Tối ưu hoá thuốc dãn phế quản ở bệnh nhân COPD

Tối ưu hóa thuốc dãn phế quảntrong quản lý điều trị COPD ở người cao tuổi... 50% TỬ VONG TRONG VÒNG 4 NĂM SAU LẦN NHẬP VIỆN DO ĐỢT CẤP COPD NẶNG ĐẦU TIÊN 50% bệnh nhân tử vong trong vòn

Tối ưu hóa thuốc dãn phế quản

trong quản lý điều trị COPD

ở người cao tuổi

COPD là một vấn đề toàn cầu

Cứ mỗi 10 giây có 1 người

Khoảng 384 triệu người

COPD là nguyên nhân tử vong

1 GOLD (2017), 2 WHO (2015), 3 IHME (2017) 2

50% TỬ VONG TRONG VÒNG 4 NĂM SAU LẦN NHẬP VIỆN DO

ĐỢT CẤP COPD NẶNG ĐẦU TIÊN

50% bệnh nhân tử vong trong vòng 4 năm sau lần nhập viện do đợt cấp COPD nặng

đầu tiên

Nhập viện vì đợt cấp COPD liên quan đến tiên lượng kém và tăng nguy cơ tử vong 1

Báo cáo phân tích của 73,106 bệnh nhân COPD tại Canada Đối tượng được theo dõi từ lần nhập viện vì

COPD đầu tiên (trong vòng năm 1990 và 2005) đến khi qua đời hay đến ngày 31 tháng 3, 2007

Đặc điểm bệnh lý COPD tại Việt Nam

Gần 50% BN có đợt cấp trong vòng 12 tháng trước, với số đợt cấp trung vị được báo cáo là 2 đợt cấp/năm

Lim et al Asia Pacific Family Medicine (2015) 14:4

DOI 10.1186/s12930-015-0020-9

4

SỰ RA ĐỜI CỦA NHIỀU NGHIÊN CỨU MỚI

và cập nhật lại GOLD 2017

GOLD 2017‐2018

Thuốc giãn phế quản là nền tảng

trong điều trị COPD

LAMA/LABA được khuyên dùng hơn

TONADO 1+2

OTEMTO 1+2

ENERGITO PHYSACTO INVOGIRATE

INSPIRE

5

Mục tiêu điều trị COPD theo GOLD

Nguy cơ

Giảm Triệu chứng

Giảm Điều trị COPD

6

Chế độ điều trị thuốc ban đầu

1 thuốc DPQ tác dụng dài

LAMA hay LABA

LAMA LAMA + LABA* ICS + LABA**

*Nếu nhiều triệu chứng

© 2021Global Initiative for Chronic Obstructive LungDisease

Tiền căn đợt cấp trung

bình- nặng

GOLD 2021

Thuốc giãn phế quản đơn/phối hợp là nền tảng khởi trị

Các giải pháp chứa ICS chỉ đang khuyến cáo cho nhóm nhỏ đối tượng bệnh COPD

TIÊU CHÍ QUẢN LÝ DÀI HẠN COPD Các giải pháp điều trị dài hạn phải được đánh giá tổng hòa trên nhiều tiêu chí

ĐẢM BẢO HIỆU QUẢ

& KHUYẾN CÁO

Giúp bệnh nhân kiểm

soát triệu chứng và

giảm nguy cơ đợt

cấp

GIẢM THIỂU TÁC DỤNG PHỤ

Giảm nguy cơ tác

dụng phụ nghiêm trọng khi sử dụng

thuốc lâu dài

TỐI ƯU HÓA CHI PHÍ

Tối ưu chi phí

thuốc điều trị bệnh lý

mạn tính

TIỆN DỤNG TĂNG TUÂN THỦ

Tăng tính tiện dụng

và tăng tuân thủ ở

bệnh nhân để duy trì hiệu quả lâu dài

Tổng quan Cochrane: 7 nghiên cứu với 12,223 BN, so sánh Tiotropium và các LABA (salmeterol, formoterol, indacaterol)

Tiotropium giảm nguy cơ đợt cấp COPD nhiều hơn so với LABA với tính an toàn tương đương.

