Bài giảng Khám lâm sàng tim mạch - BS. Hoàng Quốc Tưởng

Mục tiêu của bài giảng Khám lâm sàng tim mạch do BS. Hoàng Quốc Tưởng biên soạn nhằm giúp sinh viên có thể nắm được các bước khám cơ bản hệ tim mạch ở trẻ em, đánh giá ban đầu và tổng trạng chung tình hình bệnh tim mạch ở trẻ. Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết.

I : ĐÁNH GIÁ BAN Đ U

• Tình tr ng tri giác

 Airways có thông thoáng không?

 Breathing nhịp thở, thở gắng sức, âm phế bào 2

 Circulation

 Hệ tim mạch: màu sắc, nhiệt độ da, nhịp tim, mạch

ngoại vi – trung ương, dấu hiệu đ đầy mao mạch

• D u hiệu c n c p cứu ngay ?????

II T NG TR NG CHUNG

• Tình tr ng dinh d ỡng: CN/T, CC/T, CN/CC

• Phù: tích tụ dịch ở khoảng gian bào

• Dị hình: Down, Rubella, Di- George

 Phân biệt: tím trung ương và tím ngoại biên

Tái : tình trạng nhợt nhạt của da niêm

 Nguyên nhân: giảm cung cấp máu đến da (lạnh, stress, sốc giảm thể tích), giảm số lượng h ng cầu, giảm sắc tố da

Da n i bông : da đ i màu từng đốm không đều nhau

 Nguyên nhân: giảm oxy máu, giảm thể tích tuần hoàn, thay đ i melanin trong

da

III NHÌN

1.1 Tím trung ương 1.2 Tím ngoại biên

• Có shunt P-T trong/ngoài tim

• SaO2, PaO2 giảm

- Tím da niêm, rõ khi SaO2<80%

- Móng khum, đầu chi dùi trống (trẻ

lớn)

- Hct  khi lượng máu lên ph i giảm

nhiều

- Hct  ít khi thiếu máu, không có giảm

lượng máu lên ph i

• Tưới máu ngoại biên giảm

• SaO2, PaO2 bình thường

 Nằm ngửa, thân tạo một góc 30 -45 độ so với mặt giường

 Bình thường mức máu lên cao nhất trong TM cảnh phải nằm trên so với mặt phẳng ngang qua góc ức 5 cm, tương ứng áp lực TM trung ương 9 mmHg

 > 5cm  TMCN (+) - suy tim phải

Họng

III : NHÌN

Ng c

 Hình dạng l ng ngực: cân đối, g , lõm

 PMI (point of maximal impulse)

 Xung động trước tim (hyperactive precordium)

 Pha ngưng thở xen với pha thở nhanh và mạnh dần r i chậm và yếu dần

 Do giảm nhạy cảm của trung tâm hô hấp với PaCO2

 gặp trong suy tim mạn, rối loạn chuyển hóa

 Kussmaul

 Gặp trong toan chuyển hóa  kiềm hô hấp bù trừ

 Thở không đều, có cơn ngưng thở, thở từng đợt  rối loạn trung khu hô hấp ở cầu não hoặc tủy sống

 Thở rên nghe ở thì thở ra, xuất phát từ thanh quản do khép dây thanh để tạo áp lực dương cuối kỳ thở ra, gặp ở trẻ < 2 tháng và trẻ sanh non

 Thở hấp hối: thở chậm, yếu, nông, thở nấc

IV S

 Mạch Corigan: mạch nảy mạnh chìm nhanh gặp trong hở van ĐMC, PDA, dò động tĩnh mạch, thân chung động mạch

 Mạch nhẹ, mạch s i chỉ, mạch y u gặp trong sốc, suy tim, tắc nghẽn đường ra thất T, chấn thương động mạch sau làm các thủ thuật trên động mạch (khí máu động mạch, đặt catheter)

 Mạch nghịch: khi hít vào mạch yếu đi và huyết

áp tâm thu giảm đi nhiều > 20mmHg gặp trong chèn ép tim cấp, viêm màng ngoài tim co thắt

