ĐẶC điểm HÌNH ẢNH và GIÁ TRỊ của SIÊU âm độ PHÂN GIẢI CAO TRONG CHẨN đoán tổn THƯƠNG THẦN KINH NGOẠI VI

Nhằm tìm hiểu các đặc điểmcủa tổn thương thần kinh ngoại vi trên siêu âm và góp phần ứng dụng kĩ thuậtnày trong điều trị lâm sàng tại Việt Nam, chúng tôi mong muốn thực hiện đềtài nghiên

VŨ TRÍ LONG

ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH VÀ GIÁ TRỊ CỦA SIÊU ÂM

ĐỘ PHÂN GIẢI CAO TRONG CHẨN ĐOÁN TỔN THƯƠNG THẦN KINH NGOẠI VI

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI, 2019

VŨ TRÍ LONG

ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH VÀ GIÁ TRỊ CỦA SIÊU ÂM

ĐỘ PHÂN GIẢI CAO TRONG CHẨN ĐOÁN TỔN THƯƠNG THẦN KINH NGOẠI VI

Chuyên Ngành : Chẩn Đoán Hình Ảnh

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS TS Nguyễn Duy Huề

HÀ NỘI, 2019

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Giải phẫu và mô học thần kinh ngoại vi 3

1.1.1 Hệ thần kinh ngoại vi 3

1.1.2 Hệ thần kinh thân thể 4

1.1.3 Đám rối cánh tay 4

1.1.4 Đám rối thắt lưng 10

1.1.5 Đám rối cùng 11

1.1.6 Cấu tạo mô học dây thần kinh ngoại vi 14

1.2 Giải phẫu trên siêu âm của dây thần kinh ngoại vi 15

1.3 Tổn thương thần kinh ngoại vi 17

1.3.1 Định nghĩa 17

1.3.2 Nguyên nhân 17

1.3.3 Giải phẫu bệnh và sinh lí bệnh 18

1.3.4 Triệu chứng lâm sàng 21

1.3.5 Phân loại tổn thương thần kinh ngoại vi do chấn thương 21

1.3.6 Đặc điểm điện chẩn cơ dây thần kinh ngoại vi 22

1.3.7 Đặc điểm siêu âm thần kinh 23

1.3.8 Đặc điểm trên cộng hưởng từ 24

1.3.9 Điều trị 25

1.4 Sơ lược lịch sử nghiên cứu ứng dụng siêu âm tần số cao trong chẩn đoán chấn thương thần kinh ngoại vi do chấn thương 26

1.4.1 Các nghiên cứu trên thế giới 26

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1 Đối tượng 28

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 28

2.1.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 28

2.2 Phương pháp nghiên cứu 29

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 29

2.2.2 Cỡ mẫu 29

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu 29

2.2.4 Nội dung nghiên cứu 30

2.2.3 Biến số và chỉ số nghiên cứu 34

2.2.4 Sai số và cách hạn chế 37

2.2.5 Thu thập số liệu 37

2.2.6 Phướng pháp sử lí số liệu 37

2.2.7 Sơ đồ nghiên cứu 39

2.2.8 Đạo đức nghiên cứu 39

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40

3.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 40

3.1.1 Phân bố tuổi 40

3.1.2 Phân bố theo giới 41

3.1.3 Thời gian bị tổn thương 41

3.1.4 Triệu chứng lâm sàng 42

3.2 Đặc điểm tổn thương thần kinh ngoại vi tại chi trên siêu âm 42

3.2.1 Vị trí tổn thương trên siêu âm 42

3.2.2 Số vị trí tổn thương trên siêu âm 43

3.2.3 Đặc điểm tổn thương dây thần kinh trên siêu âm 43

3.2.4 Kích thước tổn thương trên siêu âm 43

3.2.5 Khoảng cách hai đầu thần kinh mất liên tục 44

453.3.1 So sánh tổn thương trên siêu âm với kết quả điện cơ đồ 453.3.2 So sánh tương đồng vị trí tổn thương trên siêu âm với phẫu thuật 453.3.3 So sánh tổn thương tăng đường kính vị trí tổn thương trên siêu âm vớiphẫu thuật 453.3.4 So sánh tương đồng kích thước tổn thương trên siêu âm với phẫu thuật .463.3.5 So sánh tương đồng tổn thương mất liên tục trên siêu âm với phẫu thuật 463.3.6 So sánh tương đồng khoảng cách hai đầu thần kinh đứt rời trên siêu

âm với phẫu thuật 463.3.7 So sánh tương đồng tổn thương u sẹo thần kinh trên siêu âm vớiphẫu thuật 473.3.8 So sánh tương đồng mức độ tổn thương trên siêu âm với phẫu thuật.473.3.9 So sánh tương đồng mức độ tổn thương trên siêu âm với giải phẫu bệnh 47

