Việc ghi chép lại các buổi trình bệnh thì không khó đối với mình, và trong quá trình đó, mình được sự giúp đỡ của bác sỹ Trần Hùng, người có kinh nghiệm năm 05 năm làm trong chuyên ngành
Trang 3Mục Lục
| 3
Đôi lời cho ấn bản lần đầu
Cuốn tập ghi chép này được bắt đầu làm từ khoảng tuần thứ hai của đợt đi lâm sàng
tim mạch tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương, sau hai buổi giao ban đầu tiên Ở buổi giao
ban với cô Kim Trang, nhiều câu hỏi từ với từng chi tiết trong bệnh án đã chưa thể
được giải quyết ngay (bởi học viên) trong buổi trình bệnh, và cô nói vui là “ghi nợ” để về
nhà kiếm tìm thông tin
Trong nỗ lực “trả nợ”, cuốn tập này được xây dựng Xuất phát từ việc kiếm tìm câu trả
lời cho những câu hỏi đặt ra Mỗi buổi trình bệnh tiếp theo, số lượng câu hỏi tăng lên,
trong khi việc kiếm tìm câu trả lời có nhiều khó khăn
Điểm làm mình mệt nhất trong quá trình kiếm câu trả lời cho những câu hỏi là làm sao
trả lời được câu hỏi và đưa ra được bằng cớ thuyết phục (ví như phải trích dẫn các bài
viết ở các tờ báo chuyên ngành có uy tin, hoặc trích được nguồn tài liệu, mà đa số là
của nước ngoài, bằng Anh ngữ)
Việc ghi chép lại các buổi trình bệnh thì không khó đối với mình, và trong quá trình đó,
mình được sự giúp đỡ của bác sỹ Trần Hùng, người có kinh nghiệm năm (05) năm làm
trong chuyên ngành tim mạch để có được phần ‘Các bài giảng của bác sỹ Trần Hùng’
Bản thân mình nghĩ đây là những chia xẻ rất hữu dụng cho những người không có kinh
nghiệm chuyên về mảng tim mạch như mình
Một ví dụ có thể được nhắc ở đây là, trước khi nghe bài giảng về ‘Rói loạn lipid máu’
của bác sỹ Hùng, dẫu đã chuẩn bị kiến thức về Thuốc trị liệu rối loạn lipid máu trong
phần ‘Dược học’ thuộc chương ‘Tim mạch’, nhưng mình vẫn không để ý được các chi
tiết như Fibrate là thuốc hạ Triglycerid mạnh nhất, hoặc việc dùng Fribrate là thuốc kết
hợp và sau khi đã dùng Statin Việc dùng thuốc điều chỉnh mỡ máu được một lần nữa
đem ra giảng giải thảo luận đã giúp mình thấy sáng rõ hơn, và hứa hẹn việc mình có
được nền tảng để hiểu hơn khi đọc về nhóm thuốc này
Lẽ đương nhiên, câu chuyện thảo luận không thể nào đủ thông tin như trong sách dược
học hay sách nội khoa, nhưng nó phản ảnh những thứ quan trọng nhứt về mảng được
đem ra thảo luận (ví như về các lưu ý đối với các thuốc trị liệu rối loạn mỡ máu) Có lẽ
sau tất cả, những thứ người ta nhớ là những thứ quan trọng nhứt
Cũng trong quá trình soạn, mình bắt đầu nhận ra rằng cần bổ sung thêm phần nền tảng
ban đầu cho thời gian đi tim mạch, nên phần nhắc lại kiến thức tim mạch được mình
chọn dịch từ cuốn ôn thi cho chương trình bác sỹ nội trú Hoa Kỳ, do thời gian không
nhiều nên mình chỉ tập trung hai phần là Bệnh học và Dược học, còn những phần sau
mình tự hẹn rằng sẽ bổ sung trong thời gian tới
Một phần nữa mà ở ấn bản này mình lỗi hẹn là bốn bài chính của chương trình lâm
sàng, gồm Tăng huyết áp, Hội chứng Động Mạch Vành, Suy tim và Rối loạn mỡ máu,
trong đó mình chỉ kịp làm xong phần Tăng huyết áp
Cũng như bốn bài chính của lâm sàng, mình dự định sẽ kiếm tìm các trường hợp trình
bệnh lâm sàng của người nước ngoài, được viết ở báo Hoa Kỳ, để giúp mình thấy
được cách trình bệnh, cách viết và thảo luận về một trường hợp bệnh của nước ngoài
khác gì Việt-nam, nhưng mình cũng chỉ làm được một trường hợp về ngưng tim
Trang 4Mục Lục
| 4
Khi suy nghĩ về thời điểm đưa ra ấn bản lần đầu của tập ghi chép này, đã có lúc mình
nghĩ nên chờ sau thi lâm sàng (khoảng cuối tháng 01/2018 hoặc đầu 02/2018), điều đó
sẽ giúp ấn bản được đầy đủ hơn Tuy nhiên, mình nghĩ rằng, nó sẽ không phản ảnh
được tình hình thực tế của mình
Trước khi trải qua các tuần đi lâm sàng này, mình được thông báo của bộ môn về
khung chương trình, nhưng khó để có thể tưởng tượng được điều gì mình sẽ gặp,
những khó khăn mình phải đối diện là gì Các anh chị năm trước đã trải qua khoảng
thời gian này từ hơn một năm trước, trí nhớ của con người thì thường muốn phản bội
chủ nhân của nó Thành ra, mình thực sự bị động Và sự không hoàn thiện của bản
thảo này phản ảnh trung thực điều đó
Như đã đề cập ở trên, điều mình thấy thích thú nhứt cho sự thiếu sót của bản thảo này
