Tổng-hợp-lâm-sàng-Nhiễm-ĐKTƯ-YA-41

- Tổn thương trực tiếp: như vỡ sàn sọ gây rò dịch não tủy và vi khuẩn xâm nhập vào dịch não tủy qua đường này - Đi từ ổ nhiễm trùng khác trên cơ thể vào máu → từ máu qua hàng rào máu nã

LÂM SÀNG NHIỄM BỆNH VIỆN

ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG

(Bài ghi chú lại những kiến thức zô cùng bổ ích anh Huy dạy cho YA-41 Mình có

bổ sung thêm một ít trong bình bệnh án và một ít học được trên LS, biết đâu bị hỏi

:v) (Đây là kiến thức cơ bản ở cấp độ sinh viên và chỉ “usually”, không phải “always”

đúng =)))) Chúc các bạn thi tốt)

Viêm màng não

I Một số câu hỏi bài viêm màng não:

1) Có mấy màng não? Khi viêm màng não là viêm ở màng nào?

 3 màng: màng cứng, màng nhện và màng nuôi (màng mềm)

Viêm màng não có thể viêm cả 3 mầng nhưng thường nhất vị trí chính bị viêm là ở khoang dưới nhện (giữa màng nhện và màng nuôi)

2) Vi khuẩn xâm nhập vào dịch não tủy qua đường nào?

- Tổn thương trực tiếp: như vỡ sàn sọ gây rò dịch não tủy và vi khuẩn xâm nhập vào

dịch não tủy qua đường này

- Đi từ ổ nhiễm trùng khác trên cơ thể vào máu → từ máu qua hàng rào máu não để vào não (hoặc vi khuẩn xâm nhập từ các ổ nhiễm trùng cận não như viêm tai giữa,

viêm xoang,…)

3) Có bao nhiêu nguyên nhân?

- Viêm màng não mủ (viêm màng não do vi khuẩn)

- Viêm màng não do virus

- Viêm màng não do lao

- Phế cầu (Streptococcus pneumonia)

- Não mô cầu (Neisseria meningitidis)

- Vi khuẩn cúm type B – Hib (Hemophilus Influenzae type B)

- Liên cầu lợn (Streptococcus suis)

=> 3 con đầu tiên thường gặp nhất trên thế giới, ở Việt Nam thường gặp thêm con liên cầu lợn kể trên Ngoài ra còn một số con khác:

- Tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus)

- Trực khuẩn gram âm đường ruột (Enterobacteriaceae)

+ Ăn tiết canh

+ Các nghề nghiệp liên quan đến lợn: chăn nuôi, vận chuyển, giết mổ lợn

- Phế cầu, HIb:

+ Bệnh lý đường hô hấp: viêm phổi, viêm tai giữa, viêm xoang

+ Hib dễ gập ở trẻ em hơn, phế cầu thường gặp ở người lớn hơn

+ Chấn thương sọ não vỡ sàn sọ dễ nhiễm phế cầu

+ Tiền căn đái tháo đường, nghiện rượu dễ nhiễm phế cầu

- Não mô cầu (thường trú vùng hầu họng): Đây là vi khuẩn gây viêm màng não mủ

ở khu sống tập thể (ký túc xá, viện dưỡng lão,…) => Dễ gây dịch

- Tụ cầu: Chấn thương sọ não, phẫu thuật sọ não

- Lao: Các bệnh lý gây suy giảm miễn dịch (HIV/AIDS)

- Virus: Tùy loại virus, dưới đây là một số loại có thể gây viêm màng não:

+ Viêm não Nhật Bản: thường gặp ở trẻ em và người trẻ, yếu tố nguy cơ là không được chủng ngừa

+ Herpes simplex: thường gặp ở người lớn

+ Sởi: thường gây bệnh cảnh sốt phát ban trước

+ Thủy đậu: thường gây bệnh cảnh sốt + nổi bóng nước trước

+ Quai bị: thường gây bệnh cảnh sốt + sưng hàm trước

+ Sốt xuất huyết Dengue: thường gây bệnh cảnh sốt + xuất huyết trước

- Nấm: Ở cơ địa suy giảm miễn dịch (HIV/AIDS), ở Việt Nam chỉ có một loại là Cryptococcus neoformans

6) Hãy trình bày sự khác biệt về lâm sàng của các loại viêm màng não?

