Triển khai hoạt động dược lâm sàng nhằm tối ưu hóa sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân phẫu thuật tại khoa ngoại thần kinh chấn thương chỉnh hình, bệnh viện hữu nghị

LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan luận văn về đề tài “Triển khai hoạt động dược lâm sàng nhằm tối ưu hóa sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân phẫu thuật tại khoa Ngoại thần kinh - chấn thương c

- CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH,

BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI, NĂM 2022

- CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH,

BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

CHUYỂN NGÀNH: DƯỢC LÝ VÀ DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ: CK 62720405

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS.Phạm Thị Thúy Vân

HÀ NỘI, NĂM 2022

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan luận văn về đề tài “Triển khai hoạt động dược lâm sàng nhằm tối ưu hóa sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân phẫu thuật tại khoa Ngoại thần kinh - chấn thương chỉnh hình, Bệnh viện Hữu Nghị” là công trình nghiên cứu cá nhân của tôi trong thời gian qua Mọi số liệu sử dụng phân tích trong luận văn và kết quả nghiên cứu là do tôi tự tìm hiểu, phân tích một cách khách quan, trung thực

và chưa được công bố dưới bất kỳ hình thức nào Tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm nếu có sự không trung thực trong thông tin sử dụng trong công trình nghiên cứu này

Tác giả luận văn

Nguyễn Thị Hòa

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT

NNIS Chỉ số nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ (National Nosocomial

Infections Surveillance system)

NKVM Nhiễm khuẩn vết mổ

SSI Nhiễm trùng vết mổ (Surgical Site Infection)

WHO Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization)

LỜI CẢM ƠN

Lời đầu tiên, với tình cảm chân thành, em xin bày tỏ lòng biết ơn tới Ban Giám Hiệu,

Quý thầy cô chuyên ngành Dược lý - Dược lâm sàng, Trường Đại học Dược Hà Nội đã

tạo điều kiện cho em có môi trường học tập tốt và trang bị cho em những kiến thức nền tảng quý giá

Em xin trân trọng gửi lời cảm ơn đến PGS.TS.Phạm Thị Thúy Vân, Phụ trách Bộ

môn Dược lâm sàng, người thầy trực tiếp hướng dẫn từng bước từ gợi ý đề tài nghiên cứu đến giải đáp thắc mắc và góp ý để em kịp thời sửa chữa, hoàn thiện đề tài

Em xin được bày tỏ lòng biết ơn tới Ths.Nguyễn Thị Thu Thủy, Giảng viên Bộ

môn Dược lâm sàng đã tận tình hướng dẫn và hỗ trợ em trong lúc thực hiện luận văn này

Em xin chân thành cảm ơn Bác sĩ CK2.Trần Cửu Long Giang, Trưởng khoa Ngoại thần Kinh - chấn thương chỉnh hình, TS.BS.Nguyễn Mạnh Hồng, Trưởng khoa Gây mê hồi

sức, Bệnh viện Hữu Nghị và các anh chị em cán bộ tại 2 khoa đã cung cấp cho em dữ liệu, thông tin cần thiết, nhiệt tình góp ý cũng như tạo mọi điều kiện thuận lợi cho em lập kế hoạch, triển khai và hoàn thành luận văn một cách tốt nhất

Em xin đặc biệt gửi lời cảm ơn tới TS Lê Vân Anh, Trưởng khoa Dược, Ths

Nguyễn Thị Thu Hương, Ths Đinh Thị Chi và các chị em đơn vị Dược lâm sàng, Bệnh

viện Hữu Nghị đã nhiệt tình giúp đỡ em trong quá trình học tập, sinh hoạt tại Đơn vị cũng như nghiên cứu Bệnh viện

Em xin gửi lời cảm ơn tới Phòng Kế hoạch tổng hợp, Bệnh viện đa khoa tỉnh Hải

Dương đã tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất để em hoàn thành luận văn này

Em xin gửi lời cảm ơn tới gia đình, người thân, bạn bè đã luôn ở bên, động viên và

hỗ trợ em trong suốt thời gian qua

Do thời gian và trình độ còn hạn chế, luận văn không thể tránh khỏi những thiếu sót Kính mong các thầy cô chỉ bảo và đóng góp ý kiến để luận văn của em được hoàn thiện hơn

Cuối cùng, em kính chúc quý Thầy/Cô/Anh/Chị thật nhiều sức khỏe và tràn đầy nhiệt huyết để tiếp tục dẫn dắt nhiều thế hệ sinh viên theo ngành học cao quý và thiêng liêng này

Em xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày tháng năm 2022

Học viên

Nguyễn Thị Hòa

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Tổng quan về phẫu thuật thần kinh - chấn thương chỉnh hình 3

1.1.1 Khái quát các loại phẫu thuật thần kinh 3

1.1.2 Khái quát các loại phẫu thuật chấn thương chỉnh hình 4

1.2 Tổng quan về nhiễm khuẩn vết mổ ở bệnh nhân phẫu thuật 7

1.2.1 Khái niệm nhiễm khuẩn vết mổ 7

1.2.2 Các triệu chứng lâm sàng nhiễm khuẩn vết mổ 7

1.2.3 Tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ 8

1.2.4 Yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ 10

1.2.5 Các biện pháp phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ 14

1.3 Nhiễm khuẩn vết mổ trong phẫu thuật thần kinh - chấn thương chỉnh hình 15

1.3.1 Nhiễm khuẩn vết mổ trong phẫu thuật thần kinh 15

1.3.2 Nhiễm khuẩn vết mổ trong phẫu thuật chấn thương chỉnh hình 16

1.4 Kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật 18

1.4.1 Khái quát về kháng sinh dự phòng 18

1.4.2 Kháng sinh dự phòng ở bệnh nhân phẫu thuật thần kinh 21

1.4.3 Kháng sinh dự phòng ở bệnh nhân ở bệnh nhân phẫu thuật chấn thương chỉnh hình .24

1.5 Tổng quan về vai trò của Dược sỹ trong chương trình quản lý kháng sinh 27

1.5.1 Các biện pháp can thiệp của Dược sỹ lâm sàng 27

1.5.2 Tình hình triển khai các can thiệp của Dược lâm sàng trong chương trình quản lý kháng sinh tại Việt Nam 30

1.5.3 Tình hình triển khai hoạt động của ban quản lý kháng sinh trong chương trình quản lý kháng sinh tại bệnh viện Hữu Nghị 33

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34

2.1 Đối tượng nghiên cứu 34

2.1.1 Mục tiêu 1: Mô tả các đặc điểm trên bệnh nhân giai đoạn trước và giai đoạn can thiệp theo hướng dẫn điều trị tại Khoa Ngoại thần kinh - chấn thương chỉnh hình 34

2.1.2 Mục tiêu 2: Phân tích hiệu quả can thiệp của dược sỹ lâm sàng trong sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân phẫu thuật tại khoa Ngoại thần kinh - chấn thương chỉnh hình 34

2.2 Phương pháp nghiên cứu 34

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu mục tiêu 1 34

2.2.2 Phương pháp nghiên cứu mục tiêu 2 36

2.2.3 Quy ước và các phương pháp đánh giá sử dụng trong nghiên cứu 39

2.3 Phương pháp xử lý số liệu 41

2.4 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 41

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 42

3.1 Mô tả các đặc điểm trên bệnh nhân giai đoạn trước và giai đoạn can thiệp theo hướng dẫn điều trị tại Khoa Ngoại thần kinh - chấn thương chỉnh hình 42

3.1.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 42

3.1.2 Đặc điểm phân tầng bệnh nhân dựa trên các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ 44 3.1.3 Đặc điểm phẫu thuật của đối tượng nghiên cứu 45

3.1.4 Đặc điểm sử dụng kháng sinh của đối tượng nghiên cứu 49

3.2 Phân tích hiệu quả can thiệp của dược sỹ lâm sàng trong sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân phẫu thuật tại khoa Ngoại thần kinh - chấn thương chỉnh hình 56

3.2.1 Đặc điểm can thiệp của dược sỹ lâm sàng 56

3.2.2 Kết quả của phác đồ kháng sinh trong giai đoạn can thiệp theo hướng dẫn 57

3.2.3.Hiệu quả về tuân thủ Hướng dẫn KSDP (so sánh với giai đoạn trước) 58

3.2.4.Hiệu quả lâm sàng trên bệnh nhân (so sánh với giai đoạn trước) 60

3.2.5 Hiệu quả kinh tế (so sánh với giai đoạn trước) 62

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 63

4.1 Bàn luận về các đặc điểm trên bệnh nhân giai đoạn trước và giai đoạn can thiệp theo hướng dẫn điều trị tại Khoa Ngoại thần kinh - chấn thương chỉnh hình 63

4.2 Phân tích hiệu quả can thiệp của dược sỹ lâm sàng trong sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân phẫu thuật tại khoa Ngoại thần kinh - chấn thương chỉnh hình 73

4.3 Ưu nhược điểm của nghiên cứu 79

4.3.1 Ưu điểm 79

4.3.2 Nhược điểm 79

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 81

TÀI LIỆU THAM KHẢO

CÁC PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Phân loại biến chứng phẫu thuật theo Dindo-Clavien[61] 6

Bảng 1.2 Các chủng vi khuẩn thường gặp ở một số phẫu thuật [48] 9

Bảng 1.3 Thang điểm ASA đánh giá sức khỏe bệnh nhân [114] 11

Bảng 1.4 Yếu tố liên quan đến vệ sinh phòng mổ và chăm sóc bệnh nhân 12

có ảnh hưởng đến nguy cơ NKVM [9], [48] 12

Bảng 1.5 Phân loại phẫu thuật [9], [114] 13

Bảng 1.6 Lựa chọn kháng sinh dự phòng phẫu thuật chỉnh hình[8] 26

Bảng 2.1 Các tiêu chí đánh giá phù hợp Hướng dẫn sử dụng KS 40

đối với phẫu thuật sạch và sạch nhiễm 40

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 43

Bảng 3.2 Phân nhóm yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ của đối tượng nghiên cứu 44

Bảng 3.3 Yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ của đối tượng nghiên cứu 45

Bảng 3.4 Đặc điểm phẫu thuật của đối tượng nghiên cứu 46

Bảng 3.5 Các phẫu thuật trong khoa Ngoại thần kinh - chấn thương chỉnh hình ở 48

2 giai đoạn 48

Bảng 3.6 Đặc điểm sử dụng kháng sinh từ khi vào viện đến trước phẫu thuật 2h 49

Bảng 3.7 Đặc điểm sử dụng kháng sinh trong ngày phẫu thuật 50

Bảng 3.8 Đặc điểm sử dụng kháng sinh trong ngày đầu tiên sau phẫu thuật 53

Bảng 3.9 Đặc điểm sử dụng kháng sinh từ 24h sau phẫu thuật 54

Bảng 3.10 Đặc điểm can thiệp của dược sỹ lâm sàng 56

Bảng 3.11 Các lý do can thiệp không được chấp nhận 57

Bảng 3.12 Lý do thất bại khi sử dụng kháng sinh trong nghiên cứu 58

Bảng 3.13 Tính phù hợp trong sử dụng kháng sinh theo hướng dẫn ở hai giai đoạn 59 Bảng 3.14 Tính phù hợp về thời gian dùng kháng sinh ở hai giai đoạn phân theo nhóm kháng sinh 60

