BỆNH ÁN HẬU PHẨU U ĐẦU TUỴ

BỆNH ÁN HẬU PHẨU NGOẠI KHOA I – PHẦN HÀNH CHÁNH Họ Tên P V B Tuổi 57 Dân Tộc Kinh Giới Nam Nghề nghiệp Hết tuổi lao động Địa chỉ Ấp Thạnh Lợi, Xã Chợ Gạo, Huyện Bình Tân, Tỉnh An Giang Đc liên hệ con PHẠM VĂN X SĐT 0909 xxxxxx Ngày nhập viện 7 giờ, ngày 10052022 II – PHẦN CHUYÊN MÔN 1 Lý do vào viện Đau vùng thượng vị 2 Bệnh sử Cách nhập viện khoảng 1 tháng, bệnh nhân đột ngột đau vùng thượng vị lan sang hạ sườn (P), đau quặn từng cơn s.

Trang 1

BỆNH ÁN HẬU PHẨU NGOẠI KHOA

I – PHẦN HÀNH CHÁNH

Họ & Tên: P.V.B Tuổi: 57 Dân Tộc: Kinh Giới: Nam

Nghề nghiệp: Hết tuổi lao động

Địa chỉ: Ấp Thạnh Lợi, Xã Chợ Gạo, Huyện Bình Tân, Tỉnh An Giang

Đ/c liên hệ: con PHẠM VĂN X SĐT: 0909 xxxxxx

Ngày nhập viện: 7 giờ, ngày 10/05/2022

II – PHẦN CHUYÊN MÔN

1. Lý do vào viện: Đau vùng thượng vị.

2. Bệnh sư

Cách nhập viện khoảng 1 tháng, bệnh nhân đột ngột đau vùng thượng vị lan sang

hạ sườn (P),

đau quặn từng cơn sau đó đau âm ỉ liên tục, mỗi cơn kéo dài khoảng 20 phút cách 3-4 giờ lại có 1 cơn, không có tư thế giảm đau Có mua thuốc ở quầy thuốc gần nhà uống 3 ngày, đau giảm và hết

Cách 10 ngày trước nhập viện, bệnh nhân thấy da da vàng, mắt vàng, nước tiểu màu vàng sậm, phân nhạt màu hơn bình thường,

Từ khi khởi phát đau đến nay, bệnh nhân ăn uống kém, sụt khoảng 6kg Cách nhập viện 1 ngày vào buổi chiều sau khi ăn cơm, bệnh nhân đau nhiều vùng thượng vị, không lan, đau âm ỉ liên tục, cùng ngày nhập viện tình trạng đau tăng lên nên được người nhà đưa nhập viện bệnh viện ĐHYD Cần Thơ

3. Tiền sư

a. Bản thân:

Nội khoa: Chưa ghi nhận bệnh lí nội khoa

Ngoại khoa: Chưa ghi nhận bệnh lí ngoại khoa

Thói quen: Uống nước # 2000 ml/ ngày

Thường xuyên vận động

Ít uống bia rượu

Không hút thuốc

Trang 2

Tiểu # 1500ml/ 24h.

b. Gia đình: Chưa ghi nhận mắc các bệnh truyền nhiễm, di truyền

4. Tình trạng lúc nhập viện 7 giờ, ngày 10/05/2016.

Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

Da, niêm vàng sậm

Sinh hiệu:

Mạch:92 l/p HA: 130/80 mmHg to: 37,5oC NT: 22l/p

BMI: 18.36 ( CN = 47 kg, CC=1,6m)

T1,T2 đều rõ

Phổi trong

Bụng mềm, ấn đau thượng vị

5. Diễn tiến bệnh phòng

Từ ngày: 10/05/2016 đến 19/5, Qua 9 ngày nắm viện, bệnh nhân tỉnh, da niêm vàng, phân trắng ngà, không sốt, ăn ngủ được, đau bụng sau nhập viện 2 ngày thì giảm, đau không liên tục, không xác định rõ thời gian của cơn đau Vào lúc 8h50p ngày 19/05/2016 bệnh nhân được mổ chương trình

Từ ngày 20/05/2016 – 29/05/2016: Bệnh tỉnh, không sốt, vết mổ lành tốt, da niêm vàng, ngứa ít vùng xương sườn, mặt trước xương chày, cánh tay, trung tiện(+), đại tiện(+)