 So sánh mạch chi trên và chi d i về

tr ng l c mạch , có khác biệt  hẹp eo động mạch chủ

 Trẻ lớn, sau 7 tu i: khoảng liên sườn V trên hoặc trong đường trung đòn T 1- 2 cm

 Cần xác định vị trí và diện đập của mỏm tim, nếu lệch ra ngoài hay xuống dưới vị trí bình thường  có tim to

 T2 đơn có 1 van bán nguyệt

 T2 tách đôi rộng cố định gặp trong thông liên nhĩ

 T2 đanh mạnh khi có tăng áp ph i

 T3: do đ đầy thất nhanh khi độ đàn h i thất giảm

 T3 thất trái ở mỏm

 T3 thất phải liên sườn IV- V cạnh ức trái, mũi ức

 Suy tim, bệnh cơ tim hạn chế hay bệnh lý gây tăng vận tốc qua van nhĩ thất

 T4: do nhĩ bóp để tống máu vào bu ng thất, không thường gặp ở trẻ em

 Gallop t ng hợp:T3 và T4 cùng hiện diện với nhịp tim nhanh

V: NGHE

TIM

 Âm th i ở tim: vị trí, thời gian,

cường độ, hướng lan, âm sắc,

tính chất kèm theo

V: NGHE

ÂM TH I TÂM THU

Giữa tâm thu

 Do máu chảy từ bu ng thất chảy vào gốc ĐMC,

ĐMP với vận tốc – lưu lượng cao hoặc do dãn gốc

ĐMC hay thân ĐMP

Toàn tâm thu

 Máu chảy từ nơi có kháng lực/áp lực cao thấp

trong thì tâm thu

 TLT, hở 2 lá, hở 3 lá

Đ u tâm thu

 Vô danh, TLT cơ bè, lỗ nhỏ

Cu i tâm thu

 Khi thể tích TT giảm dần trong kỳ tâm thu tống

máu gây sa lá van sau vào nhĩ trái và gây hở van

V: NGHE

ÂM TH I TÂM TR NG

Đ u tâm tr ơng

 Do áp lực tâm trương của ĐMC,

ĐMP cao làm phát sinh dòng trào

ngược có tần số cao qua lá van bị hở

Cu i tâm tr ơng và tiền tâm thu

 Do cuối kỳ tâm trương nhĩ bóp mạnh

tống máu qua lỗ van bị hẹp

V: NGHE

TI NG TIM BẤT TH NG KHÁC

Click phun đ u tâm thu

 Do rung động của van ĐMC, ĐMP khi mở ra tối đa và cong vòm lên trên hoăc do dãn đột ngột thân ĐMC, ĐMP

 Click phun ĐMC nghe rõ ở mõm tim và liên sườn 2 bờ phải xương ức và không ảnh hưởng hô hấp

 Click phun ĐMP liên sườn II-III bờ trái xương ức

CÁM ƠN VÌ ĐÃ LẮNG NGHE

TI P C N TIM B M SINH

I : D U HI U G I Ý

• Ho, khò khè kéo dài, tái đi tái l i

• Th nhanh, co lõm ngực, khó th , th khác th ng

ngay c lúc không b nh

• Nhi m trùng hô h p tái đi tái l i

• Xanh xao hay vã m hôi

II TI P C N CH N ĐOÁN TBS

Tr l i 5 câu h i sau:

  Tím do tim?

  Tăng lưu lượng máu lên phổi?

  Tim nào bị ảnh hưởng?

  Tăng áp động mạch phổi không?

  Tật tim là gì?

II.1.TÍM ?

1.1 Tím trung ương 1.2 Tím ngoại biên

• Có shunt P-T trong/ngoài tim

• SaO2, PaO2 giảm

- Tím da niêm, rõ khi SaO2<80%

- Móng khum, đầu chi dùi trống (trẻ

lớn)

- Hct  khi lượng máu lên phổi giảm

nhiều

- Hct  ít khi thiếu máu, không có giảm

lượng máu lên phổi

• Tưới máu ngoại biên giảm

• SaO2, PaO2 bình thường

TÍM ?