Bảng 3.15 Thời gian nằm viện của đối tƣợng nghiên cứu 60 Bảng 3.16 Đặc điểm nhiễm khuẩn trong nghiên cứu 61 Bảng 3.17 Hiệu quả kinh tế ở hai giai đoạn 62

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 So sánh độ dài vết rạch da trong nghiên cứu ở hai giai đoạn 47 Biểu đồ 3.2 Thời điểm đưa liều kháng sinh đầu tiên trong ngày phẫu thuật 52 Biểu đồ 3.3 Kết quả của phác đồ kháng sinh trong giai đoạn can thiệp theo hướng dẫn 57 Biểu đồ 3.4 Tình trạng nhiễm khuẩn vết mổ sau phẫu thuật ở hai giai đoạn 61

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Phân loại nhiễm khuẩn vết mổ [7] 7Hình 2.1 Các gói can thiệp của DSLS 37

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong phẫu thuật, nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là một trong các nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp Kết quả từ một tổng quan hệ thống và phân tích gộp công bố năm 2015 cho thấy tỷ lệ NKVM tại các nước Đông Nam Á khoảng 7,8% [81] Tại Việt Nam, tỷ lệ NKVM được ghi nhận trong một nghiên cứu tại một số bệnh viện các tỉnh phía Bắc năm 2010 là 10,5% [1] Một trong các biện pháp làm giảm tỷ lệ NKVM là “Áp dụng đúng liệu pháp kháng sinh dự phòng (KSDP)” [9]

Trong phẫu thuật chấn thương chỉnh hình, có nhiều nghiên cứu lâm sàng, như của Pavel A (1974), Henley M.B.(1986), John Meehan (2009) cho thấy hiệu quả rõ rệt của việc sử dụng KSDP [25] Hướng dẫn của Hiệp hội cột sống Mỹ (NASS) dựa trên bằng chứng lâm sàng kết luận sử dụng KSDP trước phẫu thuật được khuyến cáo

để giảm tỷ lệ nhiễm trùng ở bệnh nhân phẫu thuật cột sống (Mức khuyến nghị B) [119]

Các hướng dẫn về đánh giá hiệu quả của chương trình KSDP thông qua các chỉ số giúp phản ánh được tỷ lệ tuân thủ phác đồ KSDP Kết quả của một tổng quan từ 28 nghiên cứu trên cơ sở dữ liệu Pubmed giai đoạn 2011-2015 cho thấy chỉ tiêu hợp lý chung dao động từ 6,9%-80,0% [32] Một số lý do dẫn đến tỉ lệ sử dụng KSDP chưa cao liên quan lựa chọn kháng sinh (KS); liều hay thời gian sử dụng của KS, đặc biệt là bệnh viện có sử dụng thường quy KSDP hay không

Để cải thiện tỉ lệ sử dụng KSDP hợp lý thì các biện pháp trong chương trình quản lý sử dụng KS như chiến lược xây dựng hướng dẫn/quy định; giám sát - phản hồi cần được thúc đẩy, tăng cường hoạt động thông qua các chiến lược can thiệp hiệu quả Điều này được quy định trong tài liệu “Hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng KS trong bệnh viện” ban hành kèm theo Quyết định 5631/QĐ-BYT của Bộ

Y tế ngày 31/12/2020, để không những nâng cao hiệu quả điều trị bệnh nhiễm trùng, đảm bảo an toàn, giảm thiểu các biến cố bất lợi cho người bệnh mà còn giảm khả năng xuất hiện đề kháng của vi sinh vật gây bệnh và giảm chi phí nhưng không ảnh hưởng tới chất lượng điều trị, từ đó thúc đẩy chính sách sử dụng KS hợp lý an toàn [3] Bên cạnh đó, các can thiệp dược lâm sàng cũng đã chỉ ra hiệu quả trong cải thiện tỉ lệ sử dụng KSDP hợp lý

Bệnh viện Hữu Nghị là một bệnh viện tuyến Trung ương tại Hà Nội, có 2 khoa thuộc khối Ngoại bao gồm Khoa Ngoại tổng hợp và Khoa Ngoại thần kinh -

chấn thương chỉnh hình Đối với Khoa Ngoại tổng hợp, Bệnh viện đã triển khai chương trình hướng dẫn sử dụng KSDP năm 2018, cho kết quả ban đầu là đã giảm được chỉ số DDD/100 ngày điều trị và chi phí sử dụng kháng sinh [29]

Khoa Ngoại thần kinh - chấn thương chỉnh hình là khoa mới được thành lập ngày 01/01/2020 được tách ra từ Khoa Ngoại tổng hợp và đã chính thức đi vào hoạt động từ ngày 26/2/2020 với chức năng nhiệm vụ chính của khoa là tiếp đón

và điều trị các bệnh lý ngoại khoa thuộc chuyên ngành ngoại chấn thương chỉnh hình, thần kinh sọ não Năm 2020 khoa đã phẫu thuật cho gần 400 lượt bệnh nhân

và các bệnh nhân đều phải sử dụng KS kéo dài trong thời gian hậu phẫu Vì vậy việc triển khai các hoạt động dược lâm sàng tại khoa để tối ưu hóa việc sử dụng

KS là hết sức cần thiết, hướng tới mục tiêu giảm số ngày dùng KS, tiết kiệm chi phí điều trị mà vẫn mang lại hiệu quả mong đợi Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài

“Triển khai hoạt động dược lâm sàng nhằm tối ưu hóa sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân phẫu thuật tại khoa Ngoại thần kinh - chấn thương chỉnh hình, Bệnh viện Hữu Nghị ” nhằm mục tiêu:

1 Mô tả các đặc điểm trên bệnh nhân giai đoạn trước và giai đoạn can thiệp theo hướng dẫn điều trị tại Khoa Ngoại thần kinh - chấn thương chỉnh hình

2 Phân tích hiệu quả can thiệp của dược sỹ lâm sàng trong sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân phẫu thuật tại khoa Ngoại thần kinh - chấn thương chỉnh hình

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan về phẫu thuật thần kinh - chấn thương chỉnh hình

1.1.1 Khái quát các loại phẫu thuật thần kinh

1.1.1.1 Phân loại

Phẫu thuật thần kinh hay ngoại thần kinh là một chuyên khoa chuyên về việc ngăn chặn, chẩn đoán, chữa trị bằng phẫu thuật và phục hồi các rối loạn mà tác động đến bất cứ phần nào của hệ thần kinh bao gồm não, tủy sống, dây thần kinh

ngoại biên và hệ thống mạch não ngoài sọ

Ngoại thần kinh đảm nhiệm điều trị các bệnh lý liên quan đến yếu tố thần kinh ở

vùng não bộ, cột sống và dây thần kinh ngoại biên bằng các phương pháp ngoại khoa

1.1.1.2 Nguy cơ hậu phẫu

Suy giảm thần kinh có thể do nhiều nguyên nhân trong giai đoạn hậu phẫu Các triệu chứng như phù não, tăng áp lực nội sọ, co giật, xuất huyết nội sọ, nhồi máu não, thiếu máu cục bộ và liệt dây thần kinh sọ là một số biến chứng thường gặp Nhìn chung, tỷ lệ biến chứng của các thủ thuật phẫu thuật thần kinh là khoảng 14%, nhưng đây là những biến chứng toàn thân thường gặp (ví dụ chảy máu cần truyền máu, cần thở máy) [68]

Xuất huyết sớm sau phẫu thuật do bất kỳ nguyên nhân nào thường có biểu hiện buồn ngủ, thiếu hụt thần kinh khu trú hoặc co giật Xuất huyết muộn có thể là trong nhu mô hoặc dưới màng cứng tại nơi làm thủ thuật hoặc ở một vị trí xa Xuất huyết trong não thường xảy ra trên một khối u đã cắt bỏ Bệnh nhân thường có các triệu chứng và dấu hiệu của tăng áp lực nội sọ bao gồm nhức đầu, buồn nôn, nôn

và thay đổi mức độ ý thức [117]

Ngoài xuất huyết nội sọ, thiếu máu cục bộ và co giật sau khi cắt sọ, các biến chứng đặc trưng khác bao gồm hội chứng tăng tưới máu và liệt dây thần kinh sọ sau khi cắt nội mạc động mạch cảnh, rò rỉ dịch não tủy và viêm màng não vô khuẩn sau phẫu thuật cắt lỗ sau [68]

Một nghiên cứu tại Bệnh viên Nhi Trung ương về một số biến chứng thường gặp sau phẫu thuật thần kinh cho thấy: có 28,6% các trường hợp xảy ra biến chứng sau phẫu thuật thần kinh; trong đó biến chứng hay gặp nhất là đái nhạt (8,6%), viêm phổi thở máy (8,6%), rò dịch não tủy (5,7%), co giật (5%), hội chứng mất

muối não (4,3%); nhiễm khuẩn huyết, chảy máu sau phẫu thuật, nhiễm trùng thần kinh trung ương đều chiếm 1,4% [23]

Theo kết quả của một nghiên cứu tổng hợp hơn 38.000 trường hợp phẫu thuật thần kinh cho kết quả tỉ lệ biến chứng xảy ra là 14,3% Các trường hợp phẫu thuật sọ não có nguy cơ biến chứng cao hơn 2,6 lần so với các trường hợp phẫu thuật cột sống và người Mỹ gốc Phi và người Châu Á/Đảo Thái Bình Dương cũng

có nguy cơ cao hơn Các biến chứng thường gặp nhất là chảy máu cần truyền máu (4,5% bệnh nhân) và phẫu thuật lại trong vòng 30 ngày kể từ ngày phẫu thuật đầu tiên (4,3% bệnh nhân), sau đó là không cai được thở máy sau mổ (2,5%) Các yếu

tố dự báo quan trọng của các biến chứng bao gồm đột quỵ trước phẫu thuật, nhiễm trùng huyết, truyền máu và sử dụng steroid mãn tính [94]

Các biến chứng tại chỗ như xuất huyết, nhiễm trùng và não úng thủy hoặc các biến chứng toàn thân bao gồm huyết khối tĩnh mạch sâu và nhiễm trùng huyết

có thể xảy ra Tỷ lệ mắc và tử vong đáng kể có thể là kết quả của việc trì hoãn chẩn đoán hoặc trì hoãn việc xử trí biến chứng này [117]

