ĐAU ĐẦU SAU ĐẠI HỌC TS BS Nguyễn Bá Thắng

5 Dau dau CH noi 2018 ĐAU ĐẦU TS BS Nguyễn Bá Thắng Nội dung � Khoa học thần kinh trong đau � Phân loại đau đầu � Tiếp cận chẩn đoán đau đầu � Đau đầu nguyên phát � Migraine � Đau đầu kiểu căng thẳng.

ĐAU ĐẦU

TS BS Nguyễn Bá Thắng

Nội dung

š Khoa học thần kinh trong đau.

š Phân loại đau đầu.

š Tiếp cận chẩn đoán đau đầu.

š Đau đầu nguyên phát.

š Migraine

š Đau đầu kiểu căng thẳng

š Đau đầu do lạm dung thuốc

Khoa học thần kinh

trong đau

Tầm quan trọng của đau đầu

š Đau đầu là một phần của đời sống con người

š 95-99% người từng có đau đầu trong đời

š 50% dân số từng bị đau đầu tới mức phải nghỉ

làm, xét trong một năm bất kỳ

š Đau đầu nghiêm trọng: hiếm

š Phải nhận biết được các đau đầu nghiêm trọng,

phân biệt với tất cả các đau đầu khác!

Giải phẫu chức năng của đau

š Đường hướng tâm

š Hệ TK trung ương

š Đường ly tâm

Tổn thương

Đường hướng tâm

Sừng sau

Não

Tủy sống

Các cấu trúc nhạy đau trong đầu

Phân loại đau đầu

Phân loại đau đầu (ICHD-3)

Phần 1: Đau đầu nguyên phát

o Migraine

o Đau đầu dạng căng thẳng

o Đau đầu thần kinh thực vật dây V

o Các đau đầu nguyên phát khác

Phần 2: Đau đầu thứ phát

o Đau đầu quy cho chấn thương đầu và/hoặc cổ

o Đau đầu quy cho bệnh lý mạch máu vùng cổ hoặc sọ

o Đau đầu quy cho các bệnh lý nội sọ không do mạch máu

o Đau đầu quy cho do thuốc hoặc cai thuốc

o Đau đầu quy cho nhiễm trùng

o Đau đầu quy cho rối loạn nội môi

o Đau đầu hoặc đau mặt quy cho rối loạn ở hộp sọ, cổ, mắt, tai, mũi, xoang, răng, miệng hoặc các cấu trúc khác ở vùng cổ, vùng mặt

o Đau đầu quy cho rối loạn tâm thần

Phần 3: Đau thần kinh sọ, đau vùng mặt và các đau đầu khác

o Đau thần kinh sọ và các đau mặt khác

o Các đau đầu khác

Đau đầu nguyên phát hay thứ phát?

š Đau đầu nguyên phát thường gặp

š Migraine

š Đau đầu kiểu căng thẳng

š Đau đầu cụm

š Đau đầu mạn tính

š Đau đầu thứ phát thường gặp

š Đau đầu do bệnh lý mạch máu não: NMN, XHN, XHDN

š Đau đầu do khối choán chỗ nội sọ: u não, tụ máu

š Nhiễm trùng TKTW: viêm màng não, viêm não, áp xe não

š Giả u não

š Đau đầu do thuốc

š Đau đầu do cột sống cổ

š Đau đầu lành tính do gắng sức hoặc sau quan hệ tình dục

š Loạn năng khớp thái dương hàm

Tiếp cận chẩn đoán đau đầu

Tiếp cận đau đầu: đau đầu tiên phát hay thứ phát?

Đau đầu

tiên phát?

Đau đầu không có tổn thương thực thể (migraine, TTH…)

Do một nguyên nhân cụ thể (u, viêm, ĐQ…)

• Đau đầu mới:

• Mới xuất hiện (ngày/tuần /tháng)

• Mới đổi tính chất

Đau đầu cũ hay mới?

