BỆNH ÁN TIỀN PHẪU GÃY X ĐÙI I HÀNH CHÁNH Họ và tên NGUYỄN THỊ CƯỞNG Tuổi 86 Giới tính nữ Nghề nghiệp già Địa chỉ xã Trà Côn, Huyện Trà Ôn, Vĩnh Long Ngày giờ vào viện 9h ngày 15/7/2022 II CHUYÊN MÔN 1[.]
Trang 1BỆNH ÁN TIỀN PHẪU GÃY X ĐÙI
I HÀNH CHÁNH
- Họ và tên: NGUYỄN THỊ CƯỞNG Tuổi: 86 Giới tính: nữ
- Nghề nghiệp: già
- Địa chỉ: xã Trà Côn, Huyện Trà Ôn, Vĩnh Long
- Ngày giờ vào viện: 9h ngày 15/7/2022
II CHUYÊN MÔN
1 Lý do vào viện: đau ⅓ trên đùi phải sau tai nạn sinh hoạt
2 Bệnh sử:
2.1 Khởi phát và diễn tiến bệnh:
Cách nhập viện 10h, bệnh nhân đang đi thì trượt chân té xuống sàn, bệnh nhân té ở tư thế ngồi, vùng đùi sau ngoài phải đập lên tấm ván nhô cao kèm đập mông xuống nền Sau té, bệnh nhân không tự đứng dậy được, bệnh nhân đau nhiều vùng 1/3 giữa ,nhìn thấy có khối nhô kèm ấn đau chói ở 1/3 trên đùi phải Bệnh nhân được người nhà bế theo kiểu xốc nách, kéo lê chân vào giường nằm và không xử trí gì Cách 2h nhập viện, bệnh nhân được đưa đến bệnh viện đa khoa huyện Tam Bình, Vĩnh Long bằng xe ô tô Tại đây, bệnh nhân không được xử trí gì và được chuyển đến bệnh viện đa khoa Tw CT bằng xe ô tô
2.2 Tình trạng lúc nhập viện
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
Đau ⅓ trên đùi phải
Sưng đùi phải
Xử trí cấp cứu: nẹp bột đùi- cẳng- bàn chân phải
2.3 Diễn tiến bệnh phòng
Đau ⅓ giữa đùi
2.4Tình trạng hiện tại ( 18h ngày 19/7/2022, bệnh phòng ngày 4)
Trang 2Bệnh tỉnh , tiếp xúc tốt Hết đau ⅓ giữa xương đùi phải Còn sưng vùng đùi phải (++)
3 Tiền sử
3.1 Bản thân
- Nội khoa:
+ THA 15 năm được chẩn đoán tại bệnh viện đa khoa Vĩnh Long, có uống thuốc hằng ngày ( không rõ loại), HA max=170mmHg, HA min=130mmHg, HA dễ chịu 140mmHg
- Ngoại khoa:
+ Phẫu thuật kết hợp xương đùi phải bằng nẹp vít cách đây 10 năm tại bệnh viện Đa Khoa Vĩnh Long
+ Phẫu thuật kết hợp xương đùi trái bằng đinh nội tuỷ cách đây 8 năm tại bệnh viện Đa Khoa Vĩnh Long
3.2 Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý
4 Khám lâm sàng: 18 giờ ngày 19/07/2022( bệnh phòng ngày thứ 4)
4.1 Tổng trạng
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- DHST: Mạch: 80 lần/phút Nhiệt độ: 37oC
Huyết áp: 150/90 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút
- Da niêm hồng
- Thể trạng gầy (CN: 45kg, CC: 155cm => BMI: 18.7 (kg/m2)
- Tuyến giáp không to
- Hạch ngoại vi sờ không chạm
4.2 Khám cơ xương khớp
- Chi trên: chưa ghi nhận tổn thương
- Chi dưới:
Chân trái: chưa ghi nhận tổn thương
Trang 3Chân phải:
+ Thấy gập góc mở ra ngoài ở ⅓ trên xương đùi, bàn chân đổ ngoài sát giường, bầm tím mặt trong đùi, vùng háng, mông; sưng nề phần trên đùi Bệnh nhân đang có nẹp bột đùi- cẳng - bàn chân
