4. Omega 3,6, và 9. Tốt hơn gì.
Mục Lục | 141 Trả lời
Câu 1: Tiếp cận một bệnh nhân lớn tuổi có khó thở, nguyên nhân nghĩ đến là gì?364
Hướng giải quyết câu hỏi: Tìm các nguyên nhân gây khó thở ở một bệnh nhân người lớn. Rồi sau đó kiếm tìm các yếu tố liên quan việc lớn tuổi. Các nguyên nhân khó thở ở bệnh nhân lớn tuổi có thể xem là tập hơn con của nguyên nhân khó thở nơi bệnh nhân người lớn
Triệu chứng khó thở có thể kích hoạt bởi các cấu trúc nhận cảm, đảm nhiệm ở từng giai đoạn hô hấp của bệnh nhân.
364 Nguồn tài liệu: Tiếp cận khó thở ở người lớn – Approach to patient with dyspnea. Uptodate Feb 16, 2017
Mục Lục | 142 Khi có một tín hiệu vận động truyền ra cơ hô hấp (mũi tên xanh nước biển) thì não cũng
đồng thời gửi một tín hiệu từ vùng vỏ não vận động sang vùng vỏ não cảm giác để nhận cảm được sự gắng sức hô hấp (mũi tên xanh lá cây).
Và tín hiệu vận động hô hấp ly tâm từ thân não ra ngoại biên (mũi tên xanh nước biển) cũng có thể đi kèm với tín hiệu vận động từ thân não lên vỏ não cảm giác (mũi tên đứt đoạn màu xanh lá cây) cho sự nhận cảm về gắng sức hô hấp.
Cảm giác đói khí có thể có được từ sự kết hợp của các tác nhân kích thích gây tăng hô hấp như thiếu oxy, ứ CO2 (qua tín hiệu trung gian của hóa thụ thể ở thể cảnh và cung động mạch chủ), tăng CO2 cấp tính (thán khí cấp tính) hoặc nhiễm toan máu (qua trung gian của hóa thụ cảm ngoại biên và trung ương), viêm mô kẽ hoặc đương dẫn khí (qua trung gian bởi đường hướng tâm của phổi) và qua các thụ thể mạch máu.
Cường độ của tình trạng đói khí tăng khi có sự mất cân bằng giữa tín hiệu ly tâm đến cơ hô hấp và tín hiệu hướng tâm (lên não) từ phổi cũng như thành ngực.
Nặng ngực365, thường liên quan đến co thắt phế quản, nhờ kích thích vào thụ thể kích thích-phế vị. Tín hiệu hướng tâm (về não) (Mũi tên màu đỏ) từ các thụ thể của đường dẫn khí, phổi và thành ngực đa phần đến thân não trước khi đến vỏ não cảm giác dù có thể một vài tín hiệu hướng tâm (lên não) đi trực tiếp lên vỏ não cảm giác (mũi tên đứt đoạn màu đỏ)
Các nguyên nhân gây khó thở cấp tính Hệ tim mạch
• Nhồi máu cơ tim cấp tính
• Suy tim
• Chèn ép tim cấp tính Hệ hô hấp
• Co thắt phế quản
• Tắc mạch phổi
• Tràn khí màng phổi
• Nhiễm trùng phổi- Viêm phế quản, viêm phổi
• Tắc nghẽn đường hô hấp trên- Hít sặc, phản vệ
365 Chest tightness
Mục Lục | 143 Các xét nghiệm/ thăm dò cho lượng giá ban đầu tình trạng khó thở
Dựa vào tình trạng lâm sàng của bệnh nhân mà lựa chọn xét nghiệm/ thăm dò. Tỉ dụ, một bệnh nhân dưới 40 tuổi nghi ngờ khó thở do hen phế quản thì chỉ cần đến đo chức năng hô hấp trước/ sau dùng giãn phế quản; một bệnh nhân trẻ không nghi ngờ suy tim hoặc tăng áp phổi có thể không cần đến điện tâm đồ hoặc BNP máu; và một bệnh nhân có nghi ngờ suy tim thì không cần đến đo chức năng hô hấp. Tuy nhiên, một vài bệnh nhân cần được làm hết các thăm dò được liệt kê dưới dây
