Bài 2 chấn thương mạch máu ngoại biên

CHẤN THƯƠNG – VẾT THƯƠNG MẠCH MÁU NGOẠI BIÊN Ths Bs LIÊU VĨNH ĐẠT Bộ môn Ngoại Trường ĐHYD Cần Thơ MỤC TIÊU Xác định TTMMNB sơ cấp cứu, hồi sức tích cực và phẫu thuật sớm Chẩn đoán được trường hợp chấ[.]

CHẤN THƯƠNG – VẾT THƯƠNG

MẠCH MÁU NGOẠI BIÊN

Ths.Bs LIÊU VĨNH ĐẠT

Bộ môn Ngoại Trường ĐHYD Cần Thơ

Báo thanh niên ngày 13/3/2015, Bạc Liêu

Dân trí, 16/3/2016, Le Thi Ha Vi

xã Ea B'hoosk, huyện Cư Kuin, Đắk Lắk

N Ngọc Nhược 6/6/2016, tuổi trẻ Đà Nẳng

Dân trí, 14/7/2016 Mộc Hóa, Long An

NỘI DUNG

Hậu quả rất nặng nề của TTMMNB

Khoảng 90% CT đm ngoại biên: tứ chi

• Chiến tranh thế giới thứ II: cột động mạch →

mất chi Tổn thương đm khoeo / 73% cắt cụt chi

• Hughes, Chiến tranh Triều Tiên, phẫu thuật

phục hồi mạch máu → Rich và Cs

• Chẩn đoán và xử trí còn nhiều thử thách: cơ chế

CT và bệnh cảnh phức tạp

NGUYÊN NHÂN

❑Do bạch khí

❑Do hỏa khí

thương kín do chấn thương trực tiếp

❑ Do thầy thuốc gây nên (iatrogenic): DSA,

thông tim, phẫu thuật can thiệp nội mạch…

nghiện ma túy

CẤU TRÚC THÀNH ĐM & TM

• Lớp trong hay lớp nội mạc

(intima): mỏng, dễ bị tổn

thương và bong ra khỏi lớp

giữa.

• Lớp áo giữa (media):tế bào

cơ trơn, co rút theo hai

trục: trục dọc (thành mạch)

và trục ngang (hướng chu

vi).

• Lớp áo ngoài: thần kinh

giao cảm Lớp này dai và

chắc, nên có khi lớp trong

và lớp giữa bị tổn thương

nhưng lớp này vẫn còn

nguyên vẹn.

Các vòng tuần hoàn phụ

• Hệ thống tuần hoàn phụ phong phú hay rất ít khác

nhau tùy từng vị trí, từng bệnh nhân….

• Chú ý: liên quan chặc chẽ đến thái độ sơ cấp cứu cũng như điều trị.

HÌNH THÁI TỔN THƯƠNG

CHẨN ĐOÁN

Bệnh nhân vào viện cấp cứu:

• VT hở:nằm gần trên đường đi của mạch máu

• CT kín: kèm với CT xương khớp

Gãy sườn 1 & xương đòn ĐM – TM dưới đòn

Gãy xương cánh tay Rách ĐM nách

Gãy trên lồi cầu xương cánh tay ĐM cánh tay

Gãy đầu dưới xương đùi ĐM đùi nông, khoeo

Trật khớp gối ra sau ĐM, TM khoeo

Gãy đầu gần xương chày ĐM, TM khoeo

• Hỏi kỹ bệnh sử: cơ chế chấn thương, thời gian sơ cứu ban đầu.

Khám

• Triệu chứng toàn thân: sốc

• Khám vùng bị thương

- Chảy máu: máu có thể chảy vọt thành tia

- Vết thương mạch máu: biểu hiện

Một khối máu tụ dưới da hoặc trong cơ, to lên

nhanh chóng, ranh giới rõ ràng và căng cứng, rất ít khi đập theo nhịp mạch

• Khám phần chi xa dưới chỗ tổn thương:

Mạch yếu hoặc mất mạch dưới chỗ bị thương

CẬN LÂM SÀNG

Echo Doppler mạch máu:

+ Ưu điểm: không xâm hại, rẽ

tiền, tại giường bệnh,

nhiều lần

Hình ảnh mạch máu (vị trí, loại tổn thương) và các

thông số huyết động học (tốc độ máu chảy, áp lực) + Hạn chế: tùy thuộc vào

người làm siêu âm, cần

được đào tạo

Chụp cắt lớp điện toán đa đầu dò dựng hình mạch máu (MDCTA)

Chụp X - quang động mạch

• Thông thường hay kỹ thuật số xóa nền (DSA)

