Chấn thương thần kinh ngoại biên

CHẤN THƯƠNG THẦN KINH NGOẠI BIÊN Bs Nguyễn Lưu Giang NỘI DUNG 1 Khái quát sơ lược đại cương về chấn thương TKNB 2 Thăm khám lâm sàng và chỉ định các cận lâm sàng chẩn đoán chấn thương TKNB 3 Nắm được[.]

CHẤN THƯƠNG THẦN KINH

NGOẠI BIÊN

Bs Nguyễn Lưu Giang

NỘI DUNG

• 1 Khái quát sơ lược đại cương về chấn thương TKNB.

• 2 Thăm khám lâm sàng và chỉ định các cận lâm sàng chẩn đoán chấn thương TKNB.

• 3 Nắm được các chỉ định, các phương pháp phẫu thuật.

DỊCH TỄ HỌC

• Chấn thương TKNB vẫn còn là một thách thức trong điều trị

• Tổn thương này được điều trị bởi nhiều chuyên ngành khác nhau

• Trong 1.123 trường hợp nhập viện điều trị phẫu thuật thần kinh trong vòng 12 tháng thì có 45 trường hợp chấn thương TKNB (4%)

• Thần kinh trụ thường gặp nhất (31,5%), thần kinh giữa (22%), thần kinh quay (10,5%),

1 VẾT THƯƠNG HỞ

• Tổn thương xé rách do

các vật sắc nhọn.

• Hỏa khí gây tổn thương

trực tiếp hoặc gián tiếp

lên dây thần kinh lân cận

nơi mà viên đạn đi qua.

• Tổn thương do chèn ép/thiếu máu.

• Tổn thương do nhiệt/điện.

CHẤN THƯƠNG KÍN

• Điều này có ý nghĩa trong sinh lý, giúp dẫn truyền thần kinh nhanh hơn do thông tin được nhảy từ nốt này sang nốt kia so với dẫn truyền trực tiếp dọc theo chiều dài của sợi trục.

GIẢI PHẪU

• Sợi thần kinh và các bào tế bào Schwann được bọc xung quanh bởi một lớp collagen mỏng gọi là endoneurium

• Nhiều sợi thần kinh hợp lại với nhau tạo thành một

bó thần kinh, bó này cũng được bọc trong một ống collagen gọi là perineurium

• Nhiều bó thần kinh sẽ gộp lại tạo thành dây thần kinh, cũng được bọc bên ngoài bởi epineurium Đó là cái bao của cả dây thần kinh, khá dày và tách biệt với các mô khác ở chung quanh

• Các dây thần kinh được cấp máu bởi 2 hệ tuần

– Hệ tuần hoàn bên ngoài

– Hệ tuần hoàn bên trong

PHÂN LOẠI SEDDON

• Axonapraxia: sợi thần kinh mất khả năng dẫn truyền

nhưng không đứt, gãy thật sự trên sợi trục hoặc bao dây thần kinh Tổn thương này do dập, máu tụ hoặc chèn ép từ bên ngoài.

• Axonotmesis: tổn thương sợi trục và bao myelin xung

quanh, bảo tồn được lớp perineurium và epineurium Tổn thương nặng có thể gây thoái hóa Wallerian do tổn thương mạng lưới mô liên kết trong dây thần kinh.

• Neurotmesis: đứt hoàn toàn cả sợi trục, mô liên kết và các

bao thần kinh trong dây thần kinh Tổn thương này thường

do xé rách thần kinh.

PHÂN LOẠI SUNDERLAND

Phân loại Đặc điểm

Đ 1 ô Mất dẫn truyền sợi trục (axonapraxia)

Đ 2 ô Mất liên tục sợi trục, bao endoneurium còn nguyên (axonotmesis).

Đ 3 ô Đứt sợi trục và bao endoneurium, bao perineurium còn nguyên

vẹn.

Đ 4 ô Đứt sợi trục, bao endoneurium, bao perineurium nhưng bảo tồn

được bao epineurium.

Đ 5 ô Đứt cả dây thần kinh.

