Mục Lục | 90 Tổng quan Tăng huyết áp ở người lớn272
Bác sỹ Jan Basile, Michale Bloch
Giới thiệu
Tỉ lệ mắc bệnh tăng huyết áp cao ở Hoa Kỳ và toàn thế giới, việc kiếm tìm sự trị liệu và được kê toa thuốc cho chứng bệnh này là nguyên nhân phổ biến nhứt để người lớn khụng mang thai đến phũng khỏm ở Hoa Kỳ. Thờm nữa, khoảng ẵ số người cú tăng huyết áp không được kiểm soát huyết áp đúng mức. Điều này sẽ được thảo luận kỹ hơn ở phần “The prevalence and control of hypertension in adults” và “Patient adherence and the treatment of hypertension”
Bài này sẽ cung cấp một cái nhìn tổng quan về định nghĩa, bệnh học, biến chứng, chẩn đoán, lượng giá và kiểm soát tình trạng tăng huyết áp. Cụ thể các mục trên được phân tách ra từng phần nhỏ. Người đọc, khi cần thiết, có thể đi trực tiếp vào từng phần chứ không nhất thiết phải đọc từ đầu chí cuối.
Định nghĩa
Tăng huyết áp
Các định nghĩa sau cũng như phân độ được dựa vào việc đo huyết áp chuẩn và được đề xuất bởi các hội tim mạch của Hoa Kỳ năm 2017273; việc đo huyết áp đúng đắn là một trong những điểm quan trọng để định ra rằng bệnh nhân có tăng huyết áp (sẽ được mô tả cụ thể sau đó)
• Huyết áp bình thường – Tâm thu < 120 mmHg và tâm trương < 80 mmHg
• Huyết áp bị nâng cao274 – tâm thu từ 120 – 129 mmHg và tâm trương < 80 mmHg
• Tăng huyết áp275
o Giai đoạn 1—huyết áp tâm thu 130 – 139 mmHg hoặc tâm trương 80 – 89 mmHg
o Giai đoạn 2—huyết áp tâm thu ít nhất là 140 mmHg hoặc tâm trương ít nhất là 90 mmHg
Nếu trên cùng một người có sự khác biệt về phân độ huyết áp của giá trị tâm thu và tâm trương, thì mức huyết áp ở độ cao hơn được dùng để định giai đoạn tăng huyết áp.
272 Tải bản gốc tại:
https://drive.google.com/open?id=1bVEwwrX74vfEKpMTSF9D0U3_X23X0ly6 https://drive.google.com/open?id=1Mh09BJF_7ryfdaiMyeOOdkYFF01-baPL
273 American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA
274 Elevated blood pressure
275 Hypertension
Mục Lục | 91 Tăng huyết áp tâm thu đơn độc276 được định nghĩa là khi huyết áp ≥130/<80 mmHg
Tăng huyết áp tâm trương đơn độc277 được định nghĩa là khi huyết áp <130/≥80 mmHg
Bệnh nhân có huyết áp ≥130/≥80 mmHg được xem là tăng huyết áp tâm thu/ tâm trương hỗn hợp278
Trong thực hành lâm sàng, ác bệnh nhân dùng thuốc điều trị tăng huyết áp luôn được định nghĩa rằng có tình trạng tăng huyết áp, gọi là “tăng huyết áp đang được điều trị”279, bất kể huyết áp của họ có được theo dõi hay không.
Các định nghĩa trên dựa vào mối tương quan giữa huyết áp và cá biến cố tim mạch ở một quần thể lớn, được rút ra từ rất nhiều nghiên cứu quan sát và thử nghiệm ngẫu nhiên280, trong đó huyết áp được đo bởi nhiều cách khác nhau với các dụng cụ khác nhau.
