6 tối ưu hóa quản lý bệnh tăng huyết áp cho bệnh nhân cao tuổi có nhiều bệnh đồng mắc

Trừ trường hợp BN lớn tuổi suy yếu, BN có THA giai đoạn 1 và nguy cơ tim mạch thấp đặc biệt khi HATTh < 150 mmHg Nếu không kiểm soát được HA với phối hợp 2 thuốc, nên tăng lên 3 thuốc,

TỐI ƯU HÓA

TTƯT BS CKII TẠ Phương Dung

BV Đa khoa Tâm Anh tp Hồ Chí Minh

Đà Lạt, ngày 16 tháng 4 năm 2022

MAT-VN-2200611-1.0-04/2022 Ehat sponsor: VN22000833

NỘI DUNG

1 Vấn đề về kiểm soát bệnh lý tăng huyết áp

2 Vai trò phối hợp thuốc trong điều trị THA:

1 Khuyến cáo thực hành lâm sàng hiện nay về phối hợp thuốc

2 Cơ sở và lợi ích của phối hợp thuốc

3 Dữ liệu lâm sàng của ARB+HCTZ trong điều trị THA

3 Kết luận

NỘI DUNG

1 Vấn đề về kiểm soát bệnh lý tăng huyết áp

2 Vai trò phối hợp thuốc trong điều trị THA:

1 Khuyến cáo thực hành lâm sàng hiện nay về phối hợp thuốc

2 Cơ sở và lợi ích của phối hợp thuốc

3 Dữ liệu lâm sàng của ARB+HCTZ trong điều trị THA

3 Kết luận

TĂNG HUYẾT ÁP LÀ VẤN ĐỀ SỨC KHỎE Y TẾ CỘNG ĐỒNG

QUAN TRỌNG

TĂNG HUYẾT ÁP là một vấn đề sức khỏe toàn cầu, ảnh hưởng hàng triệu bệnh nhân

Dù đã có nhiều thuốc điều trị tăng huyết áp khác nhau cho thấy hiệu quả và độ an toàn

nhưng tỷ lệ bệnh nhân đạt được mục tiêu điều trị là

THẤP KHÔNG THỂ CHẤP NHẬN ĐƯỢC

Oparil S et al Nat Rev Dis Primers 2018 Mar 22; 4():18014

SONG HÀNH VỚI TẦN SUẤT THA TĂNG CAO THÌ TÌNH TRẠNG

GIÀ HÓA DÂN SỐ CŨNG ĐƯỢC GHI NHẬN

2019

• 1.5 tỷngườiNCT

• NCT:16%

dân sốthế giới

2050

 Cứ 6 người thì có 1 người ≥ 65 tuổi

VIỆT NAM

Trên 7 triệu Người > 65 tuổi

> 60 % Người > 60 tuổi THA

Người > 80 tuổi THA

> 80%

1.United Nations, Department of Economic and Social Affairs, Population Division

(2019) World Population Ageing 2019: Highlights(ST/ESA/SER.A/430).

Số liệu theo chương trình điều tra dịch tễ năm

2015 của Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam

TL: Schwartz JB, Zipes DP Braunwald’s Heart Disease, 2008, 8th ed, Saunders, p.1923 - 1953

Mạch máu Tăng độ dầy nội mạc THA

Tăng áp lực mạch (pulse pressure) Tắc ĐM ngoại vi Tăng vận tốc sóng mạch Tắc động mạch cảnh

Phản hồi sóng trung tâm sớm Giảm dãn mạch qua trung gian nội mạc Tâm nhĩ Tăng kích thước nhĩ trái Rung nhĩ

NTT nhĩ

SINH LÝ NGƯỜI CAO TUỔI

TL: Schwartz JB, Zipes DP Braunwald’s Heart Disease, 2008, 8th ed, Saunders, p.1923 - 1953

Giảm thay đổi tần số tim Nút nhĩ thất Tăng thời gian dẫn truyền Blốc nhĩ thất II, III

Co cơ tim kéo dài Thời gian đổ đầy sớm kéo dài Suy tim (tâm thu hoặc tâm trương) Giảm cung lượng tối đa của tim