Độ 6 Tổn thương nhiều dây thần kinh.

Độ 6, được mô tả bởi Sonderiand và Mackianin (1988).

SINH LÝ BỆNH

• Chèn ép mạn tính, dập, kéo căng hoặc rách dây thần kinh

có thể làm tổn thương mạch máu, mô liên kết và gây phù, xuất huyết trong dây thần kinh và từ đó làm tổn thương sợi trục Kết quả gây xơ hóa thần kinh cả trong và ngoài.

• Một tổn thương nặng do chèn ép, dập, kéo căng hoặc xé rách sẽ gây thoái hóa sợi trục cũng như bao myelin từ đầu

xa đến nơi bị tổn thương, còn gọi là thoái hóa ngược dòng Hiện tượng này gọi là thoái hóa Wallerian, thường xuất hiện sau chấn thương khoảng 24 giờ và kéo dài trong

2 - 3 tuần

THOÁI HÓA WALLERIAN

• Các tế bào sừng trước chưa chết sẽ bắt đầu quá trình tạo sợi trục, vì thế các sợi trục ở đầu gần thương tổn sẽ tăng trưởng dài ra.

• Trong trường hợp đứt hoàn toàn, ở đầu gần các sợi trục được tái tạo cộng với quá trình xơ hóa tạo thành u thần kinh (neuroma) Còn ở đầu xa, mô sợi của dây thần kinh sẽ phồng lớn ra, gọi là glioma.

• Trong trường hợp đứt không hoàn toàn sẽ xuất hiện một u thần kinh tiến triển (neuroma in continuity) Nếu bao perineurium còn thì các sợi trục sẽ mọc dài dần ra theo tốc

độ 1,5 – 3 mm mỗi ngày từ đầu gần và hướng về phía đầu xa.

SINH LÝ BỆNH

• Bao ngoài thần kinh kém đàn hồi và tăng khối lượng mô trong dây thần kinh, cộng thêm xuất huyết hoặc xơ hóa có thể gây chèn ép sợi trục

Vì vậy, xơ hóa phía trong hay phía ngoài đều

có thể gây rối loạn chức năng Nếu tổn thương

do kéo căng có thể làm tổn thương sợi trục và

mô liên kết lan tỏa đến thân cũng như đám rối

và ít đáp ứng với điều trị phẫu thuật.

LÂM SÀNG

• Các dấu hiệu được phát hiện khi thăm khám lâm sàng cẩn thận,

tỉ mỉ và đầy đủ, đặc biệt chú ý tới vùng nghi ngờ chấn thương TKNB

• Các triệu chứng gồm: đau, dị cảm, mất một phần hoặc hoàn toàn chức năng vận động và cảm giác.

• Khi hỏi bệnh sử và khám lâm sàng cần trả lời các câu hỏi: thời gian chính xác và cơ chế chấn thương là gì? Có kèm theo tổn thương xương, mạch máu và các cấu trúc mô mềm không? Tổn thương kín hay hở? Nếu tổn thương hở thì dây thần kinh có bị

xé rách, đứt không? Mức độ lan rộng và độ nặng của tổn thương TKNB? Tổn thương có tiến triển nặng thêm hay tự phục hồi không?

LÂM SÀNG

• Đánh giá sức cơ theo hệ thống phân loại MRC

từ 0/5 – 5/5 đối với từng cơ hoặc từng nhóm cơ.

• Tìm vùng mất cảm giác, thường mất tất cả các loại cảm giác Tuy nhiên vùng mất cảm giác thường nhỏ hơn vùng chi phối bình thường của dây thần kinh

ĐIỆN CƠ

• Các công cụ chẩn đoán điện có thể được thực hiện nhiều lần trước khi mổ để xác định nếu

có hoặc mức độ tự hồi phục như thế nào để củng cố cho việc thăm khám lâm sàng.

• Với hy vọng các tổn thương này không cần phải can thiệp phẫu thuật, điện sinh lý sẽ được thực hiện 2 tuần sau chấn thương và lặp lại sau 2 – 3 tháng.

