Góc học tập YAB41 CTUMP TỔNG HỢP MỘT SỐ Ý VỀ NGOẠI THẦN KINH (Tài liệu chỉ mang tính chất tham khảo, tổng hợp những ý được thầy cô dạy khi bình BA, trong quá trình ghi chép chắc chắn không thể tránh k[.]
Trang 1TỔNG HỢP MỘT SỐ Ý VỀ NGOẠI THẦN KINH(Tài liệu chỉ mang tính chất tham khảo, tổng hợp những ý được thầy cô dạy khi bình BA, trong quá trình ghi chép chắc chắn không thể tránh khỏi thiếu sót và nhầm lẫn nhưng chủ yếu là để động viên tinh thần thôi :3, có thêm bài
CTCS với 1 bệnh án CTCS nữa, chúc các bạn thi tốt nhé!!)
- Tiếp cận chẩn đoán sơ bộ bệnh nhân chấn thương sọ não:
Chấn thương sọ não kín/hở (1) + giờ thứ…/ngày thứ… + mức độ nhẹ/trung bình/nặng (2) + nguy cơ tổn thương nội sọ thấp/trung bình/cao (3)
(Lưu ý khi chẩn đoán xác định là phải nói cụ thể tổn thương nội sọ là gì, không chẩn đoán nguy cơ tổn thương nội sọ nữa)
- Chấn thương sọ não kín hay hở? (1): CTSN có lộ sọ chưa chắc là CTSN hở, CTSN hở tức phải có thông thương giữa nội sọ với môi trường bên ngoài, thấy được trên lâm sàng hoặc trên CT-scan có các hình ảnh:
+ Tụ khí nội sọ
+ Rách màng cứng
+ Lõm sọ
- Mức độ CTSN nhẹ/trung bình/nặng có thể phân dựa vào GCS (anh nói lấy
số liệu theo giáo trình) (2)
Nhức đầu tiến triển
Liệt dây thần kinh sọ
Trang 2Hôn mê
Dấu thần kinh khu trú
Đồng tử dãn
Phòi nhu mô não
Tăng áp lực nội sọ rõ (giảm tri giác, tam chứng Cushing)
- Khi nào chỉ định chụp CT-scan sọ não lại:
+ Nếu bệnh nhân CTSN nhẹ, trung bình:
CT-scan lần đầu bình thường, cải thiện tốt trên LS => Không chụp lại CT-scan lần đầu bất thường, cải thiện tốt trên LS => Chụp lại trước xuất viện
+ Nếu bệnh nhân CTSN nặng: Chụp lại trong 24 giờ đầu => Chụp lại 3-5 ngày sau => Chụp lại 7-10 ngày sau
+ Bất kể mức độ, khi có tăng áp lực nội sọ (nhức đầu, ói liên tục) => chụp lại ngay
- Phân nguy cơ tổn thương nội sọ để làm gì?
+ Chỉ định sử dụng transamine (acid tranexamic) Cần biết cơ chế của
transamine là ức chế plasmin (plasmin có vai trò ly giải fibrin thành
fibrinogen) => giảm chảy máu Thời gian trung bình ly giải fibrin từ 5-7 ngày Chỉ định dùng khi:
CTSN chảy máu trong giai đoạn cấp: dùng trong 2-3 ngày đầu
Dùng trong tụ máu ngoài màng cứng mạn tính
Liều dùng: Transamine 250mg TMC 1A x 3 lần/ngày
+ Trong BN CTSN hạn chế dùng ultracet do chứa tramadol có thể gây nôn ói
+ Điều trị chống phù não: mục đích cho furosemide là ĐỂ KẾT HỢP với mannitol giữ nồng độ thẩm thấu mannitol trong máu luôn cao => tăng hiệu quả, tùy đánh giá mức độ nặng mà có thể cho thêm hoặc kết hợp ngay từ đầu(lưu ý huyết áp bệnh nhân nữa) Lưu ý khi cho mannitol 500ml thì cho thêm
2 chai Natri chloride 0,9% (tỉ lệ 1:2)
+ Dự phòng động kinh trong 7-10 ngày đầu sau chấn thương
Trang 3+ Bệnh nhân có chóng mặt trung ương có thể sử dụng tannanil, piracetam; còn beta hisdin nên cho sau giai đoạn cấp
