THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT Chỉ định trong lâm sàng Tim mạch

CHỐNG CHỈ ĐỊNHCHỐNG CHỈ ĐỊNH TUYỆT ĐỐI Xuất huyết não hay đột quỵ tắc mạch không rõ nguyên nhân trong vòng 6 tháng U hệ thần kinh trung ương Chấn thương đầu hay có phẫu thuật, chấn thươn

THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT Chỉ định trong lâm sàng Tim mạch

BS NGUYỄN TUẤN HẢI nguyentuanhai@hmu.edu.vn nguyentuanhai@bachmai.edu.vn

Cục Fibrin

Co cục máu đông

Sửa chữa thành mạch

BM Huyết học và truyền máu: Bài giảng sau đại học 2019

GIAI ĐOẠN ĐÔNG MÁU HUYẾT TƯƠNG

BM Huyết học và truyền máu: Bài giảng sau đại học 2019

GIAI ĐOẠN TIÊU SỢI HUYẾT

▪ 1933: màng nuôi cấy canh thang của một số chủng streptococcus

chứa streptokinase có thể làm tiêu fibrin → ứng dụng điều trị viêm

dính màng phổi xơ hóa, tràn máu màng phổi → sử dụng điều trị cho BN NMCT cấp (1958)

▪ 1947: phân tử hoạt động từ nước tiểu người, có khả năng tiêu sợi

huyết, đặt tên là urokinase

▪ t-PA (chất hoạt hóa plasminogen mô là một tác nhân tiêu sợi huyết tự nhiên được tìm thấy trong các tế bào nội mô mạch máu

PHÂN LOẠI

▪ Các tác nhân đặc hiệu fibrin: alteplase (tPA), reteplase (chất hoạt

hóa plasminogen tái tổ hợp [r-PA]) và tenecteplase, xúc tác sự chuyển hóa plasminogen trong trường hợp có fibrin.

▪ Các tác nhân không đặc hiệu fibrin (streptokinase, urokinase)

xúc tác cho quá trình tiêu sợi huyết toàn thân

ĐẶC ĐIỂM DƯỢC LÝ

ĐẶC TÍNH Streptokinase

Alteplase (tPA)

Reteplase (rPA)

Tenecteplase (TNK)

Sự gắn plasminogen Gián tiếp Trực tiếp Trực tiếp Trực tiếp

Thời gian bán thải

(phút)

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

CHỐNG CHỈ ĐỊNH TUYỆT ĐỐI

Xuất huyết não hay đột quỵ tắc

mạch không rõ nguyên nhân

trong vòng 6 tháng

U hệ thần kinh trung ương

Chấn thương đầu hay có phẫu

thuật, chấn thương nặng trong 3

tuần

XHTH nặng trong 3 tuần

Chảy máu tiến triển

Cơ địa chảy máu

Nghi lóc tách ĐM chủ

CHỐNG CHỈ ĐỊNH TƯƠNG ĐỐI

TBMN thoáng qua trong 6 th

Đang uống thuốc chống đông

- INR > 1,7, t/gian prothrombin > 15 s

- NOACs (liều cuối trong vòng 48h)

Có thai/Tuần đầu sau sinh Hồi sức chấn thương

HA tâm thu > 180 mmHg Bệnh gan tiến triển

Viêm NTMNK Loét dạ dày tiến triển Tiểu cầu < 100 G/l Fibrinogen < 100 mg/dl Tuổi > 75 tuổi

TÁC DỤNG NGOẠI Ý 1

Chảy máu:

- Thường gặp nhất trên lâm sàng

- Vị trí: Chảy máu trong (nội sọ, sau phúc mạc, tiêu hóa, sinh dục, hô

hấp) hoặc chảy máu ra bên ngoài, đặc biệt là tại động mạch và tĩnh mạch

- Dự phòng: Tổng liều alteplase không được vượt quá 90 mg cho đột

quỵ thiếu máu não cấp tính hoặc 100 mg cho nhồi máu cơ tim cấp hoặc thuyên tắc động mạch phổi + Theo dõi sát tất cả các vị trí có nguy cơ chảy máu

- Xử trí: nếu chảy máu nghiêm trọng xảy ra, phải ngừng truyền

alteplase và các thuốc chống đông máu khác (như heparin) và bệnh nhân cần được điều trị thích hợp.

