BỆNH ÁN Hậu phẫu ngày thứ 4, mổ lấy thai vì lý do thai ngôi mônghiện ổn

BỆNH ÁN HẬU PHẪU I HÀNH CHÁNH Họ và tên ĐÀO NGUYỄN NGỌC PHỤNG Sinh năm 2001 PARA 0000 Nghề nghiệp nội trợ Địa chỉ Ấp Hòa Thanh, Xã An Hiệp, Huyện Châu Thành, Tỉnh Bến Tre Địa chỉ liên lạc Cùng địa chỉ. 1.Nuôi con bằng sữa mẹ Bú mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu Lau sạch núm vú trước khi cho con bú Cho bé bú theo nhu cầu Để bé bú cạn một bên vú sau đó mới cho bé bú bên còn lại 2.Dinh dưỡng: Ăn uống không kiêng cữ Hạn chế ăn mặn, ăn các thức ăn mềm, nấu chín, dễ tiêu hóa. Không sử dụng các chất kích thích. Uống thêm viên sắt đến khoảng 6 tuần 3.Vệ sinh Mẹ: di chuyển, vận động tránh bế sản dịch, vệ sinh cơ thể hằng ngày. Bé: Tắm bé ngày 1 lần, lau khô rốn, tắm nắng khoảng 20pngày vào 68h sáng, che mắt và bộ phận sinh dục 4.Kế hoạch hóa gia đình: Sau 6 tuần hậu sản, bà mẹ nên đến trung tâm y tế để tư vấn thực hiện một số biện pháp tránh thai. 5.Các dấu hiệu bất thường: Đến ngay trung tâm y tế nếu mẹ vàhoặc bé có các dấu hiệu sau: + Mẹ: Vết mổ nóng, đỏ, đau, rỉ dịch bất thường, sốt cao, đau bụng + Con: Bỏ bú, bú ọc, vàng da nhiều, sốt cao, co giật, nhiễm trùng rốn

BỆNH ÁN HẬU PHẪU

I HÀNH CHÁNH

Họ và tên: ĐÀO NGUYỄN NGỌC PHỤNG

Sinh năm: 2001

PARA: 0000

Nghề nghiệp: nội trợ

Địa chỉ: Ấp Hòa Thanh, Xã An Hiệp, Huyện Châu Thành, Tỉnh Bến Tre

Địa chỉ liên lạc: Cùng địa chỉ.

Nhập viện: 16h15p, ngày 24 - 06- 2018

II LÝ DO NHẬP VIỆN

Thai 36 tuần + ra nước âm đạo.

III TIỀN CĂN

A.Gia đình:

- Nội khoa: chưa ghi nhận bệnh lý đái tháo đường, tăng huyết áp, di truyền, gia đình không có người sinh đôi, sinh ba, không có người tiền sản giật

- Ngoại khoa: Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý

B Bản thân

- Nội khoa: chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý nội khoa, dị ứng thuốc, thức ăn, tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh tự miễn, các bệnh lý rối loạn đông máu.

- Ngoại khoa: chưa ghi nhận tiền căn phẫu thuật

C Phụ khoa

+ Có kinh năm 14 tuổi

+ Chu kì kinh 28 ngày

+ Màu sắc: đỏ, lượng: vừa

+ Mỗi lần có kinh: 5 ngày

+ Không mắc các bệnh lý kèm theo

D Sản khoa:

+ Lấy chồng năm 16 tuổi

+ PARA: 0000

+ KHHGĐ: không sử dụng biện pháp kế hoạch hóa gia đình

IV BỆNH SỬ:

Con lần 1

Kinh cuối: không nhớ

Dự sanh: 19 - 7 - 2018 theo siêu âm ngày 04-01-2018 lúc thai 12 tuần

Tuổi thai: 36 tuần 5 ngày

Quá trình mang thai bình thường, khám thai đầy đủ, sản phụ tăng 8kg trong thai kỳ,

Khám sàng lọc lúc thai 13 tuần 6 ngày, kết quả:

Mẹ: Chưa bất thường

Con: Nguy cơ thấp

Siêu âm hình thái học lúc 20 tuần, chưa ghi nhận bất thường

Tiêm ngừa uốn ván 2 lần, tháng thứ 5 và tháng thứ 6

Không làm Test dung nạp đường

Không mắc các bệnh lý nội khoa và ngoại khoa

Lúc 14h00, ngày 24 - 06 - 2018, sản phụ ra nước âm đạo và được người nhà đưa đến bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu lúc 16h15p, ngày 24 - 06 - 2018