Ngoài ra còn các nguy cơ như: xẹp phổi, suy hô hấp, ảnh hưởng hệ tim mạch, nhiễm khuẩn thường xảy ra sau phẫu thuật thần kinh

Theo nghiên cứu của Patricia López Pereira và cộng sự, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ được chẩn đoán là 4,85% (26 trường hợp nhiễm trùng) Trong số này, 65,38% là nhiễm trùng khoang nội tạng, 30,8% nhiễm trùng sâu và 7,7% nhiễm trùng nông; Tỷ lệ nhiễm trùng đối với từng loại thủ thuật phẫu thuật là 4,35% đối với nối tủy sống, 0,00% đối với nối lại cột sống, 2,08% đối với cắt lớp, 5,95% đối với cắt nối não thất và 5,14% đối với phẫu thuật cắt sọ [82]

1.1.2 Khái quát các loại phẫu thuật chấn thương chỉnh hình

+ Phẫu thuật thay khớp, nội soi khớp (trừ nội soi tưới rửa điều trị khớp nhiễm khuẩn)

+ Phẫu thuật kết xương, da vùng mổ không nề, không xây sát

+ Các phẫu thuật sinh thiết

+ Phẫu thuật tháo phương tiện kết xương không nhiễm khuẩn

+ Các phẫu thuật bóc u, nang các loại

+ Phẫu thuật có ghép xương

Loại II: Phẫu thuật sạch nhiễm

+ Phẫu thuật nội soi, kết xương vùng khớp ở những vùng da còn nề, có bầm dập, xây sát da

+ Phẫu thuật trên bệnh nhân đang kéo cột sống liên tục

+ Phẫu thuật ở bệnh nhân có loét vùng tỳ đè, nhưng không gần vùng mổ Loại III: Phẫu thuật nhiễm

+ Các loại gẫy xương hở độ I, II, các vết thương xử trí sớm trước 4-6 giờ Loại IV: Phẫu thuật bẩn

+ Các phẫu thuật xử trí nhiễm khuẩn

+ Các gãy xương hở độ III, các vết thương, gãy xương hở độ I, II đến muộn sau 6 giờ (khi chưa dùng KS)

1.1.2.2 Nguy cơ hậu phẫu

Nhiễm trùng sau mổ là biến chứng chung có thể gặp ở bất kỳ người bệnh sau phẫu thuật nào Cần theo dõi sát tình trạng toàn thân cũng như tại chỗ để phát hiện kịp thời biến chứng nhiễm trùng sau mổ và có thái độ xử lý đúng đắn dựa vào mức

độ nhiễm trùng Các dấu hiệu biểu hiện nhiễm trùng sau mổ toàn thân biểu hiện bằng người bệnh sốt sau mổ, các dấu hiệu tại chỗ biểu hiện bằng sưng nóng đỏ đau tại vết mổ hoặc vết mổ chảy dịch đục, dịch mủ Nhiễm trùng sau mổ khi đó cần xử

Theo nghiên cứu của Gaston trong 1960 ca phẫu thuật được thực hiện thì tỉ lệ biến chứng chung trong 90 ngày là 12,7% (249/1960) 23 biến chứng (9,2%) là loại I, 159 (63,8%) loại II, 9 (3,6%) loại IIIa, 42 (16,8%) loại IIIb, 7 (2,8%) loại IVa và 9 (3,6%) là cấp V theo phân loại Dindo-Clavien Biến chứng thường gặp nhất là thiếu máu phải truyền máu (27%), sau đó là nhiễm trùng vết mổ (15,6%)

và nhiễm trùng đường tiết niệu (6%) [100]

Bảng 1.1 Phân loại biến chứng phẫu thuật theo Dindo-Clavien[ 61 ]

I Bất kỳ sai lệch nào so với diễn biến hậu phẫu bình thường mà không

cần điều trị bằng thuốc hoặc can thiệp phẫu thuật, nội soi và can thiệp X quang

Phác đồ điều trị: thuốc chống nôn, thuốc hạ sốt, thuốc giảm đau, vật lý trị liệu

II Yêu cầu điều trị dược lý bằng các loại thuốc không áp dụng cho các

biến chứng cấp I

Truyền máu và nuôi dưỡng toàn bộ qua đường tĩnh mạch

III IIIa Yêu cầu can thiệp phẫu thuật, nội soi hoặc chụp X quang không dưới

gây mê toàn thân

IIIB Yêu cầu can thiệp phẫu thuật, nội soi hoặc chụp X quang dưới gây mê toàn thân

IV Biến chứng đe dọa tính mạng cần xử trí IC / ICU

Rối loạn chức năng đơn cơ quan (IVA) / Rối loạn chức năng đa cơ quan (IVB)

Biến chứng đe dọa tính mạng (bao gồm các biến chứng hệ thần kinh trung ương*) cần chăm sóc trung gian hoặc chăm sóc đặc biệt

IVa Rối loạn chức năng đơn cơ quan (bao gồm lọc máu)

IVb Rối loạn chức năng đa cơ quan

(*): xuất huyết não, đột quỵ do thiếu máu cục bộ, chảy máu dưới màng cứng

nhưng loại trừ các cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua

Cơ quan và khoang

cơ thể

Nhiễm khuẩn cơ quan/khoang cơ thể

Mô mềm sâu (Cơ và mô liên kết)

Nhiễm khuẩn vết

mổ sâu

Mô mềm

Nhiễm khuẩn vết mổ nông

1.2 Tổng quan về nhiễm khuẩn vết mổ ở bệnh nhân phẫu thuật

1.2.1 Khái niệm nhiễm khuẩn vết mổ

NKVM là những nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật trong thời gian từ khi mổ cho đến 30 ngày sau mổ với phẫu thuật không có cấy ghép và cho tới một năm sau

mổ với phẫu thuật có cấy ghép bộ phận nhân tạo (phẫu thuật implant) [9]

+ Nhiễm khuẩn cơ quan/khoang cơ thể

Hình 1.1 Phân loại nhiễm khuẩn vết mổ [7] 1.2.2 Các triệu chứng lâm sàng nhiễm khuẩn vết mổ

Các dấu hiệu, triệu chứng lâm sàng của nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) bao gồm:

Dịch tiết, mủ màu đục, vàng, xanh tại vết mổ: dịch xuất hiện do xuất tiết từ vết mổ và quá trình đại thực bào Đối với các vết thương không nhiễm trùng, lượng dịch này ít và thường chỉ xuất hiện trong các ngày đầu Đối với các vết mổ

bị nhiễm khuẩn số lượng dịch sẽ nhiều hơn, diễn biến kéo dài hơn, sau đó xuất hiện biến đổi màu sắc dịch đục, vàng hoặc xanh

Đau vết mổ tăng dần kèm sưng, nóng, đỏ: sau phẫu thuật thường có dấu hiệu

đau tại vết mổ do tổn thương thần kinh, phần mềm, mạch máu và do viêm phù nề các tổ chức Nếu vết mổ không nhiễm khuẩn, dấu hiệu đau sẽ giảm dần Khi đau tăng dần chứng tỏ quá trình viêm phù nề vẫn tiếp diễn, có biểu hiện sớm NKVM Các biểu hiện sưng, nóng, đỏ cũng là triệu chứng chỉ điểm cho NKVM

Vết mổ có dịch kèm mùi hôi: Mùi hôi thể hiện có quá trình hoại tử tổ chức tại vết mổ Vết mổ có mùi hôi, có dịch mủ là chẩn đoán xác định NKVM dù cấy khuẩn có định danh được vi khuẩn hay không

1.2.3 Tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ

Các tác nhân chủ yếu gây NKVM thường cư trú trên cơ thể bệnh nhân, hay còn gọi là tác nhân nội sinh; ngoài ra một số tác nhân đến từ ngoại sinh như trong không khí phòng mổ, dụng cụ phẫu thuật, dụng cụ cấy ghép hoặc găng tay của phẫu thuật viên [48]

Các tác nhân chính gây NKVM thay đổi phụ thuộc tình hình dịch tễ của cơ

sở khám chữa bệnh và quần cư vi khuẩn tại vị trí phẫu thuật Tác nhân gây NKVM

thường gặp trong phẫu thuật sạch là Streptococcus, Staphylococcus aureus; trong

phẫu thuật sạch - nhiễm ngoài hệ vi khuẩn quần cư trên da, còn có các trực khuẩn

Gram âm và Enterococci Bên cạnh đó, tác nhân NKVM còn có thể là hệ vi khuẩn

nội sinh tại các cơ quan được can thiệp trong phẫu thuật

Tác nhân gây ra tình trạng NKVM tại Việt Nam có sự khác biệt với các nước trên thế giới Các chủng vi khuẩn thường gặp trong một số phẫu thuật được trình bày trong bảng 1.2 [48] Trong đó, vi khẩm Gram âm chiếm tỷ lệ cao nhất (khoảng 64,9% -70%) trong các vi khuẩn phân lập được từ vết mổ có nhiễm khuẩn [21]

Một cuộc khảo sát cắt ngang lớn về các bệnh nhiễm trùng liên quan đến

chăm sóc sức khỏe, được thực hiện ở Trung Quốc báo cáo rằng E.coli (25,9%), S

aureus (14,3%) và P aeruginosa (11,9%) là ba loại mầm bệnh phổ biến nhất liên

quan đến NKVM [64]

Theo SS Buang và cộng sự, vi sinh vật chủ yếu được phân lập ở bệnh nhân

NKVM là Staphylococcus aureus (11/30 hoặc 36%), tiếp theo là tụ cầu vàng kháng methicillin (4/30 hoặc 13%) và Acinetobacter spp (3/30 hoặc 10%) [51]

Tại Việt Nam, theo Nguyễn Thị Hồng Nguyên và cộng sự khi nghiên cứu tại Bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ, kết quả phân lập vi sinh trên

bệnh nhân phẫu thuật cho thấy vi khuẩn Proteus mirabilis chiếm tỷ lệ 1,2%;

Klebsilla pneumoniae, Morganella morganii ssp và Staphylococcus warneri

tương đương nhau với tỷ lệ là 0,3% [19]

Theo một nghiên cứu khác của Bùi Thị Tú Quyên tại bệnh viện đa khoa Sa

Đéc, trong 6,3% bệnh nhân NKVM có 45,4% do tụ cầu vàng (Staphylococcus

aureus), còn lại là trực khuẩn mủ xanh (Pseudomonas aeruginosa) và Enterococcus

[22]

Bảng 1.2 Các chủng vi khuẩn thường gặp ở một số phẫu thuật [ 48 ]

