Bệnh án hậu phẫu gãy xương cẳng tay

1. Tóm tắt:Bệnh nhân nam 32 tuổi nhập viện vì sưng đau cẳng tay T sau tai nạn giao thông, ngã chống tay T cổ tay duối xuống đất . Bệnh nhân được chẩn đoán trước và sau mổ gãy đầu dưới xương quay T gãy kín . Bệnh nhân được chỉ định mổ chương trình vào 16h24’ ngày 2012021, phương pháp mổ là: KHX trên màn hình tăng sáng , đinh, nẹp vis. Hiện tại hậu phẫu ngày thứ nhất 1, qua thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng kết hợp với khai thác tiền sử, bệnh sử ở bệnh nhân, em rút ra được các hội chứng, dấu chứng sau: Dấu chứng trước mổ:Dấu chứng chắc chắn gãy xương + Biến dạng cẳng,cổ tay TDấu chứng không chắc chắn gãy xương+ Đau chói vùng cẳng tay T.+ Sưng nề vùng cẳng tay T.+ Mất vận động cơ năng vùng cẳng tay, cổ tay T .Xquang cẳng tay T thẳng, chếch. + Trên xquang 1812021: hình ảnh gãy phức tạp đầu dưới xương quay , đường gãy xoắn , có nhiều mảnh rời, di lệch gập góc lên trên , ra ngoài. Gãy phạm khớp cổ tay quay: bề mặt khớp di lệch toàn phần trong khớp + Trật khớp quay trụ dưới: giãn khớp quay trụ dưới > 2mm + Không gãy xương trụDấu chứng sau mổ:Vết mổ dọc mặt trước cẳng tay T 15cm, dịch máu thấm băng ít; Vết mổ còn đau, sấp ngữa cẳng tay hạn chế , các ngón tay cử động hạn chế Cẳng tay, cổ tay sưng nề nhẹ và bàn tay T sưng nề, và bầm tím nhẹ .Mạch quay T bắt được, chi ấm. Cảm giác nông và cảm giác sâu tay T bình thường.Dấu chứng có giá trị khác: Sau mổ bệnh tỉnh, tiếp xúc được; Huyết động ổn;Chẩn đoán sơ bộ:Bệnh chính : Hậu phẫu KHX bằng nẹp vít và đinh Kirschner trong gãy kín đầu dưới xương quay phạm khớp toàn phần và trật khớp quay trụ dưới ở cẳng tay T ngày thứ 1Bệnh kèm : không.Biến chứng : chưa. 3. Chẩn đoán cuối cùng: Bệnh chính: Hậu phẫu KHX bằng nẹp vít và đinh Kirschner trong gãy gãy kín đầu dưới xương quay, loại C3 , trật khớp quay trụ dưới ở cẳng tay T, ngày thứ 1Bệnh kèm : không Biến chứng: chưa.

BỆNH ÁN NGOẠI CHẤN

THƯƠNG

xe, ngã sang trái, lăn 2 vòng, chống bàn tay cổ tay T duỗi Sau ngã bệnh

nhân vẫn tỉnh nhưng thấy đau nhiều và biến dạng vùng cẳng tay T, cổ tay sấp, mất vận động vùng cẳng và bàn tay T và sưng nề vùng cẳng tay, bàn tay T; da xây xát nhẹ vùng gối 2 bên Bệnh nhân không được sơ cứu gì và được đưa vào TTYT huyện H và được chẩn đoán gãy phức tạp 1/3 dưới xương

quay T và được nẹp cố định sau đó chuyển đến bệnh viện Đ vào lúc 7h59p ngày 18/1/2021.

Ghi nhận tại khoa cấp cứu (7h52 ngày 18/1/2021):

- BN tỉnh táo, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi chính xác.

- Da niêm mạc hồng.

- Sinh hiệu: Mạch: 80 lần / phút Huyết áp: 130/80 mmHg

Nhiệt độ: 37 0 C Nhịp thở: 20l/p

- Nhịp tim đều rõ Lồng ngực cân đối, không ho, không khó thở,RRPN nghe

rõ, không nghe rales.