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 48

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 49 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 1.1 Thang điểm đánh giá cơ lực theo Hội đồng nghiên cứu Y khoa Anh

quốc 21

Bảng 2.1 Bảng biến số và chỉ số nghiên cứu 34

Bảng 3.1 Tỷ lệ thời gian tổn thương trên 6 tháng 41

Bảng 3.2 Triệu chứng lâm sàng 42

Bảng 3.3 Số vị trí tổn thương 43

Bảng 3.4 Đặc điểm tổn thương dây thần kinh trên siêu âm 43

Bảng 3.5 Kích thước tổn thương trên siêu âm 43

Bảng 3.6 Khoảng cách hai đầu thần kinh mất liên tục 44

Bảng 3.7 Đánh giá tương đồng tổn thương trên siêu âm và điện cơ đồ 45

Bảng 3.8 So sánh tương đồng vị trí tổn thương trên siêu âm với phẫu thuật 45

Bảng 3.9 So sánh tổn thương tăng đường kính vị trí tổn thương trên siêu âm với phẫu thuật 45

Bảng 3.10 So sánh tương đồng kích thước tổn thương trên siêu âm với phẫu thuật 46

Bảng 3.11 So sánh tương đồng tổn thương mất liên tục trên siêu âm với phẫu thuật 46

Bảng 3.12 So sánh tương đồng khoảng cách hai đầu thần kinh đứt rời trên siêu âm với phẫu thuật 46

Bảng 3.13 So sánh tương đồng tổn thương u sẹo thần kinh trên siêu âm với phẫu thuật 47

Bảng 3.14 So sánh tương đồng mức độ tổn thương trên siêu âm với phẫu thuật 47

Bảng 3.15 So sánh tương đồng mức độ tổn thương trên siêu âm với giải phẫu bệnh 47

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi 40

Biểu đồ 3.2: Phân bố theo giới 41

Biểu đồ 3.3 Vị trí tổn thương thần kinh trên siêu âm 42

Biểu đồ 3.4 Phân độ tổn thương trên siêu âm 44

Hình 1.1 Đám rối thần kinh cánh tay 5

Hình 1.2 Thần kinh giữa 6

Hình 1.3 Thiết đồ ngang 1/3 giữa cẳng tay 7

Hình 1.4 Sơ đồ chi phối cảm giác thần kinh giữa 7

Hình 1.5 Thần kinh trụ đoạn hố nách 7

Hình 1.6 Thiết đồ ngang đoạn cổ tay 8

Hình 1.7 Thần kinh quay 10

Hình 1.8 Thần kinh ngồi và thần kinh chày 12

Hình 1.9 Thần kinh chày và các nhánh tận đoạn gan bàn chân 13

Hình 1.10 Thần kinh mác chung và các phân nhánh 14

Hình 1.11 Cấu trúc dây thần kinh 15

Hình 1.12 Cấu trúc mô học dây thần kinh 15

Hình 1.13 Hình siêu âm cắt ngang dây thần kinh 16

Hình 1.14 Hình siêu âm cắt dọc dây thần kinh 16

Hình 1.15 Sơ đồ phương pháp và thời điểm điều trị tổn thương thần kinh ngoại vi do chấn thương 26

Hình 2.2 Hình minh họa các mức độ tổn thương dây thần kinh theo Sunderland 33

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tổn thương thần kinh ngoại vi là một bệnh lý thường gặp trong bệnhcảnh một tai nạn, được định nghĩa là các tổn thương cấu trúc dây thần kinh docác nguyên nhân chấn thương, vết thương gây ra Tổn thương này ít ảnhhưởng đến tiên lượng sống của sống của người bệnh, nhưng gây ra các hậuquả nặng nề đến chất lượng sống, chức năng chi thể của người bệnh nếukhông được điều trị kịp thời và thỏa đáng [1]

Ngày nay, phương pháp vi phẫu trong điều trị tổn thương thần kinhngoại vi đã có những tiến bộ vượt bậc, giúp phục hồi tốt các tổn thương, cảithiện chất lượng cuộc sống cho người bệnh Nhưng vấn đề chẩn đoán sớm,chính xác mức độ tổn thương để lập kế hoạch điều trị của người bệnh còn gặpnhiều khó khăn Các kết quả thăm khám lâm sàng và điện chẩn cơ chưa cungcấp cho các nhà phẫu thuật một cái nhìn toàn diện về tổn thương của ngườibệnh Trong bệnh cảnh này, các phương tiện chẩn đoán hình ảnh đặc biệt haiphương pháp siêu âm và cộng hưởng từ cung cấp những thông tin giá trị chocác nhà phẫu thuật: vị trị tổn thương, kích thước tổn thương, cấu trúc dây thầnkinh tổn thương Trong đó, siêu âm là phương pháp có những ưu điểm nội trội

về tính linh hoạt, dễ áp dụng, cho hình ảnh có độ phân giải cao [2]

Trên thế giới, các ưu thế của siêu âm trong chẩn đoán tổn thương thầnkinh ngoại vi đã được ứng dụng rộng rãi và đem lại hiệu quả cao trong chẩnđoán và điều trị cho người bệnh Tuy nhiên, ở Việt Nam kỹ thuật này chưathực sự được phổ biến trong thực hành lâm sàng Nhằm tìm hiểu các đặc điểmcủa tổn thương thần kinh ngoại vi trên siêu âm và góp phần ứng dụng kĩ thuậtnày trong điều trị lâm sàng tại Việt Nam, chúng tôi mong muốn thực hiện đềtài nghiên cứu: “ Đặc điểm hình ảnh và giá trị của siêu âm độ phân giải caotrong chẩn đoán tổn thương thần kinh ngoại vi”