Khi lượng định một bệnh nhân, việc đưa ra chẩn đoán tăng huyết áp thường phức tạp và đòi hỏi sự thu thập thông tin từ nhiều lần đo huyết áp, với kỹ thuật đúng ở trong và ngoài phòng khám. Một bảng biểu cho việc đưa ra chẩn đoán tăng huyết áp được đề cập dưới dây (phần “Đưa ra chẩn đoán tăng huyết áp”)
Các định nghĩa dựa vào việc đo huyết áp tại chỗ khám và tại nhà
Việc chẩn đoán tăng huyết áp đòi hỏi các chỉ số huyết áp đo được ở nhà hoặc khi di chuyển (động)(ABPM)281 kết hợp với huyết áp đo được khi khám bệnh. (phần “Đưa ra chẩn đoán tăng huyết áp”)
Việc sử dụng thiết bị đo huyết áp khi di chuyển ở người lớn sẽ được thảo luận ở mục khác
Sau đây là tiêu chuẩn chẩn đoán của các hướng dẫn hội tim mạch Hoa Kỳ 2017, sẽ được cho rằng có tăng huyết áp khi bệnh nhân thỏa từ một trong các tiêu chuẩn sau trở lên khi dùng phương cách đo huyết áp khi di chuyển.
• Huyết áp trung bình trong 24 giờ từ 125/75 mmHg trở lên
• Huyết áp trung bình ban ngày (khi thức) từ 130/80 mmHg trở lên
• Huyết áp trung bình ban đêm (khi ngủ) từ 110/65 mmHg trở lên
Trị số trung bình ban ngày (khi thức) ≥130/≥80 mmHg được xem là hữu dụng nhất trong các định nghĩa trên.
276 Isolated systolic hypertension
277 Isolated diastolic hypertension
278 Mixed systolic/diastolic hypertension
279 Treated hypertension
280 Numerous observational studies and randomized trials
281 The diagnosis of hypertension requires integration of home or ambulatory blood pressure monitoring (ABPM)
Mục Lục | 92 Việc đọc ghi thông số huyết áp tại nhà liên quan sát với những kết quả đo huyết áp khi
di chuyển ban ngày hơn là với huyết áp đo được khi đi khám (ví dụ, dùng máy huyết áp tay bóp bóng với ống nghe hoặc dùng máy đo huyết áp tự động bởi nhân viên y tế trong phòng). Tình trạng tăng huyết áp được tin rằng (bởi những người viết bài này) có thể được xác định bởi sự lặp lại các trị số huyết áp đo được tại nhà ở mức trung bình
≥130/≥80 mmHg
Cả hai tình trạng tăng huyết áp áo choàng trắng282 và tăng huyết áp ẩn dấu283 là tình trạng có thể được định ra bằng cách so sánh mức huyết áp đo được ngoài phòng khám (đo khi di chuyển hoặc ở nhà) với mức huyết áp đo được tại phòng khám.
Tăng huyết áp áo choàng trắng—được định nghĩa rằng huyết áp tăng hằng định bởi việc đo huyết áp tại phòng khám nhưng các giá trị đo ngoài phòng khám lại không thỏa tiêu chuẩn để chẩn đoán tăng huyết áp.
Tăng huyết áp ẩn dấu—được định nghĩa là tình trạng tăng huyết áp hằng định bởi các phương pháp đo khác nhau có được ở ngoại phòng khám, nhưng mức huyết áp lại khi đo tại phòng khám lại không thỏa mãn được các tiêu chuẩn chẩn đoán tăng huyết áp.
Phương cách đo huyết áp
Kỹ thuật đo huyết áp đúng chuẩn, được mô tả như sau, là điểm cực kỳ quan trọng khi đo ở phòng khám và ở nhà. Các thảo luận chi tiết về việc theo dõi huyết áp trong khi di chuyển284, hoặc theo dõi huyết áp tại nhà, hoặc đo huyết áp nơi phòng khám có teerh được tìm thấy ở các bài khác285
Đo huyết áp ngoài phòng khám—Đo và lý giải đúng mức huyết áp là cần thiết để chẩn đoán và đề ra phương án trị liệu tăng huyết áp. Các bước đo huyết áp nên đạt đến mức chính xác tối đa. Băng đo huyết áp phải có kích cỡ chuẩn xác286.
Việc sử dụng các thiết bi đo huyết áp tự động được khuyến khích nên dùng hơn loại đo huyết áp bằng tay có ống nghe. Một số máy đo huyết áp có thể đo và đưa các giá trị huyết áp liên tục tại phòng khám khi bệnh nhân ngồi nghỉ ngơi (ví dụ, không quan tâm đến việc đo huyết áp). Phương thức này, được biết dưới cái tên ‘theo dõi huyết áp liên tục tại tự động tại phòng khám’287, kết quả có được của phương thức đo này chính xác hơn kiểu đo truyền thống tại phòng khám và có thể giảm được tác động của áo choàng trắng.
