phẩm rất thấp [51]

Trần Thị Lan Khanh và cs (2009) nghiên cứu 69 trẻ em lao phổi hay màng phổi có BK (+) hoặc PCR lao (+) thấy hay gặp ở nhóm tuổi từ 11-15

tuổi, không có sự khác biệt về giới Trẻ có tiền sử tiếp xúc nguồn lao là 37,3%, có tiêm ngừa lao là 77,6%; nhiễm HIV là 23,9%, suy dinh dưỡng là 40,3% Triệu chứng ho kéo dài 94%, sốt kéo dài 83,6%, sụt cân 32,8% Khám lâm sàng: ran ẩm, ran nổ là 41,8% Ho ra máu ít gặp hơn (10,5%) BK (+) trong đờm là 74,6%, trong dịch dạ dày là 25,4% Hình ảnh XQ ngực chủ yếu

là thâm nhiễm (44,7%), hang lao (20,9%) Tổn thương lao thường gặp ở cả hai phổi (44,8%) [51]

* Lao phổi ở người cao tuổi:

Lâm sàng lao phổi người già có đặc điểm chung là khởi phát thường từ

từ, mạn tính Các triệu chứng thường nghèo nàn và thường không đặc hiệu, thường có nhiều bệnh mạn tính phối hợp [52], [53], [54]

Phạm Ngọc Thạch (2009) nghiên cứu 101 NB lao phổi ở người cao tuổi (tuổi trung bình 62,9: 40- 86) thấy 90% NB khởi phát từ từ, chỉ có 8,3% khởi phát cấp tính [52]

Theo Nguyễn Đạo Tiến (2009), lao phổi người cao tuổi khởi phát lặng lẽ nhiều hơn so với nhóm lao phổi người trẻ Các triệu chứng sốt (53,33%), ra

mồ hôi trộm, ho ra máu ít gặp hơn so với lao ở người trẻ; trong khi khó thở (45%), ran nổ ở phổi (68,33%) lại gặp nhiều hơn so với nhóm lao người trẻ

Đa số (55%) lao phổi người già có bệnh kết hợp, cao hơn so với nhóm lao người trẻ (22%), bệnh kết hợp hay gặp là: ĐTĐ (20%), tăng huyết áp (18,33%) Lao ngoài phổi kết hợp có tỷ lệ 25%, trong đó chủ yếu là tràn dịch màng phổi do lao (20%), gặp nhiều hơn lao người trẻ (4%), (p<0,05) Tỷ lệ chẩn đoán nhầm khi vào viện ở lao phổi người già cao hơn lao phổi người trẻ (33,33% so với 6%) và hay nhầm với viêm phổi (tỷ lệ 18,33%) [53]

Chu Thị Mão và cs (2012) nghiên cứu 60 NB người cao tuổi mắc LPM AFB (+) thấy nhóm tuổi gặp nhiều nhất từ 60- 70 tuổi (66,7%), nam nhiều hơn nữ (78,3% và 21,7%), thời gian phát hiện muộn chiếm 76,7% Các triệu chứng lâm sàng thường gặp là: Mệt mỏi (80%), gầy sút cân (78,3%), phổi có

ran (71,7%), đau tức ngực, ho khạc đờm (55- 60%) [54]

* Lao phổi kháng thuốc:

Theo TCYTTG, lao phổi kháng thuốc bao gồm kháng đơn thuốc, kháng nhiều thuốc, kháng Rifampicin, đa kháng thuốc (MDR- TB), tiền siêu kháng và siêu kháng thuốc (XDR- TB) [55], [56]

Nguyễn Anh Quân và cs (2013) đánh giá kết quả của phác đồ 6KRHREO/12RHZEO điều trị lao phổi mạn tính kháng đa thuốc và không kháng đa thuốc thấy chỉ số BMI tăng rõ ở mức bình thường từ 12,7% lên 38,89% Sốt giảm từ 51,14% xuống 8,73%, ho khạc giảm từ 88,89% còn 8,73% Đau ngực giảm từ 77,78% còn 16,67% Tổn thương trên XQ hấp thu tốt chủ yếu ở mức độ I, II, mức độ III không thay đổi [55]

* Lao đồng nhiễm HIV:

Lao phổi đồng nhiễm HIV hay kèm theo các tổn thương gần phổi (lao màng phổi, lao hạch khí- phế quản) và lao ngoài phổi: lao màng bụng, màng tim và lao hạch với đặc điểm viêm hạch toàn thân [57], [58], [59], [60], [61]

Theo Lưu Thị Liên (2007), NB lao đồng nhiễm HIV có hơn một nửa (51,82%) ở lứa tuổi 25- 34; nam (96,36%) nhiều hơn nữ; nghiện ma túy 89,09% và không có nghề nghiệp 70,91% Các triệu chứng lâm sàng hay gặp

là sốt kéo dài (95,45%), sút cân (89,09%), ho khạc đờm kéo dài trên 3 tuần (79,09%) Thể lao phổi chiếm 70% và lao ngoài phổi là 30% Tỷ lệ phát hiện AFB (+) trong đờm thấp (32,60%); Tỷ lệ vi khuẩn lao kháng đa thuốc cao (11,76%) [18]

Nguyễn Tiến Lâm (2013) nghiên cứu 131 bệnh nhân AIDS thấy 16,1%

NB lao phổi kèm theo lao ngoài phổi; 26,9% NB lao phổi kèm theo viêm phổi

do vi khuẩn và 35,7% NB lao phổi kèm theo nhiễm nấm phổi Các triệu chứng lâm sàng gồm: sốt (87,5%), ho (58,9%), trong đó, ho khan (12,5%), ho

có đờm (46,4%), khó thở (17,9%), đau ngực (17,9%), 1,8% NB có ran khi nghe phổi, 5,4% NB có hội chứng 3 giảm [57]

Nguyễn Năng Viện và cs (2019) nghiên cứu 148 NB lao phổi AFB (+)/ HIV thấy triệu chứng cơ năng: sốt (50%), ho gặp ở 100% NB (ho khan: 12,8%;

ho có đờm: 86,5%; ho máu: 0,7%) Triệu chứng thực thể: hạch to (16,9%); hội chứng đông đặc (75,7%); hội chứng tràn dịch màng phổi (2,0%) [59]

Lê Phước Hùng và cs (2020) nghiên cứu 131 NB lao phổi AFB (-)/HIV thấy NB thường trẻ (34,9 ± 8,4 tuổi) Tỷ lệ nam/nữ là 3,85/1,0 Các triệu chứng lâm sàng phổ biến là sốt (92,4%), sút cân (66,4%), ho có đờm kéo dài trên 2 tuần (92,4%) Triệu chứng thực thể nghèo nàn: ho ra máu (0,9%), ran

nổ (27,5%), hội chứng hang (1,5%), ra mồ hôi trộm ban đêm (60,30%) [60]

Nguyễn Thị Lệ (2020) nghiên cứu 248 NB lao/HIV thấy phần lớn ở độ tuổi từ 25- 54 (56,5%) Tuổi trung bình là 46,32 ± 16,82 tuổi, chủ yếu là nam giới (81,0%) Đa số NB sống ở vùng nông thôn (72,6%), có tới 82,3% NB là lao phổi và 86,7% là lao mới, 69,2% NB có mẫu đờm (+) Nguy cơ mắc Lao/HIV ở nhóm tuổi từ 31- 45 cao hơn 6,6 lần so với nhóm tuổi dưới 25 (OR 6,6; 95% CI 2,01 – 21,72, p = 0,02) [61]

1.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng của lao phổi

1.2.2.1 X- quang phổi chuẩn

Tổn thương XQ lao phổi có đặc điểm: Hay gặp ở 1/2 trên phổi, đối xứng nếu tổn thương lan tràn theo đường máu, tổn thương chéo nhau giữa phổi nếu lan tràn đường phế quản Tổn thương xen kẽ giữa xuất tiết, tăng sinh và xơ hoá Đáp ứng thuốc chống lao ngoài 1 tháng điều trị [12], [39], [62], [63], [64]