• Đau cơn, với khoảng bình thường

• Kiểu đau, triệu chứng kèm

• Các yếu tố khởi phát cơn

PHÂN BIỆT ĐAU ĐẦU CŨ VÀ MỚI

š Đau đầu cũ thường là lành tính

š Đau đầu càng lâu thì khả năng lành tính càng cao

š Đau đầu mới cũng thường lành tính, nhưng phải loại

trừ những nguyên nhân gây nguy hiểm

š Đau đầu mới là

đau đầu mạn tính

š Một sự thay đổi về mức độ đau không phải là đau đầumới

ĐAU ĐẦU – Cảnh báo nguy hiểm “SNOOP”

Nguồn:American Headache Society

• O lder:– Người già: đau đầu mới khởi phát và tiến triển, đặc biệt trên 50 tuổi (viêm động mạch đại bào)

• S ystemic symptoms: Triệu chứng toàn thân (sốt, giảm cân) hoặc

S econdary risk factors –yếu tố nguy cơ thứ cấp (HIV, bệnh ác tính)

• N eurologic symptoms or abnormal signs – Triệu chứng thần kinh hoặc

những dấu hiệu bất thường (đau ở mắt, mất thị lực, lú lẫn, giảm sự hoạt bát hoặc tỉnh táo)

• O nset: sudden (thunderclap) – Khởi phát: đột ngột (sét đánh)

• P revious headache history: – Tiền căn đau đầu: đau lần đầu hoặc đau đầu tệ nhất hoặc hoăc dạng khác (thay đổi độ nặng của cơn đau đầu hoặc dấu hiệu lâm sàng)

Trường hợp lâm sàng 1

š Bệnh nhân nam, 25 tuổi

š Bệnh 10 ngày: sáng dậy thấy đau đầu khắp, mức độ trung bình, vẫn đi làm được nhưng tới trưa phải xin nghỉ đi khám bệnh

š BN được uống thuốc giảm đau 5 ngày, chỉ giảm phần nào, vẫn rất khó chịu, từ ngày thứ 4 xuất hiện thêm nôn ói nhiều mỗi khi ăn.

š BN đi khám lại, đổi thuốc: bớt ới nhưng còn nhợn và nặng đầu khó chịu, người mệt mỏi

š Khám cổ mềm, không có dấu TK định vị

š Chẩn đoán nào có thể nghĩ tới

A Đau đầu nguyên phát (căng thẳng, migraine)

B Đau đầu thứ phát: XH dưới nhện, VMN, HKTMNS

š Câu hỏi: đây là đau đầu gì?

š A Đau nửa đầu migraine

š B Đau đầu dạng căng thẳng

š C Đau đầu thứ phát

CT SCAN NÃO 2 LẦN cách nhau 4 ngày

Cas lâm sàng

š LÊ HOÀI D nữ, 1987, CN 43 kg; Ninh

Hòa – Khánh Hòa

š Bệnh nhiều năm với các cơn đau đầu

thay đổi bên, mức độ đau nặng, nhói giật, không ói, kéo dài 1-2 ngày, có lúc buồn nôn, mỗi tuần 1-2 cơn

š Khám không có bất thường thần kinh

šĐau đầu nguyên phát hay thứ phát?

Đau đầu kiểu căng thẳng hay Migraine?

Đau đầu kiểu căng thẳng hay Migraine?

Migraine is 6.3x more common than TTH

* People who want to talk to the doctor about their headaches or who have headaches that interfere with daily activities.

Lipton RB et al Neurology 2003;61:375-385.

Percent

(%)

TTH is 3.3x more common than migraine

TTH is 1.5x more common than migraine

Đau đầu kiểu căng thẳng

hay Migraine?

Mild Moderate Severe Unilateral Bilateral

Photophobia Nausea Throbbing Pressure

Aura Vomiting

Aggravated

by Activity

© 2002 Primary Care Network

Khi nào làm chẩn đoán hình ảnh?

š Thay đối kiểu đau với đau đầu cũ

š Đau đầu Migraine mới >40 tuổi (R/O AVM)

š Đau đầu Migraine cố định bên, luôn ở cùng một bên (R/O AVM)

š Khám có dấu thần kinh định vị

š Đau đầu tiến triển ở bệnh nhân không có đau đầu mạn tính

š Đau đầu mới kéo dài sau tuổi 50 (đồng thời máu lắng tăng)

š Thay đổi tính cách

š Đau đầu khi gắng sức hay hoạt động tình dục

Sự lựa chọn thông minh theo hiệp hội đau đầu Mỹ năm 2014

1

• Don’t perform neuroimaging studies in patients with stable

headaches that meet criteria for migraine.

2

• Don’t perform computed tomography (CT) imaging for

headache when magnetic resonance imaging (MRI) is

available, except in emergency settings.