là nó phản ảnh cho người đọc thấy rằng, sau khi xem tập ghi chép này và phía trước
các bạn là tám (08) tuần thực hành tim mạch, các bạn sẽ phải nghĩ về chiến lược riêng
của mình để đạt được lợi ích lớn nhứt cho việc đi lâm sàng của các bạn, để các bạn
không đi theo ‘vết xe đổ’ của mình Và mình hi vọng rằng, sự thiếu sót mình gặp phải sẽ
không trở nên vô ích (mà thực sự nó đã không vô ích, bởi nó cho mình bài học vô giá, ít
nhất, cho chính bản thân mình)
Cuối cùng, cùng với tập ghi chép này, chúc các bạn có được một thời gian thú vị khi trải
qua thời gian thực hành tim mạch, và thu lượm được nhiều kiến thức nhứt có thể
Trong trường hợp các bạn muốn có thêm thông tin gì khác, xin liên lạc với mình qua
email (ở mục ‘Thông tin liên hệ’), mình sẽ hỗ trợ các bạn trong khả năng của mình
Việt-nam, Sài-gòn, thứ tư, ngày 10 tháng 01 năm 2018
Nguyễn Đức Thanh Liêm
Trang 5Mục Lục
| 5
Các mục thiếu sót trong ấn bản đầu, và hi vọng sẽ bổ sung được trong ấn bản lần
hai (dự tính khoảng 09/2018)
• Bổ sung việc gửi thư xin sử dụng thông tin trong các sách có bản quyền
• Phần ôn lại nền tảng: bổ sung các phần nền tảng còn lại của Tim mạch (giải
phẫu, sinh lý và mô phôi) Dự tính thêm phần điện tim (nội dung đáng lưu tâm
nhất) và Xquang ngực
• Phần trả lời câu hỏi: bổ sung các câu hỏi còn lại chưa được trả lời
• Phần các bài trong khung chương trình: bổ sung thêm các bài còn thiếu (Suy
tim, Hội chứng động mạch vành, và rối loạn mỡ máu)
• Phần trình bệnh của nước ngoài: bổ sung thêm các bài dịch tương ứng với bài
trong khung chương trình
• Phần trình bệnh lâm sàng: bổ sung, sửa chữa các sai sót có được từ phản hồi
của người đọc
• Phần các bài giảng của bác sỹ Trần Hùng: bổ sung, sửa chữa các sai sót có
được từ phản hồi của người đọc, bổ sung thêm các bài giảng mà bác sỹ Trần
Hùng đề nghị
Trang 6Mục Lục
| 6
Mục lục
1 Ôn tập về tim mạch (bệnh học- dược học) 25
4 Trả lời các câu hỏi trong các buổi trình bệnh 137
Trang 7Mục Lục
| 7
MỤC LỤC
Tim mạch – Bệnh học 25
Các bệnh lý tim bẩm sinh 26
Các tổn thương tim bẩm sinh và yếu tố liên quan 31
Tăng huyết áp 32
Các dấu hiệu tăng mỡ máu 33
Xơ hóa động mạch 34
Xơ vữa động mạch 35
Phình động mạch chủ 36
Vỡ phình động mạch chủ do chấn thương 36
Các triệu chứng của bệnh lý thiếu máu cơ tim 38
Tiến triển của nhồi máu cơ tim 40
Biến chứng của nhồi máu cơ tim 45
Điều trị hội chứng động mạch vành cấp 46
Bệnh lý cơ tim 47
Suy tim 49
Sốc 51
Viêm nội tâm mạch nhiễm khuẩn 57
Sốt thấp 59
Viêm màng ngoài tim cấp tính 60
Chèn ép tim cấp 60
Bệnh tim do giang mai 61
Các khối u ở tim 61
Dấu hiệu Kussmaul 62
Các bệnh lý viêm mạch máu 64
Tim mạch- Dược học 70
Điều trị tăng huyết áp 71
Chẹn kênh calcium 72
Hydralazine 73
Cấp cứu tăng huyết áp 74
Nitrates 74
Điều trị chống đau thắt ngực 75
Ranolazine 76
Milrinone 76
Các thuốc làm hạ mỡ máu 77
Glycoside tim 81
Trang 8Mục Lục
| 8
Thuốc chống loạn nhịp 82
Chẹnh kênh Natri (nhóm I) 82
Thuốc chống loạn nhịp - Chẹn kênh Beta (nhóm II) 85
Thuốc chống loạn nhịp – Chẹn kênh kali (nhóm III) 86
Thuốc chống loạn nhịp – Chẹn kênh cancium (nhóm IV) 87
Thuốc chống loạn nhịp – nhóm khác 88
Ivabradine 88
Các bài trong chương trình 89
Tổng quan Tăng huyết áp ở người lớn 90
Giới thiệu 90
Định nghĩa 90
Tăng huyết áp 90
Phương cách đo huyết áp 92
Tăng huyết áp nguyên phát 95
Bệnh sinh 95
Yếu tố nguy cơ của tăng huyết áp nguyên phát 96
Tăng huyết áp thứ phát và các nguyên nhân gây tăng huyết áp thứ phát 97
Biến chứng của tăng huyết áp 98
Đưa ra chẩn đoán tăng huyết áp 103
Tầm soát 103
Chẩn đoán 104
Lượng định 106
Bệnh sử 106
Khám thực thể 108
Xét nghiệm 108
Các xét nghiệm thêm khác—có thể thêm tùy trường hợp 108
Các thăm dò để kiếm tìm tình trạng tăng huyết áp thứ phát 109
Điều trị 110
Phương thức không dùng thuốc 110
Liệu pháp dùng thuốc 113
Ai nên được trị liệu tăng huyết áp với thuốc? 115
Việc lựa chọn các thuốc trị tăng huyết áp ban đầu 117
Trị liệu kết hợp 119
Mục tiêu huyết áp 120
Tăng huyết áp kháng trị 121
Tăng huyết áp khẩn cấp và cấp cứu 122
Trang 9Mục Lục
| 9
Ngưng trị liệu 123
Hệ thống tiếp cận trị liệu tăng huyết áp 123
Trình bệnh của nước ngoài 124
Trường hợp 28-2013: Bệnh nhân nam 52 tuổi có Ngưng tim sau Nhồi máu cơ tim cấp tính 124
Trình bệnh 125
Thảo luận về việc trị liệu 127