Tổn thương cơ bản trong lao phổi là thâm nhiễm (đám mờ thuần nhất hoặc không thuần nhất đường kính từ 10mm trở lên, giới hạn không rõ); nốt (kích thước khác nhau, trung bình 5-10mm, tối đa không quá 10mm, có thể ở một vùng của phổi hoặc rải rác 2 phổi) và hang (hình sáng, bờ khép kín, kích thước to nhỏ khác nhau, những hang mới thành dày, hang cũ thành mỏng và

độ cản quang đậm) Các tổn thương hay xen kẽ nhau Ngoài 3 tổn thương cơ bản trên còn tổn thương xơ, vôi

- Phân loại mức độ tổn thương phổi [28]

+ Tổn thương nhẹ (độ I): tổn thương không có hang, tổng diện tích tổn thương 1 hoặc 2 bên phổi không vượt quá một phân thuỳ phổi

+ Tổn thương mức trung bình (độ II): có thể tổn thương 1 hoặc 2 bên phổi nhưng tổng diện tích tổn thương không vượt quá giới hạn một thuỳ phổi

và tổng đường kính các hang không quá 4cm

+ Tổn thương nặng (độ III): rộng hơn mức trung bình là tổng diện tích tổn thương 1 hoặc hai bên phổi và tổng đường kính các hang trên 4 cm

Tống Thị Hiếu Tâm (2007) nghiên cứu NB lao phổi ngay sau điều trị khỏi thấy ở nhóm LPM có 80% NB có tổn thương trên phim XQ và nhóm lao tái phát là 95,2% Các tổn thương khác ở nhóm LPM gồm có giãn phế quản (21,8%), khí thũng phổi cạnh tổn thương xơ (10,9%), hang di sót (9,1%), chít hẹp phế quản (3,6%) Ở nhóm lao phổi tái phát cũng có các tổn thương trên với tỷ lệ cao hơn hẳn: giãn phế quản (53,7%), khí thũng phổi cạnh tổn thương

xơ (46,3%), hang di sót (26,8%), chít hẹp phế quản (17,1%), ổ cặn màng phổi (4,8%) NB và 1 trường hợp ung thư phế quản trên nền xẹo xơ [34]

Hoàng Hà (2009) thấy các biểu hiện tổn thương nặng trên XQ phổi như tổn thương hang, tổn thương rộng độ III ở nhóm NB thất bại (69,6% và 36,3%) cao hơn nhóm tái phát (50,0% và 21,3%) (p<0,05- 0,01) [43] Nguyễn Lam và cs (2015) nghiên cứu 54 NB lao phổi kháng đa thuốc thấy tổn thương

XQ mức độ rộng 50,0%; trung bình 27,78%; mức độ hẹp chỉ có 22,22% [56] Trần Anh Huy và cs (2017), nghiên cứu 76 NB lao phổi thấy thâm nhiễm (100%) ở cả hai nhóm lao mới và lao tái phát Phim cắt lớp vi tính lồng ngực: Hình ảnh đông đặc nhu mô (100%), tiếp đến là xơ (82,89%) Hình ảnh hang lao: có 1 hang gặp nhiều nhất (31,48%) ở lao mới, (22,73%) ở lao tái phát, hang nhỏ dưới 4cm (lao mới 25,93%, lao tái phát: 18,18%) [48]

Lê Hữu Hạnh và cs (2019) nghiên cứu 194 NB lao phổi AFB (+) thấy tổn thương hang ở nhóm Gene Xpert (+) nhiều hơn so với nhóm Gene Xpert

(-), (33,8% so với 5%) Ngược lại, tổn thương dạng nốt gặp ở nhóm có Gene Xpert (-) nhiều hơn nhóm có Gene Xpert (+) (p<0,05) [50] Lê Phước Hùng và

cs (2020) nghiên cứu 131 NB lao phổi AFB (-)/HIV thấy tổn thương cả hai phổi chiếm tỷ lệ nhiều nhất (85,3%); 6,2% NB không thấy hình ảnh tổn thương trên XQ phổi Hình ảnh thâm nhiễm gặp nhiều nhất (64,7%), tiếp đến

là dạng nốt (25,9%), hang gặp ít với tỷ lệ 3,9% Tổn thương diện rộng gặp nhiều nhất (72,9%) [60]

1.2.2.2 Soi đờm trực tiếp tìm AFB

Soi đờm trực tiếp tìm AFB là kỹ thuật đơn giản, cho kết quả nhanh, ít tốn kém Độ nhậy thấp nhưng độ đặc hiệu gần 100% Trong lao phổi có hang, 1/2 số bệnh phẩm đờm (+) khi soi trực tiếp Kết quả tìm AFB trong đờm phụ thuộc vào kỹ thuật, số lần XN, thể lao phổi có hang hay không có hang, NB dùng thuốc lao hay chưa [43], [50], [56], [65]

Hoàng Hà (2009) nghiên cứu 295 NB lao phổi thấy AFB (+) nhiều trong đờm ở nhóm NB thất bại điều trị (36,3%) nhiều hơn nhóm tái phát (22,2%) và nhóm bỏ trị (23,5%), p<0,05 [43] Nguyễn Lam và cs (2015) nghiên cứu 54 NB lao phổi kháng đa thuốc thấy tỷ lệ AFB (+) là 92,59%, AFB(2+) là 38,89%, AFB(3+) là 25,93%, AFB(1+) là 24,07% [56] Lê Hữu Hạnh và cs (2019) XN vi khuẩn học cho 194 NB lao phổi AFB (+) thấy kết quả AFB (1+) chiếm 92,5% ở nhóm Gene Xpert (-) và 57,1% ở nhóm Gene Xpert (+); AFB (2+, 3+) chiếm tỷ lệ rất ít Tỷ lệ AFB (2+, 3+) ở nhóm có Gene Xpert (+), nhiều hơn nhóm NB Gene Xpert (-), (p<0,05) [50]

1.2.2.3 Test Tuberculin

Bản chất của test là phát hiện dị ứng lao bằng cách đưa một lượng kháng nguyên dạng tuberculin của trực khuẩn lao vào cơ thể Phản ứng Mantoux (+) chứng tỏ có sự hiện diện của trực khuẩn lao trong cơ thể trước đó, gây nên hiện tượng tăng cảm muộn Phản ứng Mantoux (+) không phân biệt được lao tiềm tàng hay lao hoạt động, nhưng lại rất có giá trị trong chẩn đoán lao sơ nhiễm ở

trẻ em và những trường hợp chuyển phản ứng từ Mantoux (-) sang Mantoux (+) Âm tính giả xảy ra ở NB lao phổi suy kiệt nặng, lao phổi người già, lao phổi đồng nhiễm HIV/AIDS, lao phổi nhiễm vi rút, nhiễm khuẩn nặng, lao phổi ở người điều trị corticoid kéo dài [32], [36], [52], [66]

Lưu Thị Liên (2007) nghiên cứu ở NB lao/HIV thấy phản ứng Mantoux (-) với tỷ lệ cao (70,90%) [18] Quang Văn Trí (2007) nghiên cứu 197 NB LPM thấy phản ứng lao trong da (+) chiếm (73,1%) [32] Nguyễn Đạo Tiến (2009) thấy tỷ lệ Mantoux (-) ở nhóm lao phổi người già (43,33%) cao hơn nhóm lao người trẻ (18%) [53] Phạm Ngọc Thạch (2009) nghiên cứu lao phổi ở người già thấy đa số NB có phản ứng Mantoux (-) là 65,5%, Mantoux (+) là 34,5%, đa số dương tính nhẹ (90%) Không có mối liên quan giữa kết quả Mantoux với diện tích tổn thương và thể lâm sàng lao phổi [52]

Nguyễn Thị Thu Dung (2012) thấy NVYT ở BV Lao và Bệnh phổi Thái Bình có tỷ lệ Mantoux (+) (94,1%) cao hơn so với NVYT nhóm đối chứng (BV Tâm thần Thái Bình) (50%) (p<0,0001) [66]

1.2.2.4 Xét nghiệm Xpert MTB và MGIT

Hiện nay có nhiều kỹ thuật cao đã được áp dụng để chẩn đoán sớm và chính xác lao phổi AFB (-) Các kỹ thuật này có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn so với phương pháp soi và nuôi cấy cổ điển Đặc biệt là XN Gene Xpert MTB và kỹ thuật nuôi cấy trên môi trường lỏng MGIT [42], [58]