- Xét về mặt thời gian được chia làm 2 nhóm:

+ Cấp tính (<7 ngày): viêm màng não mủ, viêm màng não do virus

+ Bán cấp (7-14 ngày) hoặc kéo dài (>14 ngày): viêm màng não do lao, nấm hay viêm màng não tăng bạch cầu ái toan

- Bệnh cảnh điển hình của viêm màng não mủ như sau: Diễn tiến rầm rộ với:

+ Sốt cao đột ngột

+ Hội chứng màng não: Tam chứng màng não cổ điển gồm nhức đầu dữ dội, nôn

ói (nôn vọt), táo bón

Lưu ý: Bệnh nhân thường không chịu đựng được và nhập viện ngay trong ngày 1, ngày 2

+ Dấu hiệu màng não: Cổ cứng (nhẹ hơn là cổ gượng), dấu Kernig (+), Brudzinski (+)

+ Khi bệnh cảnh lâm sàng nặng hoặc đến muộn: Có rối loạn tri giác

+ Các dấu hiệu khác: co giật (thường ở trẻ), yếu liệt, mờ mắt, giảm thính lực

- Bệnh cảnh viêm màng não do virus cũng cấp tính và tương tự như bệnh cảnh của viêm màng não mủ (do vi khuẩn) nhưng đa số các trường hợp do virus là sốt cao, các dấu hiệu màng não không rõ ràng (cổ gượng hoặc cổ mềm), có tỉ lệ rối loạn tri giác và tỉ lệ co giật cao hơn Nhưng lâm sàng khó phân biệt giữa vi khuẩn và virus

=> Tùy vào dịch tễ để chẩn đoán sơ bộ (như cụ già, ĐTĐ, viêm tai giữa nghĩ viêm màng não mủ hơn còn trẻ em, dấu hiệu cổ gượng không rõ, chưa chủng ngừa viêm não Nhật Bản thì nghĩ do virus hơn,…) nhưng để chẩn đoán chính xác cần dựa vào kết quả xét nghiệm từ chọc dịch não tủy

- Bệnh cảnh viêm màng não do các tác nhân bán cấp, kéo dài kể trên thường diễn tiến từ từ, sốt nhẹ hoặc không sốt, hội chứng màng não ít (nhức đầu nhẹ, có thể không nôn ói hay táo bón), dấu hiệu màng não +/- , thường không rối loạn tri giác

và không co giật => Bệnh cảnh thường gặp nhất là nhức đầu kéo dài không rõ nguyên nhân!

7) Chống chỉ định của chọc dịch não tủy?

- Tăng áp lực nội sọ (như u não, xuất huyết não,…)

- Nhiễm trùng ở vị trí chọc dò (đặc biệt ở những ca nằm lâu thường có loét nên khi

chọc dò sẽ có nguy cơ đẩy vi trùng vào dịch não tủy)

- Rối loạn đông máu

Vị trí chọc dò: thường ở L4-L5 (có thể L3-L4, L5-S1)

8) Triệu chứng của tăng áp lực nội sọ?

- Phù gai thị

- Tam chứng Cushing (mạch chậm, huyết áp tăng, rối loạn nhịp thở)

- Rối loạn tri giác

- Dấu thần kinh khu trú

=> Cần chụp CT-scan / MRI sọ não để loại trừ trước khi chọc dịch Cần biết rằng trong viêm màng não do vi khuẩn hay virus thường có tăng áp lực nội sọ nhưng

chỉ ở mức nhẹ, vẫn chỉ định chọc dò được (nếu không kèm các nguyên nhân gây

tăng áp lực nội sọ khác)

9) Hãy phân biệt các loại viêm màng não trên kết quả chọc dịch não tủy?