1.3 Tím chuyên biệt

◦ Hoán vị đại động mạch + còn ống động mạch + Tăng áp ĐMP

◦ Còn ống ĐM đảo shunt

◦ Đứt đoạn ĐMC, hẹp eo ĐMC + Còn ống ĐM

◦ Hội chứng thiểu sản tim trái + Còn ống ĐM

II.1.TÍM ?

II.2.L U L NG MÁU LÊN PH I ?

Triệu chứng tăng lưu lượng máu lên phổi

II.2 L U L NG MÁU LÊN PH I ?

Lâm sàng

- Nhiễm trùng hô hấp trên tái đi tái lại

- Thở nhanh sâu

- Tím

- Móng tay, chân khum mặt kính đồng hồ

- Đầu chi dùi trống

- Dấu hiệu đa hồng cầu

II.4.TĔNG ÁP PH I ?

• Áp lực ĐMP tùy thu c

• Áp lực m ch ph i  Kháng lực m ch ph i

II.4.TĔNG ÁP PH I ?

Dấu hiệu gợi ý tăng áp

phổi Dấu hiệu gợi ý tăng áp phổi nặng

•T2 mạnh

•Click đầu tâm thu ở KGS II

•Âm thổi giữa tâm thu dạng phụt ở

•Âm thổi tâm thu của hở van 3 lá

•T3 của thất phải, ở KGS IV, V cạnh bờ trái xương ức

II.4.TĔNG ÁP PH I ?

 Grade I: Phì đại lớp áo giữa

 Grade II: Tăng sinh lớp áo trong

 Grade III: X ơ hóa hướng tâm, tắc nghẽn lòng mạch

 Grade IV: D ãn ĐM, huyết khối trong lòng ĐM

 Grade V: Phức hợp sang thương dạng đám rối, u mạch

và tạo hang, hyaline hóa lớp trong

 Grade VI: Hoa ị tử dạng fibrin

II.5.T T TIM NẰM ĐÂU ?

• Xác đ nh dựa trên

− 4 câu trả lời cho 4 câu hỏi trên

− Cách phân loại TBS

− Kiến thức LS, CLS của từng tật TBS

III PHÂN LO I TIM B M SINH

1 TBS tím hay không tím

2 Tuần hoàn phổi tăng hay giảm/bình thường

3 Tim trái hay tim phải hay cả hai bị ảnh hưởng

4 Tăng áp động mạch phổi hoặc không

ĐM + TAP)

L N TH T TRÁI

VÁCH LT NGUYÊN

V N

I V M C TIÊU C A PHÂN LO I TBS

- Rối loạn đông máu

- Nhiễm trùng hô hấp trên

- Viêm màng não, áp xe não

- Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng

- SDD

- Thiếu sắt

THÔNG LIÊN NHĨ

HOÀNG QUỐ C TƯ Ở NG, MD

DEPT OF PEDIATRIC UNI OF MEDICINE AND PHARMACY

HO CHI MINH CITY, VIET NAM

1 Đị nh nghĩa

Thông liên nhĩ (TLN) là mộ t bệ nh tim bẩ m sinh do tổ n th ư ơ ng trên vách liên nhĩ, tạ o nên

lỗ thông giữ a hai tâm nhĩ Thông liên nhĩ đơ n thuầ n chiế m khoả ng 5 – 10 % bệ nh tim bẩ m sinh,thư ờ ng gặ p ở nữ nhiề u hơ n nam (nam : nữ = ½ )

2 Phôi thai họ c

Sự ngăn tâm nhĩ nguyên thủ y thành 2 tâm nhĩ phả i và trái đư ợ c tiế n hành bằ ng cách tạ o

ra lầ n lư ợ t 2 vách ngăn: vách ngăn nguyên phát và vách ngăn thứ phát Tuy nhiên, trong suố t đờ i

số ng phôi thai, 2 vách ngăn ấ y không ngăn cách hoàn toàn tâm nhĩ mà còn để lạ i mộ t con đư ờ ngcho phép máu lư u thông giữ a 2 tâm nhĩ để tạ o điề u kiệ n cơ bả n cho sự tuầ n hoàn máu phôi thai