3

• Don’t recommend surgical deactivation of migraine trigger points outside of a clinical trial.

4

• Don’t prescribe opioid or butalbital-containing medications

as first-line treatment for recurrent headache disorders.

5

• Don’t recommend prolonged or frequent use of counter (OTC) pain medications for headache.

over-the-Khi nào nên chuyển bệnh nhân?

š Nghi ngờ đau đầu Migraine biến chứng

š Đau đầu mạn tính hàng ngày

š Chẩn đoán không rõ ràng

š Nghi ngờ viêm động mạch đại bào

š Có hình ảnh bất thường phù hợp căn nguyên bệnh học của đau đầu

š Đau đầu cấp tính kèm các biểu hiện đáng lo ngại và không có chẩn đoán bệnh lành tính nào khác

Chẩn đoán đau đầu

nguyên phát

Đau đầu kiểu căng thẳng

Đau đầu kiểu căng thẳng

šHay gặp nhất của đau đầu cũ hoặc tiên phát

šNặng đầu, không theo nhịp đập

šĐau 2 bên đầu

šĐau vùng thái dương và chẩm: “như xiết quanh đầu”

šKhông dấu hiệu thần kinh định vị

šKhông buồn nôn

šKéo dài 30 phút đến 1 tuần

šThường bị thúc đẩy bởi căng thẳng tâm lý

šCó thể kèm lo lắng hoặc trầm cảm

Đau đầu kiểu căng thẳng

từng cơn – thưa

A Ít nhất 10 cơn xảy ra trung bình < 1 ngày/tháng (< 12 ngày/ năm) và thoả mãn tiêu chuẩn B đến D

B Đau đầu kéo dài từ 30 phút đến 7 ngày

C Đau đầu có ít nhất 2 đặc điểm sau

1 Không buồn nôn hoặc nôn

2 Không nhiều hơn một trong các triệu chứng sợ ánh sáng hoặc

sợ tiếng động

E Không giải thích được bằng một chẩn đoán ICHD-3 khác

Đau đầu kiểu căng thẳng

từng cơn – dày

A Ít nhất 10 cơn xảy ra trong 1-14 ngày/tháng trong > 3 tháng (> 12 và

<180 ngày/ năm) và thoả mãn tiêu chuẩn B đến D

B Đau đầu kéo dài từ 30 phút đến 7 ngày

C Đau đầu có ít nhất 2 trong 4 đặc điểm sau

1 Không buồn nôn hoặc nôn

2 Không nhiều hơn một trong các triệu chứng sợ ánh sáng hoặc

sợ tiếng động

E Không giải thích được bằng một chẩn đoán ICHD-3 khác

Dịch tễ migraine

š Là bệnh phổ biến, tỉ lệ lưu hành 17-28% dân số

ở mọi giai đoạn

š Sau dậy thì: nữ tăng nhanh, đỉnh ở nữ trung niên (25% dân số)

š Sau mãn kinh: giảm đáng kể

š Không có sự khác nhau rõ về vùng địa lý Âu hoặc Mỹ, tỷ lệ ↑ gấp đôi ở người bị động kinh hoặc có người thân bị động kinh

MIGRAINE - Đại cương

šMigraine là bệnh nhức (nửa) đầu từng cơn theo nhịpmạch, cường độ thay đổi, có tính chu kỳ

šTuổi khởi phát : thiếu niên, người trẻ (đỉnh hiện mắc: 30-45t )

šCó tính gia đình

šDiễn tiến từng đợt và kéo dài suốt đời

šẢnh hưởng tới chất lượng sống

Đặc tính cơn đau migraine

šKhởi phát thường một bên đầu, sau đó có thể lan hai bên

šĐau theo nhịp mạch và bệnh nhân có cảm giác động mạch thái dương đập mạnh

šCường độ tăng dần và dữ dội

šThời gian cơn đau từ 4-72 giờ

šCác triệu chứng đi kèm, rất gợi ý cho chẩn đoán:

š Sợ ánh sáng

š Sợ tiếng động

š Buồn nôn, nôn

šBệnh nhân thường vào nơi tối và yên tĩnh để bớt

đau

Triệu chứng của cơn nhức đầu migraine

Migraine có tiền triệu

š Gặp trong 10% các trường hợp migraine

š Có giai đoạn tiền triệu kéo dài từ vài phút tới 30 phút, xảy ra trước cơn đau với các triệu chứng về thị giác