Tiotropium so với LABA

Chong J, Karner C, Poole P Tiotropium versus long-acting beta-agonists for stable COPD Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 9 Art No.: CD009157

TRONG 7 NGHIÊN CỨU SS TIOTROPIUM VỚI LABA

5 NC CHO THẤY TIOTROPIUM > LABA

9

FEV 1 đáy ở tuần 24 1,2

LABD 

Chưa từng dùng LABD 

Đã từng dùng LABD

Cải thiện gấp 2.1  lần so với tiotropium 5µg

*p<0.0001,  † p=0.0007,  ‡ p=0.0002,  § p=0.0023 so với  tiotropium 5µg.  Kết quả từ phân tích hậu kiểm của nghiên cứu TONADO® 

LABD, long‐acting bronchodilator.: thuốc giãn phế quản tác dung kéo dài

1. Ferguson GT, et al. Adv Ther 2015; 32: 523–536; 2. Ferguson GT, et al. Adv Ther 2015; 32: 523–536 (supplementary material); 

3. Buhl RM, et al. Eur Respir J 2015; 45: 969–979. 

Tiotropium/Olodaterol cải thiện chức năng phổi đáng kể

trên nền tảng Tiotropium ở BN từ GOLD 2

GOLD 3 – GOLD 4 GOLD 2

10

Tiotropium/olodaterol cải thiện điểm số SGRQ

sau 12 tuần bất kể mức độ khó thở

32.4 31.5

43.4

39.6 46.4

57.8

0 10 20 30 40 50 60 70

-3.44

-6 -5 -4 -3 -2 -1 0

n=65 n=67 n=72 n=70 n=62 n=64 n=71 n=66

45.8%‡29.2%*

4.1%

Week 8

33.3%†24.4%*

5.1%

Week 12

400 350

300 250

Placebo + BM

Treatment

12

Thiên về LABA hoặc LAMA Thiên về LAMA/LABA

Chức năng Phổi (FEV 1 , L) †

† Khác biệt trung bình (95% khoảng tin cậy) SGRQ, Bộ câu hỏi St George

1 Oba Y et al Thorax 2016;71:15–25.

NGHIÊN CỨU TỔNG QUAN

LABA/LAMA thì tốt hơn LAMA hay ICS/LABA

• Rodrigo et al. Int J COPD  2017;12:907

Moderate/severe exacerbation

Severe exacerbation

GOLD khuyến cáo tránh ICS

Ref: GOLD report 2020

Chỉ định ban đầu

không phù hợp hoặc

không đáp ứng ICS

Tiền căn nhập viện vì

≥2 đợt cấp trung bình/năm* trung bình/năm*1 đợt cấp

Tiền căn, hay đồng mắc hen

Tiền căn nhiễm mycobacteria

CÂN NHẮC KHI SỬ DỤNG ICS GOLD 2020

ICS làm gia tăng Viêm phổi

(bất kể liều lượng - hoạt chất)

Ref: Mingjin et al International Immunopharmacology 77 (2019) 1059502

Nguy cơ tác dụng phụ

nghiêm trọng khi sử

dụng ICS lâu dài

Fluticasone - High dose

Budesonide - Medium dose

TÁC HẠI CỦA VIỆC DÙNG QUÁ MỨC PHÁC ĐỒ CÓ ICS TRONG ĐIỀU TRỊ COPD

Price D, et al 2013 Review paper did not include length of exposure to ICS

Tiotropium (LAMA)

KHÁC

Roflumilast Macrolide

Glycopyrronium (LAMA) Tiotropium (LAMA)

Quản lý COPD giai đoạn ổn định ở người cao tuổi

VAI TRÒ CỦA VIỆC PHỐI HỢP LABA-LAMA

Ref 5 Wedzicha JA, et al N Engl J Med 2016;374:2222–2234 Ref 6 Beeh KM, et al Am J Respir Crit Care Med 2017;196:139–149.

LABA hiệu quả hơn

cho phế quản đoạn xa LAMA hiệu quả hơncho phế quản đoạn

gần

*Xem xét nếu eos ≥ 300 /μL hay eos ≥ 100 /μL VÀ ≥ 2 đợt cấp trung bình/1 nhập viện

**Xem xét xuống thang ICS hay chuyển đổi nếu viêm phổi, chỉ định ban đầu không phù hợp/ thiếu đáp ứng ICS

Đợt cấp

VAI TRÒ CỦA PHỐI HỢP BỘ BA Phối hợp bộ ba được chỉ định cho những bệnh nhân vẫn còn đợt cấp với LABA-LAMA và thuộc nhóm đáp ứng ICS

KẾT LUẬN

Thuốc giãn phế quản (đơn/phối hợp) là nền tảng trong điều

trị COPD ICS chỉ được cân nhắc sử dụng cho một số nhóm

nhỏ đối tượng bệnh nhân thuộc diện có đáp ứng, lưu ý ở

người có tuổi

Phối hợp bộ ba không khuyến cáo khởi trị cho bệnh nhân và

chỉ trở thành lựa chọn khi bệnh nhân không thể kiểm soát về

đợt cấp với phối hợp LABA-LAMA và thuộc nhóm đáp ứng

2

• CHÂN THÀNH CÁM ƠN

22

CÁM ƠN SỰ THEO DÕI