Vách nguyên phát: xuấ t hiệ n vào khoả ng cuố i tuầ n thứ 4, phát triể n từ nóc củ a khoangtâm nhĩ về phía vách ngăn ố ng nhĩ thấ t để chia buồ ng nhĩ thành nhĩ phả i và nhĩ trái và mộ t lỗ liênnhĩ gọ i là lỗ nguyên phát, nằ m giữ a vách nguyên phát đang phát triể n và vách ngăn ố ng nhĩ thấ t.Sau đó lỗ nguyên phát đư ợ c đóng kín do sự phát triể n củ a vách ngăn ố ng nhĩ thấ t, vì thế th ôngliên nhĩ lỗ nguyên phát thư ờ ng đi kèm vớ i bấ t thư ờ ng ố ng thông nhĩ thấ t Tuy nhiên, trư ớ c khi lỗnguyên phát đư ợ c bị t kín, đoạ n trên củ a vách nguyên phát bị tiêu hủ y tạ o ra mộ t lỗ thông liên nhĩthứ 2 gọ i là lỗ thứ phát

Vách thứ phát: cũng phát triể n từ nóc củ a khoang tâm nhĩ xuố ng và nằ m bên phả i váchnguyên phát Vách thứ phát không bao giờ trở thành mộ t vách ngăn hoàn toàn, nó có mộ t bờ tự

do (bờ dư ớ i) Cuố i cùng, bờ dư ớ i tự do củ a vách thứ phát phủ lỗ thứ phát làm cho lỗ thông giữ a

2 buồ ng nhĩ trở thành mộ t khe chéo từ dư ớ i lên trên và từ phả i sang trái, khe đó đư ợ c gọ i là lỗ

bầ u dụ c, làm máu lư u thông từ tâm nhĩ phả i sang tâm nhĩ trái

Hình thành vách tim giai đoạ n khác nhau củ a phát triể n phôi.

(A phôi khoả ng 30 ngày [6mm]; B khoả ng 33 ngày [9m]; C khoả ng 33 ngày nhìn từ phía phả i; D khoả ng 37 ngày [14mm]; E mớ i sinh; F tâm thấ t trái nhìn từ phả i.1 khoả ng gian vách; 2 lỗ nguyên phát;

3 vách nguyên phát; 4 van tĩnh m ạ ch; 5 vách trung gian; 6 vách thứ phát; 7 tĩnh mạ ch phổ i; 8 lỗ thứ phát; 9 lỗ liên thấ t; 10 lỗ bầ u dụ c; 11 van tĩnh mạ ch chủ dư ớ i; 12 tĩnh m ạ ch chủ dư ớ i; 13 tĩnh mạ ch chủ trên; 14 van xoang vành).

Sau sinh, sự hòa hợ p 2 vách này ở vùng lỗ bầ u dụ c làm đóng lỗ thứ phát và lỗ bầ u dụ c.Tuy nhiên khoả ng 20- 30% 2 vách này không hòa hợ p hoàn toàn, khi đó vách nguyên phát giố ngnhư mộ t lá van củ a lỗ bầ u dụ c Van này mở cho phép luồ ng thông đi qua khi áp lự c trong buồ ngnhĩ phả i lớ n hơ n áp lự c trong buồ ng nhĩ trái Như ng sau sanh tuầ n hoàn phổ i bắ t đầ u hoạ t độ ng,

áp lự c củ a nhĩ trái tăng lên và cao hơ n nhĩ phả i làm cho vách nguyên phát bị đẩ y sát vào vách thứphát và lỗ bầ u dụ c bị bít lạ i

Phát triể n bấ t thư ờ ng củ a vách liên nhĩ do vách nguyên phát bị tiêu hủ y quá mứ c dẫ n đế nvách thứ phát không bít kín đư ợ c lỗ thứ phát, từ đó hì nh thành thông liên nhĩ lỗ thứ phát Hoặ cvách thứ phát phát triể n không đủ hoặ c phát triể n ở vị trí bấ t thư ờ ng cũng không bít kín đư ợ c lỗthứ phát dẫ n đế n hình thành thông liên nhĩ lỗ thứ phát