TÁC DỤNG NGOẠI Ý 2

Thuyên tắc cholesterol:

- Hiếm gặp

- Biểu hiện: có thể xuất hiện tím đầu chi, suy thận cấp, viêm tụy, nhồi máu

cơ tim, nhồi máu não, nhồi máu tủy sống, tắc động mạch võng mạc.

Biến cố thuyên tắc huyết khối sau tiêu sợi huyết:

- Sử dụng thuốc tiêu sợi huyết có thể làm tăng nguy cơ biến cố huyết khối ở bệnh nhân có xác suất huyết khối tim trái cao (VD: rung nhĩ).

TÁC DỤNG NGOẠI Ý 3

Phản ứng quá mẫn:

- Hay gặp với streptokinase (bản chất là một kháng nguyên), đặc biệt nếu bệnh nhân sử dụng streptokinase nhiều lần.

- 10% bệnh nhân sử dụng có các biểu hiện lâm sàng: sốt, nổi ban, rét run.

- Hiếm khi bắt gặp phản ứng nguy hiểm với tỷ lệ sốc phản vệ dưới 0,5%.

- Phù mạch có thể xảy ra trong vòng 2h sau khi truyền alteplase ở bệnh nhân điều trị đột quỵ thiếu máu não cấp tính và nhồi máu cơ tim cấp (YT thuận lợi: giới nữ, đang sử dụng ức chế men chuyển; đột quỵ vùng vỏ não).

- Xử trí: Theo dõi chặt chẽ các phản ứng quá mẫn trong khi truyền và vài giờ sau đó; nếu quá mẫn hoặc phù mạch tiến triển, ngừng truyền thuốc tiêu sợi huyết và xử trí quá mẫn/ sốc phản vệ (nếu có).

▪ Nữ 61 tuổi, tiền sử K cổ tử

cung đã phẫu thuật 2 tháng

▪ Sưng đau chân trái 5 ngày

trước vào viện → tự dùng giảm

đau → 2 ngày nay thấy tức

nặng ngực → vào viện

▪ Lâm sàng:

▪ Tim 100ck/p, đều

▪ HA 100/60 mmHg

▪ Phổi không ran,SpO2 95%

▪ ĐTĐ, XQ tim phổi bình thường

▪ Lovenox 0,6 ml x 1 bơm TDD

▪ Siêu âm tim tại giường

▪ Chụp MSCT động mạch phổi

CA LÂM SÀNG 1

NGHI NGỜ THUYÊN TẮC PHỔI CẤP

Huyết động không ổn định

Nguy cơ không cao

TỪ SINH LÝ BỆNH ĐẾN THÁI ĐỘ LÂM SÀNG

Tăng hậu gánh thất phải

 Nhu cầu oxy TP

- HA t.thu < 90mmHg, hoặc cần vận mạch để duy trì HA t.thu > 90mmHg và

- Giảm tưới máu cơ quan đích (lú lẫn, da lạnh, thiểu niệu/vô niệu, lactat tăng

3 Tụt huyết áp kéo dài: HA t.thu < 90mmHg hoặc tụt > 40mmHg, kéo dài trên 15 phút (không do rối loạn nhịp mới, giảm thể tích, nhiễm khuẩn)

Nguy cơ CAO

NGHI NGỜ THUYÊN TẮC PHỔI CẤP

Huyết động không ổn định

Nguy cơ không cao

TỪ SINH LÝ BỆNH ĐẾN THÁI ĐỘ LÂM SÀNG

Tăng hậu gánh thất phải

 Nhu cầu oxy TP

- HA t.thu < 90mmHg, hoặc cần vận mạch để duy trì HA t.thu > 90mmHg và

- Giảm tưới máu cơ quan đích (lú lẫn, da lạnh, thiểu niệu/vô niệu, lactat tăng

3 Tụt huyết áp kéo dài: HA t.thu < 90mmHg hoặc tụt > 40mmHg, kéo dài trên 15 phút (không do rối loạn nhịp mới, giảm thể tích, nhiễm khuẩn)