Với 2 mục tiêu:

 Mô tả đặc điểm hình ảnh tổn thương thần kinh ngoại vi trên siêu âm

độ phân giải cao

 Đánh giá giá trị của siêu âm độ phân giải cao trong chẩn đoán tổn thương thần kinh ngoại

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu và mô học thần kinh ngoại vi

1.1.1 Hệ thần kinh ngoại vi

Hệ thần kinh ngoại vi là phần tiếp nối tiếp theo phần tủy sống của hệthần kinh trung ương, có vai trò liên lạc giữa hệ thần kinh trung ương với các

cơ quan ngoại vi [3]

Hệ thần kinh ngoại vi gồm các dây thần kinh và hạch bên ngoài não vàtủy sống Không giống như hệ thần kinh trung ương, hệ thần kinh ngoại vikhông được bảo vệ trong các cấu trúc như hộ sọ và ống sống Do vậy, hệ thầnkinh dễ bị tổn thương bởi các tác động ngoại lực, đặc biệt trong bệnh cảnh tainạn[3]

Hệ thần kinh ngoại vi gồm hệ thần kinh thân thể và hệ thần kinh tựchủ[3][4]

Hệ thần kinh thân thể gồm các dây thần kinh hướng tâm hay các dâythần kinh cảm giác và các dây thần kinh ly tâm hay các dây thần kinh vậnđộng Các dây hướng tâm có nhiệm vụ truyền các xung động cảm giác từ cơquan nhận cảm ở ngoại vi về hệ thần kinh trung ương, còn các dây thần kinhvận động có trách nhiệm truyền các lệnh từ hệ thần kinh trung ương ra các cơquan đáp ứng ở ngoại vi mà chủ yếu là các cơ vân

Hệ thần kinh tự chủ gồm có ba hệ thống là hệ thống thần kinh giao cảm,

hệ thần kinh đối giao cảm và hệ thần kinh ruột [4]

Hệ thần kinh tự chủ có vai trò điều hòa hoạt động của các cơ quan nộitạng của cơ thể và giữ vai trò chính trong cơ chế của các phản xạ tự nhiên của

cơ thể Ở hệ thần kinh tự chủ các neuron cảm giác dẫn truyền cảm giác từ cácthụ cảm hóa học hoặc cơ học ở các tạng và mạch máu về các trung tâm xử lí ởđồi thị và hệ limbic Các neuron vận động tự chủ điều hòa ( kích thích hoặc

ức chế) hoạt động của các tạng và các tuyến trong cơ thể, đặc biệt các chứcnăng sinh tồn của của cơ thể như cơ tim, trung tâm hô hấp, trung tâm điềunhiệt[4].

Các đôi dây thần kinh sống thì xuất phát từ các khoanh tủy tương ứng

Từ C5 đến S5, các rễ này tách ra từ tủy sống tạo thành 3 đám rối: đámrối cổ, đám rối thắt lưng và đám rối cùng

Cấu trúc dây thần kinh sống bắt đầu là thân thần kinh sống được tạonên từ rễ trước và rễ sau Rễ trước là các rễ vận động tạo nên, rễ sau là các rễcảm giác, trên rễ sau có cấu trúc là hạch sống là nơi xuất pát các sợi cảm giác.Ngoài ra các dây thần kinh sống đoạn ngực và thắt lưng trên rễ trước cònchứa các sợi thần kinh tự chủ trước hạch

Các thân thần kinh sống chia làm 4 nhánh: nhành màng tủy, nhánhthông gồm nhánh thông trắng và nhánh thông xám, nhánh sau và nhánh trước.Trong đó, nhánh trước là nhánh cấu tạo chính lên các đám rối thần kinh[3]

1.1.3 Đám rối cánh tay

1.1.3.1 Đám rối thần kinh cánh tay

Cấu tạo nên từ nhánh trước các dây thần kinh C5 đến T1, chia thànhnăm rễ, ba thân, sáu phần , ba bó, năm nhánh của đám rối

Năm rễ của đám rối là năm nhánh trước của năm thần kinh sống C5đến T1

Năm rễ này hợp nhất tạo thành ba thân: thân trên là hợp nhất của rễcủa C5, C6, thân giữa là rễ C7, thân dưới là hợp nhất của rễ C8, T1

Từ ba thân, mỗi thân tách ra hai phần trước và sau tạo thành sáuphần của đám rối

Sáu phần này hợp nhất tạo thành ba bó, các bó này bao quanh độngmạch nách, dựa vào tương quan vị trí của các bó với động mạch nách ta gọitên ba bó lần lượt là: bó ngoài do phần trước của của thân trên và thân giữa,

bó trong tiếp theo của phần trước thân trước, bó sau do phần sau của ba bó tạothành

Từ ba bó tách ra các nhánh thần kinh gồm năm nhành đầu cuối vàcác nhánh tiền đầu cuối và các nhánh bên Năm nhánh đầu cuối gồm: thầnkinh giữa, thần kinh trụ, thần quay, thần kinh cơ bì, thần kinh nách.[5]

Hình 1.1 Đám rối thần kinh cánh tay

Nguồn: Int Rev Neurobiol

1.1.3.2 Thần kinh giữa

Dây thần kinh giữa có hai rễ bắt nguồn từ bó ngoài ( C5 – C7) và

bó trong ( C8 – T1), bắt đầu từ hố nách đến gan tay qua các đoạn của chi trên:

Đoạn hố nách: hai rễ của thần kinh giữa ôm quanh đoạn dưới cơ ngực

bé của động mạch nách rồi hợp lại ở bờ ngoài động mạch nách [6]

Đoạn cánh tay: thần kinh giữa đi từ hố nách vào cánh tay ở

bờ dưới cơ tròn lớn rồi đi cạnh động mạch cánh tay trên suốt đoạn cánh tay.Ban đầu, thần kinh nằm ngoài động mạch, tiếp theo bắt chéo trước động mạch

ở gần chỗ bám tận của cơ quạ cánh tay, rồi đi ở trong động mạch tới nếp gấpkhuỷu

Hình 1.2 Thần kinh giữa

Nguồn: Int Rev NeurobiolĐoạn cẳng tay: thần kinh đi theo đường định hướng là đường giữatrước cẳng tay Ban đầu, thần kinh đi giữa hai đầu của cơ sấp tròn, tiếp đó đisau cần gân nối hai đầu của cơ gấp nông các ngón, rồi đi sau cơ gấp nông cácngón và đi trước cơ gấp sâu các ngón Đến trên hãm gân gấp 5cm, nó đi ra ở

bờ ngoài cơ gấp nông các ngón Ở đoạn cổ tay, thần kinh đi trong ống cổ taynằm ngay dưới hãm gân gấp và trước cơ gấp nông các ngón

Đoạn gan tay: thần kinh tận cùng bằng cách chia thành một nhánh cơtới các cơ ô mô cái và các nhánh gan ngón tay ở bờ dưới hãm gân gấp cổ tay

Hình 1.3 Thiết đồ ngang 1/3 giữa

Đoạn cánh tay: thần kinh đi xuống ở ngăn mạc trước của cánh tay đếngiữa cánh tay, tại đây nó cùng động mạch bên trụ trên xuyên qua vách gian cơtrong ra ngăn cơ sau ở bờ trước đầu trong cơ tam đầu cánh tay Tại đây, thầnkinh nằm sát bờ sau trong cánh tay Đến khuỷu tay, nó nằm trong rãnh giữamỏm trên lồi cầu trong và mỏm khuỷu.

Đoạn cẳng tay: thần kinh nằm trong ngăn mạc trước cẳng tay giữa haiđầu cơ gấp cổ tay trụ Đoạn 1/3 trên cẳng tay, thần kinh đi dọc theo bờ trongcẳng tay dưới mặt sâu cơ gấp cổ tay trụ Đoạn 2/3 dưới cẳng tay thần kinh đisát bờ trong động mạch trụ

Đoạn cổ tay: thần kinh trụ đi cùng động mạch trụ trước hãm gân gấp,qua kênh Guyton ngoài xương đậu và chia thành các nhánh tận nông và sâungay khi đi vào gan tay

Hình 1.6 Thiết đồ ngang đoạn cổ tay

Nguồn: Int Rev Neurobiol

Do đặc điểm vị trí giải phẫu, thần kinh trụ là dây thần kinh dễ bị tổnthương nhất quanh khuỷu tay [8]

Đoạn cánh tay: thần kinh đi chếch trong rãnh thần kinh quay ở mặt sauxương cánh tay, giữa đầu trong và đầu ngoài cơ tam đầu cánh tay Đến bờngoài xương cánh tay nó cùng nhánh động mạch bên quay của động mạchcánh tay sâu xuyên qua vách gian cơ ngoài đi ra ngăn cơ trước cánh tay Sau

đó, thần kinh đi xuống trong rãnh nhị đầu ngoài, rồi chia thành hai nhánhnông và nhánh sâu tại mỏm trên lồi cầu ngoài xương cánh tay

Đoạn cẳng tay: Nhánh nông đi cùng cơ cánh tay – quay ở đoạn 1/3 trêncẳng tay, sau đó thần kinh đi sát bờ ngoài động mạch quay ở 1/3 giữa cẳngtay Đến đoạn nối 1/3 giữa và dưới cẳng tay, thần kinh chạy vòng ra sauquanh bờ ngoài xương quay ở dưới gân cơ cánh tay – quay, rồi chia các nhánhtận chi phối cảm giác cho mặt mu các ngón 1 và ngón 2 Nhánh sâu chạyvòng ra sau quanh xương quay ở giữa hai lớp cơ ngửa, chia nhánh vào cơ này

và các cơ mặt sau cẳng tay Nhánh tận của nhánh sâu đổi tên thành thần kinhgian cốt sau, nhánh này đi dọc theo động mạch gian cốt sau, chia nhánh vàotất cả các cơ lớp sâu cẳng tay

Hình 1.7 Thần kinh quay

Nguồn: Int Rev Neurobiol

1.1.4 Đám rối thắt lưng

Đám rối thắt lưng bắt nguồn từ nhánh trước của các dây thần kinh sống

từ L1 đến L4 và một phần nhánh trước của dây T12 Các nhánh này kết hợpvới nhau tạo thành sáu dây thần kinh ngoại vi chính của đám rối thăt lưng:thần kinh chậu – hạ vị, thần kính chậu – bẹn, thần kinh sinh dục – đùi, thầnkinh bịt, thần kinh đùi và thần kinh bì đùi ngoài

Đám rối thắt lưng nằm giữa các bó cơ thắt lưng lớn và phía trước gaingang thân các đốt sống thắt lưng

nhánh sau Nhánh trước qua lỗ bịt ở bờ trước cơ bịt ngoài đi xuống mặt trongđùi ở mặt trước cơ khép ngắn, sau cơ lược và cơ khép dài nó phân nhánh chocác cơ khép dài, cơ thon, cơ khép ngắn và một phần da mặt trong đùi Nhánhsau xuyên qua cơ bịt ngoài phân nhánh vào cơ này, rồi đi xuống đùi ở sau cơkhép ngắn, nó chia nhánh vào cơ khép lớn và khớp gối.

Thần kinh được tạo thành từ các nhánh sau của nhánh trước các dâythần kinh L2, L3, L4 Thần kinh thoát ra khỏi cơ thắt lưng lớn ở bờ dướingoài của cơ này, rồi đi xuống mặt trước đùi bên dưới dây chằng bẹn cùng bómạch đùi và nằm ngoài động mạch đùi

Thần kinh đùi đi theo đường định hướng từ giữa cung đùi đến điểmgiữa xương bánh chè Trên đường đi thần kinh chia nhánh cho các bó của cơ

tứ đầu đùi, các nhánh bì gồm các nhánh bì trước, thần kinh hiển chi phối cảmgiác cho da vùng mặt trước đùi và mặt trong bên cẳng chân và các nhánh chiphối cho khớp gối, khớp háng

1.1.5 Đám rối cùng

Đám rối cùng bao gồm thân thắt lưng – cùng, nhánh trước của ba dâythần kinh S1, S2, S3 và một phần nhánh trước của dây thần kinh S4 Thân thắtlưng – cùng được tạo thành từ một phần nhánh trước của dây thần kinh L4 vàtoàn bộ nhánh trước của L5 Chúng kết hợp tạo nên thần kinh ngồi và thầnkinh thẹn và các nhánh bên

Thần kinh ngồi được tạo nên từ thân thắt lưng – cùng và nhánh trướccủa các dây thần kinh S1, S2, S3 Thần kinh là dây thần kinh dài nhất trong cơthể [9]

Nó hình thành tại bờ trước cơ hình quả lê và thoát khỏi chậu hông ở bờdưới cơ hình này rồi đi qua vùng mông xuống mặt sau đùi Ở mông, thần kinhnằm giữa ụ ngồi và mấu chuyển lớn, phía trước cơ mông to Thần kinh ngồi

thường chia thành các dây thần kinh chày và thần kinh mác chung ở ngangmức đỉnh chám khoeo Tuy nhiên có thể có các biến thể, thần kinh chày vàmác chung có thể tách rời nhau sớm hơn, ở bất kì vị trí nào [10]

Hình 1.8 Thần kinh ngồi và thần kinh chày

Nguồn: Int Rev Neurobiol

Thần kinh chày tách khỏi thần kinh ngồi tại đỉnh chám khoeo, đi xuốngdưới theo đường định hướng là đường từ đỉnh chám khoeo đến điểm giữa gânAchilles và mắt cá trong

Tại khoeo, thần kinh nằm ngoài và nông hơn so với bó mạch khoeo.Đến ngang giữa khớp gối, thần kinh bắt chéo sau bó mạch khoeo vào nằmtrong động mạch khoeo Tại đây, thần kinh tách ra nhánh thần kinh bì bắpchân trong, nhánh này cùng với nhánh nối mác của thần kinh mác chung tạothành thần kinh bắp chân chi phối cho da vùng sau ngoài 1/3 dưới cẳng chân

và bờ ngoài mu chân Thần kinh này có tĩnh mạch hiển bé tùy hành

Ở cẳng chân, thần kinh đi cùng các mạch chày sau, được cơ dóe chephủ Ban đầu, thần kinh nằm trong các mạch chày sau, sau đó bắt chéo sau ra

nằm ngoài các mạch này tới tận chỗ chia đôi Đến đoạn 1/3 dưới cẳng chânthần kinh và bó mạch chày sau chỉ được che phủ bởi da và mạc.

Đến cổ chân, thần kinh chày chia thành hai nhánh tận là thần kinh ganchân trong và thần kinh gan chân ngoài chi phối cho các cơ ở gan chân

Hình 1.9 Thần kinh chày và các nhánh tận đoạn gan bàn chân

Nguồn: Int Rev Neurobiol

Thần kinh mác chung có nguồn gốc từ các sợi sau của nhánh trước dâythần kinh L4, L5, S1, S2 Nó tách khỏi thần kinh ngồi ở đỉnh chám khoeo, rồivòng ra trước quanh cổ xương mác, dưới mặt sâu cơ mác dài Tại đây, thầnkinh chia thành hai nhánh là thần kinh mác nông và thần kinh mác sâu[11]

Thần kinh mác sâu đi từ cổ xương mác xuống dưới tiếp cận động mạchchày trước ở 1/3 trên cẳng chân rồi đi xuống dưới ở bên ngoài cùng độngmạch chày trước Tới cổ chân thần kinh tận cùng bằng hai nhánh ngoài vàtrong đi xuống mu chân[12]

Thần kinh mác nông từ chỗ chia nhánh đi xuống dưới ở giữa các cơmác -và cơ duỗi các ngón chân dài Đến 1/3 dưới cẳng chân, thần kinh xuyênqua mạc cẳng chân rồi chia thành thần kinh bì mu chân trong và thần kinh bì

mu chân trung gian chi phối cảm giác cho da mu chân từ bờ trong ngón I đếnngón IV đôi khi cả ngón V

Hình 1.10 Thần kinh mác chung và các phân nhánh

Nguồn: Int Rev Neurobiol

1.1.6 Cấu tạo mô học dây thần kinh ngoại vi

Đơn vị cấu tạo dây thần kinh là sợi trục Các sợi trục được bao quanhbởi các tế bào Schwann là các tế bào có nguồn gốc từ các nguyên bào sợi, cóchứa các enzym phosphoryl hóa, các sợi collagen và các sợi actin Chúng baoquanh sợi trục tạo thành lớp vỏ myelin của sợi trục có vai trò bảo vệ, myelinhóa sợi trục và tái sinh sợi trục

Các sợi trục và tế bào Schwann được bao bọc bởi màng trong thần kinhđược gọi là các sợi thần kinh Các sợi thần kinh này được bọc trong lớp mô

liên kết là màng quanh thần kinh gọi tạo nên bó sợi thần kinh Trong lớp mô liên kết này có hệ thống mạch máu và mạch bạch huyết giúp nuôi dưỡng các sợi trục và các tế bào thần kinh đệm Các bó sợi thần kinh lại được bọc chung trong lớp mô liên kết bao quanh dây thần kinh là màng trên thần kinh Mỗi dây thần kinh có từ một đền một trăm bó sợi thần kinh.[13]

Hình 1.11 Cấu trúc dây thần kinh

Nguồn: Int Rev Neurobiol

Hình 1.12 Cấu trúc mô học dây thần kinh

Nguồn: P Rigoard

Chú thích: 1 Bó sợi trục 2 Màng trên thần kinh 3 Động mạch trong mô

liên kết 4 Tĩnh mạch trong mô liên kết 5 Màng quanh thần kinh 6.Màng trong thần kinh 7 Sợi fibrin 8 Mao mạch

1.2 Giải phẫu trên siêu âm của dây thần kinh ngoại vi

Trong kĩ thuật siêu âm đánh giá dây thần kinh ngoại vi cần khảo sáttheo các mốc giải phẫu và đường đi của dây thần kinh Khảo sát cấu trúc dâythần kinh trên hai mặt phẳng là mặt phẳng cắt ngang và mặt phẳng cắt dọc vớiđường đi dây thần kinh

Trên mặt cắt ngang, dây thần kinh là cấu trúc giảm âm bọc bởi váchtăng âm tương ứng trên cấu trúc mô học là màng trên bao thần kinh hay còn

gọi là bao dây thần kinh Cấu trúc âm dây thần kinh trên mặt cắt dọc giốngnhư hình tổ ong, với các chấm giảm âm hơn là các bó sợi trục, được ngăncách bằng các dải tăng âm hơn là màng quanh thần kinh.

Hình 1.13 Hình siêu âm cắt ngang dây thần kinh

Nguồn: Neurol ResTrên mặt cắt dọc, dây thần kinh có hình ảnh bó rơm, là các rải giảm âmđại diện cho các bó sợi trục chạy song song, xen kẽ là các dải tăng âm hơn đạidiện cho màng quanh thần kinh

Hình 1.14 Hình siêu âm cắt dọc dây thần kinh

Nguồn: Neurol Res

Đặc điểm của dây thần kinh trên siêu âm là cấu trúc càng ra ngoại viđường kính càng giảm, có tính đàn hồi khi chịu áp lực và không có tín hiệudòng chảy trên phổ Doppler màu[14].

1.3 Tổn thương thần kinh ngoại vi

- Tổn thương kéo dãn: dây thần kinh bị căng dãn hai đầu, gây tổn thươngcác cấu trúc bên trong

- Thường gặp trong bệnh cảnh tắc mạch chi cấp tính hoặc hội chứngchèn ép khoang

- Tổn thương nhồi máu dây thần kinh riêng lẻ thường ít gặp.

1.3.3 Giải phẫu bệnh và sinh lí bệnh

- Tổn thương vết thương hở:

 Do bạch khí: Dây thần kinh bị đứt rời một phần hoặc hoàn toàn Mépvết thường thường sắc gọn, các sợi trục bị đứt co rút về hai đầu tổn thương.Tổn thương thường khu trú trong phạm vi hẹp, quanh vết thương Ngoài ra,kèm theo các tổn thương phần mềm, mạch máu và xương lân cận, quá trìnhsửa chữa, phụ hồi các tổn thương này ảnh hưởng đến quá trình hồi phục củatổn thương thần kinh

 Do hỏa khí: Tổn thương thường phức tạp, có thể tổn thương nhiều vịtrí, tổn thương sợi trục nặng do sự phá hủy của sóng xung kích Kèm theo làtổn thương phức tạp phần mềm và xương lân cận gây khó khăn cho quá trìnhđiều trị và phục hồi của tổn thương thần kinh

- Tổn thương chấn thương kín:

 Tổn thương đè nén: Không có thay đổi và hình thái dây thần kinh vàcác khớp nối thần kinh – cơ trên kính hiển vi điện tử ( trích dẫn) Nhưngbao tái cấu trúc bao myelin biểu hiện nhợt màu dây thần kinh và tăngđường kính ngang mà chủ yếu là do tăng độ dày của lớp myelin Nguyênnhân là do các tế bào Schwann tăng cường quá trình trao đổi chất, tăng sinh

tế bào và demyelin hóa

 Tổn thương nghiền nát: có thể gây ra nhiều mức độ tổn thương khácnhau, có thể gây tổn thương ở bất kì lớp nào của dây thần kinh Các mức độtổn thương được phân loại theo phân loại của Seddon và Sunderland

1.3.3.2 Tổn thương gián tiếp

Do kéo giãn: tổn thương do dây thần kinh bị căng giãn đột ngột,thường tổn thương sợi trục trên đoạn tổn thương dài, có thể đến 20cm

Thường gặp trong bệnh cảnh chung của thiếu máu chi, gây thiếu máunuôi dưỡng dây thần kinh, gây biến đổi chuyển hóa, thoái hóa myelin, chết tếbào và tái tạo lại trong dây thần kinh gây rối loạn dẫn truyền thần kinh

Quá trình phục hồi sẽ bắt đầu trong 4 ngày đầu sau khi dây thần kinh bịtổn thương, tiếp tục trong thời gian từ 3 – 6 tháng cho đến khi hồi phục Sựphục hồi lại dây thần kinh phục thuốc vào mức độ tổn thương, khoảng cáchhai đầu tổn thương, thoái hóa Wallerian, tính đặc hiệu dẫn đường ( sự toànvẹn bao định hướng) và khả năng sống sót của cơ quan chi phối

Với các dây thần kinh tổn thương từ 20% -30% số sợi trục, thì cơ chế

bù đắp chức nằng bằng các sợi trục còn lại là cơ chế chính, cùng với đó là cơchế phì đại các cơ chi phối giúp điều chỉnh chức năng chi thể

Với các tổn thương 90% số sợi trục, cơ chế tái tạo lại sợi trục là cơ chếchính Quá trình này trải qua bốn giai đoạn: thoái hóa Wallerian, tái tạo lạisợi trúc, tái phân bố thần kinh tại vị trí cơ quan chi phối Thoái hóaWallerian diễn ra sau khi tổn thương cấu trúc dây thần kinh: mất tính toànvẹn màng tế bào, hủy hoại sợi trục Khởi đầu là sự sưng nề hai đầu tổnthương, tiếp theo là sự tan rã sợi trục ở đầu ngoại vi tổn thương, còn ở đầutrung tâm, thường sự tan rã dừng lại ở eo Ranvier gần nhất [16] Sự tại sinhsợi trục sẽ được khởi động sau quá trình Wallerian hoàn thành việc dọn dẹp

ở đầu ngoại vi tổn thương Tốc độ tái sinh tùy thuộc vào vị trí đoạn dâythần kinh, ở gân trung tâm tốc độ có thể đạt 2-3mm/ ngày, còn ở đầu xahơn tốc độ 1-2 mm/ ngày [16]

Với các tổn thương sợi trục đơn thuần không có các tổn thương môliên kết đi kèm sự phục hồi tốt hơn các tổn thương có tổn thương mô liênkết, ngoài việc gây khó khăn cho sự tái sinh các sợi trục, chúng còn tạo các

mô sẹo xơ tại vị trí tổn thương tạo thành các bất thường cấu dạng u sẹo xơthần kinh

Bao định hướng toàn vẹn là điều kiện cho quá trình tái sinh sợi trụcđúng hướng, đến được vị trí chi phối của thần kinh Do đó, trong điều trị tổnthương dây thần kinh việc phục hồi lại bao định hướng là mục tiêu tiên quyếtgiúp phục hồi lại cấu trúc và chức năng của dây thần kinh

Khoảng cách hai đầu tổn thương có tương quan tỷ lệ nghịch với sựphục hồi cấu trúc các sợi trục và chức năng dây thần kinh Các nghiên cứuđưa ra kết quả khác biệt giữa mức độ phục hồi của các tổn thương có khoảngcách hai đầu tổn thương lớn hớn 3cm và nhỏ hơn 3cm[đợi số bên dưới]

Cuối cùng, để chức năng dây thần kinh phục hồi được, chức năng củacác cơ quan chi phổi phải được duy trì Quá trình teo sợi cơ sớm nhất là 3tuần sau tổn thương, với sự tích tụ collagen hình thành trong mô liên kết củasợi cơ Tuy nhiên, cấu trúc của cơ và tính toàn vẹn của tấm nối thần kinh - cơ

có thể được duy trì đến 1 năm [17] Sau 2 năm, tình trạng xơ hóa cơ khônghồi phục đã xảy ra cùng với thoái hóa cơ, dẫn đến mất mô cơ vĩnh viễn Các

cơ quan cuối cảm giác như tiểu thể Paccinian, tiểu thể Meissner và tế bàoMerkel có thể tồn tại đến 2-3 năm, do đó chức năng cảm giác vẫn có thể đượcphục hồi ngay cả khi chức năng cơ bị mất vĩnh viễn