6. Cận lâm sàng đã co

a. Công thức máu

WBC: 6.7 * 10^3/ uL

Neu % 69,5

Mono% 9,47

Eso% 6.24

Baso% 1,28

RBC: 3.91 * 10^9/L

Trang 3

Hgb 11.8 g/dl

MCV 84,7 fL

MCH 30,1 pg

MCHC 35,5 g/dl

PLT: 212 * 10^3/ uL

b. Đông cầm máu

Fibrinogen: 3,94 g/L

c. Sinh hoá máu

Na+: 136 mmol/L AST: 48.0 U/L (tăng)

K+: 2.4 mmol/L (giảm) ALT: 86.0 U/L (tăng)

Cl-: 98.0 mmol/L

Ure máu: 2.5 mmol/L Protein toàn phần Huyết thanh: 59.0 g/L (giảm)

Creatinin Huyết thanh: 42.4 µmol/L ( giảm) Bilirubin Total: 473.4 µmol/L (tăng)

Albumin: 31.0 g/L (giảm) Bilirubin Direct: 343.9 µmol/L (tăng)

d. Miễn dịch – Sinh hoá ngày: 10/05/2016

CA 19-9: 11677.3 U/mL ( tăng)

Amylase Huyết thanh: 35.0 U/L

e. Siêu âm bụng tổng quát

Trang 4

Kết quả:

- Ổ bụng: không dịch

- Gan: Không to, bề mặt gan phẳng, nhu mô đồng nhất

- Đường mật: Giãn đường mật nhánh gan phải, nhánh gan trái đk 7-9 mm Ống mật chủ khó khảo sát Túi mật không to, lòng không sỏi

- Lách: kích thướt trong giới hạn bình thường, nhu mô đồng nhất

- Tuỵ: Khó khảo sát do nhiều hơi dạ dày

- Bàng quang: không sỏi, thành không dày

- Thận phải: không sỏi, không ứ nước, kích thướt và hồi âm trong giới hạn bình thường

- Tiền liệt tuyến: không to

- Ghi nhận khác: Vùng thượng vị có một cấu trúc hồi âm kém, bờ không đều, giới hạn rõ kt # 60*61*54 mm, bắt tín hiệu Doppler ngoại vi

Kết luận:

- Giãn đường mật trong gan

- Khối choáng chổ vùng thượng vị khả năng: 1 U đầu tuỵ, 2 U bóng Vater Đề nghị kết hợp cận lâm sàng khác

f. X-Quang tim phổi thẳng : Chưa ghi nhận hình ảnh bất thường

Trang 5

g. CT Scaner 32 lát cắt có thuốc cản quang:

- Gan: không to, bờ đều, nhu mô đồng nhất

- Đường mật: giãn các nhánh đường mật trong gan hai bên, đk # 11mm,

không phát hiện sỏi, ống mất chủ giãn to đk #26mm, không phát hiện sỏi Túi mật: thành không dày, lòng không sỏi

- Tuỵ: Chủ mô tuỵ vùng thân và đuôi mỏng, vùng đầu tuỵ có khối choáng chổ đậm độ mô mềm, tăng quang sau tiêm thuốc cản quang kt#56*60mm, khối này bao quanh lấy ống mật chủ và các nhánh động mạch thân tạng, động mạch gan chung, mất ranh giới với tá tràng, ống tuỵ chính giãn đk#4mm

- Lách: Kích thướt trong giới hạn bình thường, nhu mô đồng nhất

- Thận: Không sỏi, không ứ nước Thận trái có nang kt#11mm

- Động mạch chủ bụng, tĩnh mạch chủ dưới: Chưa ghi nhận hình ảnh bất thường

- Cơ quan khác: Chưa ghi nhận hình ảnh bất thường

- Ghi nhận khác: không có

KẾT LUẬN: Hình ảnh nghĩ U đầu tuỵ, có xâm lấn xung quanh gây giãn đường mật trong và ngoài gan

CĐPB: U bóng Vater

Nang thận trái

Trang 6

h. ECG

Trang 7

KẾT LUẬN: Nhịp nhanh xoang, đều, tần số 100 lần/ phút.

i. Siêu âm tim

Chứ năng tâm thu thất trái bình thường, EF: 76%

7. Chuẩn đoán xác định

Vàng da tắt mật do u đầu tuỵ

Bệnh nhân được chỉ định mổ chương trình vào lúc 8 giờ 50 phút, ngày 19/05/2016

Chuẩn đoán trước phẩu thuật: Vàng da tắt mật do u đầu tuỵ

Chuẩn đoán sau phẩu thuật: Vàng da tắt mật do u đầu tuỵ ( nghi ngờ K tuỵ)