Blốc nhánh phải

SINH LÝ NGƯỜI CAO TUỔI

THA Ở BN CAO TUỔI: CƠ CHẾ BỆNH LÝ

Tăng độ nhạy với muối natri, tăng đáp ứng với điều trị lợi tiểu,

giảm hoạt tính hệ renin-angiotensin-aldosterone (RAA)

THA tâm thu đơn độc thường gặp hơn

Tăng độ cứng thành động mạch

Rối loạn chức năng nội mô

Tăng tần suất THA áo choàng trắng

1.Gordon Stewart Stokes Management of hypertension in the elderly patient Clinical Interventions in Aging 2009:4 379–389

SỰ CHÊNH LỆCH ĐÁNG LO NGẠI TRONG NHẬN THỨC – ĐIỀU TRỊ - KIỂM SOÁT HUYẾT ÁP

CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG NHẬN THỨC – ĐIỀU TRỊ - KIỂM SOÁT HUYẾT ÁP

Carey, R.M et al J Am Coll Cardiol 2018;72(23):2996–3011

Phác đồ giúp cải thiện nhận thức – điều trị - kiểm soát HA:

• Theo dõi HA thường xuyên

• Tăng nhận thức HA mục tiêu cho BN

• Giảm các trở ngại trong điều trị để đạt mức tuân thủ điều trị cao hơn

KHÔNG TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ LÀ YẾU TỐ CHỦ CHỐT

DẪN ĐẾN KIỂM SOÁT HUYẾT ÁP KÉM

63%

37%

Tỉ lệ BN mới được điều trị bằng thuốc

hạ áp có > 1 thời gian ngừng điều trị

Hơn 40% BN không đạt tuân trị

Trung bình, 1 trong 2 BN không tuân trị

thuốc đã được kê toa

Data derived from Corrao et al, 2008 and Carrao et al, 2011 Adapted from Mancia G, et al Circ Res 2019;124:1113-23; Carrao G, et al J Hypertens 2008;26:819-24; and Carrao G, et al J Hypertens

2011;29:610-8.

NỘI DUNG

1 Vấn đề về kiểm soát bệnh lý tăng huyết áp

2 Vai trò phối hợp thuốc trong điều trị THA:

1 Cơ sở và lợi ích của phối hợp thuốc

2 Khuyến cáo thực hành lâm sàng hiện nay về phối hợp thuốc

3 Dữ liệu lâm sàng của ARB+HCTZ trong điều trị THA

3 Kết luận

Khuyến cáo thực hành lâm sàng hiện nay

về phối hợp thuốc

ESC 2018: KHUYẾN CÁO PHỐI HỢP SỚM THUỐC HẠ ÁP

Phối hợp thuốc được khuyến cáo trong điều trị khởi đầu ở hầu hết BN có

THA Ưu tiên phối hợp thuốc ức chế RAS (ACEi hoặc ARB) với lợi tiểu

hoặc CCB Các phối hợp thuốc khác trong 5 nhóm thuốc có thể được sử

dụng.

Nên khởi đầu điều trị phối hợp hai thuốc, ưu tiên dạng viên phối hợp

Trừ trường hợp BN lớn tuổi suy yếu, BN có THA giai đoạn 1 và nguy

cơ tim mạch thấp (đặc biệt khi HATTh < 150 mmHg)

Nếu không kiểm soát được HA với phối hợp 2 thuốc, nên tăng lên 3

thuốc, thường là 1 thuốc ức chế hệ RAAS, 1 CCB và 1 lợi tiểu

thiazide hoặc lợi tiểu giống thiazide, ưu tiên dạng viên phối hợp.

Nếu không kiểm soát được HA với phối hợp 3 thuốc, nên thêm

spironolactone, thay thế bằng thuốc lợi tiểu khác, như amiloride, thuốc

lợi tiểu khác liều cao, chẹn beta hoặc chẹn alpha nếu BN không dung

nạp spironolactone.

Williams B, et al ESC Scientific Document Group 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension Eur Heart J 2018 Sep 1;39(33):3021-3104.