- Bụng mềm, không có phản ứng, gan lách không sờ thấy, không có cầu

bàng quang.

- Cơ xương khớp : sưng đau biến dạng cổ tay trái, mạch quay bắt rõ

- Không có dấu hiệu thần kinh khu trú.

- Tóm tắt chỉ định cận lâm sàng : Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, định lượng Ethanol

Chẩn đoán tại khoa cấp cứu

Bệnh chính: gãy xương quay trái / Tai nạn giao thông

Bệnh kèm : Không rõ

Biến chứng: chưa

Bệnh nhân được xử trí bó bột cẳng bàn tay trái và chuyển vào khoa Ngoại chấn thương vào lúc 9h18 ngày 18/1/2021

Ghi nhận tại khoa ngoại chấn thương (9h18 ngày 18/1/2021)

- BN tỉnh táo, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi chính xác.

- Da niêm mạc hồng.

- Sinh hiệu: Mạch: 80 lần / phút Huyết áp: 130/80 mmHg Nhiệt độ: 37 0 C Nhịp thở: 20l/p

- Xây xát da tay chân

- Đau cổ tay trái

- Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường

Chẩn đoán tại khoa:

Bệnh chính: Gãy Galeazzi thấp tay trái

Bệnh kèm: Không

Biến chứng: Chưa

Diễn tiến tại bệnh phòng: (18/1/2021 – 19/1/ 2021)

- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

- Còn sưng đau tay trái

- Các ngón tay cử động hạn chế ,được mạch quay bắt rõ

- Bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật, làm các xét nghiệm cơ bản

Trích phiếu phẫu thuật

- Phẫu thuật lúc : 16h24 ngày 20/1/2021

- Chẩn đoán : gãy xương đầu dưới cả xương trụ và xương quay gãy kín

- Chẩn đoán trước phẫu thuật : gãy xương đầu dưới cả xương trụ và xương quay gãy kín

- Chẩn đoán sau phẫu thuật : gãy xương đầu dưới cả xương trụ và xương quay gãy kín

- Phương pháp phẫu thuật: Phẫu thuật kết hợp xương trên màn hình phát sáng ( chưa bao gồm đinh, nẹp vít và xương bảo quản )

- PP vô cảm: Mê nội khí quản

- Tiến trình phẫu thuật :

+ Rạch da đường Henry

+ Bộc lộ ổ gãy và nắn chỉnh kết hợp xương bằng nẹp vít khóa

+ Cố định khớp quay trụ dưới bằng đinh Kirchner

+ Súc rửa

+ Đóng vết mổ các lớp

Bệnh nhân được chuyển về khoa Ngoại chấn thương lúc 17h05 ngày

20/1/2020, ghi nhận tại khoa :

‐ Bệnh tỉnh, tiếp xúc được; Huyết động ổn.

‐ Da niêm mạc hồng, tự thở đều, không gắng sức.

‐ Phổi 2 bên thông khí rõ.

‐ Tim đều, T1,T2 nghe rõ

III TIỀN SỬ

• Bản thân:

Nội khoa:Chưa ghi nhận bệnh lý nội khoa nào khácNgoại khoa: chưa từng phẫu thuật

Thói quen sinh hoạt:

+ Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc thức ăn

• Gia đình:

Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan

IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI: (8H NGÀY 21/1/2020)

1 Toàn thân:

- BN tỉnh, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi chính xác Glasgow 15 (E4V5M6)

- Sinh hiệu: Mạch: 78l/p Huyết áp: 120/80mmHg

Nhiệt độ: 37 oC Nhịp thở: 19l/p

- Chiều cao: 1m7 cân nặng: 62kg =>BMI=22 thể trạng trung bình

- Đồng tử 2 bên 2mm, PXAS (+)

- Da niêm mạc hồng nhạt không phù, không tuần hoàn bàng hệ

- Tuyến giáp không lớn , hạch ngoại biên không sờ chạm

2 Cơ quan:

a.Cơ xương khớp:

- Khám chi trên ( T)

⁺ Đau râm ran vùng vết mổ cẳng tay T,

⁺ Bệnh nhân mang đai cố định vùng cẳng tay , vết mổ dọc mặt trước ngoài cẳng tay khoảng 15cm, vết mổ

có rỉ dịch ít.