Nghiên cứu của Nguyễn Kim Cương (2017) cho thấy Gene Xpert MTB chẩn đoán vi khuẩn lao trong nhóm lao phổi AFB (-) nhiễm HIV là 49,6%, so với XN tiêu chuẩn là MGIT; có độ nhậy 66,7%, độ đặc hiệu 77,1%, giá trị dự đoán dương tính 82,0%, giá trị dự đoán âm tính 59,7% [58] Hoàng Văn Lâm và cs (2020) nuôi cấy trên môi trường lỏng MGIT 105 mẫu bệnh phẩm AFB (-) thấy tỷ lệ MGIT (+) chiếm 45,7%, trong đó tỷ lệ MTB (+) chiếm 35,2% và tỷ lệ NTM (+) chiếm 10,5%, thời gian trung bình cho kết quả (+) là 11,4 ± 4,3 ngày [42]

1.2.2.5 Xét nghiệm máu và miễn dịch

Lưu Thị Liên (2007) nghiên cứu ở NB lao/HIV thấy số lượng bạch cầu

và bạch cầu Lympho giảm ở máu ngoại vi, số lượng tế bào, TCD4, TCD8 đều giảm (55,46% NB có số lượng TCD4<200 TB/mm3), tỷ lệ TCD4/TCD8 = 0,335, có mối liên quan giữa giảm tế bào TCD4 với gầy sút cân, mức độ dương tính trong đờm và kết quả phản ứng Mantoux [18]

Nguyễn Đạo Tiến (2009) nghiên cứu ở NB lao phổi người già thấy nhóm lao phổi người già thường kèm theo thiếu máu 68,33%, Lympho giảm 16,67%, tỷ lệ cao rõ rệt so với lao người trẻ [53] Phạm Ngọc Thạch (2009) nghiên cứu lao phổi ở người già thấy số lượng tế bào TCD4, TCD8 giảm, 62,1% NB tăng nồng độ TNFα Tỷ lệ tăng nồng độ TNFα gặp nhiều ở thể lao

xơ hang và thâm nhiễm (66,7%- 68,1%) [52] Đặng Văn Khoa (2010) nghiên cứu một số chỉ tiêu miễn dịch ở LPM và lao phổi tái phát thấy so với người bình thường cả LPM và lao phổi tái phát có hiệu giá IgA, IgG, TNF, IFN cao hơn và số lượng TCD4, TCD8 thấp hơn [44]

1.3 TÌNH HÌNH PHÁT HIỆN, CHẨN ĐOÁN VÀ QUẢN LÝ BỆNH NHÂN LAO PHỔI

1.3.1 Tình hình phát hiện, chẩn đoán bệnh lao phổi trên thế giới

Năm 2014, tỷ lệ phát hiện bệnh lao trên thế giới là 63%, ước tính là 3,6 triệu ca Tỷ lệ phát hiện ca bệnh cao nhất trong năm 2014 là ở Châu Mỹ (77%), Tây Thái Bình Dương (85%), Châu Âu (79%), các khu vực khác đạt 43- 75% Trong số 22 nước có gánh nặng bệnh lao cao nhất, tỷ lệ phát hiện cao nhất trong năm 2014 đạt trên 80% là ở Brazil, Trung Quốc, Philippine và Liên bang Nga Tỷ lệ phát hiện thấp hơn là ở các nước Cộng hòa Công Gô, Indonesia, Mozambique, Nigeria và Tanzania [2]

1.3.2 Tình hình phát hiện, chẩn đoán bệnh lao phổi ở Việt Nam

Ở Việt Nam, tình hình phát hiện bệnh lao còn thấp, trung bình mỗi năm CTCLQG phát hiện khoảng 50.000 đến 55.000 ca lao phổi AFB (+) mới và

khoảng 100.000 ca lao các thể Tỷ lệ phát hiện lao phổi AFB (+) mới dao động trong khoảng 60/100.000 dân [19]

Hiện nay, trên thế giới cũng như ở Việt Nam đang áp dụng hai phương pháp phát hiện bệnh lao tại cộng đồng [67], [68], [69], [70], [71], [72]

1.3.2.1 Phát hiện chủ động

NVYT chủ động đến tận gia đình yêu cầu người bệnh khạc đờm để XN

và phải đưa kính hiển vi và máy XQ tới xã, phường, thôn, bản để tìm NB Đây là biện pháp chủ động đối với thầy thuốc nhưng thụ động đối với NB Phương pháp phát hiện này rất tốn kém về kinh tế, lãng phí về nhân lực, không thường xuyên và kém hiệu quả Phát hiện chủ động có thể áp dụng ở một số đối tượng thuộc nhóm nguy cơ cao như HIV, sống gần nguồn lây (nhưng phải có tỷ lệ lành bệnh cao trong chiến lược DOTS trước khi làm thêm phát hiện chủ động) [73], [74], [75], [76]

Tại Nepal, Khanal S và cs (2016) triển khai sàng lọc bệnh lao bằng soi đờm trực tiếp và XN Gene Xpert/MTB/RIF cho 145.679 người thấy 28.574 (19,6%) người nghi lao Trong đó 1.239 (4,3%) người được chẩn đoán mắc bệnh lao, 1.195 người (96%) được điều trị lao Tỷ lệ sàng lọc chủ động cao nhất ở nhóm lao đồng nhiễm HIV (6,1%), tiếp theo là người tiếp xúc trong cùng HGĐ (3,5%) và những người sống ở khu ổ chuột (0,5%) Tỷ lệ được sàng lọc thấp hơn ở các nhóm có nguy cơ khác như tù nhân, công nhân các nhà máy, người tị nạn và NB mắc bệnh ĐTĐ (0,5%) Số lượng cần thiết sàng lọc để chẩn đoán trường hợp mắc bệnh lao đang hoạt động là 17 đối với người nhiễm HIV, 29 đối với người tiếp xúc trong gia đình và 197 đối với người sống ở khu ổ chuột Trong số 11.525 NB mắc lao được chương trình quản lý

có 112 NB (1%) là mắc bệnh lao đa kháng thuốc và có một số lượng đáng kể các trường hợp mắc lao ở các nhóm nguy cơ là HIV và những người tiếp xúc trong gia đình [69]

Ở Campuchia, Codlin A J và cs (2018) thấy tỷ lệ mắc lao ở những

người > 55 tuổi chiếm 50% gánh nặng bệnh lao của quốc gia, tuy nhiên nhóm này có tỷ lệ phát hiện thấp do rào cản trong việc tiếp cận các dịch vụ y tế (DVYT) Các tác giả đã nghiên cứu hiệu quả của việc phát hiện chủ động lao bằng hệ thống Gene Xpert và XQ di động ở tại 75 CSYT công thấy tỷ lệ điều trị thành công tăng đáng kể ở các NB được phát hiện lao chủ động (88,8% so với 94,5%, p= 0,012) [72]

1.3.2.2 Phát hiện thụ động

Khi NB xuất hiện các triệu chứng hô hấp nghi lao (ho khạc kéo dài trên

3 tuần lễ), kèm theo các triệu chứng khác như: gầy sút cân, kém ăn, mệt mỏi, sốt nhẹ về chiều, ra mồ hôi đêm, đau ngực, khó thở, ho ra máu… thì chủ động tới các CSYT khám bệnh và làm XN đờm tìm vi khuẩn lao Bằng phương pháp này người thầy thuốc hoàn toàn thụ động, song có thể phục vụ thường xuyên cho số đông NB trong thời gian dài, hiệu quả phát hiện cao và đỡ tốn kém Vì vậy, CTCLQG khuyến cáo nên sử dụng phương pháp phát hiện này

và chỉ tiêu phát hiện là ≥ 75% số NB lao phổi AFB (+) hiện có theo ước tính,

ưu tiên phát hiện nguồn lây chính: đảm bảo ≥65% NB lao phổi AFB (+) trong

số NB lao phổi phát hiện và chẩn đoán [77]

1.3.3 Tình hình chậm trễ chẩn đoán

Chậm trễ lao là nguyên nhân làm cho bệnh nặng hơn, có thể dẫn đến tử vong Chậm trễ chẩn đoán lao đặc biệt là lao phổi AFB (+), còn làm tăng nguy cơ lây lan bệnh trong cộng đồng, gia tăng tỷ lệ lao kháng thuốc Chậm trễ chẩn đoán có thể do NB chậm trễ tìm kiếm DVYT (chậm trễ do NB), có thể do nhà cung cấp DVYT chậm trễ chẩn đoán và điều trị (chậm trễ do hệ thống y tế), hoặc cả hai Do đó, chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời rất cần thiết đối với hiệu quả của CTCLQG [78], [79], [80], [81], [82]