Tại đây, sản phụ được khám trong và được thông báo có dấu sanh Sản phụ được theo dõi sát cuộc chuyển dạ và được làm các cận lâm sàng: Lấy dấu hiệu sinh tồn, xét nghiệm nước tiểu, xét nghiệm máu, đo tim thai, siêu âm thai và được thông báo thai ngôi mông

Lúc 17h00, ngày 24 - 06 - 2018, sản phụ sinh mổ, một bé trai, cân nặng 2700 gram, vì lý do thai ngôi mông

Diễn tiến hậu phẫu:

- Hậu phẫu ngày 01:

+ Không sốt, không khó thở, ăn uống được

+ Không có dấu hiệu xuất huyết nội: Sinh hiệu ổn, da niêm hồng, bụng không chướng + Vết mổ khô, không chảy máu, còn đau khi vận động.

+ Tử cung co hồi tốt

+ Sản dịch lượng vừa ( thay khoảng 3 BVS/ngày), màu đỏ tươi

- Hậu phẫu ngày 02:

+ Không sốt, ăn uống được

+ Rút thông tiểu, tự đi tiểu được

+ Vết mổ khô, đau giảm, không chảy máu

+ Tử cung co hồi tốt

+ Sản dịch giảm, màu đỏ sậm.

- Hậu phẫu ngày 03:

+ Sản phụ sốt cuối ngày 03 ( 38,5 0C)

+ Vú tiết sữa non, hai vú căng tức

+ Vết mổ khô, còn đau ít, không sưng nóng đỏ, không chảy máu

+ Sản dịch lượng ít, màu đỏ sậm, không hôi

Tình trạng hiện tại:

Mẹ:

Ăn ngủ được

Không đau đầu, chóng mặt, không sốt

Không tức ngực khó thở

Vết mổ khô, không đau, không nóng đỏ

Sản dịch lượng ít ( thay 1 bvs/ngày), không hôi, màu hồng nhạt

Vú căng sữa

Con:

Bé ngủ sâu

Bú mạnh, không ọc.

V KHÁM

- Khám lúc 08h00, ngày 28-06-2018 ( Hậu phẫu ngày 04)

1 Tổng quát:

+ Tổng trạng: Trung bình

+ Da niêm hồng

+ Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 75 l/p, nhiệt độ: 37 0C

Nhịp thở: 18 l/p, HA: 120/60 mmHg

+ Chiều cao: 1m55, cân nặng: 56 kg

+ Phù (-)

- Ngũ quan:

+ Tóc mượt, không gãy rụng

+ Mắt nhìn rõ, tai nghe rõ

+ Mũi không viêm, răng không sâu đau

+ Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm.

2 Khám cơ quan:

A.Tuần hoàn:

- Lồng ngực cân đối, không ổ đập bất thường.

- Mỏm tim khoang liên sườn 5, đường trung đòn trái

- Nhịp tim đều, tần số: 75 l/p

- Không âm thổi.

B: Hô hấp:

- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở

- Rung thanh đều hai bên

- Gõ trong

- Rì rào phế nang êm dịu hai phế trường

C Thận - tiết niệu

- Thắt lưng hai bên không u cục, không nổi gò bất thường.

- Thận sờ không chạm

- Điểm niệu quản trên, giữa ấn không đau

- Không cầu bàng quang

E Các cơ quan khác chưa ghi nhận bất thường

3 Khám sản:

+ Vú: Vú to, cân đối, quầng vú sậm, núm vú nổi rõ, đã tiết sữa non

+ Bụng:

- Bụng cân đối, không chướng, không vết rạn da

Vết mổ ngang trên xương vệ dài 18 cm, khâu mũi luồn, chỉ không tan, 2 mép liền tốt, khô, không rĩ dịch, vùng xung quanh vết mổ không sưng đỏ, ấn không đau, không có vùng tụ máu

- Bề cao tử cung: 10cm trên xương vệ, mật độ chắc, ấn không đau

- Sản dịch: Lượng ít, màu hồng nhạt, không hôi

- Khám con:

Bé vàng da đến ngực

Chi ấm, mạch quay đều, rõ

Thở dễ, không co lõm ngực

Phản xạ tốt, thóp phẳng

Bú mạnh, không ọc

Ngủ sâu,ngủ khoảng 20 giờ/ngày

Rốn khô

Không dị tật

Tiêu tiểu bình thường

Bộ phận sinh dục không bất thường

Cân nặng: 2800gram

Sinh hiệu:Mạch: 125 l/p, Nhịp thở: 42 l/p, Nhiệt độ: 36.5 0C

VI: CẬN LÂM SÀNG

A.Các cận lâm sàng tiền sản đã thực hiện: trong giới hạn bình thường

Siêu âm trước mổ: 01 thai sống, ngôi mông,

trưởng thành.