Xét nghiệm/ thăm dò Vai trò/ chỉ định
Hemoglobin/ hematocrit Thiếu máu có thể xuất hiện với triệu chứng khó thở hoặc giảm khả năng gắng sức
Glucose, ure máu,
creatinine máu, điện giải đồ, phosphate, calcium
Với người trưởng thành có bệnh đồng mắc hoặc người trên 40 tuổi, các xét nghiệm này để kiểm tra các nguyên nhân chuyển hóa gây khó thở
Thyroid stimulating hormone (TSH)
Cường hoặc suy giáp có thể biểu hiện bởi tình trạng khó thở hoặc giảm khả năng gắng sức
Spirometry (đo chức năng hô hấp) trước/ sau dùng giãn phế quản có/ không kèm thể tích phổi và DLCO
Tùy vào khả năng có hen hoặc COPD cũng như trở ngại trong di chuyển cũng như lên lịch làm test mà xét nghiệm này có thể được đề nghị từ đầu mà không cần phải có chức năng hô hấp toàn bộ.
Nếu không trở ngại thì toàn bộ test có thể được thực hiện nhanh chóng (gồm chức năng hô hấp trước/ sau dùng giãn phế quản, thể tích phổi, DLCO, biểu đồ oxy khi di chuyển)
(xem phần các xét nghiệm/thăm dò theo dõi ở phần Kết quả ban đầu)
Đánh giá SpO2 (ví dụ, đi ≥ 200 bước hoặc leo mỗi 2 bậc cấp một lần)366
Giảm oxy máu lúc nghỉ hoặc giảm độ bão hòa oxy khi gắng sức là dấu hiệu để cuộc tìm kiếm nguyên nhân buộc phải diễn ra. Cần đo đủ chức năng hô hấp, chụp xquang ngực, xét nghiệm BNP, đo điện tâm đồ và có thể là phải siêu âm tim nữa. (xem phần các xét nghiệm/thăm dò theo dõi ở phần Kết quả ban đầu)
366 Ngưng ngay nếu như SpO2 giảm đến 90% hoặc bệnh nhân bắt đầu có triệu chứng khó thở.
Mục Lục | 144 Chụp xquang ngực Được đề nghị ở đa số bệnh nhân khó thở, đặc biệt là
người trên 40 tuổi, nghi ngờ suy tim, tổn thương mô kẽ, hoặc có chức năng hô hấp toàn bộ bất thường.
Không phải là thăm dò thường quy cho tình trạng hen phế quản
ECG
Electrocardiography (ECG or EKG)
Được chỉ định trong hầu hết các bệnh nhân khó thở lớn trên 40 tuổi. Không cần thiết ở bệnh nhân trẻ có chẩn đoán rõ ràng là hen phế quản và đáp ứng tốt với điều trị.
(xem phần các xét nghiệm/thăm dò theo dõi ở phần Kết quả ban đầu)
Xét nghiệm/ thăm dò Vai trò/ chỉ định (Tiếp.)
BNP máu, hoặc NT-pro BNP Là xét nghiệm tầm soát hữu ích cho suy tim dẫu không hoàn toàn nhạy; khó thở do suy tim thì thường BNP máu > 400 pg/mL; giá trị tiên đoán âm tính rất tốt khi BNP < 100 pg/mL, dù BNP tăng theo tuổi.
DLCO: diffusing capacity of the lungs for carbon monoxide; COPD: chronic
obstructive pulmonary disease; PFTs: pulmonary function tests; SpO: pulse oxygen saturation; CXR: chest radiograph; BNP: brain natriuretic peptide; ECG:
electrocardiogram; HF: heart failure.