282 White coat hypertension
283 Masked hypertension
284 Ambulatory blood pressure monitoring (ABPM)
285 (Xem bài "Ambulatory and home blood pressure monitoring and white coat hypertension in adults" and "Blood pressure measurement in the diagnosis and management of hypertension in adults"
286 Xem bài "Blood pressure measurement in the diagnosis and management of hypertension in adults"
287 Unattended automated office blood pressure monitoring (AOBPM)
Mục Lục | 93 Vì tầm quan trọng của việc có được trị số huyết áp chính xác, việc đo huyết áp theo
phương thức liên tục tự động tại phòng khám hoặc đo huyết áp liên tục khi di chuyển hoặc kết hợp cả hai phương thức được đề nghị sử dụng.
Ambulatory blood pressure monitoring (ABPM)
Trong trường hợp những phương thức đo huyết áp tự động nêu trên không có, việc đo huyết áp bằng tay có thể thực hiện và cần đảm bảo bệnh nhân ở đúng tư thế cũng như nghỉ ngơi thoải mái ít nhất năm (05) phút trước khi đo, và cần đo ít nhất hai lần. Kết quả lấy trung bình các lần đo và báo với bệnh nhân.
Để có được cá thông số về huyết áp, nên đo ở hai tay ít nhất là lần đầu đi khám. Đối với bệnh nhân lớn tuổi hoặc người có triệu chứng tụt huyết áp tư thế, cần thực hiện như sau:
• Chỉ số huyết áp tâm thu ở tay trái và phải nên bằng nhau. Khoảng khác biệt hơn 15 mmHg có thể gợi ý tình trạng hẹp động mạch dưới đòn, theo đó là bệnh lý động mạch ngoại biên
• Tụt huyết áp tư thế288, được định nghĩa khi huyết áp tâm thu giảm từ 20 mmHg trở lên khi từ nằm sang tư thế đứng thẳng mà không có gì hỗ trợ289, hay gặp ở bệnh nhân > 65 tuổi, có cảm giác lừ đừ hoặc yếu người khi đứng, hoặc những người có bệnh lý đái đường.
288 Postural hypotension = Orthostatic hypotension
289 An unassisted upright position
Mục Lục | 94 Theo dõi huyết áp liên tục khi di chuyển290-- là phương thức được ưa dùng để xác
nhận chẩn đoán tăng huyết áp. Dữ liệu đáng tin cậy gợi ý rằng phương thức này có thể dự đoán được các thương tổn cơ quan đích và các biến cố tim mạch tốt hơn các thông số huyết áp đo được ở phòng khám. Phương pháp đo huyết áp này được thực hiện từng khoảng thời gian (thường được đặt mỗi 15 đến 20 phút một lần trong ngày và từ 30 đến 60 phút khi ngủ). Phương pháp đo nfay có thể xác định hoặc xác nhận tình trạng tăng huyết áp áo choàng trắng hoặc tăng huyết áp ẩn dấu cũng như dùng để xác nhận các thông số huyết áp bình thường do người bệnh tự đo ở nhà. Đây là phương thức duy nhứt định các số liệu về huyết áp trong đêm đáng tin cậy
Ngoài bệnh nhân nghi ngờ có tình trạng tăng huyết áp áo choàng trắng, phương pháp theo dõi huyết áp liên tục này còn được cân nhắc sử dụng trong các trường hợp sau:
• Nghi ngờ có các đợt tăng huyết áp (ví dụ, ở u tủy thượng thận)
• Xác định đáp ứng trị liệu (ví dụ, kiểm soát huyết áp) ở bệnh nhân bị tác động bởi hội chứng áo choàng trắng),
• Có triệu chứng tăng huyết áp trong khi đang dùng thuốc trị liệu tăng huyết áp
• Tăng huyết áp kháng trị
• Rối loạn chức năng thần kinh tự động291
Đo huyết áp tại nhà—Cần có dụng cụ và cần được hướng dẫn đúng cách để người bệnh có thể đo được huyết áp tại nhà. Bệnh nhân nên được hướng dẫn sử dụng các loại máy tự động đo huyết áp động mạch cánh tay và thực hiện việc đo trong phòng yên tĩnh sau nghỉ ngơi năm (05) phút ở tư thế ngồi khi lưng, tay được nâng đỡ và chân không bắt chéo. Ít nhất 12 đến 14 lần đo được thực hiện, cả ban ngày và ban đêm, trong khoảng 1 tuần. Nhiều bệnh nhân cần băng đo huyết áp lớn (tùy độ lớn, dài của cánh tay bệnh nhân). Trị số trung bình của tất cả các thông số đo được sẽ được sử dụng để đưa ra quyết định lâm sàng.