⁺ 1/3 dưới cẳng tay , cổ tay T sưng nề nhẹ và bàn tay T sưng và bầm tím , căng da nhẹ

⁺ Ấn đau vùng 1/3 dưới cẳng tay và cổ tay T ,

⁺ Mạch quay T bắt được, chi ấm

⁺ Cảm giác nông và cảm giác sâu tay T bình thường.

⁺ Vận động : động tác sấp ngữa cẳng tay hạn chế ,cổ tay bàn tay sưng nề chưa khảo sát được

‐ Khám chi trên P Chưa phát hiện dấu hiệu bất thường

‐ Chi dưới : xây xát da vùng gối 2 bên

‐ Khám các cơ – xương – khớp khác:

⁺ Không teo cơ, không cứng khớp.

⁺ Các khớp vận động trong giới hạn bình thường.

‐ Không ho, không khó thở.

‐ Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, tấn số 19 l/p.

‐ RRPN nghe rõ, không nghe rales

d Tiêu hóa

‐ Ăn uống được, không đau bụng, không buồn nôn, không nôn.

‐ Đại tiện thường, phân vàng.

‐ Bụng mềm, cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ.

‐ Ấn không đau

‐ Gan lách không sờ chạm.

e Thận tiết niệu:

‐ Tiểu thường, không rát, không buốt, nước tiểu vàng trong lượng khoảng 1500ml/24h.

‐ Không bầm tím vùng hông lưng.

‐ Không có cầu bàng quang.

‐ Ấn các điểm niệu quản trên, giữa không đau.

f Hệ thần kinh:

‐ Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt.

‐ Không đau đầu, không chóng mặt.

‐ Không có dấu thần kinh khu trú.

g Các cơ quan khác:

‐ Chưa ghi nhận bất thường

V CẬN LÂM SÀNG:

1 Xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu

8h10 ngày 18/1/2021 9h35 ngày 19/1/2021 Tham chiếu

WBC 13,3 ( tăng ) 8,15 ( bình thường ) 4 – 10

NEU 11,3 ( tăng ) 5,18 ( bình thường ) 1,7 – 7.5

%NEU 84,8 ( tăng ) 63,5 ( bình thường ) 50 – 75

%LYM 9,81( giảm ) 23,8 ( bình thường ) 20 – 45

MONO 0,61 ( bình thường ) 0,84 ( tăng ) 0,0 – 0,8

%MONO 4,47 ( bình thường ) 10,3 ( tăng ) 0,0 – 9,0

RBC 5,46 ( tăng ) 5,05 ( tăng ) 4,0 – 5,0

HGB 161 ( tăng ) 151 ( bình thường ) 120 – 160

PDW 19,6 ( tăng ) 18,9 ( tăng ) 9,0 – 17

2 Nhóm máu (10h45 ngày 19/1)

‐ Định nhóm máu ABO = phương pháp Gelcard : B

‐ Định nhóm máu Rh : Rh (+)

3 Đông máu (9h35 ngày 19/1/2021)

‐ Thời gian Prothrombin (PT)

5 10 thông số nước tiểu ( 9h57 ngày 19/1/2021 )

7 XQ cẳng tay ( Trung tâm y tế huyện Hòa Vang ) :

‐Hình ảnh gãy phức tạp 1/3 dưới xương quay, đường gãy xoắn, có

nhiều mảnh rời, di lệch gập góc lên trên ra ngoài Gãy phạm khớp cổ tay quay

‐Trật khớp quay trụ dưới :giãn khớp quay trụ dưới > 2mm

‐Không gãy xương trụ

8 Siêu âm

‐ Gan : không lớn, bờ đều, đồng nhất, không focal

‐ Mật : túi mật ko dãn, không sỏi, thành không dày

‐ Đường mật : không sỏi, không dãn

‐ Lách : không lớn, đồng dạng

‐ Tụy : bình thường

‐ Thận phải : Không sỏi, không ứ nước, chủ mô bình thường

‐ Thận trái : Không sỏi, không ứ nước, chủ mô bình thường

‐ Bàng quang : Thành không dày, không cặn lắng, không sỏi

‐ Màng phổi : Không dịch

‐ Dịch ổ bụng ( - )