BẰNG CHỨNG LỢI ÍCH KIỂM SOÁT HA CHO NCT

Tỉ lệ tử vong thấp nhất được ghi nhận ở

BN có HATT 135 -154 mmHg

Alsarah A, et al Heart Views 2019;20(1):11-16 doi:10.4103/HEARTVIEWS.HEARTVIEWS_28_18

SO SÁNH CÁC KHUYẾN CÁO QUỐC TẾ:

NGƯỠNG ĐIỀU TRỊ VÀ HA MỤC TIÊU CHO NCT

Alsarah A, et al Heart Views 2019;20(1):11-16 doi:10.4103/HEARTVIEWS.HEARTVIEWS_28_18

Khuyến cáo Năm Tuổi Ngưỡng khỏi trị thuốc HA mục tiêu Mức khuyến cáo Mức bằng chứng

Khuyến cáo Loại Mức Chứng

Cứ

ƯCMC,CTTA, CB, CKCa, LT (thiazides/ thiazide‐like như chorthalidone và indapamide) có hiệu quả

giảm HA và các biến cố TM qua các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng nên được chỉ định

chính điều trị hạ áp

Khuyến cáo kết hợp thuốc cho hầu hết bệnh nhân trong điều trị ban đầu, ưu tiên ƯCMC hoặc

CTTA với CKCa hoặc LT.  Các kết hợp khác trong 5 nhóm chính có thể dùng Ngoại trừ người cao

tuổi bị lão hóa HABTCHA  có nguy cơ thấp Thiết yếu dùng thuốc sẵn có để kết hợp thuốc

CB kết hợp với các nhóm thuốc chính khác khi có tình trạng LS đặc biệt như đau thắt ngực, sau

Khuyến cáo điều trị ban đầu tối ưu với 2 thuốc trong 1 viên cố định liều với liều thấp (=1/2 

liều thông thường): liều thấp + liều thấp, nếu HA không kiểm soát có thể tăng liều: liều thấp + 

liều thông thường hoặc liều thông thường +liều thông thường 

Nếu HA không kiểm soát bằng 2 thuốc thì thêm thuốc thứ ba, thường ƯCMC hoặc CTTA + 

CKCa +  LT, ưu tiên trong một viên cố định liều I A

Nếu HA không kiểm soát bởi 3 thuốc, điều trị thêm spironolactone , nếu không dung nạp, hoặc, 

ƯCMC: ức chế men chuyển ; CTTA: chẹn thụ thể angiotensin II ; CKCa: chẹn kênh canxi ; CB: chẹn beta ;LT: lợi tiểu; NMCT: nhồi máu cơ tim ESC/ESH 2018

HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ THA

Khuyến cáo Loại Mức Chứng

Cứ

ƯCMC,CTTA, CB, CKCa, LT (thiazides/ thiazide‐like như chorthalidone và indapamide) có hiệu quả

giảm HA và các biến cố TM qua các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng nên được chỉ định

chính điều trị hạ áp

Khuyến cáo kết hợp thuốc cho hầu hết bệnh nhân trong điều trị ban đầu, ưu tiên ƯCMC hoặc

CTTA với CKCa hoặc LT.  Các kết hợp khác trong 5 nhóm chính có thể dùng Ngoại trừ người cao

tuổi bị lão hóa HABTCHA  có nguy cơ thấp Thiết yếu dùng thuốc sẵn có để kết hợp thuốc

CB kết hợp với các nhóm thuốc chính khác khi có tình trạng LS đặc biệt như đau thắt ngực, sau

Khuyến cáo điều trị ban đầu tối ưu với 2 thuốc trong 1 viên cố định liều với liều thấp (=1/2 

Nếu HA không kiểm soát bởi 3 thuốc, điều trị thêm spironolactone , nếu không dung nạp, hoặc, 

ƯCMC: ức chế men chuyển ; CTTA: chẹn thụ thể angiotensin II ; CKCa: chẹn kênh canxi ; CB: chẹn beta ;LT: lợi tiểu; NMCT: nhồi máu cơ tim ESC/ESH 2018

HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ THA

Khuyến Cáo Loại Mức Chứng

Cứ

Đích hạ HA ở người cao tuổi chung đối với HATT là trong ranh giới 130-<140mmHg có thể hạ 