Một số người mắc bệnh lao không được chẩn đoán sớm thường do khó khăn trong tiếp cận các dịch vụ chăm sóc sức khỏe (CSSK) [83], [84], [85] Các yếu tố liên quan tới việc tìm kiếm các dịch vụ CSSK bao gồm nhận thức

về nguy cơ mắc lao, kiến thức về bệnh lao, thông tin về nơi cung cấp DVYT, khả năng tiếp cận cơ sở chống lao của NB… [86], [87], [88], [89]

Sự chậm trễ tiếp cận DVYT của NB lao phổi được tính từ lúc có triệu chứng nghi lao đầu tiên đến ngày được bắt đầu điều trị Sự chậm trễ phát hiện LPM AFB (+) có thể từ phía NB hoặc chậm trễ trong tiếp cận DVYT từ phía

Bonadonna L V và cs (2018) nghiên cứu 105 NB lao (22- 49 tuổi; 38% là nữ giới, 78% tốt nghiệp phổ thông trung học) thấy chậm trễ chẩn đoán trung bình kể từ khi các triệu chứng bắt đầu đến khi chẩn đoán AFB (+) tại các CSYT công là 57 ngày (28- 126 ngày) [92]

Ở Việt Nam, nghiên cứu của Trịnh Hữu Hùng (2010) tại Thanh Hóa cho thấy tiếp cận DVYT của NB LPM AFB (+) tương đối dài (7,42 tuần); 40,8% số NB chậm trễ ngắn, 23,2% NB chậm trễ dài và chỉ có 36% NB được xem là không chậm trễ [95] Tại Lai Châu, Dương Đình Đức (2018) khám sàng lọc cho 9.807 người từ 15 tuổi trở lên thấy có 13,7% trường hợp có triệu chứng nghi lao phổi, tỷ lệ lao phổi AFB (+) là 0,9% (10 trường hợp) trong số người nghi lao Ước tính tỷ lệ phát hiện lao phổi là 102/100.000 dân Tỷ lệ người có triệu chứng nghi lao có hành vi tìm kiếm DVYT thấp (39,7%) và đa

số (72,4%) đến khám tại TYT (72,4%) Có sự khác biệt về tỷ lệ biết khi mắc lao không cần giấu bệnh giữa nam và nữ, trong đó, nam biết thông tin này thấp hơn số nữ (RR= 0,79; KTC 95%: 0,63-0,99; p<0,05) [26]

Nguyễn Đình Tuấn và cs (2017) phỏng vấn 355 NB lao thấy phần lớn thiếu kiến thức về bệnh lao, chỉ có 57,2% hiểu đúng về nguyên nhân gây bệnh, 36,9% đồng ý tiêm vắc xin phòng lao cho trẻ sơ sinh, 29% đồng ý đi khám sớm khi có dấu hiệu nghi lao Hành vi tìm kiếm DVYT của người bệnh lao khi lần đầu xuất hiện triệu chứng nghi lao ở TYT xã là 49,3% và ở BV đa khoa huyện

là 59,2%, ở nhà thuốc 10,1%, phòng khám tư/BV/thầy thuốc tư 21,4% [96]

Nguyễn Thị Thu Hường (2018) nghiên cứu 304 NB lao phổi thấy tỷ lệ

NB tiếp nhận các thông tin về bệnh lao là 95,1% Việc tiếp nhận các thông tin truyền thông, tư vấn, giáo dục thông chủ yếu là từ NVYT (69,1%) tiếp đến là từ sách báo, tạp chí, tờ rơi (36,5%) Nội dung được truyền thông, tư vấn, giáo dục nhiều nhất là các dấu hiệu nghi lao (59,2%) và đường lây truyền bệnh (55,6%)

Về kiến thức thấy 61,8% đối tượng mắc sai lầm về nguyên nhân gây bệnh lao

Số đối tượng có thái độ đúng về bệnh lao là 80,2% Các yếu tố tuổi, giới, trình

độ học vấn (TĐHV), số lần bị bệnh, tiếp nhận thông tin từ internet và từ NVYT

có ảnh hưởng đến mức độ kiến thức của đối tượng nghiên cứu [50]

1.3.4 Quản lý điều trị bệnh nhân lao

Theo báo cáo của CTCLQG từ năm 2012 đến năm 2018, tỷ lệ phát hiện lao các thể đạt từ 82,44 đến 112,8/100.000 dân, thấp nhất là năm 2017 (82,44/100.000 dân) và cao nhất là năm 2016 (112,8/100.000 dân) Tỷ lệ phát hiện NB lao phổi AFB (+) mới từ năm 2012 đến năm 2016 đạt trên 48,8%, thấp nhất năm 2015 (48,8%) và cao nhất năm 2013 (49,7%) Tỷ lệ phát hiện lao phổi có bằng chứng vi khuẩn mới trong năm 2017 và 2018 lần lượt đạt 49,93% và 48,61% Tỷ lệ điều trị khỏi NB lao phổi AFB (+) mới và NB lao phổi có bằng chứng vi khuẩn học mới và tái phát đạt từ 88,80% trở lên [9], [21], [22], [23], [24], [25]

Uông Thị Mai Loan và cs (2011) nghiên cứu 174 NB lao phổi thấy tỷ lệ đối tượng chưa tuân thủ đúng nguyên tắc còn cao (36,2%) Có mối liên quan giữa việc tuân thủ các nguyên tắc với các yếu tố TĐHV, nghề nghiệp, sự động

viên nhắc nhở của người thân, sự hiểu biết các nguyên tắc điều trị và sự giám sát điều trị của NVYT Lý do NB đưa ra để giải thích cho việc không tuân thủ điều trị chủ yếu là do mệt, sợ tác dụng phụ, quên, đi vắng, bận, không kịp đến lấy thuốc [99] Trong một nghiên cứu khác, Uông Thị Mai Loan và cs (2012) thấy trong giai đoạn tấn công, tỷ lệ không tuân thủ điều trị cao hơn giai đoạn duy trì Tỷ lệ không tuân thủ các nguyên tắc điều trị ở hai giai đoạn tương ứng

là 88,5% và 66,7% Nguyên tắc điều trị không được tuân thủ nhiều nhất là dùng thuốc đều đặn ở hai giai đoạn tấn công và duy trì (90% và 86,2%) Nguyên tắc dùng thuốc đúng liều NB không tuân thủ ít nhất (5,2%) Các tác giả cho rằng cần tăng cường công tác truyền thông giáo dục cho NB và cộng đồng về nguyên tắc điều trị và tầm quan trọng của tuân thủ điều trị, đồng thời

tư vấn cho gia đình, người thân kiến thức về bệnh lao để họ phối hợp với NVYT trong việc giám sát quá trình tuân thủ điều trị của NB đặc biệt là trong giai đoạn duy trì [37]

Thân Thị Bình (2019) nghiên cứu 60 NB lao tại tỉnh Lạng Sơn thấy kiến thức và thực hành về tuân thủ điều trị của NB lao còn hạn chế Tỷ lệ NB

có kiến thức đúng về tuân thủ điều trị là 58,3%; tỷ lệ NB nhận biết 4 nguyên tắc điều trị chỉ đạt 21,7% trong đó tỷ lệ NB biết nguyên tắc uống thuốc đều đặn là 43,3% Tỷ lệ NB thực hành đạt về nguyên tắc điều trị là 48,3% [98]

Hoàng Hà và cs (2020) đánh giá hoạt động quản lý điều trị lao của tỉnh Bắc Giang thời gian từ 2014-2018 thấy số lao phát hiện: AFB (+) mới giảm từ 43,86% xuống 40,60%, tái phát tăng từ 3,94% lên 13,23%, lao các thể tăng từ 62,96% lên 74,31% Tỷ lệ khỏi của NB lao phổi AFB (+) mới giai đoạn 2014-