Các dữ kiện với mức độ tin cậy trung bình cho thấy rằng việc đo huyết áp ở nhà, hoặc nơi làm việc bởi bệnh nhân khá tương quan với thông số đô huyết áp 24 giờ liên tục, với phương thức theo dõi huyết áp liên tục tại tự động tại phòng khám292, và các thương tổn cơ quan đích hơn việc đo huyết áp thường dùng nơi phòng khám.
Các thông số đo được ở nhà nên được kết hợp với thông số ở phòng khám để định ra rằng huyết áp của bệnh nhân có được kiểm soát tốt hay không. Nếu có sự khác biệt giữa thông số ở phòng khám và thông số đo được ở nhà (ví dụ, tăng huyết áp áo choàng trắng, hoặc tăng huyết áp ẩn dấu), thì phương thức đo liên tục cần được đề nghị nếu có thể để xác minh chính xác mức huyết áp ở nhà. Nếu không kiếm tìm được, thì dùng phương pháp đo huyết áp liên tục tự động tại phòng khám.
290 Ambulatory blood pressure monitoring
291 Autonomic dysfunction
292 Unattended automated office blood pressure monitoring (AOBPM)
Mục Lục | 95 Tăng huyết áp nguyên phát293
Bệnh sinh
Việc giữ được huyết áp động mạch là cần thiết để tưới máu tạng. Nói chung, huyết áp động mạch được xác định bởi công thức sau
Huyết áp294 = Cung lượng tim295 x Sức cản mạch máu hệ thống296
Huyết áp tương tác để thay đổi với các tác động môi trường nhằm giữ được việc tưới máu tạng. Yếu tố đầu tiên giúp định được huyết áp là hệ thần kinh giao cảm, hệ renin- angiotensin-aldosteron, và thể tích máu297 (có tác động lớn bởi thận).
Bệnh sinh của tăng huyết áp nguyên phát (hay còn gọi là tăng huyết áp “cần có”298) hiện chưa được hiểu biết đầy đủ nhưng đa phần có thể do sự kết hợp của nhiều yếu tố từ môi trường và di truyền mà tạo nên tác động phức hợp ảnh hưởng đến chức năng, cấu trúc của hệ tim mạch và thận. Một vài yếu tố trong đó sẽ được đề cập bên dưới đây
293 Primary hypertension
294 Blood pressure (BP)
295 Cardiac Output (CO)
296 Systemic Vascular Resistance(SVR)
297 Plasma volume
298 Essential hypertension
Mục Lục | 96 Yếu tố nguy cơ của tăng huyết áp nguyên phát
Mặc dù bệnh nguyên của tăng huyết áp nguyên phát vẫn còn chưa rõ ràng, nhưng các yếu tố nguy cơ có liên quan lớn và độc lập với sự phát triển của tăng huyết áp nguyên phát.
• Tuổi—Tuổi cao liên quan đến tăng huyết áp, đặc biệt là huyết áp tâm thu, và tăng nguy cơ mắc tăng huyết áp
• Béo phì—Béo phì và tăng cân là yếu tố nguy cơ chính của tăng huyết áp và cũng là tác nhân làm tăng huyết áp hay thấy cùng với tuổi cao
• Tiền căn gia đình – Tăng huyết áp được biết là hay gặp gấp đôi ở những người mà có một trong hai hoặc cả ba lẫn mẹ đều có tăng huyết áp, và các nghiên cứu dịch tễ học cho biết rằng các yếu tố di truyền đóng vai trò khoảng 30% nơi thông số huyết áp ở các quần thể khác nhau
• Chủng tộc—tăng huyết áp có xu hướng hay gặp hơn, và nặng hơn cũng như xuất hiện sớm hơn và liên quan đến thương tổn cơ quan đích nhiều hơn ở người da đen.