Phẫu thuật cấy ghép bộ phận giả

Phẫu thuật tim mạch, thần kinh

S aureus, S epidermidis

Phẫu thuật mắt S aureus, S epidermidis,

Streptococcus, Bacillus

Phẫu thuật phổi, mạch máu, hệ tiêu hóa Bacillus kỵ khí, Enterococci

Phẫu thuật đầu và cổ S aureus, Streptococcus,

Vi khuẩn kỵ khí

E coli, Enterococci

Phẫu thuật sản phụ khoa Streptococci

vi khuẩn kỵ khí Phẫu thuật tiết niệu E coli

Klebsiella spp Pseudomonas spp

Phẫu thuật mở bụng thăm dò Vi khuẩn kỵ khí

1.2.4 Yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ

Vì những hậu quả nghiêm trọng của biến chứng nhiễm trùng nên việc xác định các yếu tố nguy cơ gây NKVM có vai trò to lớn để đưa ra chiến lược dự phòng phù hợp Ước tính có tới 60% NKVM có thể phòng ngừa được khi áp dụng Hướng dẫn dựa trên bằng chứng [53] Các yếu tố nguy cơ NKVM trong ngoại khoa bao gồm 4 nhóm chính: yếu tố thuộc về bệnh nhân, yếu tố môi trường, yếu tố phẫu thuật và yếu tố vi sinh

* Yếu tố thuộc về bệnh nhân

Các yếu tố thuộc về bệnh nhân làm tăng nguy cơ NKVM bao gồm: tuổi cao, suy dinh dưỡng hay thể trạng suy kiệt, béo phì, bệnh lý đái tháo đường hoặc tăng đường huyết sau mổ, có bệnh nhiễm trùng khác kèm theo, đa chấn thương hay vết thương dập nát nhiều, nằm viện lâu ngày trước phẫu thuật, thay đổi đáp ứng miễn dịch (như sử dụng thuốc ức chế miễn dịch trong thời gian dài, mắc HIV), sử dụng hóa trị/xạ trị là những yếu tố nguy cơ NKVM ở bệnh nhân ung thư thực hiện can thiệp phẫu thuật [43], [76]

Theo Keping Cheng và cộng sự trong một nghiên cứu phân tích đa biến đã xác định sáu thông số độc lập liên quan đến sự xuất hiện của NKVM: đái tháo đường (tỷ số chênh [OR] 6,400; khoảng tin cậy 95% [CI] 2,582–15,866; P = 0,000); ung thư (OR 2,427; CI 95% 1,028–5,732; P= 0,043); số lượng bạch cầu trước màng cứng nhiều hơn 10 × 109 / L (OR 6,988; CI 3,165–15,425; P = 0,000) [56]

Ngoài các yếu tố trên, điểm lâm sàng trước phẫu thuật (ASA) ≥ 3 điểm cũng là một chỉ dấu giúp bác sĩ tiên lượng nguy cơ NKVM Điểm lâm sàng trước phẫu thuật (ASA) được Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ sử dụng để đánh giá toàn trạng của bệnh nhân trước khi thực hiện phẫu thuật Thang điểm ASA gồm có 5 mức điểm được trình bày trong bảng 1.3 Theo CDC, các bệnh nhân có điểm ASA ≥ 3 điểm có nguy cơ NKVM cao hơn các bệnh nhân có điểm ASA = 1 -2 điểm [114]

Bảng 1.3 Thang điểm ASA đánh giá sức khỏe bệnh nhân [ 114 ]

1 Bệnh nhân có sức khỏe tốt

2 Bệnh nhân có bệnh có bệnh ở 01 cơ quan ở mức độ trung bình

3 Bệnh nhân bị tổn thương trầm trọng một cơ quan quan trọng, nhưng

chưa làm mất chức năng của cơ quan đó

4

Bệnh nhân bị tổn thương trầm trọng một cơ quan quan trọng làm mất chức năng của cơ quan đó và ảnh hưởng đến tiên lượng sống của bệnh nhân

5 Bệnh nhân có thể chết trên bàn mổ, cuộc sống của bệnh nhân kéo dài

không quá 24 giờ nếu không can thiệp phẫu thuật

* Yếu tố môi trường

Yếu tố nguy cơ NKVM thuộc về môi trường bao gồm các yếu tố liên quan đến phòng mổ và yếu tố chăm sóc bệnh nhân Nghiên cứu của Shahbaz Ansari và cộng sự cho thấy NKVM gặp trong các ca phẫu thuật cấp cứu nhiều hơn so với các

ca phẫu thuật chủ động (19,2% so với 7,5%) [37]

Theo khuyến cáo dự phòng NKVM của WHO năm 2016, các công tác chuẩn bị phòng mổ, dụng cụ phẫu thuật, chăm sóc bệnh nhân trước và sau phẫu thuật là những biện pháp dự phòng NKVM cần được chú trọng hàng đầu để giảm thiểu các yếu tố nguy cơ NKVM đến từ môi trường ngoài Các yếu tố liên quan đến phòng mổ và chăm sóc bệnh nhân có ảnh hưởng đến nguy cơ NKVM được trình bày trong bảng 1.4

Bảng 1.4 Yếu tố liên quan đến vệ sinh phòng mổ và chăm sóc bệnh nhân

có ảnh hưởng đến nguy cơ NKVM [9], [48]

- Bệnh nhân không được sử dụng KSDP hợp lý

Trong phẫu

thuật

- Môi trường phòng mổ (hệ thống thông khí, khử trùng dụng cụ và trang thiết bị phẫu thuật, quần cư vi sinh trong phòng mổ)

- Phẫu thuật viên khử trùng tay

- Trang phục phẫu thuật của NVYT

- Thao tác phẫu thuật của NVYT

- Quản lý việc xâm nhiễm vi khuẩn

- Thiết kế phòng mổ và điều kiện phòng mổ không đảm bảo nguyên tắc KSNK

- Dụng cụ PT không đảm bảo

vô khuẩn

- NVYT không tuân thủ nguyên tắc vô khuẩn trong phòng mổ

- Thao tác PT: gây tổn thương

mô, thất bại trong loại bỏ mô hoại tử,

Sau phẫu

thuật

- Chăm sóc vết mổ sau phẫu thuật

- Vệ sinh môi trường buồng bệnh sau phẫu thuật

* Yếu tố phẫu thuật

Các yếu tố liên quan đến phẫu thuật bao gồm: loại phẫu thuật, hình thức phẫu thuật và thời gian phẫu thuật đều có ảnh hưởng đáng kể đến tình trạng NKVM trên bệnh nhân Theo CDC, phẫu thuật được chia làm 4 loại: sạch, sạch - nhiễm, nhiễm và bẩn theo nguy cơ NKVM tăng dần theo bảng 1.5 dưới đây:

Bảng 1.5 Phân loại phẫu thuật [ 9 ], [ 114 ]

Phẫu thuật can thiệp đường mật, ruột thừa, âm đạo hoặc hầu họng nếu không có dấu hiệu nhiễm khuẩn, không có sai sót trong kỹ thuật vô trùng

Nhiễm

Phẫu thuật vết thương hở Sai sót lớn về kỹ thuật vô trùng trong phẫu thuật sạch hoặc phẫu thuật xâm lấn đường tiêu hóa Phẫu thuật có viêm nhiễm cấp tính, không mưng mủ

Bẩn

Phẫu thuật vết thương cũ còn sót mô hoặc hoại tử Vết thương

có nhiễm trùng sẵn hoặc thủng nội tạng có thể gây nhiễm trùng hậu phẫu

Trong nghiên cứu của Shahbaz Ansari và cộng sự, nhiễm trùng vết mổ trong các ca phẫu thuật nói chung tại bệnh viện ở Pakisstan cho kết quả nhiễm trùng phổ biến nhất ở vết thương bị nhiễm khuẩn (12,4%), sau đó là vết thương bẩn (12,3%), sạch nhiễm (10,9%) và vết thương sạch (7,2%) [37]

Về cách thức phẫu thuật, tỷ lệ NKVM gặp trong phẫu thuật nội soi thấp hơn đáng kể so với phẫu thuật mở Các tác nhân xâm nhập vào vết mổ và gây NKVM chủ yếu trong khoảng thời gian phẫu thuật (tính từ khi bắt đầu rạch da đến khi đóng vết mổ) Thời gian phẫu thuật càng dài thì nguy cơ NKVM càng cao đã được chứng minh trong nhiều nghiên cứu do làm tăng thời gian phơi nhiễm của vết mổ[55]

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Hồng Nguyên tại khoa Ngoại tổng hợp bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ đã xác định có mối liên quan giữa NKVM trên bệnh nhân phẫu thuật với hình thức phẫu thuật (mổ mở và mổ nội soi) (p<0,05), loại vết mổ (p<0,05), thời gian phẫu thuật (p<0,05) [19]

Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Lan và cộng sự nghiên cứu nhiễm khuẩn bệnh viện tại bệnh viện đa khoa trung tâm Tiền Giang cho thấy tỷ lệ NKVM xảy

ra cao nhất ở nhóm nằm viện kéo dài trên 14 ngày chiếm tỷ lệ 56,5% với p = 0,00 (< 0.05, có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê) Điều này phù hợp vì bệnh nhân nằm viện càng lâu càng có nguy cơ tiếp xúc với các tác nhân gây NKVM, được tiến hành nhiều thủ thuật, kỹ thuật xâm lấn, thêm vào đó những bệnh nhân này cũng thường là những bệnh nhân nặng hoặc mang nhiều bệnh mãn tính đi kèm nên khả năng đề kháng miễn dịch suy giảm do đó cũng dễ bị NKVM hơn.[17]

Theo Bùi Thị Tú Quyên nghiên cứu trên những bệnh nhân phẫu thuật ngoại, sản tại bệnh viện đa khoa Sa Đéc, có mối liên quan giữa hình thức mổ với NKVM (p<0,01) Cụ thể, những bệnh nhân mổ cấp cứu có nguy cơ bị NKVM cao gấp 9 lần những bệnh nhân mổ phiên bệnh nhân có thời gian mổ dài (trên 60 phút) có nguy cơ bị NKVM cao gấp 3 lần những bệnh nhân thời gian mổ dưới 60 phút (p<0,01) Những bệnh nhân sau mổ có đặt dẫn lưu cũng

có nguy cơ NKVM cao gấp 9,6 lần những bệnh nhân không đặt dẫn lưu (p<0,001) [22]

1.2.5 Các biện pháp phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ

Các biện pháp phòng ngừa NKVM gồm [9]:

- Tắm bằng xà phòng có chất khử khuẩn cho BN trước phẫu thuật;

- Loại bỏ lông và chuẩn bị vùng rạch da đúng quy định;

- Khử khẩn tay ngoại khoa và vệ sinh tay thường quy bằng dung dịch vệ sinh tay chứa cồn;

- Áp dụng đúng liệu pháp KSDP;