B.Hiện tại không đề nghị thêm các cận lâm sàng hậu phẫu.

VII TÓM TẮT BỆNH ÁN:

Sản phụ 17 tuổi, PARA: 0000, vào viện vì thai 36 tuần 5 ngày + ra nước âm đạo

Lúc 17h00, ngày 24-06-2018, sản phụ sinh mổ 1 bé trai, cân nặng: 2500gram vì lý do thai ngôi mông Diễn tiến hậu phẫu những ngày qua ổn

Hiện tại hậu phẫu ngày 04:

Mẹ:

Tổng trạng trung bình, sinh hiệu ổn, da niêm hồng

Ngũ quan, hệ cơ quan chưa ghi nhận bất thường

Hai vú căng sữa, đã tiết sữa non

Bụng mềm, không chướng

Vết mổ khô, hai mép liền tốt, không sưng, nóng đỏ, ấn không đau, không có vùng tụ máu

Tử cung co hồi tốt, chiều cao 10cm trên xương vệ, mật độ chắc, ấn không đau

Sản dịch lượng ít, màu hồng nhạt, không hôi

Con:

Bé vàng da tới ngực

Chi ấm, mạch quay đều, rõ, thở dễ

Phản xạ tốt, bú mạnh, không ọc

Rốn khô, không viêm

Tiêu tiểu bình thường

Bộ phân sinh dục không bất thường

VIII CHẨN ĐOÁN:

Hậu phẫu ngày thứ 4, mổ lấy thai vì lý do thai ngôi mông/hiện ổn

IX TIÊN LƯỢNG:

Mẹ: Tổt

Bé: Khỏe

Cắt chỉ sau 5 ngày

Xuất viện sau 5 ngày, con về cùng mẹ

IX: HƯỚNG XỬ TRÍ:

Mẹ: Thuốc: Zidimbiotic 1g x 2 pha NaCl 100ml (TMC) C g/p Con: Chiếu đèn điều trị vàng da sơ sinh.

Chăm sóc mẹ và bé:

- Dấu hiệu sinh tồn 1 l/ngày

- Theo dõi:

- Mẹ: + Sinh hiệu, co hồi tử cung, vết mổ, sản dịch, tiết sữa.

- Bé: Theo dõi sinh hiệu, tình trạng vàng da, hô hấp, bú - ọc.

X Tư vấn:

1.Nuôi con bằng sữa mẹ

- Bú mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu

- Lau sạch núm vú trước khi cho con bú

- Cho bé bú theo nhu cầu

- Để bé bú cạn một bên vú sau đó mới cho bé bú bên còn lại

2.Dinh dưỡng:

- Ăn uống không kiêng cữ

- Hạn chế ăn mặn, ăn các thức ăn mềm, nấu chín, dễ tiêu hóa Không sử dụng các chất kích thích

- Uống thêm viên sắt đến khoảng 6 tuần

3.Vệ sinh

- Mẹ: di chuyển, vận động tránh bế sản dịch, vệ sinh cơ thể hằng ngày

- Bé: Tắm bé ngày 1 lần, lau khô rốn, tắm nắng khoảng 20p/ngày vào 6-8h sáng, che mắt và bộ phận sinh dục

4.Kế hoạch hóa gia đình:

- Sau 6 tuần hậu sản, bà mẹ nên đến trung tâm y tế để tư vấn thực hiện một số biện pháp tránh thai 5.Các dấu hiệu bất thường:

- Đến ngay trung tâm y tế nếu mẹ và/hoặc bé có các dấu hiệu sau:

+ Mẹ: Vết mổ nóng, đỏ, đau, rỉ dịch bất thường, sốt cao, đau bụng

+ Con: Bỏ bú, bú ọc, vàng da nhiều, sốt cao, co giật, nhiễm trùng rốn