BỆNH sâu RĂNG

Tài liệu miễn phí tại: https://gooddoctorvn.com/ Tài liệu miễn phí tại: https://gooddoctorvn.com/ Tài liệu miễn phí tại: https://gooddoctorvn.com/ Tài liệu miễn phí tại: https://gooddoctorvn.com/

BỆNH SÂU RĂNG

Đối tượng: sinh viên RHM 4 Giảng viên: ThS Huỳnh Hữu Thục Hiền

MỤC TIÊU

1 Phát biểu được các định nghĩa về bệnh sâu răng

2 Mô tả được các đặc điểm dịch tễ học của bệnh sâu răng

3 Thảo luận được các yếu tố bệnh sinh của Sâu răng

4 Sử dụng được các thuật ngữ mô tả các tình trạng sâu răng

5 Trình bày được các giai đoạn và tiến triển lâm sàng của bệnh sâu răng

6 Phân biệt được đặc điểm mô bệnh học của sâu men và sâu ngà

Sâu răng là bệnh thường gặp, là nguyên nhân chính dẫn đến đau răng và mất răng Bệnh đặc trưng bởi sự phá hủy mô cứng của răng Trong giai đoạn sớm nếu phát hiện và xử trí thích hợp có thể kiểm soát được bệnh Ngược lại, quá trình phá hủy sẽ dẫn đến những bệnh nặng hơn, và có thể đưa đến các biến chứng trầm trọng ảnh hưởng đến sức khỏe toàn thân

I Định nghĩa

Càng ngày chúng ta càng hiểu rõ hơn về sinh bệnh học, những quá trình sinh hóa học mức độ phân tử cũng như diễn tiến bệnh, do đó định nghĩa về sâu răng cũng có nhiều thay đổi

 Sâu răng là bệnh nhiễm khuẩn gây ra sự phá hủy mô cứng của răng

 Sâu răng là một bệnh nhiễm khuẩn chịu ảnh hưởng của nước bọt và chế

độ ăn (Walsh 2008)

 Sâu răng là một quá trình diễn ra trên bất kỳ bề mặt răng nào trong khoang miệng mà mảng bám răng có thể phát triển được trong một khoảng thời gian (Kidd 2005) Sự hình thành mảng bám là một quá trình sinh lý, tự nhiên trong đó một cộng đồng vi khuẩn bám vào một bề mặt Các vi khuẩn này sống chung với nhau, có chức năng sinh lý chọn lọc và luôn chủ động trong chuyển hóa Một vài vi khuẩn có khả năng lên men các chất carbohydrate trong chế độ

ăn (như đường sucrose và glucose) để sản xuất axit, làm giảm pH của mảng bám xuống dưới 5 trong 1-3 phút Sự giảm pH lập lại nhiều lần sẽ dẫn đến khử khoáng bề mặt răng Tuy nhiên axit tạo ra cũng bị nước bọt trung hòa, do đó pH tăng lên và chất khoáng có thể được nhận lại, gọi là tái khoáng Kết quả của

những khử khoáng và tái khoáng xảy ra liên tục có thể là mất khoáng và hình thành tổn thương sâu răng nhìn thấy được, ngược lại cũng có thể những thay đổi rất nhẹ không hình thành tổn thương rõ ràng

Như vậy rõ ràng là sâu răng là một quá trình, chứ không phải là một tổn thương Quá trình này xảy ra tự nhiên ở mọi bề mặt răng trong miệng Sự hình thành và hoạt động chuyển hóa của mảng bám là không thể ngăn chặn, nhưng có thể kiểm soát diễn tiến bệnh để không bao giờ hình thành một tổn thương sâu răng

có thể thấy được trên lâm sàng Hay nói cách khác quá trình sâu răng có thể ngưng lại và kể cả những tổn thương sâu răng tiến triển cũng có thể trở nên không hoạt động Nhưng nếu tổn thương tiến triển đến ngà có thể dẫn đến xâm nhập vi khuẩn vào tủy và lan rộng nhiễm khuẩn ra mô quanh chóp