Đích nầy khuyến cáo cho bệnh nhân ở bất kỳ mức nguy cơ nào và có bệnh tim mạch hay

Điều trị thuốc đơn trị có thể cho ở bệnh nhân cao tuổi có hội chứng lão hóa nếu dung nạp IIb B

Đối với người cao tuổi có THA với bệnh đồng mắc và có hạn chế về tuổi thọ, cần thẩm định

lâm sàng kỷ, điều kiện sống, để ưu tiên chăm sóc và đánh giá toàn diện giữa nguy cơ và lợi

ích để quyết định xem xét điều trị tích cực hạ áp và chọn lựa thuốc thích hợp

Khởi trị viên phối hợp liều cố định (UCMC/CTTA + Chẹn kênh Ca/lợi tiểu) trong đa số trường hợp

KHUYẾN CÁO VỀ VIÊN PHỐI HỢP LIỀU CỐ ĐỊNH

TRONG ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

Khuyến cáo điều trị tăng HA 2018 – Hội Tim mạch VN

CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC TRÊN

BN CÓ BỆNH MẠCH VÀNH

Williams B, et al ESC Scientific Document Group 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension Eur Heart J 2018 Sep 1;39(33):3021-3104.

CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC TRÊN

BN CÓ BỆNH THẬN MẠN

Williams B, et al ESC Scientific Document Group 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension Eur Heart J 2018 Sep 1;39(33):3021-3104.

Cơ sở và lợi ích của phối hợp thuốc

ĐA SỐ BỆNH NHÂN CẦN HƠN 1 THUỐC HẠ ÁP ĐỂ

ĐẠT HA MỤC TIÊU

Mancia G, et al Circ Res 2019 Mar 29;124(7):1113-1123.

Hơn 70% BN cần hơn 2 thuốc hạ áp để

kiểm soát HA

PHỐI HỢP THUỐC HẠ ÁP HIỆU QUẢ HƠN GẤP 5 LẦN SO VỚI

GẤP ĐÔI LIỀU 1 THUỐC ĐƠN

Thêm 1 thuốc từ nhóm thuốc khác (liều chuẩn trung bình) Tăng gấp đôi liều của cùng 1 thuốc (liều chuẩn trung bình)

Phối hợp thuốc so với tăng gấp đôi liều 1 thuốc

Wald DS et al J Am J Med 2009; 122:290-300

PHỐI HỢP THUỐC SỚM GIÚP ĐẠT HA MỤC TIÊU NHANH HƠN

Phân tích hồi cứu trên 1762 BN khởi trị bằng phối hợp thuốc so với BN khởi trị với khởi trị bằng1 thuốc sau

đó chuyển sang phối hợp thuốc

Khởi trị bằng phối hợp thuốc Cộng thêm thuốc sau

Ước tính Kaplan – Meier đạt HA mục tiêu với khởi trị bằng phối hợp thuốc

KHỞI TRỊ BẰNG PHỐI HỢP THUỐC GIÚP BẢO VỆ CƠ QUAN

ĐÍCH SỚM HƠN SO VỚI ĐƠN TRỊ

Biến cố tim mạch bất kỳ Suy tim

Bệnh mạch máu não Bệnh thiếu máu tim

Phối hợp thuốc

VIÊN PHỐI HỢP GIÚP HẠ ÁP HIỆU QUẢ,

TĂNG TUÂN TRỊ VÀ GẮNG BÓ ĐIỀU TRỊ

• Thiết kế: Phân tích gộp trên 44 nghiên cứu

• Bệnh nhân: THA > 18 tuổi, sử dụng thuốc hạ áp viên phối hợp hoặc viên rời

Tuân trị

(n=23)

Gắng bó điều trị (n=16)

Giảm HATT (n=20)

Giảm HATTr (n=18)

BN đạt HA mục tiêu (n=9)