Mục Lục | 145 Câu 2: Ước lượng bằng mắt mức Hgb và Hct qua màu sắc da niêm?
Cô cho hay, khi đường chỉ tay mất màu thì có thể cân nhắc đến việc Hct bệnh nhân ở múc 50% trở xuống.
Tuy nhiên, có một vài thông tin từ các bài báo như sau
Theo bài báo Sự Hữu Dụng trong Khám Lâm Sàng để Định ra được CÓ hay Không Tình trạng Thiếu máu367 công bố năm 1990 đưa ra các kết luận sau:
1. Không thấy hình ảnh lòng bàn tay nhợt nhạt, điều này không loại trừ được tình trạng thiếu máu và do đó dấu hiệu này không hữu ích trong việc khám sàng lọc ở các bệnh nhân có thiếu máu không triệu chứng
2. Sự nhợt nhạt thấy được ở cả ba nơi lòng mặt, kết mạc mắt và lòng bàn tay thì hữu ích để xác nhận có tình trạng thiếu máu.
3. Giường móng hoặc đường chỉ tay (các dấu ngấn nơi lòng bàn tay) không có giá trị trong việc đánh giá có hay không tình trạng thiếu máu.
367 Usefulness of physical examination in detecting the presence or absence of anemia. Tại địa chỉ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2297289
Mục Lục | 146 Theo một bài viếc khác có tên: Mối liên quan giữa Sự nhợt nhạt Kết mạc mắt và
tình trạng Thiếu máu368 ra hồi 1997 đưa ra kết luận:
Với tình trạng thiếu máu được xác định khi Hgb ≤ 90 g/L, thì sự nhợt nhạt kết mạc mắt giúp bác sỹ có thêm thông tin để đưa ra các quyết định của mình dẫu rằng điều đó không mang lại một chẩn đoán xác định ở đa số các tình huống lâm sàng. Tuy nhiên, nếu không có các thông tin khác gợi ý thiếu máu thì dấu hiệu này là lý do thích hợp để đề nghị xét nghiệm máu. Việc thiếu vắng dấu hiệu này không giúp loại trừ chẩn đoán thiếu máu, điều đó có nghĩa rằng khám lâm sàng đơn thuần là không đủ để loại trừ ngay cả tình trạng thiếu máu nặng. Cuối cùng, với mức Hgb ≤ 90 g/L như đã đề ra, rất tốt khi có sự đồng thuận về tình trạng nhợt nhạt của kết mạc mắt giữa những nhà lâm sàng với nhau.
368 The Relation of Conjunctival Pallor to the Presence of Anemia Tại địa chỉ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1497067/
Mục Lục | 147 Theo một bài viết khác có tên: Sự Nhợt Nhạt của Đường chỉ tay369 ra hồi 2014
đưa ra kết luận
Việc khám lâm sàng không giúp loại trừ tình trạng thiếu máu, nhưng dấu hiệu nhợt nhạt nơi bàn tay, mắt, hoặc niêm mạc là gợi ý để bác sỹ khám bệnh đề nghị xét nghiêm máu kịp thời để kiếm tìm tình trạng thiếu máu nơi bệnh nhân
369 Palmar Crease Pallor Tại địa chỉ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4471018/
Mục Lục | 148 Câu 3: Furosemide370
• Tiêm chậm- thì chậm bao nhiêu là vừa. Tiêm nhanh gây tai biến gì?
• Thời gian bắt đầu tác dụng? Thời gian hết tác dụng?
• Câu 9: Độ thanh thải của thận còn bao nhiêu thì đáp ứng với Furosemide và Thiazide. Tại sao ở bệnh nhân (trong bệnh án trình), việc dùng Furosemide lại được tách làm hai (02) lần, sáng-chiều.