Kiểm soát STEMI tại khoa cấp cứu 127
Kích hoạt đội can thiệp mạch vành 128
Khống chế tình trạng rung thất kháng trị với sốc điện 129
Tái thông mạch vành ở bệnh nhân có STEMI 129
Động Tĩnh Mạch ECMO (vaECMO) để tim được hồi phục 131
Liệu pháp hạ thân nhiệt 132
Thảo luận 135
Chẩn đoán giải phẫu 135
Câu hỏi và trả lời: 137
Trả lời 141
Câu 1: Tiếp cận một bệnh nhân lớn tuổi có khó thở, nguyên nhân nghĩ đến là gì? 141
Câu 2: Ước lượng bằng mắt mức Hgb và Hct qua màu sắc da niêm? 145
Câu 3: Furosemide 148
Câu 9: Độ thanh thải của thận còn bao nhiêu thì đáp ứng với Furosemide và Thiazide Tại sao ở bệnh nhân (trong bệnh án trình), việc dùng Furosemide lại được tách làm hai (02) lần, sáng-chiều 154
Câu 4: Nitroglycerin 158
Câu 5: Oxy liệu pháp 159
Hướng dẫn oxy liệu pháp (cho việc dùng oxy cấp tính ở người lớn) 160
Tóm tắt các ý niệm sẽ đề cập trong phần Ghi chú 163
Các đề nghị- khuyến cáo 164
Đánh giá 164
Ghi hồ sơ 165
Chỉ định Oxy (xem Hình 1) 165
Theo dõi 167
Hệ thống cung cấp oxy 168
Thuốc giãn phế quản 169
Tư thế 169
Thông khí hỗ trợ 170
Ghi chú 171
Trang 10Mục Lục
| 10
Tóm tắt các phần trong bảng lưu ý của Hướng Dẫn Sử dụng Oxy cho bệnh nhân
người lớn trong chăm sóc y tế và cấp cứu của Hội Lồng Ngực Anh quốc 175
Bảng 1: Bệnh nhân nặng cần cung cấp oxy mức cao 175
Bảng 2: Các bệnh lý nặng cần oxy hỗ trợ ở mức trung bình nếu bệnh nhân có tình trạng giảm oxy máu 181
Bảng 3: Các tình trạng trong đó bệnh nhân nên được theo dõi kỹ nhưng oxy liệu pháp thì lại không cần thiết trừ trường hợp có giảm oxy máu 186
Bảng 4: COPD và các tình trạng cần oxy liệu pháp kiểm soát hoặc liều thấp 190
Bảng 5: Viết tắt của các phương tiện oxy dùng tại giường 195
Bảng 6: Phân Mức chứng cứ 195
Bảng 7: Phân Mức khuyến cáo 195
Câu 10: Thuốc điều chỉnh huyết động 197
Catecholamines 197
Các thuốc vận mạch thay thế 206
Thuốc giãn mạch loại Nitrate 208
Lời cuối 213
Câu 11: Diễn tiến tiểu đạm trong bệnh lý tiểu đường 214
Câu 13: Chỉ định thay thế thận 223
Câu 16: Troponin 254
Câu 19: Đường máu mao mạch – Đường máu tĩnh mạch 260
Trình bệnh án- Tuần 1- Số 1- Thứ ba, ngày 28 tháng 11 năm 2017 263
Bệnh án 263
Ý Kiến (Thầy Đinh Hiếu Nhân) 269
Trình bệnh án- Tuần 1- Số 2- Thứ năm, ngày 30 tháng 11 năm 2017 277
Bệnh án 277
Ý Kiến (Cô Trần Kim Trang) 277
Trình bênh án- Tuần 2- Số 3 Thứ hai, ngày 05 tháng 12 năm 2017 284
Bệnh án 284
Ý kiến (Thầy Đinh Hiếu Nhân) 300
Trình bênh án- Tuần 2- Số 4 Thứ sáu, ngày 08 tháng 12 năm 2017 307
Bệnh án 307
Ý kiến (cô Trần Kim Trang) 322
Trình bệnh án- Tuần 3- Số 5 Thứ ba, ngày 12 tháng 12 năm 2017 330
Bệnh án 330
Ý kiến (Thầy Đinh Hiếu Nhân) 330
Câu hỏi 334
Trình bệnh án- Tuần 3- Số 6 Thứ sáu, ngày 12 tháng 12 năm 2017 335
Trang 11Mục Lục
| 11
Bệnh án 335
Ý kiến (Cô Trần Kim Trang) 335
Câu hỏi 342
Trình bệnh Tuần 4, buổi 1 Thứ ba ngày 19 tháng 12 năm 2017 343
Bệnh án 343
Ý kiến (Thầy Đinh Hiếu Nhân) 343
Các bài giảng của BS Trần Hùng (Khoa ICUB, Bệnh viện Quận Thủ Đức, 2017) 349
Hội Chứng Động Mạch Vành Cấp 350
Điều trị nhồi máu cơ tim ST chênh lên- Tiêu Sợi Huyết 355
Rung nhĩ – Dự phòng huyết khối thuyên tắc 359
Suy tim ổn định- Điều trị 363
Rối loạn lipid máu 371
Thông tin liên hệ 390
Trang 12Mục Lục
| 12
Trang 13
Mục Lục
| 13
Lời cám ơn:
Xin cám ơn cô Kim Trang vì đã giành thời gian để theo sát học viên trong những buổi
trình bệnh, và đặt học viên vào vị trú trung tâm qua phương thức khơi gợi những điểm
chưa sáng rõ hoặc nên chú ý nơi môi trường lâm sàng bằng các câu hỏi Phương pháp
này thực sự đã giúp học viên chủ động trong việc kiếm tìm kiến thức
Xin cám ơn thầy Hiếu Nhân vì đã giành thời gian để chia xẻ những kiến thức, kinh
nghiệm của bản thân trong những buổi trình bệnh Những thông tin cập nhật cũng như
kinh nghiệm từ thầy không những đã giúp học viên nhớ lại những kiến thức mất dần
qua năm tháng, biết thêm những kiến thức hiện thời, mà còn giúp học viên ‘chỉnh chu
hơn’ trong tiếp cận, thăm khám và trị liệu bệnh nhân nơi khoa tim mạch
Xin cám ơn bác sỹ Trần Hùng, bạn của mình, vì đã giành thời gian sau khám bệnh buổi
sáng để giảng giải, chia xẻ những kiến thức đúc kết từ các tài liệu hiện thời cũng như
những kinh nghiệm trong hơn năm (05) năm làm việc trong môi trường tim mạch Mình