Nguy cơ CAO

Nghi ngờ TTP, huyết động không ổn định

Có khả năng chụp lập tức MDCT ĐM phổi (*) Không

Siêu âm tim cấp tại giường

Chụp MDCT động mạch phổi

Không TTP

Có TTP Không có Có

Tìm nguyên nhân khác

gây rối loạn huyết động

Điều trị TTP nguy cơ cao

Lược đồ chẩn đoán và điều trị

Rối loạn chức năng thất phải

Tìm nguyên nhân khác gây rối loạn huyết động

Có

di động nghịch thường

Rối loạn đổ đầy thất trái lượng tim (CO)Giảm cung

Thiếu máu cơ tim TP Suy thất phải

Đặc điểm sinh lý bệnh của thất phải trên

J Am Coll Cardiol 2020;76:2117–27

Siêu âm Doppler tim cấp tại giường

❖Suy thất phải:

TAPSE < 16 mm S’ < 9,5 cm/s

Siêu âm Doppler tim cấp tại giường

J Am Soc Echocardiogr 2016;29:907-13

(Dấu hiệu McCONELL)

Am J Med 2012; 125: 465

Giá trị tiên lượng của SÂ đánh giá chức năng thất phải trong thuyên tăc phổi

❖ Là thăm dò hình ảnh được lựa chọn đầu tiên

❖ Độ nhạy 83%, độ đặc hiệu 96% (PIOPED II )

❖ Giá trị dự báo (+) 92 – 96% ở nhóm XSLS cao

Chụp cắt lớp vi tính dựng hình ĐMP (MDCT)

TIM MẠCH

Các chuyên khoa phối hợp

NGOẠI KHOA

CHẨN ĐOÁN HÌNH ÀNH

HỒI SỨC

TÍCH CỰC

CẦN SỰ PHỐI HỢP KỊP THỜI, ĐỒNG BỘ

“NHÓM ĐA CHUYÊN KHOA”

HUYẾT HỌC

HÔ HẤP UNG THƯ KHÁC

VỚI BỆNH NHÂN TTP NGUY CƠ CAO hoặc TRUNG BÌNH

THUYÊN TẮC PHỔI CẤP

Không

1 LÂM SÀNG PESI III/IV, sPESI ≥ 1

(Hestia ≥ 1)

KHÔNG 1 VÀ 2

1 HOẶC 2

TTP NGUY CƠ CAO

Lược đồ tóm tắt chẩn đoán và điều trị

1 Không có lý do vào viện khác

2 Có hỗ trợ của gia đình/xã hội

TROPONIN

TTP NGUY CƠ THẤP

TTP NGUY CƠ TRUNG BÌNH

Tái tưới máu phổi

Đạt 3 ĐẠT 1, 2

Tp (+) Rối loạn CN thất phải Tp (-)

NẰM VIỆN

Theo dõi sát Xét tái tưới máu cứu vãn nếu xấu đi

TRUNG BÌNH CAO TRUNG BÌNH THẤP

Hồi sức hô hấp

1 Thở oxy qua kính hoặc mặt nạ: đảm bảo SpO2 > 90%.

- Chỉ định đặt nội khí quản, thở máy cho bệnh nhân TTP cấp có sốc, suy hô hấp.

- ECMO (Veno-arterial ECMO) có thể được kết hợp với phẫu thuật lấy huyết khối hoặc hút HK qua catheter khi có rối loạn huyết động, hoặc ngừng tim

Hồi sức huyết động

truyền nhiều dịch (< 500 ml/15 – 30 phút) cho bệnh nhân TTP cấp.

Khuyến cáo điều trị thuyên tắc phổi cấp nguy cơ cao

động ngay cho BN TTP rối loạn huyết động

I c

động không ổn định

I b (2014-IIa) Phẫu thuật lấy huyết khối được chỉ định cho BN có

chống chỉ định với tiêu sợi huyết, hoặc tiêu sợi huyết

thất bại

I c (2014-IIb)