=>Kết luận : Echo ( - )

VI TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN

• Dấu chứng trước mổ:

‐ Dấu chứng chắc chắn gãy xương

+ Biến dạng cẳng,cổ tay T

‐ Dấu chứng không chắc chắn gãy xương

+ Đau chói vùng cẳng tay T.

khớp cổ tay quay: bề mặt khớp di lệch toàn phần trong khớp

+ Trật khớp quay trụ dưới: giãn khớp quay trụ dưới > 2mm

+ Không gãy xương trụ

• Dấu chứng sau mổ:

‐ Vết mổ dọc mặt trước cẳng tay T # 15cm, dịch máu thấm băng ít;

‐ Vết mổ còn đau, sấp ngữa cẳng tay hạn chế , các ngón tay cử động hạn chế

‐ Cẳng tay, cổ tay sưng nề nhẹ và bàn tay T sưng nề, và bầm tím nhẹ

‐ Mạch quay T bắt được, chi ấm

‐ Cảm giác nông và cảm giác sâu tay T bình thường

• Dấu chứng có giá trị khác:

- Sau mổ bệnh tỉnh, tiếp xúc được; Huyết động ổn;

Chẩn đoán sơ bộ:

Bệnh chính : Hậu phẫu KHX bằng nẹp vít và đinh Kirschner trong gãy kín đầu dưới xương quay phạm khớp toàn phần và trật khớp quay trụ dưới ở cẳng tay T ngày thứ 1

Bệnh kèm : không

Biến chứng : chưa

2 Biện luận:

a Bệnh chính:

Bệnh nhân nam 32 tuổi vào viện vì sưng đau,hạn chế vận động vùng cẳng tay , biến dạng cẳng, cổ tay T sau tai nạn giao thông, bệnh nhân ngã chống tay T cổ tay duỗi xuống đất, và lăn 2 vòng nên em nghĩ đến tổn thương có thể do tư thế chống tay khi ngã có thể làm gãy

xương, kết hợp trên lâm sàng với dấu chứng chắc chắn gãy xương và dấu chứng không chắc chắn gãy xương trên bệnh nhân, kèm trên X quang thấy hình ảnh gãy phức tạp đầu dưới

xương quay, đường gãy xoắn, có nhiều mảnh rời, di lệch gập góc lên trên và ra ngoài nên em nghĩ gãy đầu dưới xương quay trên bệnh nhân này đã rõ kết hợp với x quang có hình ảnh ổ gãy phạm khớp: bề mặt khớp nhiều mảnh gãy, xương gãy di lệch vào trong khớp cổ tay quay nên gãy đầu dưới xương quay phạm khớp toàn phần trên bệnh nhân này là hợp lí

Với tư thế chống bàn tay và duỗi cổ tay khi ngã làm gãy xương phức tạp , di lệch tổn

thương dây chằng đã làm trật khớp quay trụ dưới trên x quang thấy giãn khớp quay trụ dưới > 2mm nên trật khớp quay trụ dưới đã rõ

Và vị trí gãy không có vết rách da ,không lộ tổ chức mô mềm ở trong

nên gãy kín trên bệnh nhân này là phù hợp

Dựa vào cơ chế chấn thương trên bệnh nhân, để gãy xương thì lực tác động chấn thương mạnh ,lực xoắn vặn mạnh do tư thế ngã chống bàn tay duối cổ tay Điều đó phù hợp với tình trạng gãy đầu dưới xương quay nhiều mảnh, di lệch gập góc trên X quang và có khả năng đã tổn thương dây

chằng tam giác , dây chằng bên cổ tay trụ, bên cổ tay quay, các khớp vùng

cổ tay, dây thần kinh giữa và bó mạch thần kinh trụ với quay cần chụp thêm MRI vùng cẳng –cổ tay để thấy xác định rõ tổn thương

Phân loại theo AO

Bệnh nhân gãy phức tạp 1/3 dưới xương quay, đường gãy xoắn, có nhiều mảnh rời, di lệch gập góc lên trên ra ngoài, gãy phạm khớp toàn phần,