- Tuân thủ chặt chẽ quy trình vô khuẩn trong buồng phẫu thuật và khi chăm sóc vết mổ;

- Kiểm soát đường huyết, ủ ấm người bệnh trong phẫu thuật;

- Duy trì các điều kiện vô khuẩn khu phẫu thuật như dụng cụ, đồ vải dùng trong phẫu thuật được tiệt khuẩn đúng quy trình, nước vô khuẩn cho vệ sinh tay ngoại khoa, vệ sinh bề mặt và không khí trong buồng phẫu thuật

Bên cạnh các biện pháp dự phòng NKVM nêu trên, còn có các biện pháp nhằm cải thiện thực hành của nhân viên y tế như triển khai chương trình kiểm soát nhiễm khuẩn toàn diện bao gồm giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện, chuẩn hóa các

sản phẩm khử khuẩn dùng trong quy trình phẫu thuật, áp dụng chương trình quản

lý sử dụng KS trong ngoại khoa [4], [8], [9]

1.3 Nhiễm khuẩn vết mổ trong phẫu thuật thần kinh - chấn thương chỉnh hình

1.3.1 Nhiễm khuẩn vết mổ trong phẫu thuật thần kinh

Nhiễm trùng trong phẫu thuật ngoại thần kinh đang gặp nhiều thách thức trong việc chẩn đoán chính xác và kịp thời, do đó việc điều trị khá phức tạp và đòi hỏi sự hiểu biết chính xác về nguồn gốc, loại nhiễm trùng và mức độ nghiêm trọng của nó

Có các nhóm yếu tố nguy cơ khác nhau góp phần vào sự xuất hiện của nhiễm trùng Các yếu tố nguy cơ chung như bệnh đang mắc (đái tháo đường, thiếu máu, AIDS, v.v.), việc sử dụng thuốc ức chế miễn dịch, các bệnh truyền nhiễm mãn tính hiện có và các bất thường của hệ thống miễn dịch là các yếu tố nguy cơ phổ biến nhất Các yếu tố như thành phần vi khuẩn trên da của từng bệnh nhân và

mô hình đề kháng vi sinh địa phương đóng vai trò quan trọng trong nhiễm trùng vết mổ sau phẫu thuật [120] Nhiễm trùng vị trí phẫu thuật thần kinh có thể do một

loại hoặc nhiều loại vi khuẩn và thường liên quan đến Staphylococcus

aureus kháng methicillin [80] Tỷ lệ nhiễm trùng hậu phẫu sau các thủ thuật phẫu thuật thần kinh cao và khả năng đe dọa tính mạng cũng không hiếm gặp

NKVM sau phẫu thuật cột sống là những biến chứng thường gặp và tỷ lệ xuất hiện của chúng khác nhau tùy thuộc vào loại và vị trí phẫu thuật Các ca phẫu thuật đơn giản hơn như phẫu thuật cắt bỏ vi mô thắt lưng có tỷ lệ nhiễm trùng sau phẫu thuật thấp hơn (khoảng 0,6–3%) trong khi các ca phẫu thuật phức tạp hơn như kết hợp dụng cụ có tỷ lệ xảy ra cao hơn (khoảng 6–18%) Nếu không được điều trị hoặc không được chẩn đoán đúng và kịp thời, các biến chứng lâu dài như giả xơ, biến dạng cột sống, đau mãn tính và thậm chí trong trường hợp nặng có thể nhiễm trùng huyết và tử vong [120] Theo nghiên cứu của Patricia López Pereira

và cộng sự, tỷ lệ nhiễm trùng đối với từng loại thủ thuật phẫu thuật là 4,35% đối với ghép tủy sống, 0,00% đối với nối lại cột sống, 2,08% đối với cắt lớp, 5,95% đối với cắt nối não thất và 5,14% đối với phẫu thuật cắt sọ Dự phòng bằng KS được đánh giá là phù hợp trong 80,22% các thủ thuật phẫu thuật [82]

Trong một nghiên cứu trên diện rộng vào năm 2019 của Ying Chen và cộng sự, đã chỉ ra rằng sau phẫu thuật sọ não (tỷ lệ nhiễm 6,58%), bệnh sọ não

có tỷ lệ nhiễm trùng cao nhất (5,89%) trong các thủ thuật phẫu thuật thần kinh [54] Nhiễm trùng trong thủ thuật tạo hình sọ có thể xảy ra sớm hoặc muộn trong giai đoạn hậu phẫu Nhiễm trùng khởi phát sớm thường xuất hiện với các triệu chứng của viêm màng não và khá thường xuyên rỉ dịch vết thương và nhiễm trùng vết mổ cũng được nhìn thấy [120]

Về các hệ quả liên quan, trong một nghiên cứu gần đây, O'Keeffe và các đồng nghiệp đã ước tính chi phí cho NKVM sau khi phẫu thuật cắt bỏ sọ là hơn

9283 Euro cho mỗi trường hợp nhiễm trùng [90] Nhiễm trùng vết mổ trong phẫu thuật thần kinh là một nguyên nhân quan trọng dẫn đến bệnh tật sau phẫu thuật [79], [85], với 5% các u sọ [40] và 3% các thủ thuật cột sống có thể dẫn đến NKVM [102]

Trong nghiên cứu gần đây của Issa M Hweidi và cộng sự cho thấy rằng nhóm NKVM có chi phí chăm sóc sức khỏe trung bình cao hơn đáng kể là 7.899,08 $ (p = 0,001) và thời gian nằm viện lâu hơn (trung bình thêm ngày:

23,17) so với nhóm không NKVM Hơn nữa, Acinetobacter baumannii và

Staphylococcus aureus được xác định là tác nhân gây bệnh chủ yếu nhất của

NKVM, lần lượt là 39,1% và 26,1% bệnh nhân NKVM [73]

Một nghiên cứu phân tích hồi cứu trên những bệnh nhân NKVM xảy ra ở 2% đến 5% BN phẫu thuật nội trú và có liên quan đến thời gian lưu trú trung bình tăng lên 9,7 ngày và tỷ lệ tử vong tăng gấp 2 đến 11 lần Gánh nặng tài chính do NKVM ở Hoa Kỳ được ước tính là từ 3,5 tỷ đến 10 tỷ đô la [109]

Việc đảm bảo vô trùng và sử dụng KSDP thích hợp trước/trong khi phẫu thuật là một yếu tố góp phần ngăn ngừa nhiễm trùng vết mổ sau phẫu thuật [120]

1.3.2 Nhiễm khuẩn vết mổ trong phẫu thuật chấn thương chỉnh hình

NKVM trong phẫu thuật chấn thương chỉnh hình khá phức tạp vì rất khó để loại bỏ nhiễm trùng tại các vị trí xương, khớp [33] Nguy cơ phát triển nhiễm trùng vết mổ rất khác nhau, trong đó chấn thương chỉnh hình cho thấy tỷ lệ mắc nhiễm trùng vết mổ cao hơn nhiều chuyên khoa phẫu thuật khác [71].

Nguy cơ nhiễm trùng suốt đời đối với bệnh khớp háng và đầu gối nguyên phát là khoảng 1% và tăng lên 2-5% đối với các bệnh khớp tái phát, khớp vai và các phương tiện kết hợp xương [93]

Theo nghiên cứu của tác giả Heather thì viêm xương tủy đã được báo cáo

ở 9% (14% bệnh nhân trong khoa chăm sóc đặc biệt), và nhiễm trùng vết thương sâu ở 27% trường hợp gãy hở xương chày loại III Nhiễm trùng gây biến chứng chấn thương tứ chi thường do vi khuẩn đa kháng gây ra và đã được chứng minh là có thể dẫn đến thất bại trong việc bảo tồn chi dẫn tới mổ lại không có kế hoạch, cắt cụt chi muộn và giảm khả năng trở lại bình thường Nhiễm nấm xâm lấn ở các chi cũng là một thách thức đặc biệt ở những bệnh nhân bị thương do chiến đấu, đặc biệt là ở những người bị chấn thương do

nổ với yêu cầu truyền máu lớn và mức độ nghiêm trọng của chấn thương cao [105]

Nghiên cứu của Robert H Brophy và cộng sự cho thấy tỷ lệ mắc NKVM sau phẫu thuật chỉnh hình là 0,32% Năm yếu tố độc lập có liên quan đến NKVM

là diện tích giải phẫu (tỷ số chênh [OR] = 18,60, 11,24, 6,75 và 4,01 đối với hông, bàn chân / mắt cá chân, đầu gối / chân và bàn tay / khuỷu tay so với vai, tương ứng), loại gây mê (OR = 4,49 kết hợp gây tê vùng và gây mê toàn thân so với gây

mê toàn thân), tuổi ≥70 (OR = 2,85), đái tháo đường (OR = 2,27), và thời gian garô (OR = 1,01 thời gian garô mỗi phút) [50]

Trong một nghiên cứu của Bang-lin Xie và cộng sự đã ghi nhận trong số

533 trường hợp NKVM sau phẫu thuật chỉnh hình thì trên mỗi vết thương có từ

2-7 chủng khác nhau Hầu hết các trường hợp nhiễm trùng là do hai loại vi khuẩn (65,1%) Các tổ hợp vi sinh vật gây bệnh đều là Gram âm chiếm 55,81%; gram dương và gram âm chiếm 30,23%; đều gam dương chiếm 12,79% và gram dương

và nấm chiếm 1,16% [101]

Tất cả các ca nhiễm trùng liên quan đến gãy xương và nhiễm trùng khớp chu kỳ đều bao gồm nhiễm trùng liên quan đến cấy ghép chỉnh hình [59] Theo báo cáo giám sát nhiễm trùng bệnh viện quốc gia mới nhất của Hoa Kỳ, 65% tụ

cầu khuẩn không sinh coagulase đã trở nên đề kháng với vi sinh vật trong suốt hai

thập kỷ qua Các bệnh viện và cộng đồng cũng đang phải đối mặt với sự gia tăng các vi khuẩn Gram âm kháng thuốc và nhiễm trùng [63]