Cải thiện có ý nghĩa với viên phối hợp Cải thiện về số liệu với viên phối hợp

Tương đồng giữa viên phối hợp và viên rời Cải thiện có ý nghĩa với viên rời

Trị liệu bằng viên phối hợp giúp tăng tuân trị và gắng bó điều trị so với

viên rời và có thể kiểm soát HA tốt hơn

Parati et al Hypertension 2021;77:692–705

ĐÁNH GIÁ LỢI ÍCH LÂM SÀNG LÂU DÀI CỦA VIÊN PHỐI HỢP

LIỀU CỐ ĐỊNH

Dự án 10 năm: đánh giá các kết cục lâm sàng liên quan đến các liệu pháp điều trị tăng huyết áp khác nhau:

• Mô hình vi mô dự doán tác động của việc sử dụng liệu pháp viên phói hợp liều cố

định (SPC) và các liệu pháp hạ áp khác trong hơn 10 năm ở 5 quốc giá:

Italy Russia China South Korea Mexico

• Dự án đánh giá kết cục sức khỏe theo 4 phương pháp trị liệu:

Phương pháp thực hành hiện tại Khởi trị thấp và đi chậm

Phối hợp thuốc viên rời Viên phối hợp liều cố định

• Dữ liệu thiết kế được nhập từ dữ liệu gánh nặng bệnh toàn cầu 2017

• Kết quả mô phỏng về tỉ lệ tử vong, bệnh thận mạn, ĐQ, bệnh tim thiếu máu cục bộ và

số năm sống được điều chỉnh theo khuyết tật được ước tính cho 1 triệu BN trên mỗi liệu pháp điều trị

Borghi C et al Eur Heart J 2020;41:2781

VIÊN PHỐI HỢP LIỀU CỐ ĐỊNH GIÚP HẠ ÁP HIỆU QUẢ VÀ ĐEM LẠI

LỢI ÍCH LÂM SÀNG LÂU DÀI

Khởi trị thấp & đi chậm Phối hợp viên rời Viên phối hợp cố định

0 50 100 150 200 250

Quốc Hàn Quốc Mexico

Dữ liệu lâm sàng của ARB+HCTZ trong điều trị THA

THUỐC ỨC CHẾ RAS LÀ NỀN TẢNG TRONG

PHỐI HỢP THUỐC HẠ ÁP

ARB GIẢM 17% NGUY CƠ NGƯNG THUỐC SO VỚI ACEI

ARB LÀ LỰA CHỌN PHÙ HỢP TRONG ĐIỀU TRỊ THA

• Chứng minh hiệu quả hạ áp tốt

• Bảo vệ mạch máu toàn diện trong các kết cục lâm sàng

• Không có tác động xấu về chuyển hóa

• Không gây tích tụ bradykinin

• Có khả năng kích hoạt thụ thể angiotensin II (AT2), gây

giãn mạch trong các mạch nhỏ và có thể dẫn đến tác

dụng bảo vệ bổ sung tim và thận

Am J Cardiovasc Drugs (2016) 16:255–266

Mất Na+

Thuốc lợi tiểu

Co mạch do Angiotensin II

Dãn mạch

Hạ huyết áp

X Thuốc ức chế hệ RAA

Hoạt hóa hệ RAA

+

CƠ SỞ PHỐI HỢP THUỐC ỨC CHẾ RAAS VÀ LỢI TIỂU

Palatini J Clin Hypertens 2005;7:96–101

HIỆU QUẢ CỦA IRBESARTAN/HCTZ SO VỚI LOSARTAN/HCTZ

TRÊN BN THA NHẸ - VỪA

THIẾT KẾ NC:

• Ngẫu nhiên, song song, nhãn mở

• N = 30 BN THA nhẹ-vừa được điều trị với irbesartan150mg/HCTZ 12.5 mg hoặc losartan 50mg/HCTZ 12.5 mg trong thời gian 4 tuần

Giảm huyết áp động trong 24 giờ

Giảm HATTr trong 24 giờ ban đầu và sau 4 tuần điều trị

Irbesartan 150mg/HCTZ 12.5 mg giảm HA động tốt hơn so với Losartan 50 mg/HCTZ 12.5 mg

Neutel JM, et al J Int Med Res 2005 Nov-Dec;33(6):620-31.