+ Ấn đau đoạn ⅓ giữa xương đùi, sờ cảm giác có vật cứng nhọn dưới tay ở ⅓ giữa x Đùi
+ Chiều dài tương đối đùi (P): 41, đùi (T): 43
+ Chiều dài tuyệt đối đùi (P): 35, đùi (T): 37
*Khám vận động: bệnh nhân cử động được các đầu ngón chân
*Khám mạch máu:
- Mạch mu chân (P) (+), (T) (+)
- Mạch chày sau p+, T+
4.3 Khám tim
- Lồng ngực cân đối, mỏm tim ở liên sườn V đường trung đòn (T)
- Rung miu (-), Harzer (-)
- T1, T2 đều rõ, tần số 80 lần/phút, không âm thổi
4.4 Khám phổi
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
- Rung thanh đều 2 bên
- Gõ trong
- Phổi không rale
4.5 Khám bụng
- Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ
- Nhu động ruột 8 lần/phút
- Gõ trong
- Bụng mềm, gan lách sờ không chạm
4.6 Khám cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường.
5 Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nữ 86 tuổi vào viện vì đau ⅓ giữa đùi phải sau tai nạn sinh hoạt Qua
Trang 4hỏi bệnh sử, tiền sử và thăm khám lâm sàng ghi nhận:
- Dấu hiệu chắc chắn gãy xương: thấy gập góc mở ra ngoài ở ⅓ giữa xương đùi, bàn chân đổ ngoài sát giường,sờ cảm giác có vật cứng nhọn dưới tay ở ⅓ giữa
x Đùi chiều đai tuyệt đối và tương đối xương đùi phải ngắn hơn chi lành
- Dấu hiệu không chắc chắn: ấn đau ⅓ giữa xương đùi phải, sưng vùng đùi phải, bầm tím mặt trong đùi, vùng háng, mông
- TS: THA 15 năm đang sử dụng thuốc, Phẫu thuật kết hợp xương đùi phải bằng nẹp vít cách đây 10 năm, Phẫu thuật kết hợp xương đùi trái bằng đinh nội tuỷ cách đây 8 năm
6 Chẩn đoán lâm sàng:
Gãy kín ⅓ trên thân xương đùi phải/ TNSH / còn dụng cụ kết hợp xương chưa ghi nhận biến chứng/ THA độ 2 theo JNC VI
7 Chẩn đoán phân biệt:
- Gãy liên mấu chuyển xương đùi phải
7 Biện luận chẩn đoán
- Bệnh nhân có dấu hiệu chắc chắn của gãy xương là thấy biến dạng gập góc mở
ra ngoài ở ⅓ trên xương đùi, bàn chân đổ ngoài sát giường,sờ thấy đầu xương gãy qua da ở ⅓ trên x Đùi, có ngắn chi trên lâm sàng nên nghĩa nhiều đến gãy
⅓ trên thân xương đùi
- Tuy nhiên, khi té bệnh nhân có đập mông xuống, kèm theo bầm tím mặt trong đùi, vùng háng, mông; bệnh nhân lớn tuổi và là nữ, mật độ xương kém nên không loại trừ có gãy liên mấu chuyển kèm theo Bệnh nhân không đau vùng háng có thể do đau do gãy xương đùi che lấp
- Hiện tại khám bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, hết đau, da niêm hồng, mạch không tăng, nhịp thở không tăng, huyết áp không tụt( 150mmHg) nên nghĩ bệnh nhân chưa có biến chứng sốc chấn thương do đau và mất máu
- Bệnh nhân có tiền sử THA và đang sử dụng thuốc hằng ngày và huyết áp max