III Dịch tễ học sâu răng

Bệnh sâu răng là một trong những bệnh mãn tính phỗ biến nhất trên thế giới mặc dù bệnh ảnh hưởng trên người từ thời tiền sử, nhưng cho đến thời hiện đại

tỉ lệ bệnh tăng nhanh cùng với sự thay đổi chế độ ăn Tuy nhiên các cuộc điều tra thực hiện định kỳ trên nhiều lãnh thổ cho thấy bệnh có xu hướng giảm dần ở các quốc gia phát triển như Hoa kỳ, các nước Tây Âu, New Zealand và Úc Tại các nước phát triển, bệnh giảm rõ rệt ở tầng lớp thượng lưu và trung lưu Xu hướng giảm này có lẽ do việc sử dụng rộng rãi fluor trong nước máy, kem đánh răng; đồng thời người dân có ý thức giữ vệ sinh răng miệng hơn và được chăm sóc răng tốt hơn Tuy nhiên, bệnh lại có xu hướng tăng ở các quốc gia có nền kinh tế mới nổi như Trung quốc, Ấn độ, Việt nam; có lẽ do chế độ ăn thay đổi, nhiều đường hơn

Trên bộ răng người, các răng cối lớn thường bị sâu nhất, kế đến là các răng cối nhỏ rồi đến răng trước Theo vị trí thì các hố rãnh ở mặt nhai các răng sau hay

bị sâu nhất, kế đến là mặt bên các răng trước và sau; mặt trong và ngoài ít bị sâu hơn

Tốc độ bệnh sâu răng rất thay đổi, thông thường bệnh diễn tiến mãn tính trong nhiều năm với những giai đoạn ngưng lại hoặc tái khoáng một phần sau đó tiếp tục hoạt động Bệnh cấp tính, ảnh hưởng đến nhiều răng thường xảy ra ở trẻ em

Ở trẻ em thường là sâu thân răng, tỉ lệ tăng dần cho đến khoảng 15 tuổi, sau đó giảm dần Ở người lớn tuổi có thể gặp sâu chân răng Trong một gia đình, mô hình bệnh sâu răng thường tương tự nhau, do di truyền về những đặc điểm cơ thể liên quan bệnh, lây truyền các vi khuẩn gây sâu răng và cùng chế độ ăn

II Sinh bệnh học sâu răng

Sâu răng là bệnh phức tạp, đa yếu tố Cần có ít nhất 4 yếu tố đồng thời tương tác nhau mới hình thành sâu răng

Hình 1: Sơ đồ Keyes cải tiến minh họa các yếu tố sinh bệnh học chính của sâu răng

Vi khuẩn

Vi khuẩn gây ra sâu răng có các đặc điểm: có khả năng biến dưỡng đường để tạo thành a-xít (a-xít làm khử khoáng mô cứng của răng), có khả năng sống được trong môi trường a-xít, sản xuất được các polysaccharide ngoại bào và nội bào Các polysaccharide ngoại bào giúp các vi khuẩn dính vào nhau và dính vào răng tạo thành hệ sinh thái đặc biệt trên bề mặt răng là màng bám răng Các polysaccharide nội bào là nguồn dự trữ năng lượng khi không có đường Có nhiều vi khuẩn có khả năng gây ra sâu răng, trong đó Streptococcus Mutans và các Lactobacillus được xem là thủ phạm chính

Streptococcus mutans (MS) là cầu khuẩn Gram dương, kỵ khí tùy nghi, có 8 serotype từ a đến h, đều liên quan đến sâu răng MS hiện diện ở hầu hết mọi người, ở người bình thường MS có mặt rất ít trong hệ vi khuẩn miệng, ở người

có nhiều tổn thương hoạt động MS trở nên nổi trội trong thành phần mảng bám

MS liên quan chặt chẽ đến sự khởi phát sâu răng, trong khi các lactobacillus liên quan đến diễn tiến hoạt động của các lỗ sâu Lactobacillus là các vi khuẩn hình que Gram dương, không hình thành bào tử Chúng thường chỉ chiếm tỉ lệ nhỏ trong hệ vi khuẩn mảng bám khi so với S.mutans

Hình 2: Các vi khuẩn sinh sâu răng các vi khuẩn hình cầu là MS, các vi khuẩn hình que là các Lactobacillus