2018 là 95,82% Như vậy, tỷ lệ phát hiện lao AFB (+) mới giảm qua các năm,

tỷ lệ lao tái phát và các thể tăng qua các năm [100]

1.4 MÔ HÌNH TỔ CHỨC PHÒNG CHỐNG LAO Ở VIỆT NAM

1.4.1 Hệ thống tổ chức phòng chống lao ở Việt Nam

Công tác PCL ở Việt Nam bắt đầu từ năm 1957 với qui mô còn nhỏ, viện chống lao ra đời Năm 1986, CTCLQG được thành lập và bắt đầu triển khai chiến lược điều trị có kiểm soát DOTS, từng bước triển khai xuống tuyến tỉnh, tuyến huyện, tuyến xã và thôn bản Từ năm 1995 đến nay, công tác PCL

ở Việt Nam được coi là một trong 10 chương trình quan trọng trong chương trình mục tiêu quốc gia phòng, chống một số bệnh xã hội, bệnh dịch nguy hiểm và HIV/AIDS được đầu tư của Chính phủ Bộ Y tế đã thiết lập CTCLQG nhằm: “Tăng cường phát hiện nguồn lây, củng cố hệ thống y tế cơ

sở, chẩn đoán và điều trị những trường hợp lây nhiễm trong cộng đồng nhằm khống chế việc lây lan bệnh lao” [101]

Hiện nay, hệ thống tổ chức PCL bao gồm 4 tuyến: Tuyến Trung ương, tuyến tỉnh, tuyến huyện, tuyến xã Ở tuyến cơ sở (tuyến huyện và xã) mạng lưới chống lao lồng ghép vào hệ thống y tế chung và các Chương trình CSSK ban đầu nhằm tạo những điều kiện thuận lợi nhất để người dân có điều kiện tiếp cận với dịch vụ phòng chống bệnh lao Tại các tuyến cũng có sự phối hợp lồng ghép với hệ thống y tế tư, y tế công, các đối tác, tổ chức xã hội cùng tham gia phòng, chống bệnh lao (hình 1.1) [101], [102]

1.4.1.1 Tuyến trung ương

- BV Phổi Trung ương là BV đầu ngành chịu trách nhiệm khám bệnh, chữa bệnh lao và bệnh phổi, chỉ đạo công tác PCL và bệnh phổi trong phạm

vi toàn quốc [102]

- BV 74 Trung ương, BV 71 Trung ương là BV trực thuộc Bộ Y tế chịu trách nhiệm khám bệnh, chữa bệnh lao và bệnh phổi, chỉ đạo công tác PCL và bệnh phổi các tỉnh theo sự phân công của Bộ Y tế

- BV Phạm Ngọc Thạch thuộc Sở Y tế thành phố Hồ Chí Minh chịu trách nhiệm khám bệnh, chữa bệnh lao và bệnh phổi, chỉ đạo công tác PCL và bệnh

phổi tại thành phố Hồ Chí Minh và các tỉnh theo sự phân công của Bộ Y tế

- Các Trung tâm, khoa hô hấp hoặc lao và bệnh phổi của các BV Bạch Mai, BV đa khoa Trung ương Huế, BV Chợ Rẫy, BV Nhi Trung ương chịu trách nhiệm khám bệnh, chữa bệnh lao và bệnh phổi và tham gia chỉ đạo công tác PCL và bệnh phổi theo sự phân công của Bộ Y tế [102]

Hình 1.1 Sơ đồ mô hình chống lao tại Việt Nam

* Nguồn: Theo Bộ Y tế (2013) [102]

1.4.1.2 Tuyến tỉnh

Các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương tuỳ theo điều kiện thành lập

BV hoặc Trung tâm PCL và bệnh phổi trực thuộc Sở Y tế; là đơn vị đầu mối thực hiện nhiệm vụ khám phát hiện, điều trị bệnh lao, các bệnh phổi và quản lý triển khai công tác PCL và bệnh phổi trong toàn tỉnh, thành phố Tuyến tỉnh có CTCL tỉnh do Sở Y tế quản lý CTCL tỉnh chịu trách nhiệm triển khai công tác chống lao ở địa bàn tỉnh [102]

1.4.1.3 Tuyến huyện

Các quận, huyện, thị xã, thành phố trực thuộc tỉnh (gọi tắt là huyện) tùy theo điều kiện thành lập Tổ chống lao hoặc Phòng khám lao và bệnh phổi có biên chế ít nhất 03 cán bộ, cụ thể [102]:

- Tại các huyện đã có BV đa khoa huyện: thành lập phòng khám hoặc

tổ chống lao và bệnh phổi thuộc BV thực hiện khám phát hiện, điều trị bệnh lao, các bệnh phổi và triển khai công tác PCL trong địa bàn

- Tại các huyện mà Trung tâm y tế huyện thực hiện cả chức năng khám, chữa bệnh (chưa có BV huyện): thành lập Tổ chống lao thực hiện khám phát hiện, điều trị bệnh lao và triển khai công tác PCL trong địa bàn Tổ chống lao huyện có nhiệm vụ phát hiện bệnh lao, đăng ký, quản lý điều trị NB lao theo hướng dẫn của CTCLQG [102]

1.4.1.4 Tuyến xã

Mỗi xã (hoặc tương đương) có ít nhất 01 NVYT được đào tạo kiến thức

về quản lý bệnh lao, giám sát điều trị cho NB đã được chẩn đoán lao, TT- GDSK, giới thiệu người nghi mắc bệnh lao đi khám phát hiện TYT xã chịu trách nhiệm triển khai các chương trình y tế trong đó có CTCL NVYT xã phát hiện những trường hợp nghi lao, gửi đến tổ chống lao huyện để XN đờm chẩn đoán, NVYT xã còn có trách nhiệm quản lý điều trị NB lao tại xã [102]

Bên cạnh đó, chúng ta có mạng lưới các phòng XN, từ trung ương đến các huyện thị Trung ương có 2 phòng XN có đầy đủ khả năng kỹ thuật XN vi khuẩn lao, các tỉnh đều có phòng XN đảm bảo chất lượng, các huyện đều có ít nhất 1 phòng XN có khả năng phát hiện vi khuẩn lao bằng phương pháp soi kính trực tiếp [102]

1.4.2 Một số mô hình can thiệp phòng chống lao

CTCLQG được thực hiện từ năm 1986, đã triển khai nhiều hoạt động PCL theo các khuyến cáo cập nhật của các tổ chức quốc tế: Mở rộng phác đồ hóa trị liệu ngắn ngày (phác đồ 6 tháng chứa Rifampicin) từ tháng 4/2014; kết hợp y tế công và tư (PHYTC-T) từ năm 2013; áp dụng kỹ thuật sinh học phân

tử (Gene Xpert) từ năm 2011; tiếp tục duy trì triển khai hóa trị liệu ngắn ngày

có kiểm soát trực tiếp - DOTS (Directly Observed Treatment, Short- Course) dựa vào cộng đồng… Trong bối cảnh nguồn lực có hạn và sự ra đời của phương pháp chẩn đoán, điều trị kỹ thuật cao và đắt tiền, việc xác định và triển khai các can thiệp hiệu quả cao, tiết kiệm chi phí và giúp bảo vệ NB lao khỏi rủi ro về tài chính là vô cùng quan trọng [103], [104], [105], [106]

Nguyễn Thu Hà và cs (2016) tổng kết thấy có 5/6 nhóm giải pháp can thiệp có hiệu quả làm giảm gánh nặng kinh tế từ phía HGĐ trong PCL phù hợp với bối cảnh Việt Nam là (1) Can thiệp liên quan đến chẩn đoán lao; (2) Can thiệp liên quan đến KHYTC-T; (3) Can thiệp về hỗ trợ tài chính cho NB; (4) Can thiệp DOTS dựa vào cộng đồng; (5) Can thiệp liên quan đến sử dụng

phác đồ hóa trị liệu ngắn ngày Riêng nhóm can thiệp phân tuyến điều trị chưa thực sự phù hợp với bối cảnh Việt Nam: y tế tuyến xã, phường khó có khả năng đáp ứng được các yêu cầu liên quan đến cơ sở vật chất cũng như con người để cung cấp toàn bộ dịch vụ chẩn đoán và điều trị lao [103]