+ BN CTSN kín có thể chỉ cần rửa vết thương hàng ngày, không nhất thiết phải dùng kháng sinh
- Mỗi loại máu tụ đọc gì trên CT-scan:
+ Máu tụ ngoài màng cứng: vị trí, kích thước, thể tích, bể não tủy, đường giữa, dấu hiệu phù não
+ Máu tụ dưới màng cứng: vị trí (lưu ý đọc vùng, hoặc bán cầu khi >=2 vùng, không được đọc thùy do thùy là nằm trong nhu mô não), bề dày khối máu tụ, bể não tủy, đường giữa
- Điều trị máu tụ dưới màng cứng mạn tính (lưu ý rằng mạn tính ở đây là
máu vẫn đang tiếp tục chảy), theo 3 cơ chế:
+ Vỡ mạch máu tăng sinh (bao ngoài) (1)
+ Thoát mạch +/- thoát DNT (2)
+ Ly giải fibrin bởi plasmin (3)
Theo cơ chế đánh vào (1) và (2): Dùng dexamethasone liều 4mg/kg/lần x 4-6 lần/ngày Đánh vào (2): Acetazolamide Đánh vào (3): Transamine (acid tranexamic)
- Chỉ định phẫu thuật máu tụ dưới màng cứng mạn tính:
+ Bề dày khối máu tụ >10 mm
+ Máu tụ dưới màng cứng mạn tính CÓ TRIỆU CHỨNG
- Theo dõi BN CTSN như thế nào?
+ Theo dõi lâm sàng:
Triệu chứng cơ năng
Dấu hiệu sinh tồn, GCS
+ Thương tổn phối hợp cơ quan
+ Diễn biến điều trị
+ Trên CT-scan có 1 hay nhiều tổn thương
Trang 4+ Thể tích máu tụ nhiều hay ít, bề dày khối máu tụ dày hay mỏng
+ Đường giữa có lệch không (>5mm là nặng)
+ CT-scan chụp lại có cải thiện không?
=> 8 yếu tố thuận lợi là tốt, 5 yếu tố là trung bình, 4 yếu tố là xấu, 1-2 yếu tố
+ Chảy máu tái phát => nằm nghỉ
+ Động kinh => dự phòng động kinh bằng thuốc + tránh kích thích = an thần+ Chấn thương
- Nghĩ u não khi: Bệnh nhân trẻ tuổi, lần đầu tiên xuất hiện động kinh trong
đời
- CĐPB u não: áp xe não, nhồi máu não (LƯU Ý TÙY BỆNH CẢNH):
+ Áp xe não thường từ sàn sọ đi lên, trên MRI áp xe não và nhồi máu não giảm độ khuếch tán (vùng trung tâm u có màu trắng)
+ U não trên MRI tăng độ khuếch tán (vùng trung tâm u có màu đen)
- Phân biệt u cột sống và lao cột sống:
+ Dựa vào bệnh sử
+ Lâm sàng: đều có triệu chứng chèn ép tủy từ từ
+ Vị trí:
Lao cột sống thường ở cột sống ngực, thường khu trú đến thân sống là tối
đa (thường tụ mủ ngoài màng cứng)
u cột sống thường ở bất kỳ vị trí nào và thường là nhiều đốt (có xu hướng xâm lấn phía cột sống và có thể tổn thương mọi vị trí của đốt sống)
+ Sinh thiết: phân biệt được nhưng khả năng (+) giả và (-) giả cao
+ Điều trị thử: Lao cột sống trước khi phẫu thuật điều trị thử 1 tháng sẽ nhỏ lại
+ Chẩn đoán phân biệt khác: viêm thoát vị đĩa đệm cột sống do vi trùng (thường lan nhiều cơ quan trong cơ thể)
- Phân biệt u trong trục và ngoài trục:
+ U ngoài trục:
Bắt thuốc mạnh, đồng nhất
Trang 5Dấu hiệu đuôi màng cứng
Dày xương sọ, hủy xương
Tăng quang màng cứng
+ U trong trục: ranh giới không rõ ràng, xâm lấn gây phù não nhiều, bắt thuốc không đồng nhất
Về bệnh án loãng xương gây gãy lún đốt sống:
- Khi nào bơm xi măng? Khi nào cố định cột sống cho BN CTCS?
+ Khi có chỉ định phẫu thuật (TLICS >3 => mất vững cơ học hoặc khi mất vững theo phân độ của Dennis trên CT-scan thì phải cố định cột sống bằng phẫu thuật)
+ Mục đích bơm xi măng: có 3 mục đích chính: giúp đốt sống không xẹp thêm + giảm đau (nhờ sức nóng xi măng làm tiêu thần kinh ở tủy xương) + tránh gù tiến triển
+ Chống chỉ định của bơm xi măng: gãy cấp, gãy không do loãng xương, gãy có xì dò
=> Khi BN gãy cấp, cần theo dõi và điều trị nội > 7 ngày rồi chụp MRI nếu vẫn tăng tín hiệu thì bơm xi măng (lưu ý việc chụp MRI quá sớm – vài ngày đầu trong gãy cấp không giúp quyết định có bơm xi măng hay không)
+ Biến chứng của bơm xi măng:
Liệt tủy do xi măng
Thuyên tắc phổi
Tổn thương mạch máu lớn trước thân sống (động mạch chủ, tĩnh mạch chủ)+ Các vấn đề cần lưu ý khi bơm xi măng phải dưới hướng dẫn của C-arm hoặc DSA và:
Sinh hiệu (đặc biệt là hô hấp)
Kiểm soát lượng xi măng bơm: 4-6 ml xi măng/ 1 đốt
Theo dõi liên tục dưới màng hình tăng sáng
+ Theo dõi BN sau bơm xi măng:
Nằm cố định 24 tiếng
Sau đó ngồi và mang đai thắt lưng
- Sau điều trị BN đau lưng trở lại => Khảo sát đốt trên có bị xẹp nữa không?
- Đọc MRI thoái hóa cột sống trên phim T2 đứng dọc và T2 cắt đứng ngang, đọc MRI xác định gì?
+ Đĩa đệm có bình thường không? => Đĩa đệm bình thường có nhân nhầy màu trắng => nếu nhạt hơn tức có thoái hóa mất nước
+ Lỗ liên hợp đốt sống có bị hẹp hay chèn ép không: tìm có chồi xương hoặc
Trang 6đĩa đệm đè vào lỗ liên hợp hay không (còn khoảng trắng dịch não tủy
không)
- Điều trị nội thoát vị đĩa đệm:
+ Giảm đau theo bậc
+ Giảm đau thần kinh: thường dùng nhóm chống động kinh như Gabapentin (liều 900mg chia ngày 3 lần, tối đa 3600 mg) hoặc pregabalin
+ Giãn cơ: Eperison
+ Dinh dưỡng thần kinh (khi BN có tê, dị cảm): Nucleo CMP forte uống 2 lần/ngày, mỗi lần 1 viên hoặc chích 2 lần/ngày, mỗi lần 1 ống (nếu triệu chứng cấp tính) hoặc Leolen forte
- Chẩn đoán trượt đống sống bằng chụp X quang động cột sống thắt lưng
- BN lớn tuổi, đau lưng mạn tính + các triệu chứng thần kinh mãn tính (teo cơ,yếu cơ, rối loạn dinh dưỡng da, tê dị cảm) hoặc xuất hiện các triệu chứng đi cách hồi => nghĩ đầu tiên: thoái hóa cột sống gây hẹp ống sống hoặc trượt đốt sống gây chèn ép thần kinh kéo dài (nếu có tiền sử chấn thương)
Trang 7CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG
(Bài soạn của mình, soạn coi tham khảo chơi thui)
I Sơ lược về giải phẫu học
1 Giải phẫu chung về đốt sống:
Hình 1.1 Giải phẫu đốt sống ngực thứ 6 (nhìn từ trên và nhìn bên)
Trang 8Hình 1.2 Giải phẫu đốt sống thắt lưng thứ 2 (nhìn từ trên)
Hình 1.3 Giải phẫu các đốt sống thắt lưng (nhìn từ sau và nhìn bên trái)
Trang 9Hình 1.4 Giải phẫu hệ thống dây chằng ở các đốt sống
2 Giải phẫu chung về cột sống:
Trang 10Hình 2.1 Giải phẫu chung về cột sống
II Tiếp cận bệnh nhân chấn thương cột sống:
1 Công thức chẩn đoán chấn thương cột sống:
Chấn thương cột sống + đoạn… + vị trí… + biến chứng…/Tai nạn sinh hoạt, tai nạn lao động, tai nạn giao thông
Trang 11Ví dụ: Chấn thương cột sống đoạn ngực vị trí D9 biến chứng cắt ngang toàn bộ tủy D12/Tai nạn giao thông
2 Để dễ tiếp cận, ta chia chấn thương cột sống ra thành các dạng quan trọng sau đây:
Chấn thương cột sống không có tổn thương tủy
Chấn thương cột sống có tổn thương tủy
2.1 Xác định có chấn thương cột sống?
*Hỏi bệnh và khám lâm sàng:
- Đau :
+ Khu trú ở đốt sống bị tổn thương , có điểm đau nhói tại chỗ
+ Xác định điểm đau bằng cách sờ mỏm gai, vùng cột sống, khoảng gian gai,
gõ vào những mốc xương
- Hạn chế vận động: đau nhiều khi đi lại/xoay trở , nằm nghỉ ngơi đỡ đau trong trường hợp gãy vững
- Biến dạng cột sống:
+ Nằm nghiêng thấy biến dạng cột sống hơi gồ ra sau, nhìn có bầm tím và sưng
nề tại chỗ, nếu tổn thương ở cổ đôi lúc nhìn như ngắn lại
+ Sờ dọc cột sống từ trên xuống dưới xác định sự cong ưỡn bất thường, phát hiện rộng khoảng gian gai…
Hỏi bệnh sử cần khai thác thêm về:
- Thời gian chấn thương
- Cơ chế chấn thương : Có 2 cơ chế chính
+ Cơ chế trực tiếp: bị vật cứng đập trực tiếp vào cột sống, bị té ngữa làm ưỡn quá mức hay gập quá mức cột sống
+ Cơ chế gián tiếp: ép theo trục dọc cột sống từ trên xuống dưới hoặc từ dưới lên (ngã từ trên cao xuống lộn đầu xuống trước, vật rơi từ trên cao đè xuống bã vai, ngã ngồi, xoay hoặc ưỡn cột sống quá mức)
- Triệu chứng ngay thời điểm chấn thương
- Các triệu chứng khác xuất hiện sau chấn thương
- Xử trí ngay sau chấn thương
*Cận lâm sàng:
2.2 Xác định và định vị tổn thương tủy kèm theo:
Bước 1 Xác định vị trí tổn thương theo chiều dọc
a Triệu chứng toàn thân (có thể do ảnh hưởng đến các trung khu thần kinh hoặc
do các thương tổn các cơ quan khác phối hợp khi có chấn thương)
- Tri giác: rối loạn do thường kèm chấn thương sọ não
Trang 12- Hô hấp: khi tổn thương từ C1-C5 có thể có khó thở, thở chậm 15-20l/p (do rối loạn trung khu hô hấp ở hành tủy)
- Tim mạch: khi tổn thương từ C1-C5 có thể có mạch chậm 50-60l/p, huyết áp tụt do sốc tủy (do rối loạn trung khu vận mạch)
- Nhiệt độ: khi tổn thương từ C1-C5 có thể giảm còn 35-36 độ C (do rối loạn trung khu điều hòa thân nhiệt)
b Triệu chứng thần kinh: Sau chấn thương thường gây hội chứng chèn ép tủy
cấp với các hội chứng và triệu chứng sau đây:
Đầu tiên, các bạn phải đọc sự tương quan giữa VỊ TRÍ ĐỐT SỐNG, VỊ TRÍ TỦY và VỊ TRÍ RỄ:
Ví dụ: Khi chấn thương đốt sống ngực 9 (tìm hội chứng tại cột sống ở đốt sống ngực 9) thì khả năng tổn thương khoanh tủy ngực 12 (tìm hội chứng dưới nơi tổn thương ở khoanh tủy ngực 12) và tổn thương rễ thần kinh ngực 9 và ngực
10 (tìm Hội chứng tại nơi tổn thương ở rễ ngực 9, 10)
Sự tương quan giữa đốt sống và đoạn tủy:
Trang 13Sự tương quan giữa đốt sống và rễ: Rễ thần kinh chui giữa 2 thân đốt sống,
ví dụ rễ L5 nằm giữa đốt sống L5 và S1
=> Khi có tổn thương cần xác định đó là tổn thương rễ hay tủy (có tương ứng với vị trí đốt sống không?), từ đó mới đưa vào các hội chứng tương ứng và định vị tổn thương được
- Hội chứng tại nơi tổn thương : do tổn thương một hoặc nhiều RỄ tại nơi bị chèn
ép tủy, có giá trị định vị rất cao
+ Rối loạn cảm giác: dấu hiệu chủ yếu là đau kiểu rễ (đau nhiều, dữ dội dọc theo đường đi của rễ, một hoặc hai bên, có tính chất cơ học: tăng khi ho, hắt hơi, rặn, gắng sức, đôi khi có những cơn đau chói kịch phát dữ dội thường về
Trang 14đêm Ngoài ra có thể có: giảm, mất cảm giác theo rễ chi phối
Hình 1.1 Sơ đồ cảm giác theo khoanh tủy
(Nhớ những mốc quan trọng: Ngang mức núm vú – T4, ngang mũi kiếm xương
ức – T6, ngang rốn – T10, ngang điểm nối trung điểm 2 dây chằng bẹn – T12) + Rối loạn vận động: liệt cơ, teo cơ, giảm vận động do rễ chi phối , đặc biệt là
mất phản xạ gân cơ do rễ chi phối (dấu hiệu “trung thành” trong chèn ép tủy cổ)
Trang 15trên mặt phẳng nằm ngang mà không nhấc lên được)
3/5 Thắng được trọng lực nhưng không
thắng được sức cản tay người khám 4/5 Thắng được sức cản tay người khám
nhưng không toàn toàn (tức yếu hơn bình thường)
Bảng 1 Phân độ sức cơ
Hình 1.2 Sơ đồ chi phối vận động các cơ và phản xạ theo rễ thần kinh
C5: cơ nhị đầu, delta Dạng vai, gấp khuỷu
C6: cơ duỗi cổ tay Duỗi cổ tay
C7: cơ tam đầu Duỗi khuỷu
C8: cơ gấp chung các ngón
T1: cơ liên đốt Dạng ngón út
L2: cơ thắt lưng chậu Gấp háng
L3: cơ tứ đầu đùi Duỗi gối
Trang 16L4: cơ khu trước cẳng chân Duỗi bàn chân
L5: cơ duỗi ngón Duỗi ngón chân
S1: cơ dép, cơ sinh đôi Gấp bàn chân
Bảng 2 Những vận động quan trọng
C5 – C6 Cơ nhị đầu T11 – T12 Da bụng dưới
C6 – C7 Cơ duỗi cổ tay quay L2 – L3 Da bìu
Bảng 3 Những phản xạ thường được đánh giá theo từng đoạn tủy rễ
+ Hội chứng tại cột sống : cứng cột sống khu trú (thường ở vùng cổ và vùng lưng, là những nơi linh động của cột sống), biến dạng cột sống do đau (vẹo cột sống), đau khu trú xuất hiện và tăng khi gõ vào mỏm gai đốt sống
- Hội chứng dưới nơi tổn thương (do tổn thương các bó dẫn truyền cảm giác và vận động trong tủy sống):
+ Hiện tượng đi cách hồi tủy: Lúc đầu một chân mềm nhũn nhất thời hoặc mỏi một chân sau một thời gian đi bộ làm bệnh nhân phải dừng lại để nghỉ ngơi, lúc đầu thường chỉ ảnh hưởng một bên, về sau ảnh hưởng cả hai bên.
Lưu ý: Hiện tượng này không gây đau chân khi tổn thương chèn ép nằm ở tủy
cổ (ngược lại với do hẹp ống sống thắt lưng) => về sau dáng đi cứng rồi
yếu/liệt cứng hai chi dưới hoặc tứ chi (tăng trương lực cơ, tăng phản xạ gân cơ)
và có dấu babinski (+), hiện tượng gấp mặt mu bàn chân, phản xạ ba co (khi kích thích lòng bàn chân, tăng phản xạ gân cơ gần đến mức tổn thương) do hiện tượng giải phóng các phản xạ bảo vệ tủy
+ Hội chứng cảm giác cột sau : rối loạn định vị cảm giác, rối loạn nhận biết tên
Trang 17- Tổn thương tủy hoàn toàn ( hội chứng cắt ngang tủy toàn bộ ): mất hoàn toàn vận động và cảm giác dưới nơi tổn thương
Lưu ý: Giai đoạn đầu choáng tủy thì liệt mềm hai chi dưới/tứ chi, mất phản xạ gân xương, mất toàn bộ cảm giác dưới nơi tổn thương, bí tiêu tiểu => 3-4 tuần sau liệt cứng, có dấu babinski, tăng phản xạ gân xương, trương lực cơ tăng dần kiểu tháp, đi tiểu phản xạ
- Tổn thương tủy không hoàn toàn:
Hội chứng tủy trước : do chèn ép trực tiếp vào cột trước của tủy nên biểu hiện đầu tiên là liệt vận động khu trú (kèm teo cơ), hội chứng tháp + giảm/mất cảm giác đau nhiệt; bảo tồn cảm giác sâu
Hội chứng tủy sau : do chèn ép trực tiếp vào cột sau của tủy nên mất cảm giác nông + sâu; bảo tồn cảm giác đau – nhiệt và vận động
Hội chứng tủy bên hay hội chứng cắt ngang nửa tủy hay hội chứng Sequard : do tổn thương chiếm một nửa bên của tủy nên gây liệt vận động và mất cảm giác sâu cùng bên; mất cảm giác đau – nhiệt đối bên
Brown- Hội chứng tủy trung tâm hay hội chứng rỗng ống tủy: liệt chi trên nhiều hơn chi dưới; mất cảm giác đau – nhiệt vài khoanh tủy kế cận
Lưu ý: Chỉ có tổn thương cắt ngang tủy toàn bộ mới có đầy đủ các hội chứng
tại nơi tổn thương, hội chứng dưới nơi tổn thương và hội chứng tại cột sống Còn các tổn thương tủy không hoàn toàn sẽ không có đầy đủ, các triệu chứng
có thể xếp trùng vào các hội chứng tủy trước, tủy sau, tủy bên…
Tóm lại, để định vị ví trí tổn thương cần thực hiện:
- Định vị theo chiều ngang: tổn thương tủy trước, sau hay bên hay cắt ngang hoàn toàn
- Định vị theo chiều dọc: tổn thương đoạn nào? Vị trí nào? => Dựa vào các hội chứng
kể trên + thuộc sơ đồ cảm giác, vận động, phản xạ mà đoạn tủy cũng như rễ chi phối,
từ đó xác định được:
Tóm tắt những vùng tổn thương quan trọng:
Tổn thương từ C1 – C4: liệt cứng tứ chi, nấc cụt, liệt một nửa cơ hoành do chèn ép thần kinh hoành; liệt cơ ức đòn chủm, cơ thang do chèn ép nhánh tủy gai của dây XI Tổn thương từ C5-C7: yếu liệt hai chi dưới + hội chứng rễ ở hai chi trên
Tổn thương tủy ngực: đau thắt ngang ngực – bụng giống như dây nịt, yếu hai chi dưới, mất phản xạ da bụng
Tổn thương tủy thắt lưng: rối loạn cơ vòng, rối loạn sinh dục, liệt mềm cơ tứ đầu đùi, mất phản xạ gối, tăng phản xạ gót và babinski (+) hai bên
Tổn thương tủy cùng: liệt mềm, mất phản xạ gân cơ hai chi dưới, tiểu không kiểm soát, mất phản xạ hành hang (S2-S4), phản xạ hậu môn gần giống với hội chứng chùm đuôi ngựa