- Phương pháp phẩu thuật: Nối túi mật – hỗng tràng kiểu Omega

- Tường trình phẩu thuật:

Trang 8

Bệnh nằm ngửa

Mê NKQ, vào bụng giữa trên rốn Bụng ít dịch trong, túi mật căng to, OMC dãn 4cm, thám sát bằng tay Thương tổn là 1 khối u, di động kém, u từ đầu tuỵ đến thành bụng, to # 5*6 cm cuống lỗn nhỗn, dính chặt vào TM Cửa và TM Chủ Dưới, ít hạch dọc ĐM Chủ Bụng

Đánh giá khả năng không cắt nổi khối tá tuỵ Chỉ định nối mật ruột, nối túi mật – hỗng tràng kiểu Omega, thân Braun Dạ dày tá tràng thông tốt

Lau bụng, kiểm tra, đặt dẫn lưu dưới gan, đóng bụng 2 lớp

8. Diễn tiến hậu phẩu

Ngày Tình trạng bệnh nhân Tình trạng ODL Vàng da,

vàng kết mạc mắt 20/05/2016 _ Bệnh tỉnh, tự thở đều, ngủ

được

_ Mạch: 86l/p, HA: 120/70 mmHg, t0 37C

NT: 18l/p

_ Bụng mềm, đau vết mổ, vết mổ ra ít dịch thấm băng

_ Ống dẫn lưu dưới gan 150 ml

_ Sonde tiểu: #

1500 ml

_ Sonde dạ dày

50 ml dịch trắng trong

+ + +

21/05/2016 –

28/05/2016

_ Bệnh tỉnh

_ Sinh hiệu ổn: không sốt

_ Ngứa (+) _ Trung tiện(+), đại tiện (+)

_ Tim đều

_ Phổi trong

_ Bụng mềm, Vết mổ lành tốt, khô, vùng quanh chân chỉ không viêm

_ Tiêu phân lỏng, phân hơi nhạt màu

_ Ống dẫn lưu dưới gan ra ít dịch Rút ODL vào ngày thứ 4, chân ống dẫn lưu vẫn rỉ dịch và

hết dần vào các ngày sau

_ Rút sonde dạ dày vào ngày thứ

2

++

CLS sau mổ:

Sinh hoá máu ( ngày 26/05/2016)

Na+: 135 mmol/L K+: 2.8 mmol/L Cl_: 99 mmol/L

Ca++: 1.1 mmol/L

Trang 9

Bilirubin Total: 433.1 µmol/L ( tăng) Bilirubin Direct: 322.3 µmol/L ( tăng).

9. Khám lâm sàng lúc 11 giờ 00, ngày 29/5/2016

Hôm nay hậu phẩu ngày thứ 10 khám thấy:

a. Tổng trạng

Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

Da vàng, kết mạc mắt vàng, lưỡi vàng

BMI: 18.36 ( CN = 47 kg, CC=1,6m)

Dấu hiệu sinh tồn:

M: 88l/p HA: 120/70 mmHg to: 37o C NT: 20l/p

Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm

Tiêu phân sệt 1-2 lần/ ngày, phân hơi nhạt màu trắng ngà

Ngứa (+)

b. Khám bụng

Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, vết mổ lành tốt, khô, chân ODL không còn rỉ dịch

Bụng mềm, gan lách sờ không chạm, không có điểm đau khu trú

Không có khối u

Nhu động ruột 8l/p

c. Khám tim

Mỏm tim nằm ở khoảng liên sườn V đường trung đòn (T)

Rung miu (-)

T1, T2 đều rõ, tần số 88l/p

Không âm thổi bất thường

d. Khám phổi

Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở

Trang 10

Rung thanh đều 2 bên

Gõ vang đều 2 bên

Phổi trong, không rale

g. Khám tiết niệu – sinh dục

Hai hố thắt lưng cân đối, không sung nề

Thận (T), (P): Chạm thận (-), Bập bềnh thận (-)