hiểu rằng đó là nỗ lực rất lớn của bạn bởi hơn một nửa trong số buổi đó, bạn rất mệt
sau một đêm thức, chỉ ngủ được một hoặc hai giờ nơi nhiệm sở
Xin cám ơn Thúy, vợ mình, vì đã chăm con, cho con bú, hút sữa mỗi ngày bốn đến
năm lần, dọn phân rửa đít, tắm cho con, nấu ăn, rửa chén, và làm đủ mọi thứ mà không
một lời nề hà cốt để mình tự do đi lâm sàng và hoàn thành tập ghi chép này trong tâm
thế thoải mái nhất có thể
Xin cám ơn ba mẹ, những người đã hào phóng cấp chi phí để mình có thể tham gia
được khóa học này
Xin cám ơn các anh chị em cùng lớp cũng như bạn bè đồng nghiệp đã luôn động viên
mình, điều đó đã tạo động lực lớn giúp mình rất nhiều trong việc hoàn tất tập ghi chép
này
Nguyễn Đức Thanh Liêm
Trang 14Mục Lục
| 14
Lời xin lỗi
Mình thành thật xin lỗi tác giả và nhà xuất bản của các tài liệu mình đã dùng để dịch và
trích dẫn trong tập ghi chép này (nếu như điều đó là không đúng với luật bản quyền)
Sẽ là ngụy biện nếu đưa ra lý do này hay lý do khác Nên mình xin hứa rằng mình sẽ
gửi lời đề nghị (xin phép) đến quý vị, bởi đây sẽ không phải là tập ghi chép cuối cùng
mình dùng tài liệu của quý vị
Việc gửi đề nghị (xin phép) sẽ được thực hiện trong 2018
Mong quý vị có thể tha thứ
Chân thành cám ơn quý vị
Nguyễn Đức Thanh Liêm
Trang 15Mục Lục
| 15
Trang 16Mục Lục
| 16
Trang 17Mục Lục
| 17
Trang 18Mục Lục
| 18
Trang 19Mục Lục
| 19
Immanuel Kant (/kænt/; German: [ ɪˈmaːnu̯eːl kant]; 22 April 1724 – 12 February 1804)
Trang 20Mục Lục
| 20
Cho Thúy, Voi, oikmeil và những người bạn
:)
Trang 21Mục Lục
| 21
Một số điều cần lưu ý
Đối với cơ sở Nguyễn Tri Phương, nên gửi xe ở Bệnh viện 7A, sẽ dễ dàng, thuận tiện
và thoáng hơn Nếu thấy biển “hết chỗ” hoặc “chỉ nhận xe vào khám ở bệnh viện 7A”,
cứ vào, vì thường người ta quên cất bảng đó khi vẫn còn chỗ trống phía sâu bên trong
bệnh viện
Thời gian có thể xem được hồ sơ bệnh án: trước 06:30 và sau 11:30 Từ 06:30-07:00
các bạn nhỏ sinh viên đến rất đông, cùng vào xem hồ sơ Nên phải nhường cho các
bạn đó
Việc chụp hồ sơ không được cho phép, nhưng cần linh động trong trường hợp khẩn
cấp
Cần tôn trọng các bạn sinh viên nhỏ
• Trong trường hợp các bạn nhỏ có điều gì chưa chuẩn, không nên bàn thảo các
điều chưa hoàn hảo đó trước mặt người bệnh Nên để lại, và thảo luận tại tầng
thượng, nơi có giảng đường, bảng, và bút viết (tự mua dùng)
• Trong trường hợp các bạn nhỏ hỏi, nhưng mình không nhớ hoặc không biết,
không được ‘chạy’ bằng cụm “về nhà đọc sách đi”, mà phải nói: “cái đó anh/ chị
quên, cho anh/chị thời gian về coi lại”, nếu biết rõ thì nhắc các bạn nhỏ, kèm
nguồn, nếu không nhớ nguồn, bảo các bạn nhỏ rằng: “anh/chị nhớ như vậy
nhưng không nhớ nguồn”
Sau giờ khám bệnh, bệnh nhân cần nghỉ ngơi Có thể tranh thủ thời gian đó để soạn
các chuyên đề, hoặc ôn lại bài
Nên ghi chép bằng máy tính đối với các bài giảng của giảng viên
Những điều ghi chép trong tài liệu này, nếu có sai sót hoặc nhầm lẫn, hoàn toàn do
người ghi chép chứ không đến từ giảng viên hay người thuyết trình, bởi lẽ, một số bài
ghi chép được thực hiện trong những buổi sáng mà người làm tập tài liệu này kết thúc
buổi trực của đêm hôm trước, rạng sáng cùng ngày đi lâm sàng, sự mệt mỏi, buồn ngủ
có lẽ là nguyên nhân chính cho những sai sót đó
Người ghi chép cũng như các giảng viên không chịu trách nhiệm cho những hệ quả khi
các bạn dùng kiến thức trong tập ghi chép này để áp dụng nơi người bệnh, bởi lẽ, việc
áp dụng đó tùy vào tình huống, bối cảnh của người bệnh
Mọi điều góp ý, bình luận, xin gửi về địa chỉ sau:
Email: oikmeil@gmail.com
Facebook: https://www.facebook.com/lieem.nguyen
Trong trường hợp người dùng muốn ủng hộ người ghi chép, các bạn có thể gửi về tài
khoản sau (xin gửi kèm số điện thoại liên lạc hoặc email của các bạn):
Nguyễn Đức Thanh Liêm Ngân hàng SHB chi nhánh TP HCM Số: 100.25.100.21
Xin chân thành cám ơn các bạn
Dự kiến tái bản và bổ sung nội dung lần thứ hai (02): tháng chin, năm 2018
Trang 22Mục Lục
| 22
Các sách/bài khuyến cáo đọc trước/ trong/ sau thời gian đi lâm sàng tim mạch:
• Thuốc kháng tiểu cầu trong thực hành lâm sàng (chủ biên: BS Đinh Hiếu Nhân),
giá bìa 200,000.00 VNĐ Xuất bản 2017
• Thuốc kháng đông và tiêu sợi huyết trong thực hành lâm sàng nội khoa (chủ