Bình thường

cầu ái toan Màu sắc Trong

suốt

Đục Vàng

chanh

(trong ánh vàng)

Trong Trong Trong

Áp lực

mở

<20 cm H20 (<40 giọt/phút)

Tăng nhẹ (20-30 cm H20)

Tăng nhẹ Tăng nhẹ Tăng rất

nhiều

(40-50 cm H20), hoặc chảy rất nhanh 100-200 giọt/phút

Tăng cao

(1000-5000 tế bào/mm3,

đa số là

Neutro

>80%

Tăng nhẹ (50-500 tế bào/mm3),

đa số là Lympho

>50%

Tăng nhẹ (50-500 tế bào/mm3),

đa số là

lympho

Tăng nhẹ (50-500 tế bào/mm3), thành phần không quan

trọng

Tăng nhẹ (~750 tế bào/mm3) với bạch cầu ái

toan >10%

Protein < 0,5g/L Tăng cao

(1-5 g/L)

Tăng nhẹ (0,5-1,5g/L)

Tăng nhẹ/bình thường

Tăng nhẹ/bình thường

Tăng nhẹ/bình thường

Giảm nhẹ (<50%)

Bình thường

Giảm nhẹ/Bình thường

Giảm nhẹ/Bình

thường

Lactate <2mmol/L Tăng rất

cao

(>4mmol/L chấp nhận, nhưng thường

>10)

Tăng nhẹ (

>4mmol/L)

Bình thường

(<4mmol/L)

Tăng nhẹ/bình thường

Tùy tác nhân

Thường

soi, cấy (+)

Kháng thể kháng giun,…

10) Một số kết quả soi cần lưu ý:

- Soi ra song cầu gram âm, hình hạt cà phê => Nghĩ não mô cầu

- Soi ra cầu trùng gram dương, xếp thành chùm => Nghĩ tụ cầu

- Soi ra cầu trùng gram (+) đứng thành dạng đôi, chuỗi => Nghĩ phế cầu

- Soi ra cầu trùng gram (+) hình trứng, thon dài, đứng thành riêng lẻ hoặc xếp đôi

12) Một số vấn đề về sử dụng Dexamethasone trong viêm màng não?

- Các loại vi khuẩn được chứng minh sử dụng Dexamethasone giúp cải thiện kết cục thần kinh trên bệnh nhân viêm màng não:

Dexamethasone, nếu là 1 trong 3 tác nhân trên thì mình dùng típ :3

- Liều dùng: Dexamethasone 0,4 mg/kg x 2 / ngày x 4 ngày

(Dexamethasone 4mg/ml 5A x 2 TMC trước dùng kháng sinh 15 phút)

13) Một số vấn đề về sử dụng khấng sinh trong viêm màng não:

- Ở bệnh viện ĐKTƯ thường dùng truyền tĩnh mạch do an toàn hơn, khi bệnh nhân

có dị ứng thì khóa ngay đường truyền và cũng có sẵn một đường truyền để cấp

cứu

- Viêm màng não mủ phải duy trì liều điều trị đến khi hết và ra viện, không được giảm liều kháng sinh do khi đáp ứng, màng não hết viêm thì độ thấm kháng sinh

sẽ giẩm xuống nên nếu giảm liều sẽ giảm tác dụng của kháng sinh

- Meropenem biệt dược ở khoa là Bironem 1g, Vancomycin biệt dược là

Vanmybivid 1g, ở khoa khi dùng thường pha với 100 ml NaCl 0,9% Điều trị viêm

màng não mủ do virus dùng Acyclovir

- Chọc dịch não tủy thường là 3 lần:

+ Lần 1: Để chẩn đoán

+ Lần 2 (sau khi sử dụng kháng sinh 48h): để xem đáp ứng với kháng sinh và chờ kết quả vi sinh

+ Lần 3 (trước khi ngưng kháng sinh)

- Đánh giá đáp ứng điều trị dựa vào:

+ Lâm sàng: Tri giác cải thiện, giảm sốt, giảm các triệu chứng như nhức đầu, nôn

ói và các dấu màng não,…

+ Cận lâm sàng: Công thức máu, dịch não tủy (ví dụ: màu trong lại, giảm số lượng

tế bào, thành phần lympho chiếm lại ưu thế, glucose dịch não tủy/glucose máu,

tăng lên,…)

- Lưu ý: Trường hợp đã sử dụng kháng sinh điều trị viêm màng não trước đó và khi chọc dịch não tủy xét nghiệm kết quả ra “lưng lửng” giữa các tác nhân cân nhắc chẩn đoán viêm màng não mủ cụt đầu!