Tiêu chuẩn vàngΨ: Mất thời gian

► Xem xét chỉ định cho phù hợp

ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG MẠCH MÁU

– Băng ép không kết quả, thời gian vận chuyển ngắn dưới 1- 2 giờ

– Trong khi chờ mổ

• Hạn chế cầm máu: dùng Kelly kẹp mò

• Bảo đảm hô hấp, bồi phụ khối lượng tuần hoàn

• Đánh giá tránh bỏ sót các tổn thương khác là những bước khởi đầu cần thiết

• Nhanh chóng chuyển bệnh nhân: gần nhất

• Bất động xương khớp bị tổn thương

Phục hồi lưu thông mạch máu

– Được thực hiện ở tuyến chuyên khoa

• Đối với thương hở có tổn thương mạch máu: Cắt lọc vết

thương và thắt các mạch máu bị đứt hay khâu nối lại

mạch máu

MẠCH MÁU TÁI TẠO CÓ THỂ CỘT

Điều trị phẫu thuật

“Cần phải đánh giá đúng trước khi quyết định phục hồi

lưu thông mạch máu, vì nhiều khi mong muốn cứu chi sẽ làm nguy hiểm tới tính mạng bệnh nhân”

+ Chuẩn bị phẫu trường rộng rãi: chi đối diện

+ Đường mổ dọc theo đường đi động mạch cần can thiệp.+ Kiểm soát đầu gần và đầu xa của động mạch

+ Cắt lọc phần động mạch bị tổn thương đến mô lành

+ Dùng ống thông Fogarty

+ Bơm rửa lòng mạch: dung dịch Heparin và Heparin toàn

thân

– Các phương pháp phục hồi động mạch gồm có:

+ Khâu thành bên hay khâu lỗ thủng động mạch.

+ Vá thành bên động mạch bằng 1 miếng tĩnh mạch.

+ Khâu nối trực tiếp động mạch tận – tận

+ Ghép động mạch bằng 1 đoạn tĩnh mạch tự thân quay ngược đầu khi động mạch bị tổn thương quá 2cm

+ Cầu nối động mạch khi tổn thương mô mềm nhiều.

+ Khâu lộn nội mạc ra ngoài.

+ Miệng nối phải kín, không chảy máu.

+ Miệng nối không căng.

+ Miệng nối thông tốt

+ Mạch máu phải được che phủ bởi mô lành sau mổ.

Nguyên tắc khâu nối mạch máu cần tôn trọng:

Xử trí các tổn thương phối hợp

Các tổn thương phối hợp:

nặng nề và phức tạp ► cắt cụt chi cứu tính mạng bệnh nhân

• Xương gãy kèm theo:

+ Cố định xương gãy trước: tốt nhất

+ Trường hợp đặc biệt: phục hồi lưu thông mạch để nuôi chi khẩn cấp, shunt tạm

+ Khâu phục hồi thương tổn mạch máu: trước và cố định xương gãy sau

• Vết thương tĩnh mạch: phục hồi tối đa.

• Vết thương thần kinh: tốt nhất nên nối hoặc ghép ngay thì đầu hoặc có thể phục hồi thì hai.

• Phần mềm: phải cắt lọc thật tốt tới tổ chức lành.

• Mở cân giải áp: giảm phù nề, giải phóng chèn ép cả động và tĩnh mạch:

@ Chỉ định ngay từ đầu:

+ Khi mổ thấy phần mềm phù phát triển

+ Phối hợp vết thương tĩnh mạch

+ Phần mềm tổn thương rộng

+ Thắt mạch máu mà không khâu phục hồi lưu thông.

+ Choáng tụt huyêt áp kéo dài

@ Chỉ định thì hai:

+ Sau mổ thấy phù nặng hơn các bắp cơ đau cứng.

Chỉ định đoạn chi

Chỉ định cắt cụt ngay trong các trường hợp sau:

+ Chấn thương dập nát nhiều, xương, phần mềm, thần

kinh, cơ, mạch máu đều bị tổn thương

+ Tình trạng toàn thân nguy kịch, choáng nặng không hồi phục mặc dù đã điều trị hồi sức tích cực

+ Tổn thương phối hợp nặng: sọ não, ngực, bụng → phục hồi mạch máu kéo dài thời gian

+ Dấu hiệu thiếu máu chi không hồi phục

BIẾN CHỨNG ĐIỀU TRỊ

Chảy máu vết mổ, miệng nối mạch máu Tắc miệng nối động mạch

Nhiễm trùng vết mổ Phù nề chi

Hoại tử chi Chi mất chức năng.

Hội chứng chèn ép khoang, biểu hiện lâm sàng của tổn thương sau tái tưới máu Các gốc oxy tự do được phóng thích lấn át hệ

thống enzym bảo vệ lọc chất bẩn vốn có như superoxide dismutase, glutathion peroxidase, catalase, gây phù nề và hoại

tử cơ cùng với việc tiết dịch mô kẽ làm gia tăng áp lực trong các ngăn cơ trị bằng rạch cân giải áp