biên: BS Đinh Hiếu Nhân), giá bìa 250,000.00 VNĐ Xuất bản 2017
• Điện tâm đồ từ cơ bản đến nâng cao (K.v Olshausen; dịch giả: BS Lê Minh
Khôi), giá bìa 350,000.00 VNĐ Xuất bản 2016
• Sinh lý tim mạch - ứng dụng trong lâm sàng (BS Lê Minh Khôi.), giá bìa
250,000.00 VNĐ Xuất bản 2015
• Thói Ngụy Biện của người Việt (Nguyễn Văn Tuấn)
• Góp nhặt cát đá (tác giả: Tsai Chih Chung; biên dịch: Phạm Cao Hoàng), giá bìa
Trang 23Mục Lục
| 23
Hướng dẫn sử dụng:
Có thể lấy tập tài liệu này (bản PDF) theo địa chỉ ở phần Header (phái trên cùng mỗi
trang) Việc này nhằm mục đích tránh việc tập ghi chép bị sử dụng cho mục đích kinh
doanh
Các sách/ tài liệu được trích dẫn trong tài liệu này đều có thể được tải về bằng link
tương ứng (ở phần footnote của mỗi trang), lấy bản PDF ở địa chỉ sau để tiện sử dụng
đối với các phần hyperlink:
https://drive.google.com/open?id=1RZvjtZFthn6vMc45Ir0Q9yeRj0W63Tw9
Trang 24Mục Lục
| 24
Trang 25Mục Lục
| 25
Tim mạch 1 – Bệnh học
Các bệnh lý tim bẩm sinh
Shunt (thông) Phải – Trái
1 Thân động mạch trường diễn2
2 ‘Tréo ngheo’ động mạch lớn kiểu chữ-D
3 Triệt sản van ba lá (Bất sản van ba lá)
4 Ventricular septal defect
5 Atrial septal defect
6 Coarctation of the aorta
Trang 26Luôn cần phẩu thuật khẩn cấp hoặc/ và để giữ được ống động mạch8
5 Ts:
1 Thân chung (1 mạch
máu)9
2 ‘Tréo ngheo’ động mạch (2 mạch máu chuyển vị
Thân động mạch
trường diễn14
Thân động mạch không chi đôi thành thân động mạch phổi và thân động mạch chủ do vách mạch phổi và động mạch chủ không tạo thành;
Đa số bệnh nhân có kèm theo bất toàn vách liên thất15
Trẻ không thể sống được với tổn thương này trừ khi có tổn thương kèm theo giúp hòa trộn máu (ví dụ:
lỗ thông liên thất, còn ống động mạch, còn lỗ bầu dục)
Triệt sản van ba lá
(Bất sản van ba lá)
KHông có van ba lá và giảm độ co giãn của thất phải;
Muốn sống được cần có thông liên thất và thông liên nhĩ16
13 Total Anomalous Pulmonary Venous Return (TAPVR)
14 Persistent truncus arteriosus
15 Ventricular Septal Defect (VSD)
16 Atrial Septal Defect, ASD
Trang 27Mục Lục
| 27
Shunt (thông) Phải – Trái (Tiếp.)
Tứ chứng Fallot Gây ra bởi sự di lệch lên trên ra
trước của phần vách- phễu
Là nguyên nhân hay gặp nhất gây trẻ tím sớm
1 Hẹp phễu động mạch phổi (là yếu tố quan trọng nhất cho tiên lượng)17
2 Phì đại thất phải (RVH)18- tim hình giày trên xquang (hình A)
3 Động mạch chủ cưỡi ngựa
(Overriding aorta)
4 Thông liên thất (VSD) Van động mạch phổi hẹp lầm đầy máu từ thất phải qua lỗ thông liên thất đi vào thất trái, gây phì đại thất phải, và ‘khóc bất thần kèm tím’19
PROVe
Tư thế gập đùi lên bụng20: Giúp tăng áp lực hệ thống21, giảm lượng máu từ tim phải sang tim trái, giúp bớt tím
Trị liệu: phẫu thuật sớm
Bất thường
Ebstein24
• Đặc trưng bởi sự chuyển vị của van ba lá xuống dưới sâu trong tâm thất, gây “nhĩ hóa” thất
• Liên quan với trào ngược van 3 lá và suy tim phải
• Có thể gây ra bởi phơi nhiễm với Lithium trước sinh
17 Pulmonary infundibular
18 Right Ventricular Hypertrophy
19 Tet spells
Sometimes, babies who have tetralogy of Fallot will suddenly develop deep blue skin, nails and lips after crying or
feeding, or when agitated These episodes are called tet spells and are caused by a rapid drop in the amount of
oxygen in the blood Đôi khi, đứa trẻ có tứ chứng Fallot đột nhiên trở nên xanh tím da, móng, môi sau khi khóc
hoặc sau ăn, hoặc khi khó ở Các đợt này được gọi tên ‘Tet Spell’ và nó có nguyên nhân là sự giảm oxy máu đột
ngột
20 Squatting
21 Systemic vascular resistance (SVR)
22 Superior Vena Cava
23 Cardiac Output, CO
24 Ebstein anomaly
Trang 28Lỗ thông liên nhĩ nằm giữa vách liên nhĩ32 hay gặp nhất và thường đơn độc; thông liên nhĩ nằm sát vách liên thất hiếm gặp nhưng thường kèm các bất thường khác
Triệu chứng thay đổi từ không biểu hiện gì đến suy tim
Việc phân biệt tình trạng này so với còn lỗ bầu dục ở chỗ rằng vách liên nhĩ bị thiếu mô hơn là
do vách liên nhĩ không đóng
Độ bảo hòa oxy tăng ở nhĩ phải, thất phải và động mạch phổi
Có thể dẫn đến tắc mạch nghịch thường33 (các cục huyết khối dùng đi qua lỗ thông liên thất để để lọt vào gây tắc động mạch hệ thống
mà không qua phổi)
25 Right-to-Left shunts: eaRLy cynosis
