7 tối ưu hoá statin ở bệnh nhân mắc BTMXV

TỐI ƯU HÓA STATIN TRÊN BỆNH NHÂN BỆNH TIM MẠCH DO XƠ VỮA TS.BS.. Nội dungLDL‐C và bệnh tim mạch do xơ vữa Hướng dẫn phòng ngừa biến cố tim mạch với statin Tính an toàn của statin Kết luậ

TỐI ƯU HÓA STATIN TRÊN BỆNH NHÂN

BỆNH TIM MẠCH DO XƠ VỮA

TS.BS NGUYỄN MẠNH QUÂN VIỆN TIM MẠCH VIỆT NAM - BỆNH VIỆN BẠCH MAI

PP-LIP-VNM-0598

Nội dung

LDL‐C và bệnh tim mạch do xơ vữa Hướng dẫn phòng ngừa biến cố tim mạch với statin Tính an toàn của statin

Kết luận

LOW DENSITY LIPOPROTEIN‐CHOLESTEROL

BỆNH TIM MẠCH DO XƠ VỮA LÀ NGUYÊN NHÂN

TỬ VONG HÀNG ĐẦU TRÊN THẾ GIỚI

Source: Global health estimate 2016: Deaths by Cause, Age, Sex, by country and by Region, 2000‐2016. Geneva, World health Organization; 2018

Rối loạn lipid máu là điểm khởi đầu của chuỗi bệnh lý tim mạch

1 Expert Rev Cardiovasc Ther 2007;5(2):177-193 2 Am J Cardiol 1998;82:3Q-12Q 3 Lancet 2004;364:685-696 4 NEJM 2004;350:1495-1504

5 JAMA 2005;294:2437-2445 6 Lancet 2005;366:1267-1278 7 Expert Rev Cardiovasc Ther 2004;2(3):431-449

World Health Organization Integrated management of cardiovascular risk – report of a WHO meeting, Geneva, 9–12 July 2002

Available at: http://whqlibdoc.who.int/publications/9241562242.pdf Accessed: Oct 2009

LDL-C là yếu tố nguy cơ mạnh nhất

Nguy cơ mạch máu tương đối

(n=74) Chỉ số khối cơ thể

Cholesterol máu có tác động đến nguy cơ của bệnh tim mạch?

LDL-C mục tiêu: Càng thấp càng tốt

Amarenco P, Labreuche J Lipid management in the prevention of stroke: review and updated meta-analysis of statins for stroke prevention The Lancet Neurology 2009 May 1;8(5):453-63

Thử nghiệm phòng ngừa nguyên phát

Tất cả thử nghiệm (n=165,792)

1.2 1.1

CARDS

SSSS CARE

ASPEN WOSCOPS

ASCOT-LLA HPS

TNT

AFCAPS/TexCAPS LIPID

A to Z MEGA

IDEAL

ALLHAT-LLT ALLIANCE

SEARCH

GISSI

PROSPER

PROVE-IT Post-CABG

1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5

0 0

Atorvastatin Other statins

Relative risk reduction for stroke per 1 mmol/L of LDL-C 21%

(95%CI 6.3-33.5) Tất cả các thử nghiệm

36%

(95% CI 21.7-47.6)

Thử nghiệm phòng ngừa nguyên phát

LDL‐C= low‐density lipoprotein cholesterol; GISSI=Gruppo Italino per lo Studio della Sopravvivenza nell’Infarcto Miocardico; GREACE=Greek Atorvastatin and Coronary‐Heart‐Disease Evaluation; HPS=Heart Protection Study; IDEAL=Incremental Decrease in End Points Though Aggressive 

Lipid; JUPITER=Justification for the Use of Statins in Prevention: an Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin; LDL=low‐density lipoprotein; LIPID=Long‐Term Intervention with Pravastatin in Ischemic Disease; MIRACL=Myocardial Ischemia Reduction with Aggressive Cholesterol  Lowering; Post‐CABG=post‐coronary artery bypass grafting; PROSPER=Prospective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk; PROVEIT=Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy; SEARCH=Study of the Effectiveness of Additional Reductions in Cholesterol and  Homocysteine; SPARCL=Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels; SSSS=Scandinavian Simvastatin Survival Study; TNT=Treating to New Targets; WOSCOPS=West of Scotland Coronary Prevention Study

LDL-C là mục tiêu chính trong hướng dẫn điều trị

Định lượng LDL-C thay

thế cholesterol toàn phần

để đánh giá nguy cơ gây

xơ vữa do lipoprotein

LDL-C là tổng lượng cholesterol của các hạt LDL, phản ánh cả số lượng các hạt LDL và hàm lượng các dạng

cholesterol

Hầu hết các hướng dẫn hiện tại đưa LDL-C như một mục tiêu chính để khởi đầu và điều chỉnh điều trị hạ lipid máu

Wadhera RK, Steen DL, Khan I, Giugliano RP, Foody JM A review of low-density lipoprotein cholesterol, treatment strategies, and its impact on cardiovascular disease morbidity and mortality Journal of clinical lipidology 2016 May 1;1

HƯỚNG DẪN PHÒNG NGỪA BIẾN CỐ TIM MẠCH VỚI STATIN

Tại sao lại là Statin ???