Tóm lại, quá trình phục hồi lại dây thần kinh sau tổn thương sẽ đượckhởi động lại ngay sau tổn thương, qua trình phục hồi phụ thược vào các đặcđiểm tổn thương thần kinh và của chi tổn thương Trong đó, vai trò của điềutrị sớm phục hồi các bao định hướng giúp phục hồi tốt chức năng dây thầnkinh tốt

2/5 Cử động nhưng không thắng được trọng lực

3/5 Cử động thắng được trọng lực nhưng không thắng được sức cản4-/5 Cử động thắng được trọng lực, chỉ thắng được sức cản yếu

 Các rối loạn vận mạch vùng chi được chi phối bởi dây thần kinh

1.3.5 Phân loại tổn thương thần kinh ngoại vi do chấn thương

Dựa trên mức độ tổn thương các cấu trúc của dây thần kinh người taphân độ tổn thương dây thần kinh ngoại vi Hiên nay, hai phân loại được sửdụng phổ biến trên lâm sàng là phân loại Seddon (1943) và phân loạiSunderland (1951) được bổ xung bởi Mackinnon và Dellon

 Mức độ tổn thương được phân loại theo phân loại của Seddon(1943) [20]

 Mức độ 1: Liệt nhẹ thần kinh ngoại vi không thoái hóa,chức năng các sợi trục chỉ bị đình chỉ tạm thời

 Mức độ 2: Đứt sợi trục thần kinh, nhưng màng trên thầnkinh còn nguyên vẹn.

 Mức độ 3: Đứt đoạn dây thần kinh, tổn thương tất cả cáclớp dây thần kinh

 Mức độ tổn thương được phân loại theo phân loại của Sunderland(1951) [21]

 Mức độ 1: Liệt nhẹ thần kinh ngoại vi không thoái hóa, chức năngcác axon chỉ bị đình chỉ tạm thời

 Mức độ 2: Đứt sợi trục thần kinh, nhưng màng trong dây thần kinhcòn nguyên vẹn

 Mức độ 3: Đứt sợi trục thần kinh và màng trong dây thần kinh bị tổnthương nhưng màng quanh thần kinh còn nguyên vẹn

 Mức độ 4: Đứt sợi trục thần kinh và màng trong thần kinh, màngquanh thần kinh bị tổn thương, nhưng màng trên thần kinh cònnguyên vẹn

 Mức độ 5: Đứt đoạn dây thần kinh, tổn thương tất cả các lớp dâythần kinh

 Mức độ 6: (Mackinnon & Dellon): Tổn thương nhiều vị trí dọc theodây thần kinh

1.3.6 Đặc điểm điện chẩn cơ dây thần kinh ngoại vi

Trong chẩn đoán tổn thương thần kinh ngoại vi do chấn thương có haiphương pháp điện chẩn cơ được sử dụng là phương pháp đo dẫn truyền thầnkinh và phương pháp điện cơ [18]

 Phương pháp đo dẫn truyền thần kinh tổn thương thần kinhngoại vi do chấn thương có các đặc điểm:

 Kéo dài thời gian tiềm ngoại vi, tốc độ dẫn truyền vận độngchậm biểu hiện tình trạng tổn thương bao myelin

 Biện độ điện thế hoạt động cơ toàn phần phía trên thấp hơnphía dưới trên 50% biểu hiện tình trạng block dây thần kinh,như trong tình trạng chèn ép dây thần kinh

 Tốc độ dẫn truyền cảm giác đo bằng hai phương pháp thuậtchiều và ngược chiều kéo dài

 Thời gian tiềm sóng F kéo dài trong khi tốc độ dẫn truyềnđoạn dây thần kinh phía dưới bình thường biểu hiện tìnhtrạng tổn thương đoạn dây thần kinh phía trên

 Phương pháp ghi điện cơ tổn thương thần kinh ngoại vi do chấnthương có các đặc điểm:

 Hoạt động điện tự phát được ghi lại bằng điện cơ kim từmức 2(+) trở lên tức là từ hai vị trí thăm dò có hoạt độngđiện tự phát biểu hiện tình trạng mất phân bồ thần kinh vào

cơ Dựa trên sơ đồ thần kinh – cơ ta định khu dây thân kinhtổn thương

1.3.7 Đặc điểm siêu âm thần kinh

Siêu âm là phương pháp có tính linh động cao, với các khảo sát nôngnhư dây thần kinh ngoại vi, siêu âm cho các hình ảnh có độ phân giải tốt hơncộng hưởng từ, do vậy siêu âm có nhiều ưu thế trong đánh giá [22]

 Dựa trên các đặc điểm giải phẫu bệnh của dây thần kinh tổnthương, có các đặc điểm hình ảnh trên siêu âm:

 Tăng đường kính dây thần kinh tại vị trí tổn thương so vớiđoạn dây thần kinh bình thường trước và sau, tỷ lệ đườngkính ngang tại vị trí tổn thương trên đường kính ngang đoandây thần kinh còn bình thường lân cận lơn hơn 1