TỐI ƯU HOÁ HUYẾT ĐỘNG TRONG MỔ TỪ HƯỚNG DẪN ĐẾN THỰC HÀNH

TỐI ƯU HOÁ HUYẾT ĐỘNG TRONG MỔ: TỪ HƯỚNG DẪN ĐẾN THỰC HÀNH TS.. ĐẠI CƯƠNG Tối ưu huyết động trong mổ: phục hồi và duy trì tưới máu mô  Các thông số: nhịp tim, HA không phản ánh đúng th

TỐI ƯU HOÁ HUYẾT ĐỘNG TRONG MỔ:

TỪ HƯỚNG DẪN ĐẾN THỰC HÀNH

TS Nguyễn Thị Phương Dung

BM GMHS_khoa Y_Đại học Y Dược TP.HCM

NỘI DUNG

(1) Đại cương

(2) Cơ sở cho thực hành lâm sàng

(3) Tóm tắt hướng dẫn thực hành lâm sàng

ĐẠI CƯƠNG

 Tối ưu huyết động trong mổ: phục hồi và duy trì tưới máu mô

 Các thông số: nhịp tim, HA không phản ánh đúng thay đổi HĐ

 Có nhiều hướng dẫn về tối ưu hóa huyết động (liệu pháp theo mục tiêu: GDT) → cải thiện kết quả điều trị.

 Thực hành LS: Triển khai các hướng dẫn về GDT vẫn còn hạn chế

Nguyên nhân kém tuân thủ các hướng dẫn trong THLS:

• Nhận thức, quen thuộc, đồng tình với khuyến cáo

• Kỹ năng?

• Mục tiêu của BS và NB khác nhau

• Trang thiết bị, nguồn lực…

1 HA mục tiêu trong GM và gđ chu phẫu?

2 Quản lý dịch trong mổ: hạn chế, tiêu chuẩn,

tự do?

3 Các chỉ số động và thủ thuật để dự đoán và quản lý dịch truyền?

4 Khi nào nên đo SV và CO?

5 Truyền dịch hay thuốc co mạch?

6 Tác động kinh tế của việc theo dõi huyết động đối với GDT?

CƠ SỞ CHO THỰC HÀNH LÂM SÀNG

Q1: HA mục tiêu nào trong GM và gđ chu phẫu?

Tổng quan/ 42 bài báo về mối liên quan giữa các định nghĩa hạ HA trong

mổ với các kết cục sau PT ngoài tim:

•HATB <80mmHg kéo dài trên 10 phút: ↑tổn thương cơ quan đích

•Chưa đưa ra được đồng thuận về định nghĩa hạ HA

NC đoàn hệ, đa trung tâm/ PT lớn ngoài tim:

•NB nguy cơ thấp: không có liên quan giữa hạ HA trong mổ và t/t thận cấp

•NB nguy cơ trung bình: có liên quan giữa hạ HA nặng <50mmHg) trong mổ và t/t thận cấp (OR: 2,62, ĐLC: 1,65- 4,16)

•NB nguy cơ cao: Hạ HA nhẹ (55-59mmHg) liên quan đến t/t thận cấp (OR: 1,34, ĐLC: 1,16-

1,56)

Q2 Quản lý dịch trong mổ: hạn chế, tiêu chuẩn, tự do?

•Thừa dịch, thiếu dịch: gây hậu quả

bất lợi

•Truyền dịch theo mục tiêu: thách

thức trong THLS

•Hướng dẫn không rõ: “đủ thể tích”

hoặc “thể tích tối ưu” ?

N Heming, BJS 2020; 107

Thuật toán điều trị theo mục tiêu trong PT điển hình dựa

trên cách tiếp cận cá nhân hóa NB

Q3 Các chỉ số động và thủ thuật nào để dự đoán và quản lý dịch truyền?

PPV = 100 x (PPmax – PPmin)/ PPmean

- PPV>13%: đáp ứng với truyền dịch

- PPV<9%: không đáp ứng với truyền dịch

- PPV 9-13%: không chắc chắn

Bảng checklist trước khi bù thể tích dựa vào PPV

1 NB có thở máy kiểm soát mà không co nhịp tự thở không?

2 NB có được thông khí với thể tích khí lưu thông ít nhất 7–8 ml/kg IBW không?

3 NB có đang trong tình trạng ngực kín không?

4 NB có nhịp xoang không?

5 Độ giãn nở của phổi có bình thường không?

6 NB có bị ảnh hưởng do bệnh van tim?

7 NB có bị ảnh hưởng do rối loạn chức năng thất phải/trái?

8 NB có áp lực ổ bụng bình thường không?

9 Tỷ lệ HR/RR có phải ≥ 3,6 không?

10 Có thể đánh giá hiệu quả của bù dịch an toàn mà không cần thay đổi tần số tim hoặc vận mạch không?

Q4 Khi nào nên đo SV và CO?

- <1/3 NB ở Châu Âu và Mỹ được theo dõi CO trong giai đoạn chu phẫu

- Lý do:

+ Pp đo CO quá xâm lấn

+ Theo dõi CO không xâm lấn: không đáng tin cậy

+ Theo dõi CO: vô ích để hướng dẫn tối ưu hóa truyền dịch

- Pp không xâm lấn, ít xâm lấn: có lợi để thực hiện GDT → PT: trung bình → cao

Ngưng truyền dịch ngay khi SV không tăng/ bất kỳ pp ước tính SV

Các kỹ thuật đo CO xâm lấn, xâm lân tối thiểu và không xâm lấn

Q5 Truyền dịch hay thuốc co mạch?

 Lưu lượng ở cấp độ vi tuần hoàn của từng cơ quan là “đầy đủ”

 MAP đủ → đẩy lưu lượng máu qua mọi cơ quan

 HATTr thấp: giãn mạch

- ICU: dùng vận mạch khi HATTr <40mHg

- GM → giãn mạch + hồi lưu TM

+ Truyền thống: ↑ truyền dịch → Không cải thiệ hồi lưu TM

Truyền dịch+ co mạch: tối ưu lưu lượng và duy trì áp lực trên ngưỡng “nguy cơ”

Q6 Tác động kinh tế của việc theo dõi huyết động đối với GDT?

Phương trình « MERCI

- M: Tỷ lệ mắc bệnh hiện tại

- ER: Tỷ lệ giảm biến chứng dự kiến

- C: Chi phí cho biến chứng

TÓM TẮT HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH LÂM SÀNG

(1) Duy trì HATB> 65mmHg, 10-20% sv giá trị nền TD HAXL liên tục ở NB nguy cơ

trung bình- cao

(2) Truyền dịch: phải cá nhân hóa/ phản ứng huyết động từng NB

(3) Kiểm tra bảng checklist trước khi sử dụng PPV → truyền dịch lặp lại để duy trì

PPV

(4) Dùng pp ít xâm lấn, không xâm lấn để theo dõi CO/SV ở NB nguy cơ từ trung

bình- cao

(5) Truyền dịch + co mạch/ thuật toán GDT → đạt được lưu lượng máu và áp lực

tưới máu tối ưu

THÔNG ĐIỆP MANG VỀ

(1) Hướng dẫn về tối ưu hóa huyết động chu phẫu không đủ rõ ràng

(2) Sử dụng hướng dẫn, kiến thức và lý luận lâm sàng + thuật toán để thực hiện các chiến lược tối ưu hóa huyết động cá nhân

This Photo by Unknown Author is licensed under CC BY-NC