š Ám điểm chói sáng

š Bán manh đồng danh

š Các tiền triệu ít gặp hơn

š Tê tay và mặt một bên

š Mất ngôn ngữ thoáng qua

š Khi các triệu chứng trên biến mất thì cơn đau xuấthiện với các đặc tính điển hình

Tiền triệu (aura) : ám điểm chói sáng

Migraine không tiền triệu:

tiêu chuẩn chẩn đoán

A Ít nhất 5 cơn đau thỏa tiêu chuẩn B-D

B Cơn đau đầu kéo dài 4-72 h (không điều trị hoặc điều trị

không thành công)

C Đau đầu có ³2 trong số các tiêu chuẩn sau:

1 Đau một bên

2 Đau kiểu mạch đập

3 Cường độ đau trung bình hoặc nặng

4 Nặng lên với hoạt động vận động thông thường (vd đi bộ, lên cầu thang) hoặc khiến phải tránh các hoạt động này

D Trong cơn đau có ³1 trong các triệu chứng sau:

1 Buồn nôn và/hoặc nôn

Migraine có tiền triệu

š Gặp trong 10% các trường hợp migraine

š Có giai đoạn tiền triệu kéo dài từ vài phút tới 30 phút, xảy ra trước cơn đau với các triệu chứng về thị giác

š Ám điểm chói sáng

š Bán manh đồng danh

š Các tiền triệu ít gặp hơn

š Tê tay và mặt một bên

š Mất ngôn ngữ thoáng qua

š Khi các triệu chứng trên biến mất thì cơn đau xuấthiện với các đặc tính điển hình

Migraine có tiền triệu:

Tiêu chuẩn chẩn đoán

A Có ít nhất hai cơn đau migraine thỏa tiêu chuẩn B và C

B ³1 triệu chứng tiền triệu sau với đặc tính hồi phục hoàn toàn :

2 Mỗi triệu chứng tiền triệu kéo dài 5-60 phút

3 ³1 triệu chứng tiền triệu là ở một bên

4 Tiền triệu sẽ có đau đầu đi kèm hoặc theo sau không cách xa quá 60 phút

D Không giải thích được tốt hơn bằng một chẩn đoán ICHD-3 khác, đồng thởi loại trừ cơn thoáng TTMN

ICHD-3 beta Cephalagia 2013;33:629-808

ĐIỀU TRỊ MIGRAINE

ĐIỀU TRỊ CẤP (CẮT

CƠN) BẰNG THUỐC

Điều trị cắt cơn nhẹ và vừa

Thuốc giảm đau và chống nôn

40-Cắt cơn đặc hiệu: nặng

Nhóm Triptans

š Đáp ứng thay đổi tùy bệnh nhân,

không có hiệu ứng nhóm

š Không hiệu quả nếu uống lúc mới

có aura, chỉ hiệu quả khi dùng lúc

có cơn đau, đb với dạng SC

Cắt cơn đặc hiệu: nặng

Nhóm Ergots

š Hiện tại ít được sử dụng do độc

tính và việc lạm dụng thuốc

š Ngộ độc: hiện nay hiếm gặp

š MOH syndrome (Medication

Overuse Headaches)

š Không dùng chung kháng sinh

Aminoglycoside

š Không được sử dụng chung

với Triptans, không phải là

lựa chọn thay thế khi có CCĐ

với Triptans

š DHE xịt mũi 2mg,

š DHE ống hít 1mg (Pulm Inhaler )

š DHE IV, IM, SC 1mg

š Ergotamine/caffeine 1/100mg

š Mức C: Ergotamine 1-2mg uống

Thuốc khác: sử dụng trong một số trường hợp

š MgSO4 IV (migraine có tiền triệu) 1-2g: mức B

š Dexamethasone 4-16 mg: mức U

Điều trị mạn tính:

ngừa cơn

Điều trị ngừa cơn: chỉ định

šChỉ định điều trị ngừa cơn khi có 1 trong các yếu tốsau:

š Có > 2 cơn migraine mỗi tháng

š Điều trị cắt cơn được nhưng vẫn ảnh hưởng đời sống bệnh nhân

š Thuốc cắt cơn bị chống chỉ định, không hiệu quả, không dung nạp hoặc có tình trạng lạm dụng thuốc

š Một số thể migraine đặc biệt: cơn nặng nề hoặc cơn có biến chứng

š Ý muốn của bệnh nhân

šĐiều trị ngừa cơn có thể cần phối hợp với điều trịcấp

Silberstein SD et al Wolff’s Headache And Other Head Pain 2001

Expert Opin Pharmacother (2008) 9(15):2565-2573.