Trong một nghiên cứu năm 2015 giữa hai nhóm bệnh nhân có NKVM và nhóm chứng thì nhóm bị NKVM phải chịu chi phí lớn hơn bệnh nhân không bị NKVM trong tất cả các hạng mục dịch vụ (p <0,01) Chi phí điều trị trung bình

trong thời gian nhập viện và điều trị ban đầu cho một bệnh nhân bị NKVM là 108,782 đô la, so với 57,418 đô la cho việc điều trị một bệnh nhân không bị NKVM ( p <0,001) Sau khi phân loại thêm các khoản phí, phí chuyên môn trung bình cho một bệnh nhân bị NKVM là $ 16,872 so với $ 9493 cho một bệnh nhân không bị NKVM ( p <0,001) Phân tích bổ sung về chi phí chuyên môn đã chứng minh rằng những bệnh nhân bị NKVM có phí phẫu thuật cao hơn đáng kể ($ 13.475 so với $ 8120) ( p <0,001), phí chụp X quang ($ 718 so với $ 524) ( p = 0,029) và phí đánh giá và quản lý ($ 1142 so với $ 653 ) (p <0,001) Chi phí kỹ thuật cũng cao hơn đáng kể đối với bệnh nhân bị NKVM (90.374 đô la) so với bệnh nhân không bị NKVM (47.740 đô la) Kiểm tra kỹ hơn về chi phí kỹ thuật cho thấy bệnh nhân bị NKVM phải chịu gấp đôi chi phí cho chẩn đoán và hình ảnh (10.718 USD so với 6999 USD), tiền ăn ở (5928 USD so với 2742 USD), dịch vụ phẫu thuật (39.502 USD so với 21.874 USD) và dược phẩm (15.801 USD so với

7091 USD) ) ( p <0,001) so với bệnh nhân không bị NKVM [96]

1.4 Kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật

1.4.1 Khái quát về kháng sinh dự phòng

KSDP là KS được sử dụng trong thời gian ngắn nhằm mục đích ngăn ngừa khả năng nhiễm khuẩn ở vị trí phẫu thuật [6] KSDP cần ngăn ngừa được NKVM, giảm tỷ lệ mắc, tỷ lệ tử vong và các bệnh liên quan đến NKVM, giảm thời gian nằm viện và chi phí chăm sóc sức khỏe, ít tác dụng phụ và không gây bất lợi cho

hệ vi khuẩn cư trú trên BN và hệ vi khuẩn tại bệnh viện [6] KSDP được khuyến cáo sử dụng rộng rãi để ngăn ngừa NKVM và hiệu quả của việc sử dụng KSDP phụ thuộc vào việc tối ưu hóa thời gian dùng thuốc, liều dùng và việc lựa chọn loại

KS dùng để dự phòng [104]

KSDP cần phải đáp ứng 3 tiêu chí sau:

(1) Có hoạt tính trên các tác nhân gây NKVM thường gặp

(2) Được sử dụng tại thời điểm với liều dùng hợp lý nhằm đảm bảo đủ nồng

độ thuốc trong huyết thanh và mô tế bào trong suốt quá trình phơi nhiễm với vi khuẩn

(3) Được sử dụng trong thời gian ngắn nhất có hiệu quả để giảm tác dụng không mong muốn, giảm gia tăng đề kháng KS và giảm chi phí điều trị cho bệnh nhân

1.4.1.1 Thời điểm đưa liều đầu và liều lặp lại kháng sinh sinh dự phòng trong phẫu thuật

Thời điểm sử dụng KSDP cần được tối ưu để đảm bảo nồng độ thuốc tại mô cao hơn nồng độ tối thiểu của KS có tác dụng ức chế sự phát triển của vi khuẩn của chủng vi khuẩn gây NKVM trong suốt quá trình phẫu thuật Hướng dẫn sử dụng KSDP của Bộ Y tế năm 2015 khuyến cáo thời điểm đưa liều KSDP đầu tiên

là trong vòng 60 phút trước khi bắt đầu rạch da; đối với một số thuốc như vancomycin và fluoroquinolon cần được sử dụng trong vòng 120 phút trước thời điểm rạch da do thời gian truyền thuốc cần kéo dài [6]

Việc sử dụng KS trước phẫu thuật là rất quan trọng để đảm bảo đủ nồng độ

KS Thời điểm sử dụng KSDP tối ưu nhất vẫn còn gây tranh cãi, và khác biệt trong các nghiên cứu (từ 15 phút đến 120 phút trước khi rạch da) [60], [89]

Hướng dẫn khuyến cáo của Chính phủ Nam Úc (SA Health) năm 2017 khuyến nghị cần xem xét yếu tố nguy cơ của bệnh nhân Về thời điểm dùng liều đầu tiên là trong vòng 60 phút trước phẫu thuật Đối với dạng truyền thì nên sử dụng 30-120 phút trước phẫu thuật (vancomycin ) Chế độ liều lặp lại được sử dụng trong trường hợp phẫu thuật kéo dài (> 4h) hoặc mất máu nghiêm trọng trong quá trình phẫu thuật Bệnh nhân béo phì (> 120kg) có thể xem xét tăng liều cefazolin 3g Thời gian dùng KSDP không nên kéo dài quá 24h ngay cả khi

có sử dụng catheters Đối với các phẫu thuật nội soi khớp và các thủ thuật sạch không liên quan đến vật liệu bên ngoài thì không khuyến cáo sử dụng KSDP [112]

Stanford khuyến nghị rằng khoảng thời gian tối ưu cho KS trước phẫu thuật

là ~ 15 - 45 phút trước khi rạch da Vì vancomycin và fluoroquinolon cần thời gian truyền kéo dài để tránh không dung nạp, đặc biệt là ở liều cao hơn, các hướng dẫn khuyến cáo rằng có thể bắt đầu truyền vancomycin 60-120 phút trước khi rạch (thời gian bán hủy dài khiến điều này có thể chấp nhận được) [111]

Theo Hướng dẫn của NHS Foundation Trust, 2016, trong các phẫu thuật cấy ghép hoặc dùng thiết bị giả, bao gồm các nhiễm trùng liên quan đến thiết bị

đó, để tối đa hóa nồng độ KS tại thời điểm rạch da, nên dùng KS bằng đường tiêm tĩnh mạch Sử dụng liều KSDP giống như liều để điều trị nhiễm trùng; trường hợp

dị ứng penicillin nên thay bằng KS khác Thời điểm đưa liều đầu tiên tốt nhất

trong vòng 60 phút trước rạch da Độ dài KSDP theo tiêu chuẩn là 1 liều duy nhất trong hầu hết các trường hợp Hướng dẫn cũng khuyến nghị chỉ bổ sung liều trong trường hợp cuộc mổ kéo dài trên 4h và thời gian bán thải của KS ≤ 2h hoặc bệnh nhân mất nhiều máu (> 1500ml) [121]

Theo khuyến cáo của American College of Surgeons and Surgical Infection Society (2017) việc sử dụng KSDP nên được tiến hành trong vòng 1 giờ trước khi rạch da hoặc trong vòng 2 giờ đối với vancomycin hoặc fluoroquinolon KSDP nên được lặp lại liều trong khi phẫu thuật kéo dài hoặc ước tính mất máu trên 1,5 lít [39]

Hướng dẫn của Anh quốc (NHS) về KSDP được dùng trong vòng 60 phút trước khi rạch da; thông thường không cần lặp lại liều trong cuộc mổ trừ khi mất máu trên 1,5 lít và phẫu thuật kéo dài, đồng thời nên lựa chọn KS có phổ hẹp [118]

Tác giả Yeap và cộng sự ủng hộ sử dụng khuyến cáo 30–60 phút trước khi phẫu thuật hoặc tại thời điểm khởi mê hoặc ít nhất 10 phút trước khi bắt đầu đặt garô [103]

Một nghiên cứu chỉ ra rằng KS nên được sử dụng 30 phút trước khi rạch da, nếu sử dụng> 60 phút trước khi phẫu thuật /vết mổ có liên quan đến nguy cơ nhiễm trùng vết mổ cao hơn Điều này là do thời gian bán hủy ngắn của các KS được sử dụng phổ biến nhất như cloxacillin và cephalosporin Hầu hết các nghiên cứu đều đồng ý rằng nên dùng KSDP lý tưởng là 30-60 phút trước khi rạch da Nồng độ KS trong máu và xương thường xuất hiện tương ứng trong vòng 20 và 60 phút và cần được duy trì trên nồng độ ức chế tối thiểu của các sinh vật lây nhiễm cho đến khi da đóng lại Dự phòng ít có tác dụng nhất khi dùng KS sau khi đặt garô [36]

1.4.1.2.Thời gian sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật

KSDP chỉ nên được sử dụng đến khi hết nguy cơ xâm nhập của vi khuẩn (≤ 24 giờ với hầu hết các loại phẫu thuật, 48 giờ đối với phẫu thuật tim mạch) [6], [48], [58] Sử dụng KSDP kéo dài sau phẫu thuật không làm giảm tỷ lệ NKVM, mà có thể làm tăng thêm nguy cơ gặp tác dụng phụ không mong muốn, đặc biệt là nhiễm khuẩn

do Clostridium difficile hoặc tăng nguy cơ vi khuẩn kháng KS [48], [58]

Vẫn còn các tranh luận trong việc sử dụng các loại thuốc KS khác nhau, từ một liều duy nhất đến 3 liều cho đến 5 ngày hoặc 14 ngày [103] Theo tác

giả Musmar và cộng sự đề nghị rằng nên ngừng KS trong vòng 24 giờ sau khi kết thúc phẫu thuật để ngăn ngừa sự xuất hiện của kháng thuốc [88] Theo Thonse và cộng sự thì phác đồ KSDP được khuyến nghị tại thời điểm khởi mê và hai liều tiếp theo vào 8 giờ và 16 giờ sau phẫu thuật [97] Theo hướng dẫn của ASHP, thời gian sử dụng KSDP là thời gian tính từ thời điểm đưa liều đầu tiên trước khi rạch

da đến khi đóng vết mổ, thường sử dụng một liều KS duy nhất [92]

Thời gian dùng KS sau phẫu thuật rất thay đổi và hiếm khi thực hiện điều trị dự phòng bằng liều đơn Do đó, vẫn còn nhiều thảo luận trong các tài liệu hiện tại về thời gian sử dụng KSDP và vẫn chưa có sự đồng thuận

Theo Hướng dẫn sử dụng KSDP của ASHP năm 2013, một liều KSDP đủ để ngăn ngừa NKVM trong đa số phẫu thuật [48] KSDP không nên được sử dụng trên

24 giờ sau phẫu thuật trừ các phẫu thuật có nguy cơ nhiễm khuẩn cao như phẫu thuật kéo dài (>4 giờ kể từ thời điểm dùng liều trước phẫu thuật đầu tiên), khi sử dụng thuốc có tác dụng ngắn (như cefazolin) hay xảy ra mất máu nhiều, sau khi hồi sức truyền dịch [112]

Theo NHS, hầu hết các phẫu thuật khuyến cáo ở chế độ đơn liều KSDP, trừ phẫu thuật có cấy ghép (khuyến cáo trong vòng 24h) [118] Đối với phẫu thuật chấn thương sọ não, khuyến cáo dùng sớm nhất có thể và kéo dài 5 ngày