Viêm gan siêu vi

II Một số câu hỏi bài viêm gan siêu vi:

14) Kể những nguyên nhân gây viêm gan:

- Viêm gan do rượu

- Viêm gan do virus

- Viêm gan do thuốc, do hóa chất

- Viêm gan tự miễn

- Viêm gan do vi khuẩn, ký sinh trùng

15) Kể tên một số virus gây viêm gan?

- Virus viêm gan A, B, C, D, E: Bệnh cảnh lâm sàng thường chỉ ở gan và chiếm tỉ lệ

cao

- CMV, sởi, thủy đậu, Dengue,…

16) Đặc điểm dịch tễ học và cách tiếp cận các loại virus viêm gan A, B, C, D, E?

Chia làm 2 nhóm chính theo đường lây:

- Lây qua đường tiêu hóa (thường A và E): Hỏi bệnh nhân có ăn đồ tái, sống, rửa tay trước ăn và sau khi đi vệ sinh, sử dụng nguồn nước gì?

- Lây qua đường (thường B, C, D):

+ Máu: Hỏi tiền sử (1-2 năm trở lại đây) có:

Truyền máu và các chế phẩm của máu

Tiêm chích ma túy

Xăm mình/xăm môi/xăm mi

Móc lỗ tai/làm móng ở tiệm

Sử dụng chung các vật sắc nhọn: dao cạo râu, bàn chải đánh răng,…

+ Tình dục: Quan hệ tình dục có an toàn không? Có nhiều bạn tình không? Có quan hệ với gái mại dâm không? Có quan hệ đồng tính nam không?

+ Từ mẹ sang con: Hỏi tiền căn gia đình (Mẹ có nhiễm virus viêm gan B gợi ý hiện tại bệnh nhân mắc nhiễm siêu vi B mạn)

Lưu ý: Nhiễm virus viêm gan D chỉ khi đã nhiễm virus viêm gan B

17) Đặc điểm lâm sàng của viêm gan siêu vi cấp/đợt bùng phát viêm gan do siêu

vi B, C mạn?

Khởi phát từ từ

- Giai đoạn sớm: Triệu chứng của nhiễm siêu vi như sốt nhẹ/không sốt, ớn lạnh, nhức đầu, đau cơ, mệt mỏi, chán ăn Có thể có các triệu chứng như đầy hơi, đau hạ sườn phải…

- Giai đoạn toàn phát: Vàng da, vàng mắt, tiểu vàng sậm, ngứa, gan to, rối loạn đông máu, hôn mê gan…+ các triệu chứng ở giai đoạn sớm lui dần

(Lưu ý: Trong nhiễm virus viêm gan A và E chỉ có bệnh cảnh cấp tính)

18) Hãy trình bày và giải thích ý nghĩa các xét nghiệm liên quan đến nhiễm virus viêm gan?

Virus viêm gan A:

- Anti-HAV:

(-) => Không nhiễm HAV (không làm tiếp Anti-HAV IgM)

(+):

Đang nhiễm HAV (=nhiễm HAV cấp)

Đã nhiễm HAV và đã khỏi

- Phân biệt 2 trường hợp này bằng Anti-HAV IgM:

(+): Đang nhiễm HAV cấp

(-): Đã nhiễm và đã khỏi

- Nếu đang nhiễm HAV cấp kèm men gan ALT > 2 lần giá trị trên (tức ~ ALT ≥ 80) hoặc có biểu hiện vàng da (không chính xác bằng) thì chẩn đoán viêm gan siêu vi A

Virus viêm gan E: Gây nguy hiểm cho phụ nữ có thai Xét nghiệm hoàn toàn tương tự như virus viêm gan siêu vi A

Virus viêm gan C:

(+) tức ra số a (copies/ml), giá trị a bao nhiêu cũng tính là (+) => Kết luận luôn

Viêm gan siêu vi C (không cần làm thêm men gan) và cũng không cần phân biệt giữa cấp và mạn do cấp chỉ chiếm 20% và mạn >80% (Thi không cần ghi cấp mạn)

Trên thực tế, chỉ cần làm Anti-HAV IgM nếu (-) thì không nhiễm còn (+) tức

đang nhiễm HAV cấp

Virus viêm gan D: không học

Virus viêm gan B:

- HbsAg (Hepatitis B surface Antigen):

(+): Đang tăng sinh, khả năng lây cao

(-): Virus không hoạt động hoặc bị đột biến [Không đồng nghĩa là không có virus

và cũng không có nghĩa là không tăng sinh] (do có tồn tại thể ẩn)

=> Chỉ dùng để theo dõi diễn tiến bệnh, đáp ứng điều trị, không dùng để tầm soát

- HBcAg: Nằm trong tế bào gan, không có trong huyết thành => Không làm

(+): Nhiễm HBV cấp (<6 tháng) Khi kèm ALT > 80 thì kết luận viêm gan B cấp

19) Hãy biện luận kết quả xét nghiệm trong từng trường hợp dưới đây?

Trên thực tế, khi tầm soát nhiễm virus viêm gan C thường làm Anti-HCV trước

do xét nghiệm này rẻ tiền (100-150k) và cho kết quả nhanh (tầm 2 tiếng) nên ưu tiên làm trước, khi dương tính mới làm tiếp HCV-RNA do đắt tiền (1tr-1,5tr) và

lâu có kết quả (vài ngày)

(*) ở trường hợp 8 có 4 khả năng (theo Giáo trình)

- Đối tượng cảm thụ với Anti-HBc dương tính giả

- Nhiễm HBV cũ, đã khỏi

- Nhiễm HBV tiềm ẩn hay nhiễm trùng mạn với nồng độ thấp

- Được truyền từ mẹ sang con

(*) ở trường hợp 8 có 4 khả năng (nguồn: Hội Y Học Việt Nam):

- Dương tính giả

- Giai đoạn cửa sổ của nhiễm HBV cấp: anti HBc IgM (+)

- Anti HBc là dấu ấn của nhiễm HBV mạn Trong trường hợp này, HBsAg đã

giảm dưới ngưỡng phát hiện nhưng HBV DNA vẫn phát hiện được trong huyết

thanh (ở ngưỡng rất thấp) và trong gan (ở ngưỡng cao hơn), men gan có thể tăng nhẹ kéo dài không giải thích được Anti HBs không được tạo ra Tình huống này thường gặp ở những vùng có tỷ lệ nhiễm HBV cao và ở những người đồng nhiễm HIV hay HCV

- Anti - HBc là dấu ấn miễn nhiễm Trong trường hợp này, HBsAg đã biến mất,

Anti HBs đã xuất hiện nhưng sau nhiều năm nồng độ AntiHBs đã giảm dưới

ngưỡng phát hiện (hình 3) Anti HBs sẽ xuất hiện trở lại sau một liều chủng ngừa nhờ phản ứng nhớ lại (anamnestic response)

20) Một số vấn đề cần lưu ý:

- Anti-HBc = Anti-HBc total = HBcAb

- Anti-HAV = Anti HAV total = HAV Ab

- Nếu nhiễm HBV lúc trưởng thành thì có trên 90% tự khỏi và 10% chuyển sang

mạn

- Nếu nhiễm HBV lúc ở tuổi nhỏ thì trên 90% chuyển sang mạn tính và tự khỏi thấp

<10%

- Qui ước: Trên xét nghiệm có kháng nguyên thì sẽ không có kháng thể nhưng thực

tế vẫn tạo ra kháng thể nhưng bị trung hòa nên xét nghiệm không (+)

- Động học biến đổi kháng nguyên, kháng thể trong huyết tương ở người nhiễm HBV có diễn tiến từ cấp tính và sau 6 tháng tự khỏi (lười vẽ lại quá nên coi đỡ này nha :3 )