Ấn điểm đau niệu quản trên, giữa không đau

Cầu bàng quang (-)

h. Khám thần kinh

Glasgow: 15đ

Không dấu thần kinh khu trú

Không yếu liệt

i. Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường

10. Tom tắt bệnh án

Bệnh nhân nam, 57 tuổi, vào viện vì lí do đau vùng thượng vị Qua khai thác bệnh sử, tiền sử, thăm khám lâm sàng ghi nhận:

- Ấn đau thượng vị

- Vàng da, kết mạc mắt vàng, vàng niêm mạc lưỡi

- Tiêu phân sệt, nhạt màu

- Chán ăn, ăn uống kém

- CA 19-9: 11677.3 U/mL

- Siêu âm: dãn đường mật trong gan nghĩ do khối u chèn ép từ đầu tuỵ

- CT – Scaner 32 lát có thuốc cản quang: Hình ảnh nghĩ U đầu tuỵ, có xâm lấn xung quanh gây giãn đường mật trong và ngoài gan

- Bệnh nhân được chỉ định mổ chương trình sau 9 ngày nhập viện với chuẩn đoán trước mổ là: Vàng da tắt mật do u đầu tuỵ Phương pháp phẩu thuật là nối túi mật – hỗng tràng kiểu Omega Hiện tại hậu phẩu ngày thứ 10, ghi nhận:

_ Vàng da, kết mạc mắt vàng, niêm mạc lưỡi vàng

_ Tiêu phân sệt 2l/ ngày, phân nhạt màu

Trang 11

_ Vết mổ lành tốt, khô, chân ODL không còn ra dịch.

_ Bệnh nhân ăn uống được, ngủ được

KẾT LUẬN: Hậu phẩu ngày thứ 10 sau mổ nối túi mật hỗng – tràng do tắc mật vì

u đầu tuỵ, hiện tại bệnh nhân ổn

11. Hướng điều trị tiếp theo

_ Điều trị nâng đỡ

_ Dinh dưỡng, tập vận động hợp lí, xoay trở

_ Giảm đau nếu bệnh nhân có đau trong các giai đoạn tiếp theo

_ Đến tái khám đúng hẹn để kiểm tra sức khoẻ, phát hiện và giải quyết các vấn đề phát sinh

12. Tiên lượng

Gần: Trung bình vì bệnh nhân đến điều trị khi tình trạng vàng da nặng, khối u xâm lấn các hạch trong ổ bụng Nhưng hiện tại hậu phẩu ổn, diễn tiến bệnh nhân tốt lên từng ngày, không biến chứng sau mổ, không chảy máu, không sốt , ăn uống được, ngủ được, vết mổ lành tốt, khô cần theo dõi thêm

Xa: trung bình, vì khối u đã xâm lấn các hạch trong ổ bụng

13. Dự phòng

Theo dõi tri giác

Dấu hiệu sinh tồn

Tình trạng vết mổ

 Phát hiện kịp thời các tai biến nếu có

Hướng dẫn bệnh nhân vận động, xoay trở

 Tránh loét tì đè

Bổ sung dinh dưỡng đầy đủ, ăn uống đủ bữa, đủ chất, nhiều trái cây tươi trong ngày, nhằm giúp hệ tiêu hoá hoạt động tốt hơn

Tránh ăn nhiều thức ăn dầu mỡ

Khi ăn nên chia nhiều bữa nhỏ trong ngày giúp cho dễ hấp thu

Trang 12

Chế độ sinh hoạt, vận động, nghỉ ngơi hợp lí.

14. Nhận xét

Bệnh cảnh tắc mật do u đầu tuỵ, có xâm lấn hạch trong ổ bụng là một tiên lượng nặng

Chuẩn đoán tắt mật do u tuỵ là đúng vì : Đau bụng vùng thượng vị lan sang

hạ sườn (P), tình trạng vàng da điển hình da vàng sậm ngày càng tăng Nước tiểu vàng như trà đậm, chán ăn, giảm 6kg cân nặng

Xử trí:

Phương pháp phẩu thuật phù hợp với bệnh nhân, bệnh nhân này điều trị chủ yếu là điều trị nâng đỡ, thuyên giảm các triệu chứng và kéo dài cuộc sống Các hướng điều trị tiếp có thể áp dụng là hoá trị để hạn chế khối u phát triển và di căn, kéo dài sự sống cho bệnh nhân

Định dạng
Số trang	12
Dung lượng	1,01 MB
File đính kèm	BỆNH ÁN HẬU PHẨU U ĐẦU TUỴ.rar (1 MB)