Tổng hợp câu hỏi + đáp án lâm sàng tim mạch ĐKTP Cần Thơ

Nguyên nhân khó thở: - Nguyên nhân do các bệnh lý tim mạch: suy tim; hội chứng mạch vành cấp; bệnh lý van tim; rối loạn nhịp tim; bệnh màng ngoài tim, tràn dịch màng tim; bệnh cơ tim; tă

CÂU HỎI ÔN TẬP LÂM SÀNG TIM MẠCH

KHÓ THỞ

1 Nguyên nhân khó thở:

- Nguyên nhân do các bệnh lý tim mạch: suy tim; hội chứng mạch vành cấp; bệnh

lý van tim; rối loạn nhịp tim; bệnh màng ngoài tim, tràn dịch màng tim; bệnh cơ tim; tăng động mạch phổi; tăng áp động mạch phổi

- Nguyên nhân ngoài màng tim:

 Bệnh hô hấp: + Đường hô hấp trên: dị vật, viêm thanh quản cấp… + Bệnh phổi: COPD, hen, viêm phổi, tràn khí/tràn dịch màng phổi, viêm màng phổi, chảy máu phổi, ung thư phổi

 Bệnh thần kinh: tai biến mạch não, bại liệt cơ lồng ngực, các bệnh thoái hóa thần kinh cơ, liệt tủy,…

 Thiếu máu

 Bệnh lý ngộ độc, bệnh lý chuyển hóa

 Yếu tố cơ học: chướng bụng, béo

 Yếu tố tâm lý: lo sợ, giận dữ…

2 Định nghĩa khó thở:

Khó thở là cảm giác không bình thường, không thoải mái khi thở thiếu không khí Cách khác: khó thở là cảm giác chủ quan khó chịu của người bệnh do nhu cầu trao đổi khí của cơ thể không được đáp ứng đầy đủ

3 Phân biệt khó thở do tim và do phổi:

- Khó thở do bệnh tim: Nguyên nhân do suy tim hoặc hẹp van 2 lá làm máu bị ứ trong hệ thống tuần hoàn phổi gây nên khó thở, đặc điểm của khó thở do tim là khó thở khi gắng sức, khi vận động mạnh, khó thở khi nằm đầu thấp, khó thở về đêm Cơn khó thở kịch phát về đêm cũng là một đặc trưng của khó thở do tim, biểu hiện là bệnh nhân xuất hiện khó thở đột ngột, phải ngồi dậy để thở, và phải một thời gian sau (15 - 30 phút) mới hết và bệnh nhân mới có thể ngủ lại được, triệu chứng này cũng phải phân biệt với hen phế quản, với triệu chứng tương tự

Khó thở do tim kèm theo các triệu chứng của bệnh lý tim mạch như mệt mỏi, phù chân, đau ngực, thăm khám có thể có thâm phổi ở tim Cần làm siêu âm tim, đo điện tim, chụp Xquang phổi để chẩn đoán

- Khó thở do hô hấp: Do phổi không đủ dung tích chức năng, hoặc đường hô hấp

bị tắc nghẽn, hoặc do các tình trạng viêm nhiễm Khó thở khi gắng sức cũng có thể

gặp trong một số bệnh phổi, nhất là bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (triệu chứng tương tự như khó thở do tim), tuy nhiên, với các bệnh phổi khác (viêm phổi,

TKMP, TDMP), khó thở gần như là thường trực, ít khi nào giảm khi nghỉ ngơi lắm, và sẽ ít tăng giảm khi thay đổi tư thế như khó thở do tim Khó thở thường kèm với các triệu chứng ho có đàm, đàm xanh hoặc có mủ, sốt, đau ngực, khi thămkhám có tiếng khò khè, có các âm bệnh lý của phổi Chẩn đoán bằng cách chụp xquang phổi, đo chức năng hô hấp, soi phế quản, cấy đàm… tùy theo trường hợp

cụ thể

4 Mô tả khó thở trên một bệnh nhân mất máu cấp:

Giai đoạn đầu: thở nhanh (tăng thông khí), tím môi và đầu chi

Nhưng nếu mất máu quá nhiều mà không bù trừ được, bệnh nhân thở chậm

5/ Mô tả khó thở trên một bệnh nhân có bệnh màng phổi?

- Tư thế bệnh nhân: tư thế Fowler, hoặc ngồi dậy cho dễ thở, đau nhiều khi

thay đổi tư thế gặp trong TDMP, TKMP

- Nhịp và biên độ thở: khó thở xuất hiện và ngày một tăng do lượng dịch càng

ngày càng nhiều trong TDMP, khó thở, thở nhanh nông khi nghỉ hoặc khi gắng sức kèm ho khan gặp trong TKMP

- Tính chất của khó thở: khó thở cả hai thì Ho khan kèm theo Xuất hiện đột

ngột sau một cơn đau ngực dữ dội như dao đâm hay gặp trong TKMP

nguyên phát, trường hợp khó thở từ từ, lúc đầu còn ít, về sau nhiều và luôn hiện diện gặp trong TKMP thứ phát và TDMP (rõ hơn khi tràn dịch nhiều)

- Biểu hiện kèm theo:

+ TDMP: đau ngực sườn lưng và tăng lên khi hít thở sâu hội chứng 3 giảm (rung thanh giảm hoặc mất, gõ đục, rì rào phế nang giảm hoặc mất) Ngoài ra còn có lồng ngực bên tràn dịch nhô ra, kém di động, tiếng cọ màng phổi

+ TKMP: đau ngực thường đột ngột và ở bên bị tràn khí Hội chứng

TKMP( rung thanh giảm hoặc mất, rì rào phế nang giảm hoặc mất, gõ vang trống; TKMP lượng lớn có lỗ dò phế quản màng phổi có thể nghe được tiếng thổi vò, tiếng nói và tiếng ho khi nghe phổi có âm sắc như khi nghe tiếng nói,

ho vào một bình kim loại – hội chứng bình kim khí; ngoài ra còn có lồng ngực bên tràn khí căng vồng kém di động, có thể có cổ bạnh, mắt híp, ấn da lạo xạo hay lép bép do kèm tràn khí dưới da, tiếng gõ màng phổi khi có kèm tràn khí trung thất)