Vỡ mảng xơ vữa Oxidized LDL‐C

CRP LDL‐C

Khởi phát Tiến triển 

Biến chứng

Xơ vữa động mạch, RLCN nội mạc, đông  máu và viêm mạn tính với lõi lipid (LDL‐C)

Khuyến cáo phân tầng nguy cơ tim mạch theo ESC 2019

2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk (European Heart Journal 2019 ‐doi: 10.1093/eurheartj/ehz455). Date accessed on Nov 1, 2021

PHÂN LOẠI NGUY CƠ TIM MẠCH THEO ESC/EAS 2019

2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk (European Heart Journal 2019 ‐doi: 10.1093/eurheartj/ehz455). Date accessed on Nov 1, 2021

Thang điểm SCORE

19

STATIN là lựa chọn đầu tay trong giảm LDL‐C

Slide from Ballantyne C.Medscape CME

Lựa chọn Statin nào?

Phân loại Statin theo cường độ tác dụng

*Evidence from 1 RCT only: down titration if unable to tolerate atorvastatin 80 mg in the IDEAL (Incremental Decrease through Aggressive Lipid Lowering) study

Grundy SM et al J Am Coll Cardiol 2018 Nov 10:25709

AHA / ACC chia các liệu pháp statin thành 3 loại cường độ

Bệnh nhân ASCVD nguy cơ cao: Phòng ngừa thứ phát

Grundy SM et al. J Am Coll Cardiol. 2018 Nov 10:25709

Xem xét ezetimibe như một liệu pháp bổ sung khi LDL-C vẫn ≥ 70 mg/dL với liệu

pháp statin được dung nạp tối đa ở bệnh nhân ASCVD ≤ 75 tuổi

Tuổi > 75

Bắt đầu statin cường độ trung bình hoặc cường độ cao

là hợp lý

Tiếp tục statin cường độ cao là hợp lý

ASCVD nguy cơ cao

Phù hợp với hướng dẫn 2013

Hướng dẫn mới cho năm 2018

Bệnh nhân nguy cơ ASCVD cao: Tăng cholesterol máu nặng

Grundy SM et al J Am Coll Cardiol 2018 Nov 10:25709

Xem xét ezetimibe sau đó là liệu pháp bổ sung PCSK9i để liệu pháp statin được dung nạp tối đa ở

một số bệnh nhân được chọn

FH dị hợp tử LDL‐C ≥ 190 mg/dL

Liệu pháp statin cường độ cao / dung

Liệu pháp statin được dung nạp

tối đa + ezetimibe

Cân nhắc bổ sung PCSK9i

Giảm <50% LDL‐C hoặc LDL‐C ≥ 100 mg / dL

Add ezetimibe

Giảm liên tục <50% LDL-C

và TG lúc đói ≤ 300 mg / dL trong độ tuổi 20-75 với LDL-C cơ bản ≥ 190 mg / dL

Cân nhắc liệu pháp bổ sung chất cô lập axit mật

Hướng dẫn / cập nhật mới 2018

Tăng cholesterol máu nặng

Note: PCSK9i is evaluated to have low cost

effectiveness value in USA

ASCVD, atherosclerotic cardiovascular disease; FH, familial hypertriglyceridemia; LDL‐C: low‐density lipoprotein cholesterol;  PCSK9i, proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 inhibitor; TG, triglycerides

Bệnh nhân có nguy cơ ASCVD cao: đái tháo đường nặng

Grundy SM et al J Am Coll Cardiol 2018 Nov 10:25709

• Khuyến cáo khởi trị statin cho người> 75 tuổi.

• Xem xét ezetimibe ở những bệnh nhân ĐTĐ không đạt được mức giảm LDL-C ≥ 50% khi điều trị

bằng statin liều tối đa dung nạp được

DM, Diabetes Mellitus; ABI, ankle‐brachial index; ASCVD, atherosclerotic cardiovascular disease; CVD, cardiovascular disease; DM, diabetes mellitus; eGFR, estimated glomerular filtration rate; LDL‐C, low‐density lipoprotein cholesterol; T1DM, type 1 diabetes mellitus; T2DM; type 2 diabetes mellitus

Bệnh tiểu đường

Statin cường độ trung bình

Tuổi 40‐75 

Yếu tố làm tăng nguy cơ CVD

• ĐTĐ 2 ≥ 10 năm hoặc ĐTĐ 1  ≥ 20 năm

Đánh giá nguy cơ ASCVD 10 năm

và các yếu tố tăng nguy cơ ASCVD

Xem xét

Statin cường độ cao

Tăng nguy cơ ASCVD

Tuổi > 75 

Thảo luận giữa BS ‐ BN về nguy cơ và lợi ích của việc bắt đầu điều trị bằng

sau khi điều trị bằng statin được dung nạp tối đa

Đang sử dụng Statin  Chưa sủ dụng Statin 

Updated recommendation in 2018 guideline

Điều chỉnh lối sống

ESC 2019 :   LDC‐C mục tiêu tùy thuộc phân tầng nguy cơ

ĐTĐ không tổn thương cơ quan đích với thời gian ≥10 năm hoặc kèm YTNC khác.