1.4.2 Kháng sinh dự phòng ở bệnh nhân phẫu thuật thần kinh

1.4.2.1 Các khuyến cáo về sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật thần kinh

Để dự phòng nhiễm trùng xảy ra sau phẫu thuật thần kinh, chăm sóc vết mổ

và sử dụng KSDP là cần thiết Một nghiên cứu ước tính chi phí phát sinh do nhiễm trùng đốt sống cổ là hơn 12.000 đô la mỗi đợt [77] Các vi sinh vật thường gặp

nhất trong NKVM sau các thủ thuật, phẫu thuật thần kinh là Staphylococcus

Aureus từ da [85] Staphylococci không sinh coagulase và các loài

Propionibacterium cũng là những tác nhân phổ biến KSDP trước phẫu thuật - tác

dụng trên những vi khuẩn này có thể làm giảm tỷ lệ mắc NKVM Đối với các trường hợp điển hình, không có biến chứng, một liều duy nhất KSDP có tác dụng giảm nguy cơ nhiễm trùng vết mổ

ASHP đã đưa ra khuyến nghị về việc lựa chọn KSDP cho các phẫu thuật, đó

là sử dụng một liều duy nhất của cefazolin được khuyến cáo cho những bệnh nhân đang trải qua các thủ thuật phẫu thuật thần kinh sạch, thủ thuật đặt ống dẫn lưu dịch

não tủy, hoặc đặt bơm trong khoang Clindamycin hoặc vancomycin nên được dùng thay thế cho những bệnh nhân được ghi nhận có dị ứng với lactam

Đối với thủ thuật cột sống, theo ASHP, dự phòng bằng KS được khuyến cáo cho các phẫu thuật chỉnh hình cột sống Khuyến cáo sử dụng KS là cefazolin, trong

đó clindamycin và vancomycin là các KS thay thế Nếu nghi ngờ vi khuẩn Gram âm

có thể nguyên nhân gây ra NKVM sau phẫu thuật, bác sĩ có thể cân nhắc kết hợp clindamycin hoặc vancomycin với một KS khác (cefazolin nếu bệnh nhân không bị dị ứng với beta-lactam; aztreonam, gentamicin, hoặc fluoroquinolon nếu bệnh nhân bị dị ứng với beta-lactam) Mupirocin nên được dùng qua đường mũi cho tất cả bệnh nhân

được xác định có nhiễm S aureus [122]

Theo Hướng dẫn của Chính phủ Nam Úc (SA Health) năm 2017, lựa chọn KSDP trong phẫu thuật là cefazolin 2g phối hợp cùng vancomycin 1g IV trường hợp có nguy cơ cao nhiễm MRSA (liều KS tính theo trọng lượng cơ thể lý tưởng ở bệnh nhân > 80kg) tùy theo tình hình dịch tễ ở địa phương Thời điểm dùng KSDP trong vòng dưới 60 phút trước khi rạch da (tối ưu từ 15-30 phút) Cần xem xét các yếu tố nguy cơ cho từng bệnh nhân, theo đó, lựa chọn thuốc hoặc liều có thể thay đổi (ví dụ như: ở bệnh nhân có ức chế miễn dịch, có cấy ghép, dị ứng thuốc, béo phì, suy dinh dưỡng, tiểu đường, nhiễm trùng tại một vị trí khác, có bệnh lý sẵn có hoặc các bệnh ác tính) Nếu có nhiễm trùng trước đó (đã biết hoặc nghi ngờ) thì nên sử dụng phác đồ điều trị thích hợp hơn là áp dụng KSDP Chế độ bổ sung liều cũng tương tự như hướng dẫn khác trong trường hợp phẫu thuật kéo dài trên 4h và mất máu nặng [112]

1.4.2.2 Các yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn vết mổ trong phẫu thuật thần kinh

Trong nghiên cứu của S Patel và cộng sự, rò rỉ dịch não tủy từ vi trí phẫu thuật cho đến nay là yếu tố nguy cơ lớn nhất để mổ lại NKVM với tỷ số chênh OR=27,41 Ngoài ra, sử dụng dexamethason có thể làm suy giảm quá trình lành vết thương bằng cách phá vỡ các cơ chế quan trọng ở từng giai đoạn chữa lành vết thương, từ giảm sự thâm nhập của đại thực bào ở giai đoạn viêm đến giảm sự hình thành collagen ở giai đoạn tái tạo, từ đó làm tăng tỉ lệ NKVM (OR=3,55) Việc sử dụng các thiết bị trong quá trình phẫu thuật (OR=2,74) và thời gian phẫu thuật >

180 phút (OR=1,85) cũng làm tăng nguy cơ NKVM [91]

Theo Yi-Fang Ma và cộng sự, trong 1.236 ca phẫu thuật mở/cắt sọ và 380 ca phẫu thuật tạo lỗ thông sọ có ghi nhận 29 ca nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương sau phẫu thuật phức tạp (27 ca bị viêm màng não/viêm não thất và 2 ca bị áp xe nội sọ/phù thũng) chiếm 1,8%, trong khi tỷ lệ mắc các ca phẫu thuật cắt sọ /phẫu thuật cắt sọ là 2,0% (25 trường hợp), tỷ lệ của phẫu thuật dẫn lưu là 1,1% (bốn

trường hợp); vi sinh vật phổ biến nhất gây NKVM là Staphylococcus Trong số

những bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật tạo dẫn lưu sọ, yếu tố nguy cơ của nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương là việc không sử dụng KSDP [83]

Theo Qi Fei và cộng sự, các yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của NKVM sau phẫu thuật cột sống là đái tháo đường (tỷ lệ rủi ro [RR] = 2,22, khoảng tin cậy 95% [95% CI] 1,38-3,60; p = 0,001), thời gian phẫu thuật kéo dài (> 3 giờ) (RR = 2,16,95% CI 1,12-4,19; p = 0,009), chỉ số khối cơ thể >35 (RR = 2,36, 95% CI 1,47-3,80; p = 0,000) và tiếp cận muộn (dùng KS chậm) (RR = 1,22, 95% CI 1,05-1,41; p

= 0,009) [66]

Nhiễm trùng liên quan đến mô hoặc thiết bị cấy ghép được định nghĩa là phản ứng miễn dịch của vật chủ đối với một hoặc nhiều mầm bệnh vi sinh vật trên thiết bị cấy ghép trong cơ thể Sự khởi phát và biểu hiện lâm sàng của nhiễm trùng liên quan đến thiết bị khác nhau tùy theo mầm bệnh liên quan, cũng như thành phần nào của thiết bị bị ảnh hưởng Khoảng thời gian sau khi cấy thiết bị mà các dấu hiệu và triệu chứng phát triển có thể hỗ trợ việc lựa chọn liệu pháp kháng khuẩn theo kinh nghiệm [99]

Cấy dị vật trong phẫu thuật thần kinh là khá phổ biến và có một tỷ lệ không nhỏ có thể gặp các biến chứng trong đó có nhiễm trùng Kẹp phình động mạch, cuộn và cấy xi măng xương có tỷ lệ nhiễm trùng thấp hơn nhiều so với cấy ghép shunt, vít và que, vạt nong và máy kích thích não sâu và điện cực [120]

Ống dẫn lưu não thất ngoài có thể là thiết bị cấy ghép thường được sử dụng nhất trong phẫu thuật thần kinh Yếu tố nguy cơ dẫn đến nhiễm khuẩn ống dẫn lưu, chẳng hạn như nhiễm trùng hiện có, thiếu đường hầm thích hợp của ống dẫn lưu, lấy mẫu nhiều dịch não tủy, sự rò rỉ dịch não tủy và vệ sinh vùng phẫu thuật không đúng cách của nhân viên điều dưỡng [87]

Việc kích thích não sâu và kích thích tủy sống đều liên quan đến việc cấy ghép các điện cực và chất điều hòa thần kinh ở các vị trí khác nhau, do đó những

phẫu thuật này có nguy cơ nhiễm trùng cao Tỷ lệ lây nhiễm khác nhau ở các khu vực và bệnh viện khác nhau, trong y văn, tỷ lệ lây nhiễm cho các ca phẫu thuật này

có thể lên đến 25% [42] Các vật liệu khác nhau như polypropylene - polyester, titan và polyetheretherketone (PEEK) được sử dụng trong các ca phẫu thuật cột sống và một nghiên cứu vào năm 2019 cho thấy rằng các vật liệu nêu trên trong số tất cả các vật liệu khác được sử dụng trong các thủ thuật phẫu thuật thần kinh có tỷ

lệ nhiễm trùng cao nhất [54]

Theo Karen Bloch, nhiễm trùng thiết bị thần kinh là những biến chứng nghiêm trọng, thường đe dọa tính mạng Chẩn đoán sớm và sử dụng KS ngay là rất quan trọng trong việc giảm tỷ lệ mắc bệnh Nếu nhiễm trùng xảy ra, thường phải tháo thiết bị để cải thiện được trình trạng nhiễm trùng này [44]

1.4.3 Kháng sinh dự phòng ở bệnh nhân ở bệnh nhân phẫu thuật chấn thương chỉnh hình

1.4.3.1 Các khuyến cáo về sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật chấn thương chỉnh hình

Hiệu quả của KSDP trước phẫu thuật được đã được chứng minh đối với hầu hết các can thiệp chỉnh hình, bao gồm cả gãy xương [84] Southwell-Keely và cộng sự đã chứng minh hiệu quả của dự phòng bằng KS bằng cephalosporin thế hệ thứ nhất hoặc thứ hai đối với phẫu thuật hông [95] Một đánh giá của Gillespie và Walenkamps vào năm 2001 về hiệu quả của KSDP ở những bệnh nhân phẫu thuật gãy xương hông hoặc xương dài khác đã kết luận rằng nên dùng KSDP cho những người trải qua phẫu thuật cố định gãy xương kín [72] Việc loại bỏ các vật liệu kết hợp xương được coi là tiểu phẫu không cần thiết phải dùng KS thường quy Nhìn chung dự phòng bằng KS trong phẫu thuật cấy ghép chỉnh hình giúp giảm tỷ lệ NKVM xuống 1–3% so với 4–8% khi không dùng KS Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng sử dụng KSDP làm giảm nguy cơ nhiễm trùng khi sử dụng dụng cụ cấy ghép mặc dù bằng chứng vẫn còn tranh cãi [86]

Theo Hướng dẫn của Doncaster and Bassetlaw Hospital (Anh) (NHS Foundation Trust) (2016), việc sử dụng KSDP có vai trò ức chế sự phát triển của

vi khuẩn, chủ yếu là sinh vật xâm nhập qua da và các thiết bị cấy ghép để làm giảm nguy cơ nhiễm trùng, cũng như giảm tỷ lệ nhiễm trùng tại chỗ trong phẫu thuật Hướng dẫn này khuyến cáo lựa chọn KS flucloxacillin ± gentamicin