sợi huyết thất bại

IIa

ĐIỀU TRỊ TÁI TƯỚI MÁU

European Heart Journal (2020) 41, 543603

THUYÊN TẮC PHỔI CẤP HUYẾT ĐỘNG KHÔNG ỔN ĐỊNH

Heparin truyền BTĐ

TIÊU SỢI HUYẾT

Hồi sức HÔ HẤP Hồi sức TUẦN HOÀN

rt-PA

Phác đồ 1: truyền tĩnh mạch liên tục trong vòng 15 phút

TBMN thoáng qua trong 6 th HAtt > 180 mmHg

Đang uống thuốc chống đông Bệnh gan tiến triển

Có thai/Tuần đầu sau sinh Viêm NTMNK

Hồi sức chấn thương Loét dạ dày tiến triển

CHỐNG CHỈ ĐỊNH TUYỆT ĐỐI

Xuất huyết não hay đột quỵ

tắc mạch không rõ nguyên

nhân trong vòng 6 tháng

U hệ thần kinh trung ương

Chấn thương đầu hay có

phẫu thuật, chấn thương

nặng trong 3 tuần

Cơ địa chảy máu

Chảy máu tiến triển

Tiếp tục duy trì 24 – 48h Heparin truyền BTĐ

PHẪU THUẬT

aPTT < 2

NOACs hoặc AVK

THUYÊN TẮC PHỔI CẤP

Không

1 LÂM SÀNG PESI III/IV, sPESI ≥ 1

(Hestia ≥ 1)

KHÔNG 1 VÀ 2

1 HOẶC 2

TTP NGUY CƠ CAO

Lược đồ tóm tắt chẩn đoán và điều trị

1 Không có lý do vào viện khác

2 Có hỗ trợ của gia đình/xã hội

TROPONIN

TTP NGUY CƠ THẤP

TTP NGUY CƠ TRUNG BÌNH

Tái tưới máu phổi

Đạt 3 ĐẠT 1, 2

Tp (+) Rối loạn CN thất phải Tp (-)

NẰM VIỆN

Theo dõi sát Xét tái tưới máu cứu vãn nếu xấu đi

TRUNG BÌNH CAO TRUNG BÌNH THẤP

Điều trị tiêu sợi huyết cho BN TTP nguy cơ trung bình

N Engl J Med 2014;370:1402-11

Điều trị tiêu sợi huyết cho BN TTP nguy cơ trung bình

N Engl J Med 2014;370:1402-11

Điều trị tiêu sợi huyết cho BN TTP nguy cơ trung bình

J Am Coll Cardiol Intv 2015;8:1382–92

A Prospective, Single-Arm, Multicenter Trial of Ultrasound-Facilitated, Catheter-Directed, Low-Dose

Fibrinolysis for Acute Massive and Submassive Pulmonary Embolism

(2 dụng cụ) TỔNG tPA = 24 mg

25% giảm ĐKTP/TT trên CT sau 48h 30% giảm ALĐMP tâm thu sau khi kết thúc thủ thuật

30% giảm mức độ tắc nghẽn ĐMP trên chụp mạch

Không chảy máu não

Thuyên tắc phổi cấp

có huyết khối trong buồng tim phải

Thuyên tắc phổi cấp

có huyết khối trong buồng tim phải

Eur Respir J 2016; 47: 702–703

Nghiên cứu RiHTER: 17 trung tâm từ 8 nước Châu Âu (2011 – 2014)

138 BN TTP có RiHT (HK buồng tim phải) & 276 BN TTP không RiHT

Tử vong trong 30 ngày ở bệnh nhân RiHT liên quan đến đặc điểm huyết động hơn là đặc điểm RiHT.

Tuy nhiên, bệnh nhân RiHT và thuyên tắc phổi bị

bị suy thất phải sẽ có tiên lượng tồi hơn,

Khuyến cáo điều trị thuyên tắc phổi cấp nguy cơ trung bình

chống đông.

I B

Phẫu thuật hoặc Can thiệp hút huyết khối qua ống thông

đang dùng chống đông

IIa C

III C

ĐIỀU TRỊ TÁI TƯỚI MÁU

European Heart Journal (2020) 41, 543603

Bệnh nhân nữ, 45 tuổi, vào C1 trong tình trạng :

o Tỉnh, vật vã kích thích

o Khó thở cấp: nhịp thở 40 ck/ph, co kéo cơ hô hấp,Sp02 80

%, phổi ran ẩm cả hai phế trường → Thở không xâm nhậpkhông đáp ứng ,Sp02 ↓ 70%

o Rối loạn huyết động: HA 70/40 mmHg; Tim LNHT 130ck/ph

o Gan không to

CA LÂM SÀNG 2

Bệnh sử:

o Xuất hiện khó thở, tăng dần, không ho, sốt, không đau ngực vào BV Tỉnh điều trị 3 ngày (không rõ chẩn đoán) → xin chuyển viện