Trả lời:
Dùng thuốc
• Ở người lớn
o Thuốc có thể được dùng tiêm bắp, hoặc tiêm tĩnh mạch.
o Tiêm tĩnh mạch trực tiếp thuốc loại không hòa trộn có thể với tốc độ 20- 40mg mỗi phút.
o Tốc độ tối đa khi truyền từng đợt ngắn371 là 4mg/phút
o Tiêm càng nhanh thì càng có nguy cơ tổn thương thần kinh sọ VIII – tiền đình ốc tai372
• Ở trẻ em, tốc độ tiêm truyền tối đa là 0.5mg/kg/phút
• Uống thuốc khi đói. Nếu có kích ứng dạ dày thì có thể dùng chung với thức ăn hoặc sữa nhưng sẽ làm giảm tác dụng lợi tiểu của thuốc.
• Ghi chú: Nếu uống không được, cũng không tiêm truyền được có thể để ngậm dưới lưỡi. Đặt 1 viên dưới lưỡi trong khoảng 5 phút để đạt được sự hấp thu tối đa. Cần nhắc trước bệnh nhân là không nuốt viên thuốc trong thời gian chờ viên thuốc tan.
Dược động học/ dược lực học373
• Khởi phát: Lợi tiểu- Uống, ngậm dưới lưỡi: sau 30-60 phút; tiêm bắp: 30 phút;
tĩnh mạch: khoảng 5 phút.
o Cải thiện triệu chứng của phù phổi cấp: trong 15-20 phút trước khi tác dụng lợi tiểu xuất hiện
o Tác dụng đỉnh: Uống, ngậm dưới lưỡi: 1-2 giờ
• Thời gian tác dụng: Uống, ngậm dưới lưỡi: 6-8 giờ; tĩnh mạch: 2 giờ
• Gắn protein 91-99%; trước tiên vào albumin. Chuyển hóa tối thiểu qua gan
• Thời gian bán thải: Chức năng thận bình thường: 0.5-2 giờ, suy thận giai đoạn cuối: 9 giờ
• Thải trừ: Nước tiểu (Uống: 50%, tiêm: 80%) trong vòng 24 giờ; phân (dạng không thay đổi); thải không qua thận kéo dài khi có tổn thương thận.
370 Furosemid – nguồn thông tin từ trang Uptodate
371 maximum rate of administration for short-term intermittent infusion is 4 mg/minute
372 Oto-toxicity
373 Pharmacodynamics/Kinetics
Mục Lục | 149 Câu 3 (tiếp.)- Phần liên quan từ Câu 9
• Câu 9: Độ thanh thải của thận còn bao nhiêu thì đáp ứng với Furosemide và Thiazide. Tại sao ở bệnh nhân (trong bệnh án trình), việc dùng Furosemide lại được tách làm hai (02) lần, sáng-chiều.
Để có được phần trả lời cho câu 9, chúng ta cùng lần lượt ôn lại một số kiến thức nền tảng liên quan đến phần sinh lý thận học và các thuốc lợi tiểu.
Vị trí tác dụng của các thuốc lợi tiểu (ở thận)374
Từ vựng:
• Afferent: (tiểu động mạch) đến/ hướng tâm; Efferent: (Tiểu động mạch) đi/ ly tâm.
• Proximal convoluted tubule: ống lượn gần.
• Loop of Henle: quai Henle. Descending limb: nhành xuống (quai Henle), permeable to water: thấm nước, Ascending limb: nhành lên (quai Henle), permable to salt: thấm muối.
• Distal convoluted tubule: ống lượn xa. Collecting duct: ống góp.
374 First Aid for the USMLE Step 1- 2017 (A student-to-student Guide). Section III. Renal. Renal Pharmacololy. Page 574-77.
Mục Lục | 150 Manitol
Cơ chế Lợi tiểu thẩm thấu. Tăng độ thẩm thấu ở dịch trong lòng ống Tăng lưu lượng nước tiểu Giảm áp lực nội sọ, nội nhãn cầu Rx375 Quá liều thuốc. Tăng áp lực nội sọ/ nhãn cầu.