TLN xoang tĩnh mạ ch (TM) nằ m ngoài bờ củ a lỗ bầ u dụ c Tậ t này đư ợ c xem là do sựbám bấ t thư ờ ng củ a TM phổ i phả i vớ i TM chủ trên hoặ c TM chủ dư ớ i

TLN xoang vành xuấ t phát từ sự suy yế u ở thành giữ a xoang vành và nhĩ trái gọ i làkhông có mái che hay xoang vành không nóc

Khuyế t gố i nộ i mạ c là TLN lỗ nguyên phát v à kênh nhĩ thấ t

3 Hình thái họ c

4 loạ i TLN thư ờ ng gặ p bao gồ m TLN lỗ thứ phát thư ờ ng gặ p n hấ t chiế m 50% - 70%,TLN lỗ nguyên phát thể đơ n thuầ n chiế m 15%, TLN lỗ xoang tĩnh mạ ch chiế m 10% thư ờ ngthấ y ở xoang tĩnh mạ ch chủ trên, xoang tĩnh mạ ch chủ dư ớ i r ấ t hiế m và TLN lỗ xoang vành

4 Sinh lý bệ nh

Sinh lý bênh phụ thuộ c vào lư u lư ợ ng luồ ng thông giữ a 2 nhĩ, thờ i gian kéo dài củ a bệ nh,

sứ c cả n hệ độ ng mạ ch mà ít phụ thuộ c vào kích thư ớ c lỗ thông Lư u lư ợ ng luồ ng thông phụthuộ c vào độ dãn nở củ a hai thấ t trong thờ i kỳ tâm trư ơ ng, tư ơ ng quan kháng lự c giữ a hệ chủ và

hệ phổ i

Máu từ tĩnh mạ ch phổ i đổ vào nhĩ trái sẽ qua lỗ thông sang nhĩ phả i rồ i xuố ng thấ t phả ichủ yế u trong kỳ tâm trư ơ ng làm tăng gánh tâm trư ơ ng thấ t phả i Máu về thấ t phả i tăng sẽ làmtăng lư u lư ợ ng máu lên phổ i lâu dầ n gây tăng áp độ ng mạ ch phổ i, áp lự c buồ ng tim phả i tăng lên

bằ ng hoặ c cao hơ n áp lự c buồ ng tim trái, lúc này dòng shunt thư ờ ng sẽ giả m xuố ng dầ n dầ n và

có thể dẫ n đế n shunt hai chiề u hay đả o shunt

5 Lâm sàng

Triệ u chứ ng cơ năng

Hầ u hế t trẻ có thông liên nhĩ thư ờ ng không có triệ u chứ ng Lúc mớ i sanh, trẻ có thể cótím nhẹ khi khóc Trẻ có thể có biể u hiệ n suy tim như đổ mồ hôi nhiề u, thở nhanh, nhị p timnhanh và chậ m tăng cân nế u lỗ thông lớ n hoặ c bệ nh diễ n tiế n kéo dài Triệ u chứ ng thư ờ ng ít khinào xuấ t hiệ n sớ m

• T2 tách đôi rộ ng cố đị nh Do thấ t phả i dãn ra, kéo dài thờ i gian khử cự c thấ t và thờ i gian

co cơ tâm thấ t dẫ n đế n đóng van độ ng mạ ch phổ i chậ m nên T2 tách đôi rộ ng Khi hít vào,

máu từ TM hệ thố ng về nhĩ phả i nhiề u hơ n Tuy nhiên, khi hít vào, phổ i nở ra, chèn vàotĩnh mạ ch phổ i làm cho máu về nhĩ trái giả m dẫ n đế n giả m lư ợ ng máu qua TLN Ngư ợ c

lạ i khi thở ra, máu TM hệ thố ng về ít như ng máu từ TM phổ i về nhiề u, do đó lư u lư ợ ngmáu xuố ng thấ t phả i không đổ i trong hai thì hô hấ p làm cho T2 tách đôi cố đị nh T2 đanhkhi có tăng áp phổ i kèm theo

Hiế m khi có tăng áp phổ i hay suy tim nặ ng ở bệ nh nhân dư ớ i 20 tuổ i dù có shunt trái –phả i lớ n Bở i vì độ ng mạ ch phổ i có thể chị u đư ợ c việ c tăng lư u lư ợ ng máu tro ng thờ i gian dài,