Tiền sử:

o Thay van hai lá cơ học do HHL vào 7/2014, uống chống đông Sintrom ½ viên/ngày, INR gần nhất 3,78, giảm liều ¼ viên/ngày

CA LÂM SÀNG 2

Siêu âm tim cấp cứu

Diễn biến lâm sàng

Trước Sau

Trước Sau

Circulation 2013;127(16):1647

J Thorac Cardiovasc Surg 2006 Jul;132(1):20-6

NGUY CƠ BIẾN CHỨNG VAN CƠ HỌC VAN SINH HỌC

SO SÁNH BIẾN CHỨNG TRÊN VAN NHÂN TẠO

(1) Nguy cơ đột quỵ hiệu chỉnh ở BN van sinh học thấp hơn

(2) Nguy cơ viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn khi theo dõi lâu dài, ở BN van

sinh học cao hơn

HUYẾT KHỐI VAN NHÂN TẠO

Các nước phát triển: 0,3 – 1,3%/năm

Các nước đang phát triển: 5,7 – 6,1%/năm

❖Tỷ lệ cao ở những bệnh nhân điều trị chống đông không đạtliều

❖Deviri E: 70% bệnh nhân có huyết khối van nhân tạo khôngđạt liều chống đông

TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN

Cơ năng và toàn thân:

- Không triệu chứng lâm sàng

- Suy tim: phù phổi cấp, khó thở, sốc tim

- Thời gian xuất hiện triệu chứng

- Biên bản phẫu thuật: thời gian thay van, loại van, kích thướcvan

- Kết quả SÂ tim trước, kết quả theo dõi chống đông…

Khuyến cáo Mức độ Bằng chứng

Chỉ định SÂ qua thành ngực trong trường hợp nghi ngờ

huyết khối van nhân tạo để đánh giá mức độ rối loạn huyết

động và theo dõi xử trí rối loạn chức năng van

Chỉ định SÂ qua thực quản để đánh giá kích thước huyết

Có thể soi x- quang tim hoặc chụp cắt lớp (CT) để đánh giá

ACC/AHA - 2014

CẬN LÂM SÀNG

SIÊU ÂM DOPPLER TIM

VAI TRÒ

1 Là thăm dò cận lâm sàng chủ đạo:

• Không xâm nhập

• Đánh giá cấu trúc và chức năng van nhân tạo

2 Siêu âm tim qua thành ngực

• Là phương pháp theo dõi chính

• Đánh giá hoạt động van nhân tạo: Bình thường? Hẹp?

• Phát hiện biến chứng van nhân tạo: Tắc nghẽn? Hở?

3 Siêu âm tim qua thực quản

• Đánh giá kích thước của huyết khối

• Phát hiện rối loạn chức năng van, nhất là vị trí van hai

lá, ba lá

• Phát hiện biến chứng sùi

BẤT THƯỜNG VAN ĐMC NHÂN TẠO

Vận tốc tối đa > 4 m/s Chênh áp trung bình > 35 mmHg

Otto Catherine M Textbook of Clinical Echocardiography, 5 th ed, 2013

BẤT THƯỜNG VAN HAI LÁ NHÂN TẠO

Vận tốc tối đa > 2,5 m/s Chênh áp trung bình > 10 mmHg

Otto Catherine M Textbook of Clinical Echocardiography, 5 th ed, 2013

BẤT THƯỜNG VAN BA LÁ NHÂN TẠO

Vận tốc tối đa > 1,7 m/s Chênh áp trung bình > 6 mmHg

Otto Catherine M Textbook of Clinical Echocardiography, 5 th ed, 2013

BẤT THƯỜNG VAN ĐM PHỔI NHÂN TẠO

Vận tốc tối đa > 3 m/s

XỬ TRÍ CẤP CỨU

CÁC PHƯƠNG PHÁP

• Tỷ lệ tử vong quanh phẫu thuật cao (thấp nhất = 5%)

• Tử vong càng cao, nếu suy tim trước phẫu thuật càng nặng (17,5% ở BN NYHAIV)