là 170mmHG nên được chẩn đoán là THA độ 2 theo JNC VI
8 Đề nghị cận lâm sàng
- Công thức máu, PT, aPTT, INR, Albumin, AST, ALT, ure, creatinin, ECG, glucose, nhóm máu : xét nghiệm tiền phẫu
- X Quang x.đùi , chậu (P) thẳng, nghiêng, : cận lâm sàng chẩn đoán
● Kết quả cận lâm sàng:
- X – quang xương đùi (P) thẳng: gãy ⅓ trên thân xương đùi, gãy đơn giản ( không nhìn rõ đường gãy), di lệch sang bên 1 thân xương, chồng ngắn 5cm, gập góc mở ra ngoài 1 góc 30 độ, còn nẹp vít ở thân xương đùi
- X-quang xương chậu: thấy đinh nội tủy thân xương đùi trái, không mất liên tục cổ xương đùi và liên mấu chuyển 2 bên , còn đường cong cổ bịt
Trang 5T và P, góc cổ thân 2 bên khoảng 130 độ
- Công thức máu: ngày 15/7/2022
+ Số lượng hồng cầu: 3.47 x 10^12/L\
+ HCT: 11 2 g/dl bệệnh nhân k có tình trạng thiếếu máu câếp tính
⇒ + PT: 80%
+ aPTT: 28 xét nghiệm đông cầm máu của bệnh nhân chưa ghi nhận bất
⇒ thường -Các cls khác chưa ghi nhận bất thường
8 Chẩn đoán xác định: Gãy kín ⅓ giữa thân xương đùi phải độ 0 theo winquist
Hansen 1984/ TNSH / còn nẹp vít thân xương đùi phải chưa ghi nhận biến chứng/ THA độ 2 theo JNC VI
9 Điều trị tiếp theo
9.1 Hướng điều trị:
- Giảm đau
- Kiểm soát huyết áp
- Phẫu thuật lấy dụng cụ khx + đóng đinh nội tuỷ có chốt Vì nẹp vít ở thân xương đùi phải đã đặt cách đây 10 năm nên xương đã lành, có chỉ định lấy ra Vị trí gãy là ⅓ trên thân xương đùi, ở vị trí này có lòng ống tủy rộng nên thích hợp đặt đinh nội tuỷ có chốt ngang, sẽ giảm nguy cơ xoay, lỏng đinh so với đinh nội tuỷ không chốt
- 9.2 Cụ thể
- Tramadol 0,1g 1A x2 (TB)/8h
- Paracetamol 0,5g 2vx3
- Amlor car 5mg 1v
10 Tiên lượng
- Tiên lượng trước mổ: sốc chấn thương
- Tiên lượng trong lúc mổ: bệnh nhân lớn tuổi, có bệnh lý tăng huyết áp nên có nguy cơ gây tê, gây mê cao, cuộc mổ khó khăn và kéo dài do di
Trang 6lệch nhiều, khó nắn chỉnh do cơ vùng này lớn, kéo dài thời gian mổ do phải lấy dụng cụ kết hợp xương
- Tiên lượng sau mổ: nhiễm trùng sau mổ do phải rạch dài kèm bóc tách
mô nhiều để lấy nẹp vít ra Teo cơ, cứng khớp gối Chậm liền, khớp giả Can lệch
- 11 Dự phòng
- Cố định vững chắc ổ gãy, giảm đau tích cực bằng thuốc giảm đau đường tiêm theo dõi phát hiện sớm dấu hiệu sốc chấn thương
- Theo dõi sát huyết áp trong lúc mổ, chuẩn bị máu truyền khi cuộc mổ kéo dài
- Sử dụng kháng sinh sau mổ, thay băng vết mổ hằng ngày, giảm đau tốt
để bệnh nhân vận động khớp gối sớm, co cơ sớm Sau khi xuất viện, cho bệnh nhân tái khám thường xuyên, cho bệnh nhân tập tỳ đè khi có can xương trên x quang Đi lại cẩn thận để tránh gãy lại