BỆNH ÁN HẬU PHẨU BỆNH ÁN HẬU PHẨU BỆNH SỎI THẬN QUA DA Phần hành chánh Họ tên BN Nguyễn C , tuổi 61 , giới tính nam Địa chỉ Khánh Hòa Ngày nhập viện 20032012 Khoa Ngoại Niệu, buồng 407 Lý do nhập viện đau hông lưng phải Phần bệnh sử – Triệu chứng cơ năng Cách nhập viện 6 tháng, BN bắt đầu xuất hiên cơn đau âm ỉ ở vùng hông lưng phải và trái, hông phải đau hơn hông trái Đau liên tục, không lan Đau khi vận động mạnh, giảm đau khi nằm BN tiểu tiện thấy nước tiểu có màu hồng nhạt Các cơn đau âm ỉ.
Trang 1BỆNH ÁN HẬU PHẨU BỆNH SỎI THẬN QUA DA Phần hành chánh:
Họ tên BN: Nguyễn C., tuổi: 61 , giới tính: nam
Địa chỉ: Khánh Hòa
Ngày nhập viện: 20/03/2012
Khoa: Ngoại Niệu, buồng: 407
Lý do nhập viện: đau hông lưng phải
Phần bệnh sử:
– Triệu chứng cơ năng:
Cách nhập viện 6 tháng, BN bắt đầu xuất hiên cơn đau âm ỉ ở vùng hông lưng phải và trái, hông phải đau hơn hông trái Đau liên tục, không lan Đau khi vận động mạnh, giảm đau khi nằm BN tiểu tiện thấy nước tiểu có màu hồng nhạt Các cơn đau âm ỉ tăng dần, thỉnh thoảng đau quặn
Cách NV 1 ngày, BN đau quặn dữ dội vùng hông lưng phải => BV 115
– Triệu chứng thực thể:
DHST: Mạch: 84 lần/phút, nhiệt độ: 37oC, huyết áp: 120/70 mmHg, nhịp thở: 19 lần/phút
BN tỉnh, tiếp xúc tốt
Rung thận 2 bên (+)
– Cận lâm sàng:
* Công thức máu:
Mono: 0.93 K/uL; Mono%: 10.1%; Eos: 0.97 K/uL; Eos%: 10.6%; MPV: 10.2 fL
* Tổng phân tích nước tiểu: pH = 8
* Sinh hóa: Glucose: 145 mg/dL; BUN: 20.7 mg/dL
* Siêu âm: Sỏi 2 thận; 2 thận ứ nước độ III
– Chẩn đoán trước mổ: sỏi thận 2 bên
– Phương pháp mổ: Lấy sỏi thận phải qua da ngày 24/3
– Diễn tiến từ lúc kết thúc cuộc mổ đến lúc thăm khám:
* Ngày 1: BN tỉnh, tiếp xúc tốt, nước tiểu hồng nhạt
* Ngày 2: BN tỉnh, tiếp xúc tốt, ăn uống được, nước tiểu trong
* Ngày 3: BN tỉnh, tiếp xúc tốt, thể trạng trung bình
* Ngày 4: BN tỉnh, tiếp xúc tốt, ăn ngủ được, dẫn lưu thận ra da nước vàng trong, chân dẫn lưu xì ít nước tiểu
Trang 2Dẫn lưu nước tiểu
Tiền căn:
Tiền căn nội khoa: loét dạ dày
Tiền căn ngoại khoa: chưa ghi nhận bất thường
Thăm khám lâm sàng: hậu phẫu ngày 4
– Triệu chứng cơ năng:
BN còn đau vết mổ, đau ở vùng bụng phải lan lên ngực phải.
BN đi lại còn khó khăn, chưa đại tiện được
– Khám toàn thân:
BN tỉnh, tiếp xúc tốt
Da niêm hồng hào, không vàng da, vàng mắt
Không phù, mạch ngoại biên không sờ chạm
– Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 78 lần/phút, nhiệt độ: 37oC, huyết áp: 110/70 mmHg, nhịp thở: 20 lần/phút – Khám ngực:
Ngực cân đối, không có vết mổ cũ
Mỏm tim ở liên sườn 5, đường trung đòn trái
Gõ trong đều 2 bên, rung thanh đều 2 bên
Rì rào phế nang êm dịu 2 bên
Tim đều, rõ, tần số: 78 lần/phút
– Khám bụng:
Bụng mềm, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ
Bụng chướng nhẹ vùng bụng phải, ấn đau vùng bụng phải
Trang 3Vết mổ ở lưng sạch khô, không chảy máu, chảy dịch.
Nhu động ruột 6 lần/ phút
Gan, lách không sờ chạm Chạm thận (-)
– Khám các hệ cơ quan khác: không ghi nhận bất thường
Đặt vấn đề
BN nam, 61 tuổi, nhập viên vì đau hông lưng phải, được phẫu thuật lấy sỏi thận phải qua da, hậu phẫu ngày 4
– TCCN:
Đau vết mổ, đau vùng bụng phải lan lên ngực phải
Ăn ngủ được, chưa đại tiện được
– TCTT:
Vết mổ sạch khô, không chảy dịch, lành tốt
Bụng mềm, chướng nhẹ vùng bụng phải
Chẩn đoán lâm sàng
Hậu phẫu ngày 4 do phẫu thuật lấy sỏi thận phải qua da Tình trạng ổn