• Giảm số lượng cầu thận – số lượng cầu thận ở người trưởng thành giảm sút có thể làm thuận lợi cho tình tạng tăng huyết áp, có thể liên quan đến các yếu tố di truyền, hoặc sự bấn loạn ở sự phát triển trong thời kỳ bào thai299 (ví dụ, giảm oxy máu, do thuốc, thoặt suy dinh dưỡng), hoặc do sinh non hoặc từ môi trường sau khi sinh ra (ví dụ, suy dinh dưỡng, nhiễm trùng).
• Khẩu phần ăn nhiều muối – Ăn quá nhiều muối (> 3 g/ ngày [Natrichloride] làm tăng nguy cơ tăng huyết áp và việc giới hạn muối giúp hạ mức huyết áp ở các bệnh nhân có khẩu phần ăn nhiều muối này.
• Uống quá nhiều rượu—Uống quá nhiều rượu liên quan đến xuất hiện và tiến triển tăng huyết áp
• Ít hoạt động thể thực—Việc ít hoạt động thể lực làm tăng nguy cơ tăng huyết áp, và việc tập luyện thể dục thể thao là phương thức có hiệu quả để giảm mức huyết áp
299 Intrauterine developmental disturbance
Mục Lục | 97 Tăng huyết áp thứ phát và các nguyên nhân gây tăng huyết áp thứ phát
Có các nguyên nhân y khoa thường gặp hoặc không thường gặp gây tăng huyết áp đưa đến tình trạng tăng huyết áp thứ phát. Ở nhiều trường hợp, các nguyên nhân này đi cùng các yếu tố nguy cơ của tăng huyết áp nguyên phát và trở thành rào cản cho việc đạt được sự kiểm soát huyết áp thích hợp.
Các nguyên nhân chính gây tăng huyết áp thứ phát
• Do thuốc (cần kê toa hoặc không)
o Thuốc tránh thai đường uống đặc biệt là loại chứa nhiều estrogen o Thuốc kháng viêm non-steroid, đặc biệt khi phải sử dụng dài ngày
o Thuốc điều trị trầm cảm, gồm loại chống trầm cảm ba vòng, loại ức chế tái hấp thu chọn lọc serotonin và loại thuốc ức chế mono-amine oxidase.
o Corticosteroids, gồm cả glucorticoids và mineralo-corticoids o Thuốc chống phù nề, như phenyl-ephrine và pseudo-ephedrine o Một số thuốc giảm cân
o Thuốc chống acid dạ dày chứa muối o Erythropoietin
o Cyclosporine hoặc tacrolimus
o Các chất kích thích, gồm methylphenidate và amphetamines
o Các thuốc chống loạn thần không đặc hiệu như clozapine và olanzapine o Thuốc ức chế tạo angiogen300, như bevacizumab
o Thuốc ức chế tyrosine kinase, như sunitinib và sorafenib
• Việc dùng các thuốc bất hợp pháp – Các thuốc như methamphetamines và cocain có thể làm tăng huyết áp
• Bệnh thận tiên phát—Cả bệnh thận cấp tính và bệnh thận mạn tính có thể làm tăng huyết áp.
• Tăng aldosterone tiên phát—Sự hiện diện của quá nhiều mineralcorticoid, chủ yếu là aldosterone, cần nghĩ tới ở bất cứ bệnh nhân nào có tam chứng tăng huyết áp, hạ kali máu không giải thích được và nhiễm kiềm chuyển hóa. Tuy nhiên, có đến 50 – 70% bệnh nhân sẽ có nồng độ kali máu bình thường. Các rối loạn khác hoặc việc ăn uống có thể giây chứng tăng giả aldosterone tiên phát (các hội chứng quá nhiều mineralcorticoide rõ ràng) gồm cả ăn cam thảo lâu ngày.
• Tăng huyết áp do bệnh lý mạch máu thận—thường do bất sản sợi cơ mạch máu ở bệnh nhân trẻ và tình trạng xơ hẹp ở người già.
• Ngưng thở do tắc nghẽn khi ngủ-- Rối loạn nhịp thở trong khi ngủ xuất hiện như là yếu tố nguy cơ độc lập với tình trạng tăng huyết áp hệ thống.
300 Angiogenesis inhibitors