Thân Thị Bình (2020) TT- GDSK cho 60 NB mắc lao điều trị giai đoạn củng cố về các nguyên tắc điều trị, lợi ích cũng như hậu quả của việc không tuân thủ điều trị… thấy trước can thiệp, tỷ lệ NB có kiến thức về tuân thủ các nguyên tắc điều trị lao chiếm 58,3% nhưng sau can thiệp 1 tuần tỷ lệ này là 95% và sau can thiệp 1 tháng tỷ lệ này vẫn ở mức cao là 91,7% Trước can thiệp, tỷ lệ NB thực hành tuân thủ điều trị đạt là 48,3% Nhưng sau can thiệp

1 tuần thì tỷ lệ này tăng lên 76,7%; sau can thiệp 1 tháng là 75%, sự khác biệt này đều có ý nghĩa thống kê với (p<0,05) [104]

1.4.3 Phối hợp y tế công- tư trong phòng chống lao

Y tế ngoài công lập đã trở thành bộ phận quan trọng và đang ngày càng phát triển trong hệ thống y tế nói chung Chính phủ và Bộ Y tế đã chỉ đạo bằng nhiều văn bản pháp lý cho việc hành nghề y, dược tư nhân Trong đó đã động viên khuyến khích, nhưng cũng quy định rõ về nghĩa vụ tham gia vào công tác CSSK ban đầu và thực hiện các chương trình mục tiêu y tế quốc gia

Khảo sát của CTCLQG cho thấy một số lượng lớn người có triệu chứng

hô hấp đến lần đầu với y tế tư nhân Có tới trên 37 % NB lao đã đến khám lần đầu tại các CSYT tư nhân và thời gian kéo dài chẩn đoán có nơi tới 30 tuần Khoảng 1/4 số CSYT tư nhân được khảo sát có tham gia vào điều trị lao nhưng với tỷ lệ rất cao không đúng theo hướng dẫn của CTCL (85% điều trị dưới 6 tháng, 23% điều trị 2 thứ thuốc phối hợp) Như vậy, tiềm năng cơ hội phát hiện sớm bệnh lao ở khu vực y tế tư nhân chưa được khai thác Việc tham gia điều trị lao còn chưa nhiều, điều trị không đúng có thể gây gia tăng

tỷ lệ lao kháng đa thuốc Nguyên nhân có thể từ 2 phía: 1) Thầy thuốc khu vực y tế tư nhân chưa có đủ kiến thức, kỹ năng thực hành phát hiện và điều trị

bệnh lao; 2) CTCL chưa có các hướng dẫn kỹ thuật phổ biến đến khu vực này Đây là lý do cần phải thực hiện KHYTC-T trong CTCL ở nước ta

Lực lượng y tế tư nhân là một lực lượng quan trọng có thể hỗ trợ rất tốt cho hoạt động chống lao Sự phối hợp có hiệu quả y tế công - tư sẽ mang lại lợi ích cho cộng đồng, NB sẽ được chẩn đoán sớm, giảm được chi phí điều trị Đối với hệ thống y tế tư cũng được cập nhật kiến thức, kỹ năng thực hành, uy tín nghề nghiệp Sự KHYTC-T trong CTCL sẽ mang lại lợi ích cho các bên tham gia Bài học rút ra từ các nước trên thế giới cho thấy hoạt động KHYTC-T cho những kết quả đáng khích lệ: có thể làm tăng thêm tỷ lệ phát hiện tới 20%, tỷ lệ điều trị khỏi đạt 75- 90%, giảm chi phí y tế cho người dân và huy động được nhiều đối tác tham gia với CTCL [107], [108], [109], [110], [111], [112]

Tại Việt Nam, CTCL đã thử nghiệm các mô hình tại một số tỉnh, bước đầu cho thấy tính khả thi của việc triển khai KHYTC-T trong CTCL Đó là tỷ

lệ sử dụng DVYT tư trong KCB ban đầu của nhân dân rất cao Có sự sẵn sàng phối hợp từ các phía y tế tư cũng như CTCL ở các tuyến Sự phối hợp làm tăng khả năng chẩn đoán sớm và chẩn đoán đúng Sự phối hợp sẽ tốt hơn nếu có cơ chế chuyển gửi, phản hồi báo cáo Sự phối hợp có thông qua Hội hành nghề y dược tư nhân sẽ có nhiều thuận lợi và là mô hình có hiệu quả hiện nay Mục tiêu của hoạt động KHYTC-T nhằm đóng góp vào việc hoàn thành mục tiêu của CTCLQG 2007- 2015 hướng tới giảm 50% tỷ lệ mắc và chết do bệnh lao vào năm 2015 so với năm 2000 Sự phối hợp hiệu quả sẽ chẩn đoán sớm người bệnh lao, giảm nguồn lây, giảm thời gian lây nhiễm trong cộng đồng, tăng hiệu quả điều trị và do vậy tránh được bệnh lao kháng đa thuốc Tuy nhiên, đối với các tỉnh miền núi, vùng sâu, vùng xa, biên giới hải đảo, vùng đồng bào các dân tộc thiểu số (DTTS) thì việc KHYTC-T trong PCL cũng gặp nhiều khó khăn

Vì vậy, việc tìm kiếm một mô hình phối hợp đặc thù với điều kiện hoàn cảnh của Việt Nam để tăng cường phát hiện, chẩn đoán và quản lý điều trị NB lao là vấn đề cần thiết

1.4.4 Chương trình kết hợp quân- dân y trong phòng chống bệnh tật

Kết hợp quân- dân y (KHQDY) là sự kết hợp giữa các lực lượng quân y (QY) và dân y nhằm sử dụng, phát huy sức mạnh tổng hợp của các lực lượng

y tế bảo đảm sức khỏe, cứu chữa cho nhân dân và quân đội, trong thời bình và thời chiến KHQDY là sự kết hợp toàn diện, cả mặt tổ chức và các mặt bảo đảm y tế; một truyền thống của y tế nhân dân và y tế quân đội được hình thành từ sau Cách mạng tháng Tám năm 1945, phát triển trong chiến tranh và từng bước được thể chế hóa bằng các văn bản quy phạm pháp luật của Chính phủ và Liên bộ Y tế- Quốc phòng [113]

1.4.4.1 Sơ lược quá trình hình thành và phát triển của công tác kết hợp Quân- Dân y trong giai đoạn chiến tranh bảo vệ tổ quốc

KHQDY là một đặc trưng của y tế Việt Nam Trong chiến tranh giải phóng dân tộc và bảo vệ tổ quốc, KHQDY trong tổ chức cứu chữa vận chuyển thương binh, bệnh binh được gắn với những nguyên tắc thống nhất về chuyên môn kỹ thuật

Trước Cách mạng tháng Tám năm 1945, ngành Y tế đảm nhiệm việc CSSK cho các lực lượng vũ trang Tháng 12/1945, Bộ trưởng Bộ Y tế ra quyết định thành lập Ban Y tế Vệ quốc đoàn để CSSK cho các đơn vị quân đội ở Hà Nội Tháng 9/1945, Ban Hồng thập tự được thành lập tại Mặt trận Sài Gòn - Chợ Lớn, đảm nhiệm việc chăm sóc cứu chữa thương binh cho mặt trận Tháng 9/1946, Sở Quân- dân y Nam Bộ được thành lập, điều hành các tổ chức y tế quân- dân y Thực chất sau cách mạng tháng Tám chưa có ngay KHQDY mà

Bộ Y tế và y tế các địa phương góp sức xây dựng các tổ chức QY [113]

Trong kháng chiến chống Pháp, KHQDY chặt chẽ ở trung ương và ở các địa phương, bảo đảm thực hiện nhiệm vụ trung tâm của cả QY và dân y, trước hết hết là cứu chữa thương binh và bệnh binh Ở trung ương, KHQDY

để thực hiện việc đào tạo cán bộ, cứu chữa thương binh, bệnh binh, nhiều cán

bộ y tế giỏi đã được bổ sung cho lực lượng QY Ở địa phương, từng chiến

trường, đều có sự KHQDY trong cứu chữa thương bệnh binh

Trong chiến tranh chống Mỹ, năm 1960, ở các chiến trường miền Nam, các BQDY được tổ chức ra để điều hành chung việc CSSK cho các lực lượng

vũ trang cách mạng và nhân dân vùng giải phóng

Trong công cuộc bảo vệ chủ quyền của Tổ quốc ở biên giới cũng như chiến đấu giúp bạn ở chiến trường Campuchia đều có sự KHQDY mật thiết