Tác dụng phụ Phù phổi, mất nước
Chống chỉ định: vô niệu376 (nước tiểu 50-100mL/24 giờ). Suy tim Acetazolamide
Cơ chế Ức chế men Carbonic anhydrase. Gây lợi niệu giải phóng NaHCO3 và giảm lượng HCO3 dự trữ
Rx Tăng nhãn áp, kiềm hóa nước tiểu, kiềm chuyển hóa, choáng khi lên cao377 và giả u não378.
Tác dụng phụ Nhiễm toan ống lượn gần, dị cảm, nhiễm độc NH3, dị ứng Sulfa, hạ Kali máu.
“ACID”-azolamid gây nhiễm ACID máu (toan máu)
Lợi tiểu quai
Furosemide, bumetamide, torsemide Ethacrynic acid
Lợi tiểu Thiazide: Hydro-chloro-thiazide, Chlorthalidone, metolazone
Lợi tiểu bảo toàn Kali: Spironolactone & eplerenone; Triamterene & Amiloride
375 Trị liệu- ứng dụng lâm sàng.
376 Vô niệu: Anuria (khi nước tiểu <50-100mL/ 24 giờ). Thiểu niệu: Oliguria, tình trạng nước tiểu < 0.5mL/kg/ giờ.
Hoặc <400-500mL/ 24 giờ. Xét ở người lớn.
Lưu ý: việc tính toán lượng nước tiểu mỗi giờ hoặc mỗi 24 giờ nên tùy vào tình huống lâm sàng. Ở môi trường khoa cấp cứu hoặc hồi sức tích cực, việc theo dõi lượng nước tiểu /24 giờ có vẻ sẽ quá muộn cho những quyết định lâm sàng, trong khi quan điểm theo dõi hoặc dùng tiêu chuẩn như trên lại phù hợp cho các bệnh nhân ổn định, có bệnh lý mạn tính ở môi trường khoa phòng trong bệnh viện. (Ghi chú của người ghi chép).
Non-oliguric versus oliguric acute kidney injury- Uptodate
377 Altitude sickness, also known as acute mountain sickness (AMS), is a negative health effect of high altitude, caused by acute exposure to low amounts of oxygen at high altitude. https://en.wikipedia.org/wiki/Altitude_sickness
378 Pseudotumor cerebri is a condition in which the pressure around your brain increases, causing headaches and vision problems. The name means “false brain tumor” because its symptoms are similar to those caused by brain tumors. It's also known as idiopathic intracranial hypertension. https://www.healthline.com/health/pseudotumor- cerebri
Mục Lục | 151 Lợi tiểu quai
Furosemide, bumetamide, torsemide
Cơ chế Lợi tiểu quai Sulfonamide. Ức chế hệ thống đồng vận chuyển (Na+/K+/2Cl-) ở đoạn dày nhành lên quai Henle. Ngăn trở ảnh hưởng của tính ưu trương vùng tủy thận (chung quanh ống) do đó chống lại sự cô đặc nước tiểu. Kích động phóng thích PGE379 (gây giãn các tiểu động mạch đến); bị ức chế bởi
NSAIDs380, tăng đào thải Ca2+. Quai mất Ca2+381
“Vòng khuyên tai gây hư Tai”382
Rx Các tình trạng gây phù (Suy tim, phù phổi, xơ gan, hội chứng cầu thận), tăng huyết áp, tăng calcium máu.
Tác dụng phụ Viết tắt để nhớ: OHH DAANG383
Nhiễm độc tiền đình ốc tai, Hạ kali máu, hạ magie máu, mất nước, dị ứng (sulfa), kiềm chuyển hóa, viêm thận (mô kẽ), Gout.
Ethacrynic acid
Cơ chế Chất ức chế Non-Sulfonamide tác dụng lên hệ thống đồng vận chuyển (Na+/K+/2Cl-) ở đoạn dày nhành lên quai Henle
Rx Lợi tiểu cho bệnh nhân dị ứng với các thuốc sulfa Tác dụng phụ Giống Furosemide, ngoại trừ nhiễm độc tiền đình ốc tai.