Hình 3: Một số thử nghiệm phát hiện vi khuẩn gây sâu răng A: in dấu lưỡi lên thạch MSB – phương pháp phổ biến những năm 1980 B: thử nghiệm bằng que cho thấy mức độ MS cao (hình trái) và trung bình (hình phải) – phương pháp

phổ biến những năm 1990 C: bộ cấy phát hiện vi khuẩn MS và lactobacilli – bộ kit phổ biến hiện nay D: mẫu thạch sau khi ủ, cấy cho thấy rất nhiều khúm vi khuẩn mọc từ một bệnh nhân có nguy cơ sâu răng cao E: bộ thử sinh hóa nhanh cho MS Hình trích từ J Minim Interv Dent 2008; 1(2), 126-149

Carbohydrate:

Những carbohydrate có thể lên men được vi khuẩn chuyển hóa thành a-xít và tổng hợp các polysaccharide Các carbohydrate khác nhau về mức độ gây sây răng Carbohydrate phức tạp (chất bột) tương đối ít nguy hại vì không tiêu hóa hoàn toàn trong miệng, còn các carbohydrate có trọng lượng phân tử thấp (đường) dễ dàng khuếch tán trong màng bám và được vi khuẩn chuyển hóa nhanh chóng Những đường đơn sucrose, glucose, frutose có thể gây sâu răng Trong đó, sucrose là đường thường được sử dụng, đồng thời gây sâu răng nhiều hơn so với các đường lactose, fructose, glucose Do sucrose có ái lực cao với các enzyme chịu trách nhiệm tổng hợp các glucan và fructan ngoại bào, các glycoprotein ngoại bào này tạo thuận lợi cho sự phát triển của các vi khuẩn sinh sâu răng trong mảng bám Do đó khi chế độ ăn có nhiều đường sucrose sẽ góp phần chuyển đổi thành phần vi khuẩn trong màng sinh học về hướng sinh sâu răng Thức ăn nước uống có đường làm pH giảm nhanh chóng Tiêu thụ nhiều lần, liên tục thực phẫm có đường làm giảm pH liên tục và làm khử khoáng mô răng

Hình 4: Đường cong Stephan mô tả sự thay đổi pH mảng bám sau khi súc miệng nước đường

Răng:

Một số vị trí trên răng dễ lưu giữ màng bám nên dễ sâu răng hơn là các hố rãnh, mặt tiếp cận, chân răng bị lộ ra, những vị trí răng gần bờ miếng trám bị thiếu hoặc dư

Thời gian: pH giảm trong thời gian đủ lâu mới có thể dẫn đến khử khoáng Tuy

nhiên, nếu pH tăng trở lại do lưu lượng nước bọt, vệ sinh răng miệng, thay đổi chế độ ăn, sử dụng fluor thì tổn thương mất khoáng có thể tái khoáng hóa trở lại Do đó, tổn thương sâu răng tiến triển hay đảo ngược tùy thuộc vào sự cân bằng giữa khử khoáng và tái khoáng Kiểm soát sự cân bằng giữa các yếu tố gây hại và bảo vệ là chìa khóa của phòng ngừa sâu răng

IV Biểu hiện lâm sàng và mô học của sâu răng

Sâu răng là một bệnh mạn tính, diễn tiến chậm, nhưng thường không tự giới hạn; nếu không điều trị bệnh sẽ diễn tiến dần đến phá hủy răng Dấu hiệu bệnh thay đổi từ mất khoáng mức độ vi cấu trúc đến phá hủy toàn bộ răng

1 Một số thuật ngữ mô tả sâu răng lâm sàng:

Sâu răng nguyên phát (primary caries): tổn thương trên bề mặt răng chưa có phục hồi; sâu răng thứ phát (secondary caries) hoặc tái phát (recurrent caries): tổn thương gần hoặc ngay sát một phục hồi

Sâu răng thường được phân loại theo vị trí giải phẫu: sâu mặt nhai, sâu mặt trong, sâu mặt bên, sâu mặt ngoài/ trong… Tổn thương sâu mới chớm xảy ra trên men được gọi là sâu men (enamel caries) Khi tiến triển đến ngà thì gọi là sâu ngà (dentine caries), có thể phân thành sâu ngà nông và sâu ngà sâu theo mức độ tiến triển gần đến tủy Khi tụt nướu lộ xê măng và ngà chân răng thì có thể bị sâu chân răng (root caries)

Theo mức độ hoạt động của bệnh, tổn thương sâu răng đang tiến triển được gọi

là sâu răng hoạt động hay cấp tính (active caries lesion), tổn thương không tiến triển thêm nhưng không thể hoàn nguyên được gọi là sâu răng ngưng lại (arrested caries), sâu răng không hoạt động hay mãn tính (inactive caries lesion/ chronic lesion)