ĐIỆN CƠ

• Chẩn đoán điện lúc mổ gồm: kích thích trực tiếp lên dây thần kinh, điện thế gợi giúp phẫu thuật viên đánh giá tình trạng vi thể và đại thể dây thần kinh

• Các chẩn đoán điện thực hiện sau mổ 2 – 4 tháng để đánh giá phục hồi thần kinh

HÌNH ẢNH HỌC

• Các hình ảnh học chẩn đoán chỉ có vai trò nhỏ trong

các quyết định điều trị đối với chấn thương TKNB

• X – quang, CT scan giúp đánh giá các tổn thương phần mềm cũng như xương

• Hiện nay, có sự cải tiến về chất lượng hình ảnh trên MRI thần kinh nên các tổn thương TKNB cũng có thể thấy trên MRI

CHỈ ĐỊNH MỔ

• Những tổn thương còn liên tục như: dập, chèn ép hoặc do tiêm chích Chỉ định mổ trong các trường hợp: tổn thương tiến triển (mất chức năng vận động

và cảm giác nặng hơn), không cải thiện sau 4 – 6 tuần

• Trong trường hợp rách, đứt dây thần kinh thì có thể phẫu thuật một hoặc hai thì

MỘT THÌ

• Phẫu thuật viên có kinh nghiệm trong phẫu thuật chấn thương TKNB; vết thương gọn, không dập nát thần kinh hay mô mềm nhiều; đầu tận dây thần kinh

dễ tìm, không phải banh rộng vết thương; vết thương sạch, không nhiễm trùng; không có các phương tiện bất động chi khi mổ

HAI THÌ

• Nếu không đáp ứng những tiêu chí trên thì phẫu thuật thì hai Vết thương gây dập nát, rách thần kinh hoặc mô mềm nhiều thì mổ cắt lọc, cắt gọn đầu tận dây thần kinh ở thì đầu và mổ thì hai sau

• Trong phẫu thuật thì hai sẽ được thực hiện sau 4 – 6 tuần Lúc này các điều kiện về thần kinh và mô mềm

là tốt nhất Vết thương có thể đã lành tốt, quá trính thoái hóa Wallerian đã hoàn tất, các cấu trúc giải phẫu quan sát dễ dàng, lớp epineurium thấy rõ nên việc khâu bao thần kinh sẽ chính xác hơn

MỤC ĐÍCH

• Thứ nhất là xác định vị trí tổn thương bằng đại thể,

vi thể hoặc chẩn đoán điện lúc phẫu thuật Tuy nhiên hầu hết có thể biết được trước khi mổ

• Thứ hai là tối ưu hóa việc tái tạo của sợi trục, điều

này tùy thuộc nhiều vào mức độ lan rộng của tổn thương

CÁC PHƯƠNG PHÁP

• Mở bao thần kinh: làm cho các bó sợi thần

kinh tự do so với các mô xung quanh và cắt các dây dính.

CÁC PHƯƠNG PHÁP

• Khâu thần kinh: phẫu thuật được thực hiện với gây mê toàn thân Mở rộng vết thương, bộc lộ thần kinh và phải di động tốt để tránh kéo căng sau mổ Dưới kính vi phẫu, cắt 2 đầu tận của dây thần kinh cho đến khi thấy được

mô bình thường Sau đó nối tận - tận lớp perineurium hoặc epineurium.

CÁC PHƯƠNG PHÁP

• Đặt mảnh ghép: nếu việc khâu thần kinh không thể do quá căng hoặc mất đoạn dài thì sử dụng mảnh ghép Mảnh ghép phải nối tương thích các bó vận động giữa đầu gần và đầu xa Hơn nữa, mảnh ghép phải đủ lớn để phũ cả mặt cắt ngang của bó thần kinh.

SAU MỔ

• Chi phải được bất động chính xác đúng

tư thế như lúc đang mổ Sử dụng gạc ép trong 24 giờ và bất động chi với nẹp bột trong 3 tuần, sau tập vận động sớm.

• Các chẩn đoán điện sau mổ cần phải được thực hiện theo dõi quá trình hồi phục thần kinh.

THANK YOU