• Heparin không phân đoạn truyền tĩnh mạch

• Phối hợp với tiêu sợi huyết hoặc phẫu thuật

TIÊU SỢI HUYẾT hay PHẪU THUẬT

1.Phẫu thuật trong tình trạng cấp

3 Nguy cơ tái phát huyết khối?

1. Tử vong quanh phẫu thuật: 10 -15%

2 Tử vong càng cao nếu suy tim trước phẫu thuật càng nặng (NYHA I-II: <5%; NYHAIV 17,5%)

1. Tử vong trong 30 ngày: 7 %

2. Tỷ lệ thành công 75%

3. Biến cố tắc mạch 13%

4. Biến cố chảy máu 6 %

CÁC KHUYẾN CÁO HIỆN HÀNH

Khuyến cáo Mức độ Bằng chứng

Nên điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết trong

trường hợp huyết khối van tim trái, sớm (<

14 ngày), NYHA I- II, kích thước nhỏ (< 0,8

cm2)

Điều trị tiêu sợi huyết là chỉ định hợp lý cho

huyết khối trên van nhân tạo bên phải IIa B

ACC/AHA - 2014

CÁC KHUYẾN CÁO HIỆN HÀNH (tiếp)

chứng

Phẫu thuật cấp cứu được khuyến cáo trong

trường hợp huyết khối van nhân tạo bên

tim trái kèm theo suy tim nặng (NYHA III,

IV)

Cân nhắc phẫu thuật cấp cứu trong trường

hợp huyết khối van nhân tạo bên tim trái,

di động hoặc kích thước lớn (> 0,8 m2 )

ACC/AHA - 2014

TIÊU SỢI HUYẾT liều thấp, truyền chậm, có

SÂTQ theo dõi

Truyền rt-PA:

CÁC KHUYẾN CÁO HIỆN HÀNH

Cập nhật 2017 của ACC/AHA - 2014

Circulation 2017;135:e1159–e1195.

CÁC KHUYẾN CÁO HIỆN HÀNH (tiếp)

VAN NHÂN TẠO CƠ HỌC Mức độ Bằng chứng

Phẫu thuật khẩn cấp/cấp cứu được khuyến

cáo trong trường hợp huyết khối van nhân

CÁC KHUYẾN CÁO HIỆN HÀNH (tiếp)

Cân nhắc dùng tiêu sợi huyết nếu phẫu thuật

không sẵn sàng, hoặc nguy cơ cao khi phẫu

thuật hoặc huyết khối van cơ học bên PHẢI

Cân nhắc phẫu thuật trong trường hợp huyết

khối van nhân tạo lớn (> 10 mm) không gây

CÁC KHUYẾN CÁO HIỆN HÀNH (tiếp)

VAN NHÂN TẠO SINH HỌC Mức độ Bằng chứng

Điều chỉnh chống đông tối ưu với kháng

vitamin K và /hoặc Heparin BTĐ trong trong

trường hợp huyết khối van sinh học, được

khuyến cáo đầu tiên trước khi cân nhắc can

Nghi ngờ HUYẾT KHỐI VAN NHÂN TẠO CƠ HỌC

KHÔNG GÂY TẮC NGHẼN

SIÊU ÂM TIM (SÂTN + SÂTQ/Fluoroscopy)

HK không gây tắc nghẽn van

Có Không

Tối ưu hóa chống đông: Theo dõi Lâm sàng + SÂ

Theo dõi

Huyết khối lớn (≥ 10mm)

Có Không

Không Có

Biến cố thuyên tắc (lâm sàng/não/hình ảnh)

Huyết khối lớn (≥ 10mm) Tối ưu hóa chống đông: Theo dõi

Còn huyết khối hoặc thuyên tắc

Tối ưu hóa chống đông và theo dõi

Huyết khối biến mất/giảm Huyết khối vẫn tồn tại

Theo dõi

Tắc mạch tái phát

Tối ưu hóa chống đông

Nghi ngờ HUYẾT KHỐI GÂY TẮC NGHẼN VAN NHÂN TẠO CƠ HỌC

SIÊU ÂM TIM (SÂTN + SÂTQ/Fluoroscopy)

HK gây tắc nghẽn van

Có thể tổ chức phẫu thuật ngay lập tức

Có Không

Nguy cơ cao với phẫu thuật

Heparin BTĐ ± Aspirin

Tiêu sợi huyết

Có

Phẫu thuật

Tiêu sợi huyết

Không Không Có

Theo dõi

2017 ESC/EACTS Guidelines