đường gãy phức tạp ở đầu và hành xương, nhiều tầng và có nhiều mảnh vụn nên phân độ theo AO thuộc loại C3

Bệnh nhân có gãy phức tạp đầu dưới xương quay với nhiều mảnh, trật khớp quay trụ dưới nên có thể kèm tổn thương dây chằng tam giác, thần kinh giữa, bó mạch thần kinh trụ và quay Ổ gãy di lệch vào trong khớp cổ tay quay nên trên bệnh nhân này là gãy không vững, kèm nguy

cơ hoá khớp và cứng khớp cao hơn nếu điều trị bảo tồn Phẫu thuật

KHX bằng nẹp vít trên xương quay và cố định khớp quay trụ dưới bằng đinh Kirscher trên bệnh nhân này là phù hợp

Hiện tại sau mổ ngày thứ 1, trên bệnh nhân huyết động ổn, vết mổ còn đau, sấp ngữa cẳng tay hạn chế , các ngón tay cử động hạn chế,

cẳng tay, cổ tay sưng nề nhẹ và bàn tay T sưng nề, và bầm tím nhẹ nên

em đề nghị chụp x quang để đánh giá kết quả KHX trên bệnh nhân này

‐Chèn ép khoang: Trên lâm sàng bệnh nhân có sưng nề vùng cẳng tay, cổ tay và bàn tay T , tuy nhiên khi để yên bệnh nhân không đau nhiều,

không có cảm giác tê bì dị cảm, màu sắc chi vùng tổn thương không tím, chi ấm kèm mạch quay bắt rõ nên em chưa nghĩ đến chèn ép khoang trên bệnh nhân này

3 Chẩn đoán cuối cùng:

gãy kín đầu dưới xương quay, loại C3 , trật khớp quay trụ dưới ở cẳng tay T, ngày thứ 1

- Bệnh kèm : không

- Biến chứng: chưa

VII Theo dõi và tái khám sau phẫu thuật:

‐Kháng sinh sau mổ, theo dõi đề phòng nhiễm trùng vết mổ

‐Chụp Xquang đánh giá kết quả nắn, sự vững chắc của phương tiện kết hợp xương

‐Tái khám 1 tuần ,2 tuần và sau đó mỗi 4 tuần và kiểm tra Xquang mỗi tháng đến khi lành xương

‐Từ tuần thứ 4 sau phẫu thuật ,bệnh nhân có thể rút kim và tiến hành luyện tập vật lý trị liệu để nhanh hồi phục

‐Tháo nẹp vít xương quay sau 1-2 năm

VIII Tiên lượng

Đường gãy phức tạp nên khả năng liền xương kém, dễ gãy tái phát

Trong trường hợp tổn thương các dây chằng có thể gây hạn chế vận

động sau này

IX Dự phòng

• Giai đoạn sau phẩu thuật:

- Tuần 1: tư thế trị liệu: nâng cao tay khi nằm, băng treo tay ở tư thế

chức năng khi đứng Chủ động tập nhanh cử động gập duỗi các ngón tay Co cơ tĩnh nhẹ nhàng các cơ vùng cẳng tay, cánh tay Chủ động tập trợ giúp các cử động của khớp vai

- Tuần 2: Chủ động tập nhanh cử động các ngón tay như tuần 1 Chủ

động tập trợ giúp cử động gập duỗi khuỷu và gập duỗi cổ tay nhẹ

nhàng Tiếp tục tập khớp vai như tuần 1 Với trường hợp phẩu thuật

vững chắc có thể tập cử động sấp ngửa nhẹ nhàng, thận trọng

- Tuần 3 và tuần 4: Tập như tuần 2 Tập mạnh cơ tùy theo lực cơ người bệnh Chú ý với cử động sấp ngửa cẳng tay, khi thực hiện chủ động tập

đề kháng cần kiểm tra bằng X-quang để xem có liền tốt hay chưa và lực

đề kháng không được đặt lên ổ gãy

- Chương trình tập tại nhà: tập cài nút áo từ thấp đến cao…

- Hoạt động trị liệu: bắt bóng, ném bóng…