26 Left-to-Right shunts: “LateR” cynosis
27 Ventricular septal defect
28 O 2 saturation
29 Atrial septal defect
30 Sound 1 (S1)
31 Wide, fixed split sound 2 (S2)
32 Ostium primum: lỗ thông liên nhĩ thứ nhứt, nằm ngay sát vách nhĩ thất, chiếm 10-20% trường hợp; Ostium
secundum: lỗ thông liên nhĩ thứ hai, nằm ở giữa vách liên nhĩ, chiếm 80-90% trường hợp thông liên nhĩ
33 Paradoxical emboli
Trang 29Trong thai kỳ, shunt (thông nối)
từ phải sang trái (bình thường)
Khi sơ sinh, kháng trở mạch máu phổi giảm xuống làm tạo luồng máu từ trái qua phải gây phì đại thất phải và/ hoặc phì đại thất trái
và suy tim Kèm với tiếng thổi liên tục như tiếng động cơ
Ống động mạch được giữ thông bởi sự tổng hợp prostagladine E2 (PGE) và mức oxy thấp
Ống động mạch không được đóng cuối cùng sẽ gây tím muộn
ở ngoại biên (tứ chi)
“Endomethacin”
(indomethacin) giúp đóng ống động mạch;
Prostagladin E giữ ống động mạch tiếp tục thông thương (có thể cần thiết để giữ mạng sống trong trường hợp chuyển vị các động mạch lớn)
Còn ống động mạch là bình thường trong thai kỳ và đóng lại một cách bình thường sau khi sinh
Hội chứng
Eisenmenger
Các trường hợp thông thương từ trái-qua-phải không được chỉnh sửa (ví dụ thông liên thất, thông liên nhĩ, còn ống động mạch) sẽ gây tăng dòng máu lên phổi, gây tái cấu trúc mạch máu, từ đó gây tăng áp động mạch phổi
Phì đại thất phải diễn ra để bù trừ với áp lực này, rồi làm thông thương ngược lại từ phải qua trái
Từ đó gây ra tình trạng tím muộn, ngón tay dùi trống (hình D) và tình trạng đa huyết cầu34
Tuổi khởi phát thay đổi
34 Polycythemia
Trang 30Liên quan tới tình trạng van động mạch chủ 2 lá, các bất thường khác của tim, cũng như hội chứng Turner
Tăng huyết áp ở chi trên và mạch đập chi dưới yếu, chậm (chậm mạch mạch đùi-cánh tay36)
Theo tuổi, động mạch gian sườn tăng kích thước do tuần hoàn bên; động mạch này ‘bào’ vào xương sườn gây các dấu ấn trên phim xquang ngực
Biến chứng gồm suy tim, tăng nguy cơ xuất huyết não (phình mạch37), vỡ động mạch chủ và có thể là viêm nội tâm mạc Ductus arteriosum
39 Pre-ductal coarctation: hẹp trước ống động mạch
40 Post-ductal coarctation: hẹp sau ống động mạch
Trang 31Mục Lục
| 31
Các tổn thương tim bẩm sinh và yếu tố liên quan
Phơi nhiễm rượu trong thai kỳ
(Hội chứng độc thai do rượu) Thông liên nhĩ, thông liên thất, còn ống động mạch tứ chứng Fallot
Rubella bẩm sinh Còn ống động mạch, xơ hẹp động mạch phổi, các
tổn thương vách
Hội chứng Down Tổn thương vách nhĩ thất (buồng tim thông
nhau41), thông liên nhĩ, thông liên thất
Sơ sinh ở mẹ tiểu đường Đảo vị động mạch lớn42
Hội chứng Marfan Sa van 2 lá (MVP)43, phình và bóc tách động
mạch chủ ngực, trào ngược van động mạch chủ
Phơi nhiễm với lithium trước sinh Bất thường Ebstein
Hội chứng Turner Van động mạch chủ hai lá, hẹp eo động mạch chủ
Hội chứng William Hẹp trên van động mạch chủ
Hội chứng 22q1144 Thân chung động mạch, tứ chứng Fallot
41 Endocardial cushion defect
42 Transposition of great vessels
43 Mitral valve Prolapse
44 22q11 syndrome: hội chứng mất đoạn trên nhánh dài (q) nhiễm sắc thể 22
Trang 32Yếu tố nguy cơ Tuổi cao, béo phì, đái đường, ít vận động, ăn quá nhiều
muối, uống quá nhiều rượu, tiền căn gia đình tăng huyết
áp Chủng tộc: Người Mỹ gốc Phi> Người da trắng45 >
Người Á châu Đặc điểm 90% tình trạng tăng huyết áp là nguyên phát và liên quan
đến tăng cung lượng tim, tăng sức cản hệ thống toàn
bộ46
Phần còn lại 10% là thứ phát do bệnh lý mạch máu thận hoặc bệnh lý thận (ví dụ: loạn sản cơ sợi [với đặc điểm động mạch thận kiểu tràng hạt (hình A)47], xơ vữa mạch máu) và cường aldosterone tiên phát
Tăng huyết áp khẩn cấp – tăng huyết áp nặng (≥
180/120 mmHg) là tăng huyết áp không kèm tổn thương
cơ quan đích cấp tính48
Tăng huyế áp cấp cứu – tăng huyết áp nặng có bằng cớ
của tổn thương cơ quan đích cấp tính (ví dụ, bệnh não, đột quỵ, chảy máu hoặc xuất tiết võng mạch, phù gai thị, nhồi máu cơ tim, suy tim, bóc tách động mạch chủ, tổn thương thận, thiếu máu tán huyết mao mạch49, sản dật)
Nguy cơ dẫn tới các tình
trạng sau: • Bệnh lý động mạch vành, phì đại thất trái, suy tim,
48 Acute end-organ damage
49 Microangiopathic hemolytic anemia
Trang 33Mục Lục