Lợi tiểu Thiazide: Hydro-chloro-thiazide, Chlorthalidone, metolazone Cơ chế Ức chế sự tái hấp thu NaCl ở đoạn đầu
ống lượn xa giảm khả năng pha loãng của cầu thận. Giảm thải Ca2+ vào nước tiểu trong lòng ống
HyperGLUC Rx Tăng huyết áp, suy tim, tăng Calcium
không tìm thấy nguyên nhân384, đái tháo nhạt do thận, loãng xương
379 Prostagladin E
380 Non-steroidal Anti-Inflammatory Drugs (NSAIDs)
381 Loops Lose Ca2+
382 Loop earrings hurt your ears.
383 Ototoxicity, Hypokalemia, Hypomagnesemia, Dehydration, Allergy (sulfa), metabolic Alkalosis, Nephritis (interstitial), Gout.
384 Idiopathic hypercalciuria
Mục Lục | 152 Tác dụng phụ Kiềm chuyển hóa hạ kali máu, hạ natri máu, tăng Glucose máu,
tăng Lipid máu, Tăng acid Uric máu, tăng Calcium máu. Dị ứng với Sulfa.
Lợi tiểu bảo toàn Kali: Spironolactone & eplerenone; Triamterene & Amiloride Cơ chế Spironolactone và eplerenone là chất
đối kháng cạnh tranh trên thụ thể aldosterone ở ống góp trong phần vỏ thận385.
Triamterene và amiloride cũng tác dụng lên ống góp đi trong phần vỏ thận nhưng
bằng cách chẹn kênh Na+. Kali ở lại -The K+STAys Rx Tăng aldosterone, thiếu hụt K+, suy tim, bang bụng
(spironolactone), đái tháo nhạt do thận (amiloride), kháng androgen.
Tác dụng phụ Tăng Kali máu (có thể dẫn đến rối loạn nhịp), tác dụng nội tiết khi dùng spironolactone (ví dụ: phì đại tuyến vú386, tác dụng kháng androgen).
385 Cortical collecting tubule
386 Gynecomastia
Mục Lục | 153 Lợi tiểu: Sự thay đổi điện giải
NaCl nước tiểu
Tăng với tất cả các loại lợi tiểu (độ mạnh yếu thay đổi tùy theo độ hiệu quả của tác dụng lợi tiểu). NaCl máu theo đó có thể giảm K+ nước tiểu Tăng đặc biệt đối với lợi tiểu quai và lợi tiểu thiazide.
K+ máu do đó có thể giảm
pH máu • Giảm (toan hóa máu): Chất ức chế carbonic anhydrase:
gây giảm tái hấp thu HCO3.Giữ K+: chện aldosterone cản trở việc thải K+ và H+ vào nước tiểu trong ống. Thêm vào đó, tăng kali máu làm K+ đi vào tất cả các tết bào (thông qua kênh trao đổi H+/K+) làm H+ đi ra khỏi tế bào
• Tăng (kiềm hóa máu): Lợi tiểu quai và thiazide gây kiềm máu thông qua vài cơ chế
o Giảm thể tích387 Tăng AT II388 tăng Na+/H+ trao đổi ở óng lượn gần Tăng tái hấp thu HCO3 (kiềm hóa do cô đặc389) o Mất K+ dẫn đến K+ thoát ra khỏi tất cả ác tế bào (theo kênh
trao đổi H+/K+ làm H+ đi vào trong tế bào.
Ở tình trạng K+ thấp, H+ (hơn là K+) được trao đổi với Na+ ở ống góp đoạn trong phần vỏ thận kiềm hóa và tăng nghịch thường acid uric nước tiểu
Ca2+ nước tiểu • Tăng với lợi tiểu quai: giảm tái hấp thu Ca2+ gian bào giảm Calcium máu
• Giảm với Thiazide: tăng tái hấp thu Ca2+
387 Volume contraction
388 Angiotensin II (AT II)
389 Contration alkalosis