NGHIÊN CỨU COSIMA:

SO SÁNH HIỆU QUẢ IRBESARTAN/HCTZ VỚI VALSARTAN/HCTZ

(HA đáy)

0 -2 -4 -6 -8 -10 -12 -14

0 -2 -4 -6 -8 -10 -12 -14

Irbesartan+HCTZ 150/12.5 mg hạ áp mạnh hơn valsartan+HCTZ 80/12.5 mg

Bobrie et al American Journal of Hypertension 2005;18:1482–1488

NGHIÊN CỨU COSIMA PHÂN NHÓM BN LỚN TUỔI (> 65 TUỔI):

SO SÁNH HIỆU QUẢ IRBESARTAN/HCTZ VỚI VALSARTAN/HCTZ

THIẾT KẾ NC:

Tỉ lệ BN đạt kiểm soát HA tại nhà (< 135/85 mmHg) tại tuần 13

HA trung bình thay đổi từ khi bắt đầu

(tuần 5) đến khi kết thúc điều trị

Nhiều BN cao tuổi THA nhẹ-vừa không kiểm soát được bằng đơn trị HCTZ, được

kiểm soát HA Irbesartan/HCTZ tốt hơn so với Valsartan/HCTZ

Asmar R, et al Clin Exp Hypertens 2010;32(8):499-503.

HIỆU QUẢ PHỐI HỢP THUỐC LIỀU CỐ ĐỊNH 1 NGÀY TRONG BN

KHÔNG KIỂM SOÁT HA ĐƯỢC BẰNG ĐƠN TRỊ

THIẾT KẾ NC:

Thay đổi HATT và HATTr trung bình

trong 24 giờ sau 12 tuần

Irbesartan+HCTZ 300/25 mg hạ áp hiệu quả và ổn định trong 24 giờ

HATT và HATTr trung bình mỗi giờ trong 24 giờ từ lúc ban đầu và sau 12 tuần điều trị

Giảm huyết áp tâm thu trên các nhóm BN

có huyết áp ban đầu khác nhau vào tuần 7/8

irbesartan/HCTZ 300/25

>180 mmHg (n=120)

- 30

160-179mm Hg (n=406)

- 22

140-159 mmHg (n=80)

Mức độ HA ban đầu càng cao, dạng phối hợp này càng

giúp giảm huyết áp mạnh Mức độ HA ban đầu tăng vừa phải, dạng phối hợp này

4 tuần

Irbesartan/HCTZ đạt cột mốc HA nhanh hơn

Irbesartan 4 tuần

1 Neutel JM et al J Hypertens 2006;24:S284

2 Franklin S et al J Clin Hypertens 2007;9(12 suppl 5):15–22

IRBESARTAN/HCTZ HẠ ÁP HIỆU QUẢ KHÔNG GÂY TỤT ÁP

IRBESARTAN/HCTZ GIÚP GIẢM TÁC DỤNG PHỤ CÁC THUỐC

PHỐI HỢP

Irbesartan giảm tình trạng hạ kali

huyết thanh do thuốc HCTZ

0 6.25 12.5 25

0 37.5 100 300

Phối hợp irbesartan 300 mg & HCTZ 25

mg làm giảm tình trạng giảm kali huyết thanh do lợi tiểu HCTZ

Kochar M et al Am J Hypertens 1999;12:797–805

IRBESARTAN CHO TỶ LỆ GẮN BÓ ĐIỀU TRỊ LÂU DÀI

KẾT LUẬN

• Tăng huyết áp là vấn đề toàn cầu Kiểm soát huyết áp sớm và hiệu quả vẫn là thách thức trong điều trị

• Cần cá thể hóa điều trị cho một số đối tượng BN người cao tuổi để hạ áp hiệu quả - an toàn và bảo vệ các cơ quan đích

• Các khuyến cáo lâm sàng hướng dẫn khởi trị bằng viên phối hợp hạ áp giúp đạt được các lợi ích sau:

• Hạ áp nhanh và hiệu quả

• Giảm tác dụng phụ của các thuốc thành phần

• Hiệu quả bảo vệ tổn thương cơ quan đích

• Cải thiện tuân thủ điều trị

• Dạng phối hợp Irbesartan +HCTZ đã được chứng minh mang lại hiệu quả điều trị, tăng tuân thủ và không làm gia tăng gấp đôi tác dụng phụ