Lưu ý một số vấn đề ở hình trên: HBsAg thường xuất hiện sớm nhất khoảng 2-3 tuần sau nhiễm, sau đó là HBeAg; Sau 6 tháng HBsAg sẽ mất và khoảng 2-4 tuần sau khi mất mới tạo ra kháng thể Anti-HBs

- Động học biến đổi kháng nguyên, kháng thể trong huyết tương ở người nhiễm HBV có diễn tiến từ cấp tính và sau 6 tháng chuyển sang mạn tính:

Lưu ý một số vấn đề ở hình trên: Anti-HBc IgM mặc định sau 6 tháng (qua mạn)

mất, HbsAg đa số tồn tại suốt đời (vì thế theo nguyên tắc không có anti-HBs),

HBeAg tồn tại trong nhiều năm, thường mất trước HBsAG (sau đó hình thành

anti-HBe); riêng Anti-HBc tồn tại lâu dài

- Xét nghiệm HBV-DNA thường dùng để điều trị

- Viêm gan B cấp đa số trường hợp tự khỏi => Không điều trị thuốc kháng virus trừ

một số trường hợp (nói sau nha tại quan trọng :3)

- Khi AST/ALT <1: Khả năng viêm gan do virus

- Khi AST/ALT >2: Khả năng viêm gan do độc chất (do rượu)

- Thông thường diễn tiến nhiễm virus viêm gan B gây biến chứng K gan hoặc xơ

gan mất tầm 20 năm

- Thuốc trợ gan khuyên dùng: Silymarin (nguồn gốc thảo dược)

- Theo dõi men gan/chức năng gan mỗi 1 tuần một lần khi điều trị hoặc sớm hơn khi

có rối loạn

21) Các xét nghiệm dùng để tầm soát nhiễm các loại virus viêm gan?

- Virus viêm gan A: Anti-HAV IgM

- Virus viêm gan B: HBsAg

- Virus viêm gan C: Anti-HCV

- Virus viêm gan E: Anti-HEV IgM

22) Các xét nghiệm chức năng gan và tầm soát biến chứng cần đề nghị:

- Chức năng gan: Tiểu cầu (công thức máu), PT, aPTT, albumin, protein máu, glucose máu, bilirubin máu

- AST, ALT

- Tầm soát biến chứng:

+ Siêu âm: xơ gan, u gan,…

+ AFP (khi nhiễm mạn): tầm soát K gan

23) Chỉ định điều trị thuốc khấng virus trong viêm gan B khi nào?

- Viêm gan B mạn tiến triển

- Viêm gan B mạn có biến chứng xơ gan/ung thư gan

- Viêm gan B cấp kèm viêm gan tối cấp (hôn mê gan,…)

- Viêm gan B cấp kèm tăng bilirubin kéo dài (>1 tháng)

- Viêm gan B cấp kèm có rối loạn đông máu với INR >1,5 và/hoặc PT<60s

24) Tiêu chuẩn ra viện trong viêm gan B cấp (chỉ mang tính chủ quan):

- Lâm sàng ổn: Không có hôn mê gan, không xuất huyết, không còn suy chức năng gan, ăn uống được,…

- Xét nghiệm:

+ Chức năng gan cải thiện: bilirubin giảm, albumin, PT, tiểu cầu cải thiện,… + AST, ALT giảm (thường còn khoảng 300-400 có thể cho xuất viện)…

25) Tiếp cận vàng da theo trước gan, tại gan và sau gan?

- Vàng da trước gan: Thường kèm tán huyết và thiếu máu, thường do nguyên nhân huyết học (như thalassemia) hay sốt rét (thường có cơn sốt rét + gan lách to + dịch

tễ học có tiếp xúc với vùng sốt rét lưu hành)

- Vàng da tại gan:

+ Do virus

+ Do thuốc: Paracetamol liều rất cao, thuốc kháng lao (thường gặp nhất), một số thuốc an thần, kháng sinh, thuốc tàu (loại có chứa nhiều corticoid), do hóa chất điều trị ung thư,

+ Do rượu bia