| 33
Các dấu hiệu tăng mỡ máu
U vàng50 Mảng hoặc nốt có các tế bào chứa lipid trên da (Hình A),
đặc biệt là ở mi mắt (Hình B)51
U vàng ở gân52 Lipid lắng động ở gân (hình C) đặc biệt là gân gót
Achilles Vòng giác mạc53 Lipid tập trung ở giác mạc Hay gặp ở người già (gọi là
đục rìa giác mạc54 (Hình D), nhưng xuất hiện sớm trong đời ở những bệnh nhân có tình trạng tăng mỡ máu
Trang 34Mục Lục
| 34
Xơ hóa động mạch 55
Động mạch xơ cứng, thành dày lên và giảm khả năng đàn hồi
Xơ hóa động mạch nhỏ56 Thường gặp
Ảnh hưởng đến các động mạch nhỏ và tiểu động mạch57
Có hai loại: loại hyaline58 (dày thành mạch máu ở tăng huyết áp nguyên phát hoặc đái đường- hình A) và loại hyperplastic59 (“kiểu vỏ hành”60 ở tăng huyết áp nặng (hình B) với tawgn sinh các tế bào cơ trơn
Xơ hóa Mönckeberg Không thường gặp
ẢNh hưởng đến các động mạch kích thước trung bình Lắng đọng calcium ở lớp đàn hồi bên trong và lớp giữa của động mạch làm cho mạch máu cứng nhưng không tắc nghẽn
Trên Xquang có hình ảnh ngoằn nghèo giống tẩu hút thuốc lá61 (hình C)
Không gây tắc nghẽn dòng máu; lớp nội mạch không bị tổn thương
55 Arterio-sclerosis
56 Arteriolo-sclerosis
57 Small arteries and arterioles
58 Hyaline: trong suốt
59 Hyperplastic: tăng độ đàn hồi
60 Onion skinning
61 Pipestem
Trang 35Mục Lục
| 35
Xơ vữa động mạch 62
Rất phổ biến Bệnh lý liên quan đến sự đàn hồi của mạch máu và ảnh hưởng đến các mạch máu kích thước lớn và trung bình;
mảng xơ vữa động mạch có được từ sự tích tụ các mảng cholesterol
(*)63
Vị trí Động mạch chủ bụng > động mạch vành > động mạch
khoeo > động mạch cảnh (hình A)
Yếu tố nguy cơ Có thể thay đổi được: hút thuốc, tăng huyết áp, tăng mỡ máu
(tăng LDL)64, đái đường Không thể thay đổi được: tuổi, giới tính (tăng ở người nam
và phụ nữ sau mãn kinh), tiền căn gia đình Triệu chứng Đau thắt ngực, đau bắp chân65, nhưng cũng có thể không có
triệu chứng gì Diễn tiến Viêm là cơ chế bệnh học quan trọng: Rối loạn chức năng tế
• mảng xơ vữa khối xơ vữa Biến chứng Phình mạch, thiếu máu, nhồi máu, bệnh mạch máu ngoại
biên, tắc mạch do hẹp lòng (nghẽn mạch)69, tắc mạch do huyết khối70
62 Athero-sclerosis
63 External carotid artery (ECA): động mạch cảnh ngoài Internal carotid artery (ICA): động mạch cảnh trong
Common carotid arteries (CCA): đông mạch cảnh chung
64 Low-density lipoprotein (LDL)
65 Claudication
66 Foam Cell: Foam cells are the fat-laden M2 macrophages that serve as the hallmark of early stage atherosclerotic
lesion formation They are an indication of plaque build-up, or atherosclerosis, which is commonly associated with
increased risk of heart attack and stroke as a result of arterial narrowing and hardening
https://en.wikipedia.org/wiki/Foam_cell
67 Platelet-derived growth factor (PDGF)
68 Fibroblast growth factors (FGF)
69 Thrombus
70 Emboli
Trang 36Phình động mạch chủ bụng Liên quan tới xơ vữa động mạch
Yếu tố nguy cơ gồm bệnh sử hút thuốc lá, tuổi cao, giới nam, tiền căn gia đình
Có thể sờ thấy khối phình đập theo nhịp mạch (mũi tên ở hình A chỉ vào thành ngoài bị tích tụ canxi, với hình bán nguyệt không có lòng do khối máu tụ hoặc mảng vữa xơ khỏa lấp)
Phình động mạch chủ ngực • Liên quan đến sự lão hóa của lớp giữa thành động
mạch71
• Yếu tố nguy cơ gồm tăng huyết áp, van động mạch chủ hai lá, bệnh lý mô liên kết (ví dụ, trong hội chứng Marfan)
• Cũng liên quan về mặt lích sử với giai đoạn 3 của giang mai72 (viêm tắc nghẽn các mạch máu nhỏ có chức năng nuôi dưỡng thành các mạch máu lớn)73
• Giãn gốc động mạch chủ có thể dẫn đến tình trạng trào ngược máu qua van động mạch chủ74
Vỡ phình động mạch chủ do chấn thương
Bởi chấn thương kèm/ không kèm tổn thương do giảm tốc đột ngột75, hay gặp nhất gây bứt đọng mạch chủ76(động mạch chủ xuống đoạn đầu bị xé bứt ở gốc động mạch dưới đòn trái)
71 Cystic medial degeneration
72 3 o syphilis
73 Obliterative endarteritis of the vasa vasorum
74 Aortic valve regurgitation
75 Deceleration injury
76 Aortic isthmus
Trang 37Liên quan đến tăng huyết áp, bệnh van động mạch chủ
2 lá, rối loạn mô liên kết (ví dụ, hội chứng Marfan)
Có thể biểu hiện bởi cơn đau đột ngột, kiểu xé nát (cõi lòng), lan sau lưng kèm/ không kèm bất tương xứng huyết áp ở hai tay