đồ ng thờ i không có sự truyề n trự c tiế p áp lự c củ a mạ ch máu hệ thố ng lên độ ng mạ ch phổ i trongTLN, nên áp suấ t độ ng mạ ch phổ i đư ợ c duy trì ở mứ c bình thư ờ ng

6 Cậ n lâm sàng

X- Quang

Trên phim X quang ta nhìn thấ y đư ợ c hình ả nh lớ n nhĩ phả i, lớ n thấ t phả i và hình ả nhtăng lư u lư ợ ng máu lên phổ i vớ i cung độ ng mạ ch phổ i phồ ng, rố n phổ i đậ m, mạ ch máu ra 1/3ngoài phế trư ờ ng

Điệ n tâm đồ

Trụ c lệ ch phả i vớ i góc từ 900– 1800.Dãn nhĩ phả i, dãn thấ t phả i theo kiể u tăng gánh tâmtrư ơ ng hoặ c có block nhánh phả i

Siêu âm tim

Phát hiệ n lỗ thông, kích thư ớ c lỗ thông và dòng shunt Có thể thấ y thấ t phả i phì đạ i và

độ ng mạ ch phổ i dãn Đánh giá áp lự c ĐMP Đố i vớ i trẻ lớ n và thanh niên, đặ c biệ t nhữ ng ngư ờ ithừ a cân, dùng đầ u dò thự c quả n để quan sát rõ hơ n

7 Diễ n tiế n tự nhiên

20 -30% lỗ thông liên nhĩ có thể tự đóng Hiế m khi đóng sau 1 tuổ i và lỗ nhỏ thư ờ ng dễđóng hơ n

0.1 % TLN lớ n tử vong trong năm đầ u 5 -15% tử vong ở tuổ i 30 do tăng áp phổ i vàEisenmenger 1% TLN lớ n có suy tim trong năm đầ u

Các biế n chứ ng có thể xả y ra: nhiễ m trùng hô hấ p dư ớ i tái đi tái lạ i, suy tim, chậ m pháttriể n, đả o shunt, rố i loạ n nhị p do dãn buồ ng nhĩ, huyế t khố i nghị ch.

8 Điề u trị

Nộ i khoa

Điề u trị các biế n chứ ng Dùng lợ i tiể u khi có ứ huyế t, sung huyế t phổ i Dùng Digoxin khi

có suy tim độ III, độ IV Khi có tăng áp ĐMP nặ ng có thể dùng thuố c dãn mạ ch phổ i nhưSidenafil, Bosentan

Không cầ n thiế t phả i giớ i hạ n vậ n độ ng thể lự c trừ khi có suy tim hay tăng áp phổ i

Thông tim

Chỉ đinh đóng TLN bằ ng dụ ng cụ : TLN thứ phát, TLN có triệ u chứ ng lâm sàng, Qp/Qs >1.5, dãn thấ t phả i không có triệ u chứ ng và cầ n đặ t máy tạ o nhị p hoặ c cho thợ lặ n (T heoRobert J Sommer, MD và Robert J Sommer, MD củ a hiệ p Tim mạ ch New York)

• Kháng lự c mạ ch máu phổ i > 8 đơ n vị Wood

• Nhiễ m trùng huyế t hay đang nhiễ m trùng nặ ng

• Chố ng chỉ đị nh dùng thuố c ứ c chế ngư ng tậ p tiể u cầ u

Phẫ u thuậ t

Chỉ đị nh đóng TLN theo Kirlin khi có lớ n thấ t phả i hoặ c Qp/Qs > 1.5 Theo Douglas M B(Pediatric Cardiac Surgery) khi TLN có suy tim, nhiễ m trùng phổ i tái phát, lớ n thấ t phả i, lớ n nhĩphả i, tăng áp độ ng mạ ch phổ i, Qp/Qs> 1.5, trẻ nhũ nhi có triệ u chứ ng mà không đáp ứ ng vớ iđiề u trị nộ i Theo Cardiac Surgery of the Neonate and Infant đóng TLN ở trẻ nhũ nhi khi TLN có