Ở phía Bắc, trong tháng 2 năm 1979, gần 2/3 thương binh đã được cứu chữa qua các BV dân y ở các tỉnh biên giới

Trong giai đoạn cách mạng mới, thực hiện chủ trương của Đảng và Nhà nước, KHQDY được thể chế hóa bằng các văn bản quy phạm pháp luật [113]

1.4.4.2 Kế hợp quân- dân y trong giai đoạn đổi mới

Nhận thấy tính cấp thiết của việc thể chế hóa các mối quan hệ quân- dân y trong thời kỳ đổi mới, Bộ Y tế và Bộ Quốc phòng thống nhất triển khai Chương trình y tế số 12: KHQDY xây dựng quốc phòng toàn dân và phục vụ sức khỏe nhân dân Chương trình y tế số 12 đã đưa sự nghiệp KHQDY phát triển lên một bước mới cả bề rộng lẫn chiều sâu Ngoài vai trò của mạng lưới

y tế xã, trong nhiều năm qua sự phối kết hợp giữa lực lượng QY và dân y đã đem lại hiệu quả cao trong công tác chăm sóc, bảo vệ sức khỏe nhân dân, hỗ trợ về chuyên môn cho NVYT thôn bản , đặc biệt là khu vực biên giới, vùng cao [114], [15], [115], [116]

Năm 2001, theo Quyết định số 1026/QĐ-TTg, Thủ tướng đã phê duyệt

dự án KHQDY bảo vệ, CSSK nhân dân và phục vụ an ninh quốc phòng giai đoạn 2001-2010 Mục tiêu của dự án là xây dựng và củng cố các trạm, trung tâm y tế quân- dân y kết hợp tại các vùng biên giới, hải đảo, đáp ứng nhu cầu bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân và bộ đội; xây dựng các lực lượng y tế cơ động có đủ năng lực nhằm đáp ứng kịp thời khi xảy ra thiên tai, thảm họa và các tình huống khẩn cấp; và đề xuất với Chính phủ các cơ chế, chính sách cho các hoạt động KHQDY và phát triển nhân lực y tế ở những

vùng đặc biệt khó khăn [114]

Ngày 16/3/2005, Liên bộ Y tế- Quốc phòng đã ban hành Thông tư 08/2005/TTLB-BYT-BQP hướng dẫn thực hiện Chỉ thị 25/2004/CT-TTg về tăng cường công tác KHQDY, trong đó quy định cụ thể thành phần Ban Quân- dân y (BQDY) các cấp, các chế độ hoạt động [115]

Năm 2018, Thủ tướng Chính phủ đã ban hành Nghị định số 118/2018/ NĐ- CP, ngày 12/9/2018 quy định về công tác KHQDY Trong Nghị định nêu

rõ việc kết hợp điều tra, giám sát, can thiệp trong phòng, chống dịch bệnh: 1)

Tổ chức điều tra dịch tễ, giám sát tình hình dịch; 2) Thực hiện các biện pháp

vệ sinh môi trường, quản lý chất thải sinh học, chất thải y tế và thực hiện các biện pháp khử trùng, tiêu diệt mầm bệnh và các trung gian truyền bệnh tại địa phương, đơn vị; 3) Thực hiện công tác tiêm chủng mở rộng cho nhân dân và

bộ đội; 4) Triển khai thực hiện các biện pháp cách ly y tế khi cần thiết; 5) Tổ chức huấn luyện, diễn tập các phương án phòng, chống dịch bệnh sát với tình hình thực tế tại địa phương; 6) Kết hợp trong việc tổ chức thu dung, điều trị người mắc bệnh truyền nhiễm khi có dịch bệnh xảy ra; 7) Thực hiện đào tạo, đào tạo liên tục về chuyên môn kỹ thuật trong điều tra dịch tễ học, giám sát, chẩn đoán và xử lý, điều trị các bệnh truyền nhiễm có thể lây thành dịch; 8) Nghiên cứu các mầm bệnh truyền nhiễm có nguy cơ phát sinh thành dịch ở người, đường lây truyền, các vật trung gian truyền bệnh và phát triển các kỹ thuật giám sát, xác định mầm bệnh gây dịch [115]

1.4.4.3 Một số mô hình kết hợp quân- dân y

Năm 1988, Cục QY đã thực hiện thành công đề tài khoa học cấp Nhà nước: “Mô hình KHQDY nhằm CSSK nhân dân và lực lượng vũ trang trên một số đảo, quần đảo thuộc lãnh hải Việt Nam” với 4 mô hình thực hiện tại

13 đảo ở vùng Đông Bắc, Nam Trung Bộ và quần đảo Trường Sa

- Mô hình 1: KHQDY trong tổ chức thu dung điều trị NB và cấp cứu, cứu chữa, vận chuyển người bị thương bị nạn

- Mô hình 2: KHQDY phòng chống dịch bệnh- thực hiện các chương trình y tế quốc gia

- Mô hình 3: KHQDY đào tạo, bổ túc, huấn luyện nhân viên của y tế biển, đảo

- Mô hình 4: KHQDY bảo đảm nguồn lực y tế

Các mô hình được áp dụng trên đã mang lại sự công bằng, bình đẳng về quyền được chăm sóc và bảo vệ sức khỏe của mỗi thành viên sống trong cộng đồng trên đảo [117]

Chu Tiến Cường (1994) tổng kết kinh nghiệm của cuộc chiến tranh Bảo

vệ Tổ quốc ở biên giới phía Bắc qua hai giai đoạn 2-3/1979 và 1979- 1989 cho thấy trong thời bình mô hình BQDY các cấp tỉnh- huyện- xã có nhiệm vụ lãnh đạo và chỉ đạo toàn bộ công tác KHQDY Mô hình triển khai KHQDY ở đại đội QY Trung đoàn và Tiểu đoàn QY Sư đoàn bộ binh bảo đảm tốt việc thu dung, cứu chữa thương binh, nhân dân tại chỗ cũng như việc tham gia CSSK nhân dân Mô hình triển khai KHQDY tuyến huyện, tỉnh với hình thức chủ yếu là thành lập đội phẫu và dự kiến lực lượng cán bộ, NVYT cũng như giường bệnh để có thể tăng cho quân đội khi cần thiết [118]

Nghiên cứu của Lê Quang Nồng (2002) cho thấy mô hình KHQDY khu vực phòng thủ huyện biên giới Quân khu 7 thực hiện trong giai đoạn 1991-

1995 đã góp phần nâng cao khả năng KCB, phòng chống dịch bệnh cho nhân dân và lực lượng vũ trang trên địa bàn huyện Số lượng bộ đội KCB tại trung tâm y tế huyện tăng lên 45,6%, số lượng nhân dân KCB tại các cơ sở QY tăng 94,2% và hình thành được tuyến điều trị KHQDY từ thôn tới xã, huyện Phòng chống dịch bệnh có hiệu quả, nhất là sốt rét Số người mắc bệnh sốt rét giảm 32,7%, số người bị sốt rét ác tính giảm 65,5%, không còn tử vong do sốt rét Nâng cao khả năng cấp cứu ở tuyến thôn, bản đảm bảo cho sẵn sàng chiến đấu [119]

1.4.4.4 Nội dung công tác kết hợp quân- dân y

- Xây dựng các tổ chức KHQDY: Bao gồm các cơ quan chỉ đạo điều hành KHQDY theo thông tư liên tịch số 08/2005/TTLB- BYT- BQP ngày 16/3/2005 về Hướng dẫn triển khai thực hiện chỉ thị 25/2004/CT- TTg ngày 29/6/2004 của Thủ tướng Chính phủ về tăng cường công tác KHQDY chăm sóc, bảo vệ sức khỏe nhân dân và bộ đội trong giai đoạn mới Theo đó, các cơ quan chỉ đạo, điều hành KHQDY được thành lập các “Ban quân- dân y” từ Trung ương đến tuyến xã [15]