+ Tràn mủ màng phổi:

● dựa vào tiền sử trước đó: viêm phổi, áp-xe phổi, đột ngột sốt cao dao động,

ho khan, có đàm hoặc mủ, đau ngực bên tổn thương, dấu hiệu mất nước, thể trạng nhiễm trùng, toàn thân suy sụp, gầy, thiếu máu

● bên tràn mủ màng phổi: có thể thấy phù, kém hoặc không di động, gỗ đục, rung thanh giảm hoặc mất, rì rào phế nang giảm, nếu có kèm tràn khí thì gõ đụcvung thấp gõ vang vùng cao hoặc có tràn khí dưới da

6/ các dạng khó thở điển hình trong suy tim:

- Khó thở khi gắng sức: khi gắng sức cơ thể cần nhu cầu oxy cao hơn mà tim

không đáp ứng nổi dẫn đến tình trạng thiếu oxy gây khó thở

- Khó thở khi nằm: khi nằm đầu thấp, lượng máu từ tìm đến phổi nhiều hơn

làm tăng tình trạng sung huyết phổi làm giảm trao đổi khí dãn đến khó thở gắng sức và khó thở phải ngồi Khi áp lực thủy tĩnh cao hơn áp lực keo trong mao mạch phổi, dịch thoát ra ngoài mô kẽ dẫn đến khó thở kịch phát

về đêm, nặng hơn là phù phế nang -> phù phổi cấp.( trả lời cho câu 7 luôn)

- Khó thở về đêm: thần kinh phó giao cảm hoạt động mạnh hơn từ đầu hôm

đến quá nửa khuya -> giảm sức co bóp tim, giảm cung lượng tim do giảm tần số -> ứ máu phổi tăng; nhiệt độ đêm lạnh -> co thắt và xuất tiết phế quản-> sung huyết phổi càng nặng hơn => khó thở

- Khó thở từng cơn

- Khó thở thường xuyên

● Suy tim trái: khó thở khi gắng sức, giai đoạn tim bắt đầu suy, khó thở nhanh nông và giảm đi khi nghỉ ngơi Khi suy tim đã nặng, bệnh nhân khó thở thường xuyên, nằm cũng khó thở, phải nằm đàu cao và ngồi dậy để thở Khó thở từng cơn

có 2 trường hợp:

○ phù phổi cấp: xuất hiện đột ngột, hay vào ban đêm hoặc sau khi gắng sức, bị lạnh Tức ngực -> ho khan từng cơn -> khó thở dữ dội cả hai thì -> người tím tái -

> khạc đàm bọt hồng mịn

○ cơn hen tim: thở hổn hển, cảm giác ngột ngạt, thiếu không khí, mặt môi tím

◎ hẹp van hai lá: mới đầu đặc trưng là khó thở khi gắng sức, sau đó là khó thở kịch phát về đêm và khó thở khi nằm (do tăng áp lực mạch máu phổi) Cơn hen tim và phù phổi cấp khá thường gặp trong hẹp van 2 lá

◎ hở van hai lá: triệu chứng cơ năng là triệu chứng của suy thất sái

● Suy tim phải: ít hoặc nhiều, nhưng khó thở thường xuyên, ngày một nặng dần vàkhông có các cơn kịch phát như trong suy tim trái Ngoài ra bệnh nhân hay có cảm giác đau tức vùng hạ sườn phải do gan to và đau.

● Suy tim toàn bộ: khó thở thường xuyên, ngồi cũng khó thở Kèm theo phù toàn thân, TM cổ nổi to, gan to nhiều, thường có TDMP, màng tim hay cổ trướng, huyết áp tối đa hạ, tối thiểu tăng, mạch nhanh, yếu

7/ Tại sao trong suy tim khi nằm đầu thấp lại khó thở?

- Trong suy tim, khi bệnh nhân nằm, máu dồn về ngực nhiều hơn làm tăng

thêm gánh nặng cho tim và do đó gây triệu chứng khó thở Khi nằm, tích máu ở bụng và chân giảm, máu về phổi tăng mà thất trái suy không tháo lưu kịp gây tăng áp tĩnh mạch, mao mạch phổi

- Khi tiến triển lâu gây suy thất phải, sung huyết phổi giảm nên khó thở cũng

sẽ giảm

8/ Hen phế quản, COPD khó thở thì nào? Tại sao?

- Cả hai đều là khoa thở thì thở ra > hít vào.

- Giải thích: cơ chế khó thở cả hai bệnh khá giống nhau, khác nguyên nhân.

- ● COPD: viêm đường thở mạn tính làm dày lớp dưới biểu mô đường thở

(phù nề, lắng đọng Proteoglycan, Collagen), làm tăng số lượng và kích thíchcác tế bào nhầy, tăng vi mạch phế quản, tăng khối cơ trơn đường thở (phì đại và loạn sản) Hậu quả của tái tạo lại đường thở là tăng tuyến nhầy, hẹp đường thở, tăng sức cản đường thở ngoại vi và giảm lưu lượng thở không hồi phục

- ● Hen: các yếu tố kích thích đường hít gây viêm đường dẫn khí -> đáp ứng

miễn dịch-> tăng tónh kích thích của phế quản, tăng tiết đàm, tăng tính thấmthành mạch, tăng phù nề niêm mạc phế quản, tăng co thắt cơ trơn phế quản,

xơ hóa xảy ra ở cả thành đường dẫn khí và có thể gây ra hẹp đường dẫn khí không hồi phục

=> hẹp đường dẫn khí -> khí đi ra ngày càng khó khăn -> khó thở

9/ Các kiểu thở nhanh:

- Thở nhanh sinh lý: sau lao động, thể dục thể thao, trời nắng, oi bức, xúc

động, hoặc do chủ ý của bản thân

+ Thì 1: ngừng thở chừng 15 - 20 giây do ức chế trung khu hô hấp

+ Thì 2: bắt đầu thở nông, nhẹ, dần dần trở nên nhanh, sâu và mạnh Sau đó lạichuyển thành nhẹ, nông rồi lại ngừng lại để bắt đầu một chu kỳ khác, do ngừngthở, nồng độ khí carbonic tích lũy cao trong máu đã kích thích trung khu hô hấp.Hay gặp nhịp thở Cheyne - Stokes trong xuất huyết não, u não, nhiễm độc, urehuyết cao

10 Nhịp thở bình thường là bao nhiêu?

Ở mỗi độ tuổi khác nhau, tần số nhịp thời bình thường khác nhau, cụ thể như:

 Trẻ sơ sinh: 30 – 60 lần/phút

 6 tháng tuổi: 30 – 50 lần/phút

 2 tuổi: 25 – 32 lần/phút

 Hỏi tiền sử bản thân: hút thuốc lá, mắc các bệnh hô hấp mạn tính

(BPTNMT, hen phế quản, giãn phế quản), bệnh tim mạch (tăng huyết áp, suy tim), bệnh dị dứng (dị ứng thời tiết, dị ứng thuốc, thức ăn)

 Cơn khó thở xuất hiện đột ngột hay từ từ

 Tiến triển của cơn khó thở: Liên tục hay từng cơn, liên quan đến nhịp ngày đêm hay theo mùa

 Hoàn cảnh xuất hiện: Lúc nghỉ ngơi hay khi gắng sức, mức độ gắng sức làmxuất hiện khó thở

 Diễn biến cơn khó thở: Cấp tính, mạn tính hoặc tái phát nhiều lầ

 Khó thở thay đổi theo tư thế bệnh nhân: Khó thở khi nằm, khi thay đổi từ tư thế nằm sang tư thế ngồi hoặc đứng

 Biến đổi theo các yếu tố môi trường: Khí hậu, nơi ở, nơi làm việc

 Khó thở lúc hít vào hay thở ra hay khó thở cả hai thì

 Phát hiện những yếu tố làm cho cơn khó thở nặng thêm (hút thuốc lá, dị nguyên, bụi khói) hoặc các yếu tố làm khó thở giảm đi: tư thế bệnh nhân (nằm đầu cao, tư thế ngồi) hoặc do dùng thuốc (thuốc giãn phế quản, thuốc lợi tiểu, thuốc trợ tim…)

 Triệu chứng kèm theo khác: đau ngực, ho, khạc đờm, đánh trống ngực, tiếngthở rít, tiếng ngáy lúc ngủ Sốt, mệt mỏi, sút cân, rối loạn ý thức, tâm thần

+ Rối loạn nhịp thở:

 Khó thở kiểu Kuss maul: Bốn thì: Hít vào – Nghỉ – Thở ra – Nghỉ

 Khó thở kiểu Cheynes- stokes: thở nhanh, cường độ thở tăng dần, sau đó cường độ thở giảm dần rồi nghỉ

+ Đặc biệt cần phát hiện sớm dấu hiệu lâm sàng của suy hô hấp – suy tuần hoàn cấp tính để kịp thời xử trí ngay:

 Tím môi, đầu chi, hoặc tím toàn thân

 Rối loạn ý thức: ngủ gà, lú lẫn, hôn mê, hoặc kích thích, vật vã

 Co kéo các cơ hô hấp phụ: co kéo các cơ liên sườn, rút lõm hố trên đòn, hõm ức Hô hấp nghịch thường với sự di động ngược chiều của cơ ngực và bụng trong thì hít vào

 Rối loạn nhịp tim: nhịp tim nhanh chậm không đều, khi nhịp tim chậm có thể là triệu chứng báo hiệu sắp ngừng

 Tụt HA, có dấu hiệu sốc: nổi vân tím, vã mồ hôi, đầu chi lạnh

 Co kéo cơ hô hấp và có tiếng rít khi hít vào có thể là bằng chứng của tắc nghẽn đường thở ở cao: dị vật, viêm nắp thanh quản…

độ hô hấp yếu, bệnh nhân không ho được, do đó gây nên ứ đọng đàm giải trongphế quản

Trong các bệnh thanh - khí quản, người ta thấy có sự phối hợp khó thở vào

- Tím:

Tím là dấu chứng chủ yếu, xuất hiện ở môi, đầu tay chân, mặt hay toàn thân khihemoblogine khử > 50g / l Tỉ nầy tương ứng với độ bão hoà khí oxy trong máuđộng mạch là 85 % Tím càng rõ khi hemoglobine máu càng cao (suy hô hấpmạn); không thấy rõ tím khi thiếu máu nặng Tím thường phối hợp với tăng khícácbonic máu, tím đi kèm giãn mạch ở đầu chi, đôi khi có vã mồ hôi

- Dấu hiệu tuần hoàn:

Thiếu oxy máu và tăng khí cácbonic máu làm tăng tỉ catécholamine và như vậylàm mạch nhanh, gây nên những cơn tăng huyết áp và tăng cung lượng tim, có thể

có loạn nhịp trên thất, giai đoạn sau huyết áp có thể hạ

- Dấu hiệu suy thất phải cấp:

Đặc biệt thường gặp trong đợt cấp của suy hô hấp mạn Dấu chứng chính là: ganlớn, dấu hiệu phản hồi gan tĩnh mạch cổ, nặng hơn là tĩnh mạch cổ nổi tự nhiên (ở

tư thế 450), những dấu chứng nầy giảm khi suy hô hấp cấp giảm

- Dấu chứng thần kinh tâm thần:

Dấu chứng này chỉ gặp trong suy hô hấp cấp nặng; đó là trạng thái kích thích, vật

vã, rối loạn tri giác như lơ mơ hay hôn mê

13 SpO2 là gì? Giá trị bình thường là bao nhiêu?

- SpO2 là viết tắt của độ bão hòa oxy mao mạch ngoại vi, ước lượng lượng oxy trong máu Cụ thể hơn, đó là tỷ lệ hemoglobin oxy hóa (hemoglobin có chứa oxy)

so với tổng lượng hemoglobin trong máu (oxy hóa và không oxy hóa hemoglobin)

- Giá trị SpO2 bình thường dao động trong khoảng từ 95 – 100%

14 Cách đo SpO2?

Mở kẹp đặt ngón tay vào chạm điểm tận cùng của máy sau đó nhấn nút nguồn trên máy, máy bắt đầu đo (không di chuyển trong lúc đo) Kết quả sẽ hiện trên màn hình sau vài giây

ĐAU NGỰC

1 Nguyên nhân đau ngực?

a Da: viêm mô tế bào…

b Xương, thần kinh: chấn thương gãy xương sườn, đau thần kinh liên sườn, viêm sụn sườn (costochondritis), hội chứng đau cơ xơ hóa (fibromyalgia syndrome)…

c Màng phổi: viêm màng phổi (pleurisy), thuyên tắt phổi (pulmonary

embolism), xẹp phổi (collapsed lung), tăng áp phổi (pulmonary hypertension)…

d Màng tim: viêm màng ngoài tim

e Tim: nhồi máu cơ tim, thiếu máu cục bộ cơ tim

f Động mạch chủ: phình động mạch chủ bóc tách

g Thực quản: trào ngược dạ dày thực quản, viêm thực quản

Ngoài ra, viêm loét dạ dày tá tràng cũng có thể gây đau ngực

2 Đau thắt ngực điển hình, không điển hình?

Thời gian cơn đau: Thường khoảng vài phút < 7 phút, 7 – 20 phút thường do Prizmetal, 20- 30 phút thường ko ổn định, > 30 phút là NMCT Những cơn đau xảy ra do xúc cảm thường kéo dài hơn là đau do gắng sức Những cơn đau mà chỉ kéo dài dưới 1 phút thì nên tìm nguyên nhân khác ngoài tim

b.Hoàn cảnh xuất hiện: Thường xuất hiện khi gắng sức, xúc cảm mạnh, gặp lạnh, sau bữa ăn nhiều hoặc hút thuốc lá Một số trường hợp cơn đau thắt ngực có thể xuất hiện về đêm, khi thay đổi tư thế, hoặc khi kèm cơn nhịp nhanh

c Yếu tố làm giảm : giảm khi nghỉ ngơi, dùng thuốc giãn vành

Đủ 3/3 : điển hình Cần phân độ

2/3 : ko điển hình

1/3 : ko phải bệnh tim

3 Tại sao thiếu máu cơ tim lại đau ngực?

Thiếu máu cục bộ làm cho các tế bào cơ tim chuyển hóa theo con đường hiếmkhí, sản sinh ra các chất hóa học kích thích đầu tận thần kinh cảm giác ở mạch

vành và cơ tim, gây triệu chứng đau ngực trong nhồi máu cơ tim Các sợi hướngtâm này xuất phát từ các dây thần kinh tủy đoạn ngực 1,2,3,4; dẫn truyền tín hiệuqua tủy sống đến đồi thị và dừng lại ở vỏ não.

Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng Adenosine có thể là chất trung gian hóa học chínhgây đau thắt ngực Khi thiếu máu, ATP giáng hóa thành Adenosine khuếch tán rakhoảng gian bào gây giãn mạch và đau thắt ngực Adenosine tác động chủ yếu vàoreceptor A1 tại đầu tận thần kinh hướng tâm ở tim

4 Cán cân cung cầu oxy cho cơ tim là gì?

Tình hình tưới máu tại vùng cơ tim tương ứng sẽ luôn động nhằm giữ thăng bằng cán cân cung-cầu giữa một bên là Cung (cung ứng, cung cấp thực có) về oxy và bên khác là Cầu (đòi hỏi, nhu cầu) về oxy tại đây Vậy tình trạng TMCB chỉ xảy

ra tại đây khi mất thăng bằng cán cân cung-cầu ấy Tức là khi sự tưới máu tại

đây vào thời điểm này yếu kém rõ thêm ra: do Cung máu tới vùng cơ tim đó sụtgiảm và/hoặc không tương xứng với Cầu tại đây vào lúc này

Cũng có thể hiểu do Cầu tăng vọt lên vượt quá Cung / hay Cung không đủ đáp ứngCầu dù Cầu chỉ tăng rất ít

Nói cách khác, đó là mất thăng bằng cán cân "thu-chi" oxy ở cơ tim (với thu < chi,tức Cung < Cầu) theo 1 trong 3 kiểu chính sau:

+ chỉ giảm Cung;

+ chỉ tăng Cầu;

+ vừa giảm Cung vừa tăng Cầu

Đi vào chi tiết tất nhiên có thể còn các kiểu tế nhị như: Tăng Cầu dữ - ví dụ thi đấu

- nên Cung dầu tăng theo phản xạ bù trừ vẫn không theo kịp để tạo lại cân bằng.Hoặc Cung giảm dữ - ví dụ cơn co thắt MV - nên dù bệnh nhân có chủ động giảmCầu - ví dụ nghỉ tĩnh ngay - vẫn chưa đủ để tạo lại cân bằng v.v

5 Xơ vữa mạch là gì? Vấn đề nằm ở lớp áo động mạch nào?

-Xơ vữa động mạch vành hay xơ cứng mạch vành là một dạng rối loạn thường gặpxảy ra khi chất béo, cholesterol và các thành phần khác tích tụ trong lòng động mạch, hình thành nên cấu trúc gọi là các mảng xơ vữa động mạch

-Vấn đề nằm ở lớp áo giữa của động mạch

6 Kể các yếu tố nguy cơ chính của bệnh mạch vành?

-Tuổi (nam giới trên tuổi 45, nữ giới trên tuổi 55)

-Giới tính

-Hút thuốc lá

-Lối sống ít vận động và tập thể dục

-Bệnh tiểu đường và kháng insulin

-Béo phì

-Tăng huyết áp

-Tăng cholesterol trong máu

- Gia đình có người thân từng mắc hội chứng mạch vành cấp tính

7 Đau ngực điển hình có ý nghĩa gì?

Gợi ý bệnh tim thiếu máu cục bộ

8 Những nhóm bệnh nhân nào có bệnh mạch vành nhưng thường đau ngực không điển hình?

9 Mô tả đau ngực ổn định? Không ổn định?

a Ổn định:

Vị trí: Thường ở sau xương ức và là một vùng (chứ không phải một điểm), đau cóthể lan lên cổ, vai, tay, hàm, thượng vị, sau lưng Hay gặp hơn cả là hướng lan lênvai trái rồi lan xuống mặt trong tay trái, có khi xuống tận các ngón tay 4, 5

Hoàn cảnh xuất hiện: Thường xuất hiện khi gắng sức, xúc cảm mạnh, gặp lạnh, saubữa ăn nhiều hoặc hút thuốc lá Một số trường hợp cơn đau thắt ngực có thể xuấthiện về đêm, khi thay đổi tư thế, hoặc khi kèm cơn nhịp nhanh

Mức độ đau và các triệu chứng kèm theo: Hầu hết các bệnh nhân mô tả cơn đauthắt ngực như thắt lại, nghẹt, rát, bị đè nặng trước ngực và đôi khi cảm giác buốtgiá Một số bệnh nhân có khó thở, mệt lả, đau đầu, buồn nôn, vã mồ hôi

Thời gian cơn đau: Thường khoảng vài phút, có thể dài hơn nhưng không quá 30phút Những cơn đau xảy ra do xúc cảm thường kéo dài hơn là đau do gắng sức.Những cơn đau mà chỉ kéo dài dưới 1 phút thì nên tìm nguyên nhân khác ngoàitim

b Không ổn định:

Triệu chứng đau ngực cũng giống như trong đau ngực ổn định đã mô tả, chỉ có sự khác nhau về tính chất, trong đau thắt ngực không ổn định tính chất dữ dội hơn, kéo dài hơn, có thể xảy ra cả trong khi nghỉ, có thể không hoặc ít đáp ứng với Nitrates

10 Đau ngực không ổn định có ý nghĩa gì? Cần làm gì tiếp theo?

Đau thắt ngực không ổn định thường là dấu hiệu dự báo nguy cơ nhồi máu cơ tim.Bệnh nhân nên được nằm viện, nghỉ ngơi tại giường hoặc hoạt động rất hạn chế, được theo dõi liên tục và thở oxy Giảm đau bằng benzodiazepin thường được chỉ định Huyết áp tâm thu thường được duy trì ở mức từ 100 - 120 mmHg, trừ những bệnh nhân bị tăng huyết áp nặng trước đó Các bệnh nhân có tần số tim trên 70 -

80 lần/phút nên được dùng chẹn beta giao cảm trừ khi có suy tim hoặc có các chống chỉ định khác Điều trị chống đông, chống kết dính liều cầu và tiêu cục máu đông

Những bệnh nhân không hết thiếu máu sau khi điều trị bằng thuốc nên được chụp mạch vành và tiến hành tái tưới máu sớm

11 Kể các thể hội chứng vành cấp?

Hội chứng vành cấp gồm 3 thể: nhồi máu cơ tim ST chênh lên, nhồi máu cơ tim

ST không chênh lên và đau thắt ngực không ổn định

12 Bệnh nhân hội chứng vành cấp cần khám những gì? Có thể gặp những dấu hiệu thực thể gì?

Bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp cần khai thác rõ các triệu chứng cơ năng đặc biệt là cơn đau ngực về thời gian khởi phát, hoàn cảnh khởi phát, vị trí và hướng lan, tính chất cơn đau, thời gian đau và các yếu tố tăng giảm, có đáp ứng với nghỉ ngơi hoặc sử dụng nitrate hay không… các triệu chứng đi kèm khác Cần khám kĩ các triệu chứng thực thể toàn thân cũng như tại tim (các tiếng tim, âm thổi, nhịp tim…)

Dấu hiệu thực thể:

-Toàn thân: Bệnh nhân tỏ vẻ lo lắng, xanh, vã mồ hôi, lạnh đầu chi Mạch huyết

áp có thể bình thường trong nhiều ca nhưng nhưng cũng có thể tăng hoặc giảm Thân nhiệt có thể bắt đầu tăng trong vòng 24-48 giờ sau khởi phát nhồi máu Nhiệt độ đo ở trực tràng có thể lên đến 38,3 đến 38,9 độ C - Sốt thường giảm hết sau 4,5 ngày

- Tại tim: Mỏm tim có thể khó sờ Nghe tim có thể phát hiện T1 mờ (do PR kéo dài) T2 tách đôi nghịch đảo khi có blốc nhánh trái hay chức năng thất bị suy nặng.T4 thường hiện diện nhưng ít giá trị chẩn đoán T3 thường nghe được khi có suy chức năng thất hay do hở van hai lá hay thông liên thất (biến chứng cơ học của NMCT cấp ) Có thể có âm thổi giữa tâm thu hay cuối tâm thu ở vùng mỏm tim thoáng qua do rối loạn chức năng bộ máy van hai lá Ở những bệnh nhân bị NMCT

cấp ST chênh lên xuyên thành thì còn có thể nghe được tiếng cọ màng tim

13 Mô tả ECG điển hình của nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên ?

- Thay đổi sớm nhất của NMCT cấp là sóng T trở nên cao nhọn, rộng và đối xứng

- Đoạn ST chênh lên, cong vòm ở ít nhất hai chuyển đạo liên tiếp (và tận cùng một vùng chuyển đạo) Có thể thấy hình ảnh soi gương (đoạn ST chênh xuống) thấy ở các chuyển đạo bên đối diện

- Hình thành sóng Q bệnh lý (hoại tử cơ tim)

NGẤT 1/ Định nghĩa

Là tình trạng mất ý thức thoáng qua, người bệnh thấy hoa mắt, chóng mặt, mặt tối sầm và sau đó không nhận thức được xung quanh Hiện tượng này thường xuất hiện khi dòng máu đến não thấp hơn mức tối thiểu hay do huyết áp giảm đột ngột.Ngất là sự mất ý thức tạm thời do giảm tưới máu toàn não bộ với các biểu hiện

khởi phát nhanh, kéo dài ngắn và hồi phục hoàn toàn.

2/ Nguyên nhân :

Có nhiều nguyên nhân gây ngất, gồm cả lành tính và bệnh lý tim mạch Có một số nguyên nhân phổ biến sau:

Ngất do phản xạ thần kinh tim, thường gặp nhất là do thần kinh phế vị Trước

khi ngất, bệnh nhân có cảm giác buồn nôn và toát mồ hôi, sau khi ngất thường thấymệt mỏi Phản xạ này có thể xảy ra khi quay cổ đột ngột, mặc áo cổ chặt hoặc bàng quang rỗng sau khi đi tiểu Cũng có một số trường hợp hiếm gặp là sau khi

ho hoặc cười to

Ngất do rối loạn nhịp: xảy ra khi nhịp tim quá chậm (dưới 30 nhịp/phút) hoặc quá

nhanh (180 nhịp/phút) Nếu ngất do rối loạn nhịp tim xảy ra ở bệnh nhân có bệnh tim mạch thì nguy cơ tử vong rất cao

Bệnh lý tim mạch

Một số bệnh lý của cơ tim, van tim, mạch máu và đặc biệt thường gặp nhất là nhồimáu cơ tim thuộc bệnh tim mạch là những lí do hàng đầu gây nên hiện tượng ngấtxỉu

Nguyên nhân là do nhịp tim không được điều hòa, đập quá nhanh hoặc chậm dẫnđến tình trạng rối loạn tuần hoàn não khiến bệnh nhân mệt mỏi choáng váng

Khi nhịp tim đang đập quá nhanh bỗng dừng đột ngột sẽ xảy ra hiện tượng ngấtxỉu và nếu để kéo dài quá 5 giây có thể sẽ gây nguy hiểm cho bệnh nhân Vì thếcác bệnh nhân mắc bệnh về tim mạch được khuyến cáo không nên xúc động mạnh.

Huyết áp thấp

Tình trạng tụt huyết áp thường xảy ra đối với trường hợp những người cao tuổi,người có vữa động mạch não nhiều Phụ nữ có thai, nhất là vào những tháng cuối,đứng lâu cũng có thể tụt huyết áp

Người dùng thuốc hạ huyết áp mạnh hoặc bệnh nhân suy tim nặng; các bệnh nhânmắc bệnh về thần kinh, tiểu đường hoặc mất nước, mất máu

Thông thường huyết áp ổn định của một cơ thể khỏe mạnh là 120/80 mmHg Vìthế, bạn sẽ được chẩn đoán là huyết áp thấp nếu chỉ số huyết áp cơ thể bạn dưới120/80mmHg Tụt huyết áp sẽ gây ra chóng mặt, choáng váng và ngất

Ngất khi thay đổi tư thế

Đây là hiện tượng phổ biến, xuất hiện khi thay đổi tư thế từ nằm hoặc ngồi sangđứng Người già gầy yếu và bệnh nhân đái tháo đường, hoặc những người bị mấtnước do thời tiết quá nóng dễ bị ngất khi thay đổi tư thế và chịu hậu quả nặng nềnhất

Hạ đường huyết

Hiện tượng hạ đường huyết xảy ra khi lượng đường trong máu giảm xuống dướimức 70 mg/dL Khi đó, cơ thể sẽ có biểu hiện như mệt mỏi, run tay chân, đổ mồhôi, mặt tái và ngất xỉu

Các bệnh nhân thường xuyên gặp tình trạng này cần có chế độ ăn uống điều độnhằm ổn định lượng đường trong máu

Thần kinh bị rối loạn

Thần kinh bị rối loạn khiến tín hiệu giữa não bộ và các hệ khác trong cơ thể bị giánđoạn Đồng thời sẽ ảnh hưởng trực tiếp tới hệ tim mạch gây rối loạn nhịp tim vàảnh hưởng tới huyết áp

Đây là nguyên nhân dẫn đến hiện tượng hoa mắt chóng mặt và ngất xỉu, bởi hệthần kinh là cơ quan trung ương điều khiển và ảnh hưởng trực tiếp tới các cơ quankhác trong cơ thể

Mất nước

70 % cơ thể là nước, nếu cơ thể không nhận được đủ lượng nước cần thiết sẽ dẫnđến hiện tượng chóng mặt, mệt mỏi và buồn nôn do tụt huyết áp, cơ thể sẽ nhanhchóng suy nhược và gây ra ngất xỉu

Khi bạn quá lo lắng hay căng thẳng về điều gì, nhịp tim sẽ nhanh hơn nhiều lần vàbạn có xu hướng không điều chỉnh được nhịp thở của mình Đồng thời cơ thể sẽxuất hiện thêm một loạt những bệnh lý tạm thời như choáng váng, mờ mắt, đỏ mặt,loạn nhịp tim… và cuối cùng là ngất xỉu.

Tác dụng phụ của thuốc

Một nguyên nhân phổ biến dẫn đến hiện tượng ngất xỉu nữa đó là do tác dụngphụ của thuốc Ví dụ thuốc trị cao huyết áp, thuốc trị bệnh đau thắt ngực, thuốc trịbệnh Parkinson, thuốc trị rối loạn nhịp tim…những thuốc này sẽ có tác dụngphụ như làm huyết áp giảm quá nhanh, nhất là khi đứng dậy nhanh từ vị trí ngồihoặc nằm có thể gây chóng mặt, ngất xỉu

3/ Bệnh nhân ngất cần khám:

A Bệnh sử: Hỏi bệnh nhân hay người chứng kiến.

_Hoạt động và tư thế bệnh nhân trước khi xảy ra:Xúc động , mệt mỏi, đứng lâu,gắng sức, thay đổi tư thế.vv

_Dấu hiệu báo trước: Vã mồ hôi, buồn nôn , mờ mắt

_Triệu chứng đi kèm: Đau ngực, hồi hộp, không kiểm soát tiêu tiểu

_Nhìn: Da xanh tái,có khi tím thở nhanh nông

_Bắt mạch nhỏ có khi không bắt được

_Nghe tim: Có thể nhịp nhanh , nhưng thường chậm, có khi nghe được tạp âmbệnh lý tim có khi không nghe được

_Huyết áp tụt có khi không đo được

Sau một thơi gian rất ngắn , bệnh nhân từ từ mở mắt tỉnh lại

D Cận lâm sang: xét nghiệm thường quy máu, nước tiểu, điện giải, đường huyết,

Ngất do thần kinh phế vị thường không gây hại và không cần điều trị Tuy nhiên,

có thể làm tổn thương chính mình khi ngất Ngoài ra, bác sĩ có thể đề nghị xétnghiệm để loại trừ nguyên nhân nghiêm trọng hơn của ngất vasovagal như rối loạntim hay não

Lanh toát mồ hôi.

Bởi vì ngất có thể là một dấu hiệu của một tình trạng nghiêm trọng hơn, chẳng hạnnhư rối loạn tim hay não, có thể tham khảo ý kiến bác sĩ sau ngất, đặc biệt là nếukhông có trước đây

Nguyên nhân

Ngất do thần kinh phế vị xảy ra khi một phần của hệ thống thần kinh điều chỉnhnhịp tim và huyết áp trục trặc trong phản ứng kích hoạt, chẳng hạn như khi nhìnthấy máu Nhịp tim chậm lại, và các mạch máu ở chân giãn rộng Điều này chophép máu ứ lại ở chân, làm giảm huyết áp Giảm huyết áp và nhịp tim chậm lạinhanh chóng làm giảm lưu lượng máu đến não

Nguyên nhân ngất do thần kinh phế vị bao gồm:

- Đau là nguyên nhân đặc biệt và cũng là phổ biến nhất dẫn đến ngất

- Khi lấy máu hoặc khi nhìn thấy máu

- Đi tiểu hoặc đại tiện khó đến mức phải rặn ra

- Ho nặng

- Khi gặp tin dữ, sợ hãi đột ngột

- Mất nước sau khi tập thể dục, sau khi mắc một bệnh liên quan đến virus, chẳnghạn như cúm…

- Tiếp xúc với nhiệt độ quá nóng hoặc gặp thời tiết lạnh vào buổi sáng sớm

- Đứng bất động hoặc ngồi ghế thả chân xuống đất trong thời gian dài Đây cũng là

lý do tại sao những người lính đứng canh gác, tập luyện trong các cuộc diễu hànhhoặc các ca sĩ dàn đồng ca bị ngất xỉu khi phải giữ nguyên một tư thế quá lâu

Siêu âm tim Thủ thuật này sử dụng hình ảnh siêu âm để xem tim và các vấn đềtìm, chẳng hạn như vấn đề về van, có thể gây choáng ngất

Nghiệm pháp gắng sức Điều này nghiên cứu nhịp tim trong khi tập luyện Nóthường được thực hiện trong khi đi bộ hoặc chạy bộ trên máy chạy bộ

Xét nghiệm máu Bác sĩ có thể tìm các vấn đề, chẳng hạn như thiếu máu, có thểgây ra hoặc góp phần vào cơn choáng ngất.

Thử nghiệm bàn nghiêng: Nếu có vẻ như không có vấn đề về tim gây ra ngất, bácsĩ có thể đề nghị trải qua một thử nghiệm bàn nghiêng

Nằm thẳng trên bàn

Bàn thay đổi vị trí, nghiêng lên ở các góc khác nhau

Một kỹ thuật viên giám sát nhịp tim và huyết áp để xem thay đổi do tư thế ảnhhưởng đến

5/ Mô tả ecg Block A-V

Block A-V độ 1: thường định nghĩa là khoảng thời gian dẫn truyền từ nhĩ xuống

thất (khoảng PR) > 0,2s

Hình ảnh ECG:

- Sóng P bình thường đứng trước QRS và dẫn truyền 1:1

- Khoảng PR kéo dài ( PR > 0,2s ) và không thay đổi giữa các phức bộ trênECG

- Phức bộ QRS bình thường về hình dạng và trục

Block A-V độ 2 :vài xung động nhĩ không được dẫn xuống thất

Mobitz 1:

- Sóng P bình thường, nhiều hơn QRS

- PR dài dần cho đến không dẫn, tiếp đến là 1 chu kỳ mới

- RR dài nhất ( khoảng khồng dẫn ) < 2 RR ngắn nhất

- Chu kỳ Wenkeback: tỷ lệ giữa sóng P và phức bộ QRS

6.Ngất do tim

Ngất là tình trạng mất ý thức thoáng qua, khiến người bệnh có cảm giác hoa mắt,chóng mặt, say xẩm mặt mày mà không có khả năng duy trì được tư thế bìnhthường của mình Mặc dù hầu hết các nguyên nhân gây ngất đều lành tính, tuynhiên nó cũng có thể là lời cảnh báo trước của một bệnh lý nguy hiểm đe dọa đếntính mạng, đặc biệt là ngất do tim làm tăng nguy cơ tử vong ở người bệnh.

Dấu hiệu điển hình khi bị ngất

Ngất có thể xảy đến đột ngột ngay khi người bệnh đang sinh hoạt bình thường như

đi lại, nói chuyện, đọc sách hoặc ngồi làm việc Hầu hết các trường hợp hoàntoàn tự phục hồi được sau một thời gian ngắn

- Cảm thấy mệt mỏi, da xanh xao, tím tái, toát mồ hôi lạnh, khó chịu vùng thượng

vị, buồn nôn, mắt nhìn mờ rồi tối sầm lại, ngã bất tỉnh và không đáp ứng đau khingười khác cấu véo, lay gọi

- Triệu chứng “cờ đỏ” nếu ngất do bệnh tim: khởi phát khi gắng sức, đau ngực,khó thở, đánh trống ngực, nhức đầu dữ dội, mất thăng bằng, nhìn đôi

Một số bệnh lý như bệnh cơ tim, hẹp hở van tim hoặc suy tim có thể dẫn đến hạhuyết áp, làm giảm lưu lượng máu tuần hoàn lên não khiến các tế bào thần kinhkhông nhận được đủ oxy và dưỡng chất cần thiết để tạo ra năng lượng hoạt động.Giảm tưới máu lên não chỉ kéo dài 3-5 giây là có thể dẫn đến ngất xỉu Nhữngbệnh nhân đang dùng thuốc giảm hậu gánh như thuốc giãn mạch, lợi tiểu có thểgóp phần làm tăng nguy cơ bị ngất ở bệnh nhân

Dưới đây là bảng theo dõi về mối tương quan giữa bệnh lý tim mạch và những dấuhiệu đi kèm với ngất:

Ngoài ra, ngất có thể xuất hiện do hạ huyết áp tư thế đứng từ nằm hoặc ngồi sangđứng Một số bệnh như đái tháo đường, nhiễm độc niệu hoặc chấn thương cộtsống, hoặc những người bị mất nước, mất máu cũng dễ bị ngất khi thay đổi tư thế.

Chẩn đoán khi bị ngất do bệnh tim

Đối với một vài trường hợp, ngất có thể không cần làm xét nghiệm Tuy nhiên nếu

có tiền sử bệnh tim mạch trước đó, người bệnh cần được thực hiện một số xétnghiệm để đánh giá mức độ tiến triển cũng như tìm ra căn nguyên tiềm ẩn gâyngất

Các xét nghiệm có thể được thực hiện, chẳng hạn như xét nghiệm máu, nước tiểu,đánh giá men tim và tổng số creatine kinase Một số chẩn đoán hình ảnh như chụp

X quang, CT cắt lớp, siêu âm tim, điện tim đồ có thể giúp tìm ra những dấu hiệubất thường trong cấu trúc và chức năng của tim

Điều trị trong các trường hợp bị ngất

Tùy thuộc vào nguyên nhân và mức độ bệnh, các bác sĩ có thể chỉ định dùng một

số loại thuốc điều trị như:

- Ngất do nhịp chậm lúc nghỉ: có thể sử dụng propantheline hoặc thuốc khángcholinergic như Atropine (Atropair, Isopto Atropine, Atropisol) có thể cải thiệndẫn truyền qua nút nhĩ thất, giúp ngăn ngừa tình trạng nhịp chậm

- Ngất do rối loạn nhịp, có thể dùng máy tạo nhịp tim nếu nhịp chậm, hoặc dùngthuốc chống loạn nhịp hay máy khử rung trong trường hợp nhịp tim quá nhanh

- Ngất do bệnh cơ tim phì đại thường được đặt máy khử rung để làm giảm nguy cơđột tử

- Ngất do thần kinh phế vị dùng thuốc chẹn beta giao cảm như Propranolol,Atenolol, Metoprolol, Bisoprolol

- Ngất do huyết áp thấp: sử dụng fludrocortisone hoặc midodrine

Xử lý và hướng dẫn chăm sóc bệnh nhân ngất do tim

- Khi gặp một người bị ngất đột ngột, cần giữ họ ở tư thế an toàn, loại bỏ nhữngvật cứng sắc nhọn ở xung quanh để tránh bị chấn thương Kiểm tra mạch và nhịptim, nhịp thở của bệnh nhân bằng cách đặt ngón tay trên động mạch cảnh ở ngaydưới hàm Nếu người bệnh tự thở và có mạch, cần đặt họ nằm trên nền cứng,phẳng rồi từ từ nâng nhẹ chân lên cao, tuyệt đối không nâng ngay bệnh nhân dậy,hạn chế đông người đứng bao quanh gây thiếu dưỡng khí Ngược lại, nếu ngườibệnh không tự thở hoặc không có mạch, phải gọi ngay cấp cứu ngay

- Những người thường xuyên bị ngất luôn được các chuyên gia khuyến cáo rằng,nên tránh làm việc ở trên cao hoặc hạn chế lái xe, vận hành máy móc

- Riêng đối với những trường hợp bị ngất tư thế đứng, bệnh nhận có thể phòngngừa tái phát bằng cách, nên uống 500 ml nước vào mỗi buổi sáng và tránh thayđổi tư thế, đứng lên quá nhanh Tránh đi tất chân chặt, nằm ngủ gối cao đầu

Mobitz 2

- Sóng P bình thường, nhiều hơn QRS, có sóng P không dẫn truyền

- PR bình thường

- QRS có thể dãn rộng hoặc bình thường

Block A-V độ 2 cao độ:

- Có ít nhất 2 sóng P không dẫn truyền

- PR cố định

- QRS thường dãn rộng

Block A-V độ 3: không có xung động nhĩ được dẫn truyền xuống thất