Tổn thương sâu răng trên men có thể nhìn thấy được bằng mắt thường gọi là tổn thương đốm trắng (white-spot lesion) Sâu răng ở giai đoạn sớm, chưa thành lỗ được gọi là sâu răng mới chớm, sâu răng khởi phát (initial/incipient caries) Sâu răng lan tràn (rampant caries)là tình trạng có nhiều tổn thương sâu răng hoạt động trên một bệnh nhân Có thể gọi tên những tình trạng sâu răng lan tràn này theo nguyên nhân: sâu răng do bú bình, sâu răng do xạ trị, sâu răng do dùng thuốc, sâu răng trẻ em

Sâu răng ẩn mình (hidden caries): tổn thương sâu răng đến ngà nhưng khó phát hiện, có thể bỏ sót khi quan sát do phần sâu men bên trên rất nhỏ hoặc lớp men được tái khoáng nên khó phát hiện

2 Biểu hiện lâm sàng và mô bệnh học của sâu răng

Sâu men

Tổn thương sâu men có thể phát hiện được trên lâm sàng là một đốm trắng như phấn, hơi đục trên men Hình dạng và kích thước thay đổi, có thể rõ giới hạn hoặc lan tràn phản ánh mức độ hoạt động của sâu răng trong miệng bệnh nhân Ban đầu phải thổi khô răng mới thấy rõ đốm trắng, nếu tổn thương tiếp tục và mất khoáng tiến triển thì sẽ có dạng đốm trắng thấy rõ mà không cần thổi khô Nếu tổn thương không được tái khoáng nhưng không tiến triển thêm, các sắc tố mắc kẹt trong cấu trúc lỗ rỗ của men bị sâu làm cho tổn thương có màu nâu từ nhạt đến xậm hoặc màu đen

Khi tổn thương còn giới hạn trong lớp men, bề mặt men chưa bị phá vỡ do đó khi khám không được dùng đầu nhọn của dụng cụ rà soát vào tổn thương

Hình 5: Hình ảnh mô học tổn thương sâu men, SZ: bề mặt tương đối nguyên vẹn kích thước 20-50 µm; B: thân của tổn thương, vùng độ xốp cao 5-20%; DZ: vùng xậm màu

Sâu trũng rãnh: Quan sát lâm sàng có thể thấy đốm trắng đục dọc theo một

trũng rãnh sâu khó làm sạch, đôi khi thấy ánh nâu hay xanh xám bên dưới trũng rãnh Sự khử khoáng ban đầu xảy ra ở thành bên của trũng rãnh và lan dần theo các trụ men do đó tổn thương trong lớp men có dạng chữ V ngược Khi đến đường nối men ngà, sâu răng lan rộng theo đường nối men ngà Tổn thương trong ngà lan dần đến tủy có dạng chữ V, khi tổn thương phá hủy ngà nhiều không đủ nâng đỡ lớp men bên trên dẫn đến vỡ phần men không được nâng đỡ tạo thành lỗ sâu Kích thước nhìn thấy được của tổn thương luôn nhỏ hơn kích thước thật sự của tổn thương Do việc sử dụng fluor rộng rãi mà tổn thương sâu trũng rãnh càng khó phát hiện hơn do lớp men khó bị khử khoáng hoặc được tái

khoáng nên lớp men gần như nguyên vẹn bên trên tổn thương lan rộng trong ngà

Hình 6: Các giai đoạn tiến triển của sâu răng ở trũng rãnh

Sâu mặt nhẵn Xảy ra ở những vị trí khó làm sạch như phần gần nướu của mặt

ngoài và trong, mặt tiếp cận bên dưới tiếp điểm Tổn thương trong men có dạng chữ V đáy về phía đường nối men ngà Khi đến đường nối men ngà, sâu lan rộng theo đường nối men ngà Tổn thương trong ngà có dạng chữ V đáy về phía tủy Sâu răng mặt bên đôi khi khó phát hiện, có thể chỉ phát hiện tình cờ khi chụp phim răng

Hình 7: Các giai đoạn tiến triển của sâu răng mặt bên

Sâu chân răng: Xảy ra khi tụt nướu lộ bề mặt chân răng ở người lớn tuổi,

người bệnh nha chu Tổn thương thường nông, lan rộng, bờ viền không rõ, bề mặt mềm Tiến triển nhanh và khó điều trị do vị trí không thuận lợi cho sự lưu giữ của vật liệu trám và khó cô lập để trám Không giống như sâu men, giai đoạn sớm của sâu chân răng mềm hơn, sau đó khử khoáng lan rộng ra ngà bên dưới Tiến triển trong ngà cũng tương tự như sâu ngà thân răng

Khi sâu chân răng ngưng lại, bề mặt ngà cứng, thường có màu nâu sậm, hơi bóng, giới hạn rõ

Hình 8: bên trái - sâu mặt nhẵn; bên phải - sâu chân răng

Sâu ngà

Sâu ngà có thể do sâu men, sâu xê măng tiến triển đến ngà hoặc xảy ra ở những

vị trí lộ ngà Ngà có độ khoáng hóa thấp hơn men nên sâu ngà tiến triển nhanh hơn sâu men Khi tổn thương đến ngà thì không thể hoàn nguyên, khi vỡ lớp men bên trên sẽ hình thành lỗ sâu Đặc tính bề mặt ngà tổn thương thay đổi theo mức độ hoạt động Sâu ngà hoạt động thì đáy mềm, không đổi màu, bề mặt tổn thương có những vụn thức ăn và ngà hoại tử Sâu ngà mãn tính có đáy cứng hơn, tổn thương thường nhiễm màu nâu hay đen, bề mặt thường sạch hơn Khác với sâu men, sâu ngà thường gây cảm giác khó chịu đến đau nhói khi có kích thích Kích thích có thể là do thức ăn chua, ngọt, thay đổi nhiệt độ nóng hay lạnh, kích thích cơ học

Các vùng mô học của sâu ngà: tổn thương dạng tam giác đáy ở đường nối

men ngà, đỉnh phía tủy Từ trong ra ngoài có thể chia thành 5 vùng

 Vùng thoái hóa của sợi Tome do sự thoái hóa của các đuôi nguyên bào ngà, xảy ra trước khi xơ hóa ngà, làm cho ngà tăng tính thấm

 Vùng ngà xơ hóa, lắng đóng calcium trong ống ngà

 Vùng ngà bị ảnh hưởng, ngà bị khử khoáng một phần

 Vùng ngà thâm nhiễm, vi khuẩn xâm nhập

 Vùng ngà bị phá hủy

Hình 9: Tổn thương sâu ngà

Phản ứng của phức hợp ngà tủy

Men là mô cứng có tính chất vi xốp do đó những kích thích trong môi trường miệng có thể thấp qua lớp men nguyên vẹn để kích thích phức hợp ngà tủy Trong trường hợp sâu men, tính xốp của men càng tăng do khử khoáng nên càng tăng kích thích đến phức hợp ngà tủy Phức hợp ngà tủy sẽ có phản ứng bảo vệ trước những kích thích, phản ứng phổ biến nhất là xơ hóa ngà – lắng đọng chất khoáng dọc theo và trong lòng ống tủy Phần ngà xơ hóa thì các ống ngà bị lấp đầy nên ngà trở nên đồng nhất hơn nên có nhìn có vẻ trong hơn Ngà

xơ hóa làm giảm tính thấm của ngà, giới hạn các kích thích qua ngà đến tủy Ngoài ra, tủy còn phản ứng bằng cách tạo ra ngà thứ ba (ngà thứ nhất là ngà nguyên phát, hình thành trước khi răng mọc; ngà thứ hai là ngà thứ phát sinh lý, hình thành trong suốt đời sống của răng) Có hai loại ngà thứ ba: ngà phản ứng

do các nguyên bào ngà tạo thành, và ngà sửa chữa do các nguyên bào ngà thứ phát tạo thành (khi NBN bị tổn thương, các tế bào khác trong tủy đến thay thế, biệt hóa trở thành NBN thứ phát) Nói chung, ngà thứ ba có cấu trúc ngà bất thường hơn, ít ống ngà, kém khoáng hóa hơn bình thường

Phản ứng của phức hợp ngà tủy cũng thay đổi theo mức độ kích thích, tuổi của tủy Sâu răng tiến triển nhanh quá mức có thể ảnh hưởng đến tủy mà không kịp

xơ hóa ngà và hình thành ngà thứ ba Tủy còn trẻ thì phản ứng tốt hơn khi có kích thích