- QY tham gia củng cố y tế cơ sở: Nội dung là giúp các xã, phường, chủ yếu là các xã ở miền núi, vùng sâu, vùng xa, nhằm nâng cao chất lượng CSSK nhân dân của y tế cơ sở Trong giai đoạn từ năm 1991- 2001, đã có 972 xã được QY tham gia giúp đỡ trong đó có 507 xã thuộc vùng sâu, vùng xa [113]

- KHQDY thực hiện các nhiệm vụ y tế quân sự địa phương

- KHQDY phòng chống dịch bệnh, phòng chống thảm họa và cứu chữa người bị thương, bị bệnh

- KHQDY trong công tác đào tạo và phát triển khoa học công nghệ, được triển khai ở Trung ương và các địa phương

1.4.4.5 Ý nghĩa của công tác kết hợp- quân dân y

- KHQDY là biểu hiện sinh động của tư tưởng đại đoàn kết, thực hiện lời dạy “thầy thuốc như mẹ hiền” của Chủ tịch Hồ Chí Minh Quân- dân y đã đoàn kết phục vụ nhân dân và bộ đội trong kháng chiến chống Pháp, chống

Mỹ và bảo vệ biên giới, trong thực hiện chương trình y tế 12, đem lại sức mạnh mới cho sự nghiệp chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân và bộ đội

- KHQDY đã được xác định là một nguyên tắc bảo đảm của ngành QY, một quan điểm cơ bản của Đảng ủy Quân sự Trung ương về công tác QY

- KHQDY thể hiện việc quán triệt đường lối quốc phòng toàn dân của Đảng và Chính phủ vào công tác y tế

- KHQDY có cội nguồn lịch sử và đã trở thành một truyền thống của y

tế nhân dân và y tế quân đội Truyền thống KHQDY đã được ghi nhận trong

nhiều văn kiện của Bộ Quốc phòng và Bộ Y tế, nghị quyết của Đảng Báo cáo của Bộ trưởng Bộ Y tế tại Hội nghị KHQDY toàn quốc lần thứ nhất năm

1990 nêu: “Việc KHQDY trong những cuộc kháng chiến trước đây và hiện nay đã là một truyền thống tốt đẹp”, hiện nay KHQDY trong vệ sinh phòng chống dịch, KCB đang được phát huy và hiệu quả rất tốt [113]

Thông qua hoạt động KHQDY, trình độ chuyên môn của cán bộ QY và dân y được nâng cao, lực lượng QY được học hỏi thêm kiến thức, kỹ năng về sản, nhi và nắm vững địa bàn; NVYT xã học thêm về chẩn đoán, điều trị các bệnh lý thông thường và một số XN đơn giản phục vụ chẩn đoán bệnh, tăng tình đoàn kết gắn bó giữa hai lực lượng QY và y tế địa phương Các bệnh xá

QY của các đơn vị đóng quân khu vực biên giới, hải đảo, vùng sâu, vùng xa là

cơ sở điều trị trong hệ thống bậc thang điều trị của ngành QY, được biên chế từ

10 đến 20 nhân viên, trong đó có 1- 3 bác sỹ có khả năng điều trị cứu chữa bước đầu và một phần chuyên khoa Như vậy, các bệnh xá (BX) quân- dân y ngoài nhiệm vụ bảo đảm CSSK cho bộ đội còn có nhiệm vụ KCB cho nhân dân

và phối hợp thực hiện các chương trình y tế quốc gia tại địa bàn đóng quân

KHQDY trong PCL ở tỉnh Hà Giang thực hiện ở những địa bàn không

có dân y hoặc lực lượng dân y rất mỏng, những nơi người dân khó tiếp cận DVYT thì lực lượng QY phải tuyên truyền, vận động người dân, khám bệnh, chụp XQ, XN đờm… sau đó gửi kết quả và NB cho y tế của huyện, BV lao và bệnh phổi Hà Giang quản lý và điều trị Tất cả các hoạt động này đều báo cáo các cơ sở y tế (CSYT), phòng y tế huyện, ủy ban nhân dân huyện, ủy ban nhân dân các xã và có huy động một số nguồn nhân lực của địa phương để truyền thông, vận động, phiên dịch, hỗ trợ cho QY trong công tác phát hiện bệnh lao [15], [114]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Thực hiện ở 2 giai đoạn:

Giai đoạn 2011- 2013 (Giai đoạn trước can thiệp): Đối tượng nghiên cứu là các dữ liệu báo cáo của CTCL tỉnh Hà Giang Mục đích đánh giá thực trạng phát hiện và quản lý lao phổi tại tỉnh Hà Giang và là cơ sở dữ liệu để so sánh với kết quả hoạt động của KHQDY

Giai đoạn 2014- 2018 (Giai đoạn can thiệp): Đối tượng nghiên cứu là NB được phát hiện lao phổi bằng phương pháp chủ động và thụ động tại Hà Giang

2.1.1.1 Đối tượng nghiên cứu mục tiêu 1: Mô tả đặc điểm dịch tễ, lâm sàng

và cận lâm sàng

Gồm 387 NB mắc lao phổi được phát hiện theo phương pháp chủ động

và thụ động điều trị tại BV lao và bệnh phổi Hà Giang, có hồ sơ ghi chép, bệnh án đầy đủ thông tin về thời gian khởi phát, kết quả khám lâm sàng, cận lâm sàng, quá trình và kết quả điều trị từ 01/01/2014 đến 31/12/2018

- Tiêu chuẩn lựa chọn: NB được chẩn đoán lao phổi AFB (+), AFB (-), LPM chủ động và thụ động, lao phổi điều trị lại (ĐTL) (lao phổi tái phát, thất bại điều trị, ĐTL sau bỏ trị và ĐTL khác), lao phổi/HIV

2.1.1.2 Đối tượng nghiên cứu mục tiêu 2: Đánh giá kết quả KHQDY trong

phát hiện và quản lý bệnh lao phổi tại tỉnh Hà Giang

Để có thể so sánh dữ liệu báo cáo của CTCL tỉnh Hà Giang giai đoạn

2011 - 2013 (chỉ có phát hiện lao thụ động) và giai đoạn 2014-2018 sau khi tiến hành hoạt động của KHQDY (có phát hiện lao thụ động và phát hiện lao chủ động), chúng tôi tiến hành đánh giá tỷ lệ phát hiện lao tại tỉnh Hà Giang

giai đoạn 2014 – 2018 Đối tượng là các ca mắc lao mới được phát hiện trong giai đoạn này, thỏa mãn các tiêu chuẩn:

* Đối tượng phát hiện lao phổi mới chủ động:

- Tiêu chuẩn lựa chọn:

+ Công dân có thời gian sinh sống và làm việc liên tục 03 tháng trở lên tại tỉnh Hà Giang tính đến thời điểm nghiên cứu;

+ Có khả năng tham gia và đồng ý trả lời phỏng vấn;

+ Được xác định nghi lao và chẩn đoán LPM chủ động bởi KHQDY và CTCL tỉnh Hà Giang theo Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và phòng bệnh lao năm 2015 và 2018 của Bộ Y tế [27], [28]

+ NB được quản lý điều trị tại CTCL tỉnh Hà Giang sau khi được phát hiện + Sổ sách, báo cáo hoạt động PCL của Ban QY tỉnh đội Hà Giang và Học viện Quân y trong 6 năm (2013- 2018)

- Tiêu chuẩn loại trừ:

+ Công dân có thời gian sinh sống tại tỉnh Hà Giang ít hơn 3 tháng; + Người dân không có khả năng hoặc từ chối phỏng vấn;

+ LPM phát hiện thụ động

* Đối tượng phát hiện lao phổi thụ động:

+ NB lao phổi phát hiện được do NB tự đến BV hoặc tự đến các CSYT

để KCB, được cơ sở phát hiện hoặc nghi ngờ lao phổi và chuyển đến cơ sở có chuyên khoa lao khám và phát hiện ra

+ Sổ sách, báo cáo hoạt động PCL của CTCL tỉnh Hà Giang trong 8 năm (2011- 2018)

2.1.2 Địa điểm nghiên cứu

Mục tiêu 1: Tại BV lao và bệnh phổi Hà Giang

Mục tiêu 2: Trên địa bàn các xã, phường, thị trấn của các huyện thuộc tỉnh Hà Giang, gồm 2 hình thức thực hiện triển khai KHQDY và không triển khai KHQDY ở 2 nhóm huyện: