Cập nhật các nghiên cứu lâm sàng của alpha-lipoic acid trong điều trị giảm đau thần kinh do đái tháo đường... Điều gì xảy ra với các glucose ở điều kiện bình thường? Trong điều kiện bìn
Trang 1Có gì mới trong điều trị theo
cơ chế bệnh sinh?
PGS.TS. Vũ Bích Nga Viện ĐTĐ & các bệnh RLCH
Đại học Y Hà Nội
Trang 2đái tháo đường
II Cập nhật các nghiên cứu lâm sàng của alpha-lipoic acid trong điều trị giảm đau thần kinh do đái tháo đường
Trang 3Điều gì xảy ra với các glucose ở điều kiện bình thường?
Trong điều kiện bình thường: Sản sinh năng lượng (ATP)
Glycolysis
Krebs Cycle Electron Transport Chain
Trang 4c
c
Sản sinh quá mức các gốc oxy hóa = “Stress oxy hóa”
Glycolysis
Electron Transport Chain
Brownlee Diabetes 2005;54(6):1615-25 & Nature 2001;414:813-820
Ở điều kiện tăng đường huyết: “quá tải” hệ thống
Trang 5Brownlee Diabetes 2005;54(6):1615-25 & Nature 2001;414:813-820
Kích hoạt các con đường thay thế
Trang 6Tổn thương mạch máu gây ra bởi sự
biến đổi protein nội và ngoại bào
Page et al Int J Clin Pract (2011);65(6):684-690.
Rối loạn chức năng nội mạc và tăng sinh viêm
Đề kháng insulin
Stress Oxy hóa làm giảm NADPH ảnh
hưởng gián tiếp đến sự sản sinh gluthatione
Kích hoạt các con đường thay thế gây bệnh lý
Trang 75/12/2018 7
Stress Oxyd hóa gây ra bởi sự gia tăng superoxide anion (O2- ) là một cơ chế khởi đầu quan trọng dẫn đến cơ chế bệnh sinh của bệnh thần kinh ĐTĐ
Trang 8Tăng sản xuất superoxyde có liên quan với độ trầm trọng của bệnh đa dây TK ĐTĐ
CAN: Cardiovascular autonomic neuropathy
PNP: Peripheral neuropathy
Trang 12diễn ra vào ban đêm
Đi lại giúp bệnh nhân giảm cảm giác đau
Triệu chứng
Trang 13Chẩn đoán và điều trị sớm là rất quan trọng, bởi vì:
1 Hiện tại đã có các giải pháp điều trị
2 50% bệnh nhân không có biểu hiện triệu chứng
3 Phát hiện và điều trị kịp thời giúp cải thiện triệu chứng, hạn chế biến chứng và nâng cao chất lượng sống
American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes.
Microvascular complications and foot care. Diabetes Care 2017; 40 (Suppl. 1): S88-S98
Biến chứng thần kinh ĐTĐ: khuyến cáo của ADA 2017
Trang 14• Tầm soát biến chứng thần kinh ĐTĐ ngay tại thời điểm chẩn đoán ĐTĐ đối với ĐTĐ type 2, và sau thời điểm
chẩn đoán 5 năm đối với ĐTĐ type 1 B
• Tầm soát bao gồm hỏi bệnh sử & dùng dụng cụ
monofilament 10g, kiểm tra cảm nhận rung (chức năng của sợi TK lớn), và cảm nhận nhiệt hoặc đau (chức
năng của sợi TK nhỏ) B
• Kiểm tra triệu chứng của bệnh TK tự động với các bệnh nhân có biến chứng thần kinh hay biến chứng mạch máu nhỏ khác E
American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes.
Microvascular complications and foot care. Diabetes Care 2017; 40 (Suppl. 1): S88-S98
Trang 15Khám tại giường
Sợi lớn
Chức năng sợi nhỏ
Trang 16Điều trị triệu chứng
CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ BỆNH THẦN KINH ĐTĐ
Trang 17Có bằng chứng nghiên cứu lâm sàng:
Điều trị theo cơ chế
•Chống trầm cảm 3 vòng
•Thuốc ức chế kép Serotonin/Nor-Adrenalin (SNRI): (z B Citaloprame, Duloxetine)
• Kem bôi tại chỗ: Capsaicine
* Modified acoording to Reiners (1) and Stracke (2) (1) Neurologische Klinik, Universität Würzburg (2) Medizinische Klinik und Poliklinik III, Universität Gießen und Marburg
CÁC NHÓM THUỐC ĐIỀU TRỊ BỆNH THẦN KINH ĐTĐ
Trang 19Thuốc điều trị triệu chứng
Khuyến cáo trong điều trị giảm đau thần kinh do ĐTĐ
19
Finnerup et al Lancet Neurol 2015; 14: 162-73
Trang 20IDF Clinical Practice Recommendation on the Diabetic Foot 2017
Khuyến cáo về thực hành lâm sàng trong Chăm sóc bàn chân của IDF 2017
Điều trị căn nguyên và theo cơ chế bệnh sinh
Trang 21α-Lipoic Acid trong bệnh thần kinh đái tháo đường:
Trang 223.) Dị cảm 4.) Tê
* TSS : Total Symptoms Score
Tiêu chí đánh giá về tổng điểm triệu chứng (TSS) trong các nghiên cứu
Trang 23Thử nghiệm Mô tả Liều dùng (mg)
và thời gian
Số BN (placebo)
IV 100/600/1200 trong 3 tuần
328 (66) TSS* , NDS ,
HPAL
cải thiện TSS , HPAL , mức độ đáp ứng
ALADIN II
(1999)
Đa trung tâm, ngẫu nhiên, mù đôi, so với placebo
IV 600/1200 trong 2 năm
65a (20) NDS*, MSNC Cải thiện MSNC
ALADIN III
(1999)
Đa trung tâm, ngẫu nhiên, mù đôi, so với placebo
IV 600 – 3 tuần , sau
đó uống 600mg tid, trong 6 tháng
508 (168) TSS* , NIS Cải thiện NIS
ORPIL
(1999)
Đa trung tâm, ngẫu nhiên, mù đôi, so với placebo
Uống 600mg tid , trong 3 tuần
IV 600, trong 3 tuần 120 (60) TSS*, NSC, NIS ,
MSNC, QST, nhịp tim khi thở sâu
Cải thiện TSS , NIS ; đau, tê, cảm giác kiến bò
SYDNEY 2
(2006)
Đa trung tâm, ngẫu nhiên, mù đôi, so với placebo
Uống 600, 1200, 1800mg/ ngày , trong 5 tuần
181 (43) TSS* , NSC, NIS Cải thiện TSS, NSC,
đau nhói, đau rát bỏng
NATHAN I
(2007)
Đa trung tâm, ngẫu nhiên, mù đôi, so với placebo
Uống 600/ ngày , qua 4 năm
460 (227) NIS(LL)+7*, TSS,
NSC, NIS(LL), MSNC, QST
Cải thiện NIS, điểm
số yếu cơ của NIS(LL) và NSC
Tid (three times a day) : 3 lần/ ngày ; HPLA = Hamburg Pain Adjective List ; MSNC (motor and sensory nerver conduction ) = dẫn truyền thần
kinh vận động và cảm giác; NDS = Neuropathy Disability Score; NIS= Neuropathy Impairment ; NIS(LL)+7 = NIS of the lower limbs and 7 nerve function tests; QST = quality sensory testing; TSS = Total Symptom Score; NSC = Neuropathy Symptom and Change.
Các nghiên cứu lâm sàng của alpha lipoic acid
Trang 24Hiệu quả điều trị α-lipoic acid đường uống qua 5 tuần
Ziegler et al., Diabetes Care, 2006
Nghiên cứu SYDNEY 2
Trang 25%
NNT: 3.3 NNT: 4.2
NNT: 2.7
Nghiên cứu SYDNEY 2 : Tỉ lệ đáp ứng
≥50% Giảm tổng điểm triệu chứng (TSS) sau 5 tuần
Trang 26Hiệu quả điều trị α-lipoic acid đường uống qua 5 tuần
*p<0.05
Placebo (n=43) ALA1200 (n=47) ALA600 (n=45) ALA1800 (n=46)
Ziegler et al., Diabetes Care, 2006
Nghiên cứu SYDNEY 2: Phân nhóm Đau rát bỏng
Trang 27Expert Opin Pharmacother [Early Online] 2014, InformaUK , L t d ISSN1465 - 6566
Trang 28Phân tích gộp: đánh giá hiệu quả của alpha lipoic acid từ các nghiên cứu
Trang 30Pain Practice, Volume 14 , Issue 2, 2014,
Trang 31TESS Nhức đầu Buồn nôn
ALA Placebo ALA Placebo ALA PlaceboALADIN I
1,7
54,8
45
19,857
3,3
50,8
42,8
7,83,3
0
11,2
6,1
8,62,4
0
13,1
7,7
2,63,6
0
6,2
4,1
1,23,6
Trang 32triệu chứng của tổn thương
thần kinh
(Điều trị theo cơ chế bệnh sinh) + điều trị triệu chứng
Tổn thương thần kinh+ Đau
do thần kinh
Điều trị theo cơ chế bệnh sinh + điều trị triệu chứng
Kempler P, Stirban A, Czupryniak L et al Diabetes, Metabolism and the Heart 2011; 20: 143-150.
Trang 33I Stress oxy hóa gây ra bởi sản xuất quá độ anion superoxide
là một cơ chế khởi đầu quan trọng trong cơ chế bệnh sinh bệnh thần kinh đái tháo đường
II Các phân tích gộp cho thấy Alpha-lipoic acid có hiệu quả
rõ rệt trên triệu chứng đau thần kinh do đái tháo đường và có tính dung nạp tốt và điều trị nhắm vào cơ chế bệnh sinh theo khuyến cáo IDF
Kết luận
Trang 34XIN TRÂN TRỌNG CẢM ƠN XIN TRÂN TRỌNG CẢM ƠN