Trường hợp gãy xương hở lựa chọn co-amoxiclav 1,2g (IV) mỗi 8h hoặc gãy xương hông dùng teicoplanin + gentamicin Hướng dẫn cũng khuyến nghị nên sử dụng KS càng sớm càng tốt sau khi bị thương, tốt nhất trong vòng 3h đầu tiên và được tiếp tục cho đến khi đóng mô mềm hoặc tối đa là 72h tùy theo điều kiện Đối với KS gentamicin, không nên tiếp tục dùng sau phẫu thuật [113]

Theo hướng dẫn của ASHP, đối với quy trình chỉnh hình sạch không liên quan đến việc cấy ghép vật liệu bên ngoài, có khuyến nghị không dự phòng bằng

KS trên những bệnh nhân đang trải qua các thủ thuật chỉnh hình sạch, bao gồm các thủ thuật đầu gối, bàn tay và bàn chân, nội soi khớp và các thủ thuật khác mà không

có dụng cụ hoặc cấy ghép vật liệu bên ngoài Nếu khả năng cấy ghép vật liệu là chưa xác định, quy trình nên được xử lý như đối với trường hợp có cấy ghép

Với gãy cổ xương đùi, ASHP khuyến nghị KS được lựa chọn trong phẫu thuật sửa chữa gãy cổ xương đùi hoặc các phẫu thuật chỉnh hình khác liên quan đến cố định bên trong là cefazolin Clindamycin và vancomycin là các lựa chọn

KS thay thế Nếu có dữ liệu cho thấy rằng các vi khuẩn Gram âm là một nguyên nhân gây ra SSI, có thể xem xét kết hợp clindamycin hoặc vancomycin với một

KS khác (cefazolin nếu bệnh nhân không bị dị ứng với beta-lactam; aztreonam, gentamicin, hoặc fluoroquinolon liều đơn nếu bệnh nhânbị dị ứng với beta-lactam) Mupirocin nên được dùng qua đường mũi cho tất cả bệnh nhân được xác

định nhiễm S aureus

Về thay khớp toàn phần, ASHP khuyến nghị lựa chọn cefazolin cho bệnh nhân đang được thay thế toàn bộ khớp háng, khuỷu tay, đầu gối, mắt cá chân hoặc vai Clindamycin và vancomycin là các lựa chọn thay thế Nếu có dữ liệu cho thấy rằng các vi khuẩn Gram âm là căn nguyên gây ra NKVM, có thể xem xét kết hợp clindamycin hoặc vancomycin với một KS khác (cefazolin nếu bệnh nhân không

bị dị ứng với beta-lactam; aztreonam, gentamicin, hoặc fluoroquinolon liều đơn nếu bệnh nhân bị dị ứng với beta-lactam) Mupirocin nên được dùng qua đường

mũi cho tất cả bệnh nhân được xác định nhiễm S aureus [122]

Khuyến cáo lựa chọn KSDP trong phẫu thuật thần kinh theo Bộ Y tế ban hành kèm theo Quyết định số 708/QĐ-BYT ngày 2/3/2015 được trình bày trong bảng 1.6

Bảng 1.6 Lựa chọn kháng sinh dự phòng phẫu thuật chỉnh hình[8]

Các loại phẫu thuật - thủ thuật Khuyến cáo

Không khuyến cáo dự phòng

Thay khớp toàn bộ Cefazolin Vancomycin

Thay khớp toàn bộ ở người bệnh

có tụ cầu vàng kháng methicillin

(MRSA) xâm nhập/nhiễm khuẩn

Cefazolin VÀ vancomycin Vancomycin

Nắn xương gãy bên ngoài hoặc

cố định bên trong Cefazolin

Clindamycin HOẶC vancomycin

Cắt cụt chi dưới Cefotetan Clindamycin VÀ/HOẶC

gentamicin

Gắn đốt sống Cefazolin Clindamycin

HOẶC vancomycin Gắn đốt sống ở người bệnh có tụ

cầu vàng kháng methicillin

(MRSA) xâm nhập/nhiễm khuẩn

Cefazolin VÀ vancomycin Vancomycin

Mở cung sau đốt sống Cefazolin Clindamycin

1.4.3.2.Các yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn vết mổ trong phẫu thuật chấn thương chỉnh hình

Nghiên cứu của Zhiquan Liang và cộng sự cho thấy trong số có 4818 bệnh nhân trải qua các cuộc phẫu thuật chỉnh hình và trong vòng 1 năm sau phẫu thuật, 74 bệnh nhân đã được xác định phát triển NKVM; do đó, tỷ lệ chung của NKVM là 3,64%, với 0,4% đối với nhiễm trùng sâu và 1,1% đối với nhiễm trùng nông Cấy vi sinh vật

từ vết thương được thực hiện ở 57 bệnh nhân, với kết quả dương tính ở 47 (82,4%)

bệnh nhân Tác nhân gây bệnh phổ biến nhất gây ra NKVM là Staphylococcus

aureus ( 53,2%) và khoảng một nửa số chủng phân lập đó kháng methicillin

(48,0%) Các sinh vật khác bao gồm tụ cầu không sinh coagulase (23,4%),

Enterococcus faecalis (12,8%), Staphylococcus epidermidis, Escherichia coli (6,4%),

Pseudomonas aeruginosa (2,1%), và Enterobacter cloacae (2,1%) Năm yếu tố nguy

cơ được xác định có liên quan độc lập với NKVM, bao gồm đái tháo đường (tỉ số chênh [OR], 3,7; khoảng tin cậy 95% [95% CI], 1,7-5,6), bệnh béo phì (OR, 2,6; 95%

CI, 1,3-3,9), hút thuốc lá (OR, 4,2; CI 95%, 2,1-6,4), thời gian phẫu thuật> phân vị thứ 75 (OR, 1,9; CI 95%, 1,0-2,9) [115]

Theo Brophy và cộng sự, tỉ lệ NKVM của bệnh nhân trải qua phẫu thuật chỉnh hình tại trung tâm phẫu thuật cấp cứu là 0,32%, năm yếu tố độc lập có liên quan đến NKVM là: diện tích giải phẫu (tỷ số chênh [OR] = 18,60, 11,24, 6,75 và 4,01 đối với hông, bàn chân/mắt cá chân, đầu gối/chân và bàn tay/khuỷu tay so với vai), loại gây mê (OR = 4,49 kết hợp gây tê vùng và gây mê toàn thân so với gây

mê toàn thân), tuổi ≥70 (OR = 2,85), đái tháo đường (OR = 2,27), và thời gian garô (OR = 1,01 cho thời gian garô mỗi phút) [110]

Nhiều bệnh nhiễm trùng hệ cơ xương là nhiễm trùng do màng sinh học được cấy ghép Vi sinh vật bám trên xương chết (chất hấp thụ) hoặc mô cấy Theo quy định đối với khái niệm chữa bệnh, viêm tủy xương mãn tính hoặc nhiễm trùng xương liên quan đến cấy ghép phải được điều trị bằng sự kết hợp của phẫu thuật

và liệu pháp KS Nếu cấy ghép tại chỗ, hoặc một thiết bị mới được cấy trước khi vết thương lành hoàn toàn, nên sử dụng KS có hoạt tính với màng sinh học Rifamycins hoạt động chống lại màng sinh học của tụ cầu và fluoroquinolon chống lại màng sinh học của trực khuẩn Gram âm[108]

1.5 Tổng quan về vai trò của Dược sỹ trong chương trình quản lý kháng sinh

1.5.1 Các biện pháp can thiệp của Dược sỹ lâm sàng

Can thiệp dược lâm sàng được định nghĩa là “bất kỳ hoạt động chuyên môn nào của dược sĩ trực tiếp tác động tới việc cải thiện chất lượng sử dụng thuốc và đưa ra khuyến cáo để thay đổi thuốc điều trị cho bệnh nhân, cách sử dụng hoặc hành vi sử dụng thuốc”

* Phân nhóm các hình thức can thiệp lâm sàng:

Các chiến lược can thiệp lâm sàng nhằm tăng cường sử dụng thuốc hợp lý

có thể được chia thành 3 loại [57]:

- Chiến lược giáo dục: nhằm cung cấp thông tin, thuyết phục đối tượng can thiệp

- Chiến lược quản lý: nhằm mục đích cơ cấu và định hướng cho quyết định của đối tượng can thiệp

- Chiến lược hạn chế: nhằm mục đích hạn chế các quyết định của đối tượng can thiệp

Các can thiệp có thể hướng tới các nhóm đối tượng là người kê đơn, người bệnh hay người nhà bệnh nhân và cộng đồng Hiện nay, chiến lược can thiệp phổ biến nhất là chiến lược giáo dục và đối tượng can thiệp chính là các bác sỹ[57]

* Chiến lược giáo dục:

+ Cung cấp tài liệu: Tài liệu phổ biến nhất cung cấp cho các bác sỹ chính là

các hướng dẫn điều trị chuẩn/protocol, các biểu đồ tiến trình, bản tin hay tập san thuốc và các dạng bản in thông tin đơn giản như tờ hướng dẫn sử dụng Các tài liệu này có thể cung cấp tới từng cá nhân hoặc qua email [57]

Biểu đồ tiến trình/"card chẩn đoán": Mục đích của biểu đồ tiến trình là hướng dẫn cán bộ y tế từng bước theo các đường dẫn chẩn đoán để đưa ra điều trị hợp lý nhất Biểu đồ tiến trình thường tập trung vào một bệnh hay nhóm bệnh, như tiêu chảy, sốt xuất huyết, các bệnh lây truyền qua đường tình dục, rối loạn tâm thần [78]

Các dạng in thông tin đơn giản: Một vài nghiên cứu cho thấy ảnh hưởng của các bản in thông tin như thư ngỏ, thông tin gửi bác sĩ hay tờ hướng dẫn sử dụng tại các nước đang phát triển [78]

+ Tổ chức hội thảo, tập huấn: Tổ chức các buổi hội nghị, hội thảo hoặc làm

việc nhóm có sự tham gia của cán bộ y tế Những buổi làm việc này có thể diễn ra tại nơi làm việc, trong bệnh viện

+ Lấy ý kiến đồng thuận tại chỗ: Các thành viên tham gia thảo luận để đảm

bảo là họ đồng ý vấn đề lâm sàng được chọn là quan trọng và hướng tới quản lý, giám sát vấn đề đó Trao đổi có chủ đích: Người được đào tạo trao đổi nhằm cung cấp thông tin cho người kê đơn

+ Can thiệp dựa vào quan điểm của nhà lãnh đạo: Can thiệp dựa vào sự ảnh

hưởng về quan điểm điều trị của các chuyên gia được tin tưởng và tín nhiệm tới các cán bộ y tế khác

+ Can thiệp qua trung gian bệnh nhân: Can thiệp làm thay đổi hành vi kê

đơn của bác sĩ do các thông tin trực tiếp từ bệnh nhân (có thể từ nhiều nguồn khác