Xqunag ngực cho thấy trung thất giãn rộng
Có thể gây ra thiếu máu tạng, vỡ động mạch chủ và tử vong
Chia làm 2 nhóm:
• Stanford A (đoạn gần): liên quan động mạch
chủ lên (Ascending aorta) Có thể lan rộn đến cung động mạch chủ hoặc động mạch chủ xuống Có thể gây ra tình trạng trào ngược cấp tính van đông mạch chủ hoặc chèn ép
Điều trị: phẫu thuật
• Stanford B (đoạn ổn): chỉ liên quan đến động
mạch chủ xuống (Dưới dây chằng động mạch –
Below ligamentum arteriosum)
Điều trị: nội khoa với chẹn beta, rồi dùng giãn mạch
Trang 38Mục Lục
| 38
Các triệu chứng của bệnh lý thiếu máu cơ tim
Đau thắt ngực Cơn đau ngực do thiếu máu cơ tim thứ phát sau tình trạng co thắt
hoặt hẹp động mạch vành;
Không có sự hoại tử tế bào cơ tim
Ổn định
• Luôn thứ phát bởi tình trạng xơ vữa mạch máu;
• Kiểu cổ điển là đau ngực khi vận động (có ST âm trên điện tâm đồ), giảm khi nghỉ ngơi hoặc dùng nitroglycerin
Thay đổi (Prinzmetal)
• Tự xảy ra hoặc thứ phát sau tình trạng co thắt mạch vành;
ST chênh lên chốc lát trên điện tim
• Hút thuốc là yếu tố nguy cơ, nhưng tăng huyết áp và tăng cholesterol máu thì không phải là yếu tố nguy cơ cho kiểu đau thắt ngực này
• Khởi phát bởi sử dụng cocaine, rượu và triptan77
• Điều trị: chẹn kênh Ca2+, nitrate, và ngưng hút thuốc (nếu
• Tăng tần suất hoặc mức độ đau ngực hoặc đau ngực cả khi nghỉ ngơi
77 Triptan Triptans are a family of tryptamine-based drugs used as abortive medication in the treatment of
migraines and cluster headaches This drug class was first introduced in the 1990s While effective at treating
individual headaches, they do not provide preventative treatment and are not considered a cure They are not
effective for the treatment of tension headache or other kinds of pain
Thuốc phá thai được dùng trong điều trị đau nửa đầu Migrain và đau nửa đầu từng đượt (cluster headache) Được
sử dụng ở những năm 1990 Thuốc không giúp dự phòng cũng như chữa lành chứng đau nửa đầu MIgrain và từng
đợt Không hiệu quả trong các trường hợp đau đầu khác
78 Non-ST- segment elevation myocardial infarction (NSTEMI)
Trang 39• Đây là nguyên lý đối với các thử nghiệm tạo áp lực cho hoạt động tim mạch bằng dược chất79 với các thuốc giãn động mạch vành
• Liên quan đến bệnh lý động mạch vành (đến 70% trường hợp), bệnh
cơ tim (bệnh cơ tim phì đại, bệnh cơ tim giãn), và bệnh lý liên quan đến dẫn truyền ion di truyền (ví dụ: hội chứng QT kéo dài, hội chứng
cơ tim • Đa số do tắc nghẽn cấp tính bởi mảng xơ vữa bít lấp động mạch vành
• Tăng men tim (CK-MB, troponins) là dấu chỉ giúp chẩn đoán
Nhồi máu cơ tim ST chênh lên (STEMI) 82
Nhồi máu cơ tim không ST chênh lên
• Nhồi máu xuyên thành cơ tim
• Toàn bộ chiều dày thành tim bị ảnh hưởng
• ST chênh lên ở ECG, có sóng Q
• Nhồi máu dưới lớp nội tâm mạc cơ tim
• Vùng dưới nội tâm mạc (nửa trong) đặc biệt dễ bị thiếu máu
• ST chênh xuống trên ECG
RV: right ventricle (V5) LV: left ventricle (V5)
79 Pharmacologic stress test
80 Sudden cardiac death
81 Implantable cardioverter-defibrillator (ICD)
82 ST segment elevation myocardial infarction (STEMI)
Trang 40Mục Lục
| 40
Tiến triển của nhồi máu cơ tim
Các động mạch vành hay xảy ra tắc nghẽn:
động mạch vành trái nhánh trước xuống 83> động mạch vành phải84> nhánh mũ85
Triệu chứng: vã mồ hôi, buồn nôn, nôn, đau nặng sau xương ức, đau ở tay trái kèm/
hoặc không kèm đau ở hàm, khó thở, mệt nhoài86
Thời gian - Đại thể Hình ảnh Vi thể- Biến chứng
• Hoại tử đông máu sớm, giải phóng các chất chứa trong tế bào hoại tử vào máu; phù nề, chảy máu, xuất hiện các tơ sợi và bạch cầu trung tính
• Tổn thương tái tưới máu, do sự tạo thành các gốc tự do, dẫn đến
co thắt các sợi cơ bởi tình trạng tăng dòng Ca2+tự do đi vào
Biến chứng
Rối loạn nhịp thất, suy tim, sốc tim
Occluded artery: động mạch vành bị tắc; infarct: nhồi máu; Dark mottling; pale with
tetrazolium stain: vùng tối màu lốm đốm- nhợt nhạt khi nhuộm với tetrazolum
Hoại tử do đông máu lan rộng
Mô quanh chỗ nhồi máu có tình trạng viêm cấp tính chứa đầy bạch cầu trung tính
83 Left Anterior Descending (LAD, interventricular)
84 Right Coronary Artery (RCA)
85 Circumflex: nhánh mũ xuất phát từ động mạch vành trái
86 Fatigue
87 Post-infarction fibrinous pericarditis