Bệnh tim mạch xơ vữa (Lâm sàng/hình ảnh học)

Score≥10%

Tăng Cholesterol gia đình với bệnh tim mạch xơ vữa hoặc kèm YTNC khác

Bệnh thận mạn eGFR <30 ml/min) ĐTĐ có tổn thương cơ quan đích; ≥3 YTNC khác hoặc ĐTĐ T1 >20 năm.

European Heart Journal (2019) 00, 1-78 doi:10.1093/eurheartj/ehz455

TRÊN BN BỆNH MẠCH VÀNH

1. LaRosa JC, et al. N Engl J Med 2005;352:1425–1435

1. From New England Journal of Medicine, LaRosa JC, et al, Intensive lipid lowering with atorvastatin in patients with stable coronary disease. 352, 1425–1435. Copyright © (2005) Massachusetts Medical 

Society. Reprinted with permission from Massachusetts Medical Society

2. Wenger NK, et al. Ann Intern Med 2007;147:1–9. Reprinted with kind permission from American College of Physicians and Annals of Internal Medicine

1. Newman CB, et al. Am J Cardiol 2003;92:670–676;

2. Newman C, et al. Am J Cardiol 2006; 97;61–67

(n=7258)

Atorvastatin 80 mg (n=4798)

Placebo (n=2180)

Biến cố bất lợi liên quan điều trị 

Biến cố bất lợi nghiêm trọng liên

KHÔNG có bằng chứng cho thấy tác dụng phụ của statin lên:

Khả năng nhận thức, suy thận tiến triển, đục thủy tinh thể, đột quỵ xuất huyết não ở những bệnh nhân không có tiền căn đột quỵ).

Mach F et al., Eur Heart J 2018;39(27):2526-2539, Collins R et al., Lancet 2016; 388(10059):2532-2561

Đau cơ có thể gặp nhưng hiếm khi bị bệnh cơ khi dùng

Atorvastatin trên BN Châu Á

Placebo Atorvastatin Placebo

Tỷ lệ bệnh nhân Châu Á bị các tác dụng phụ liên quan đến cơ

Đau cơ ít xảy ra và có tỷ lệ tương đương trên bệnh nhân dùng

%VIXVSWTIGXMZIEREP]WMWSJTSSPIHHEXEJVSQ GPMRMGEP

XVMEPWSJEXSVZEWXEXMRMR TEXMIRXWXVIEXIHJSVER

EZIVEKITIVMSHSJ[IIOWXSQ SRXLW

Tỷ lệ đau cơ của atorvastatin (Atv) 10 và 80 mg

so sánh với placebo (Pbo)

PLANET I & II: atorvastatin giảm rõ rệt tỷ lệ protein niệu so với ban đầu 1

36

*P=0.033 vs baseline; †P=0.003 vs baseline; ‡P=0.0003 vs baseline

§Post hoc analysis

1.02

0.94

0.99 0.96

PLANET I & II: atorvastatin duy trì eGFR vào tuần 52 vs ban đầu 1

Data are mean changes from baseline (Week 52, LOCF)

eGFR, estimated glomerular filtration rate; LOCF, last observation carried forward

*Post hoc analysis; †P=0.0098 vs baseline; ‡P=0.019 vs baseline; §P=0.0021 vs baseline; ||P<0.001 vs baseline

Điều trị với statin liều cao ngay trong thời gian bệnh nhân nằm viện

và duy trì theo mục tiêu LDL‐C 

Thay đổi lối sống

Xác định mức LDL-C mục

tiêu cần đạt

Chọn statin-tăng liều statin

để đạt LDL-C mục tiêu Cân nhắc phối hợp thuốc

Khởi đầu statin liều cao cho bệnh nhân ASCVD

KẾT LUẬN

các biến cố tim mạch bao gồm tử vong trên bệnh nhân tim mạch do xơ vữa.

 Trên thận: atorvastatin làm giảm tỷ lệ Protein niệu và không ảnh hưởng đến mức lọc cầu thận; và không cần chỉnh liều với Atorvastatin ngay cả khi chức năng thận giảm nặng.

cao.

Xin chân thành cảm ơn!