Điều trị ngừa cơn: nguyên tắc

š Khởi đầu với liều thấp và tăng liều chậm

š Phải đánh giá sau khi dùng đủ thời gian (2-3 tháng) vớiliều lượng thích hợp

š Nếu hiệu quả sẽ dùng từ 4-6 tháng

š Tránh các chống chỉ định, lạm dụng và tương tác thuốc

š Đánh giá điều trị

š Theo dõi qua nhật ký cơn đau

š Giảm liều và ngưng thuốc từ từ (2-3 tuần) khi cơn đauđược kiểm soát

Silberstein SD et al Wolff’s Headache And Other Head Pain 2001.

Điều trị ngừa cơn:

Điều trị ngừa cơn:

Cơ sở chọn thuốc

š Thuốc phòng ngừa migraine có nhiều loại nhưngmột số thuốc chỉ dùng theo kinh nghiệm hay cácnghiên cứu ít tin cậy

š Các thuốc phòng ngừa được chọn là các thuốc

được các Guidelines đánh giá dựa vào các chỉ tiêu:

š Bằng chứng về hiệu quả thuốc

š Ảnh hưởng của thuốc với các bệnh lý thường kèm theo bệnh migraine

š Chống chỉ định và nguy cơ trên thai kỳ

š Thuốc có dung nạp tốt, dễ tuân thủ điều trị (số lần uồng ít)

š Các Guidelines có thể có sự khác biệt trong đánh giá

HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG

CỦA HOA KỲ & CHÂU ÂU

Tfelt-Hansen, P C & Hougaard, A (2012) New US guidelines for preventive treatment of migraine Nat Rev Neurol doi:10.1038/nrneurol.2012.115

Chọn lựa thuốc theo tác dụng phụ và chống chỉ định

Chọn thuốc theo tác dụng phụ

và chống chỉ định

š Hàng thứ nhì

šBuồn ngủ, khô miệng

šCCĐ trong phì đại TLT, glaucoma

váng

šNaproxen: viêm loét DD TT, XHTH

Chọn thuốc với các bệnh đi kèm

š Chọn thuốc điều trị được bệnh lý kèm theo

š Tăng huyết áp hay đau thắt ngực: ức chế b

š Trầm cảm, RLGN: chống trầm cảm ba vòng

š Động kinh hay hưng cảm: Valproic acid, Topiramate

š Run vô căn: Topiramate

š Đau đầu căng thẳng: Venlafaxine, amitriptyline

š Các thuốc có chống chỉ định do bệnh lý kèm theo

š Ức chế b trên bệnh nhân trầm cảm, suyễn, huyết áp thấp

š Valproic acid trên bệnh nhân run vô căn

š Flunarizine trên bệnh nhân trầm cảm, bệnh Parkinson

Silberstein SD et al Headache in Clinical Practice 2nd ed 2002.

Điều trị không dùng thuốc

šChế độ ăn

š Một số người tốt lên khi đổi chế độ ăn

š 20% BN ghi nhận có yếu tố khởi phát trong thức ăn

š Các yếu tố khởi phát phổ biến:

Ngưng Caffeine Thịt đóng hộpBột ngọt (MSG)Sản phẩm từ sữaThức ăn béo

Phô maiRượu vang đỏBia

ChampagneChocolate

Điều trị ngừa cơn:

Chọn thuốc với các bệnh kèm theo

š Chọn thuốc điều trị được bệnh lý kèm theo

š Tăng huyết áp hay đau thắt ngực: ức chế b

š Trầm cảm: chống trầm cảm ba vòng

š Động kinh hay hưng cảm: Valproic acid, Topiramate

š Run vô căn: Topiramate

š Các thuốc có chống chỉ định do bệnh lý kèm theo

š Ức chế b trên bệnh nhân trầm cảm, suyễn, huyết áp thấp

š Valproic acid trên bệnh nhân run vô căn

š Flunarizine trên bệnh nhân trầm cảm, bệnh Parkinson

Silberstein SD et al Headache in Clinical Practice 2nd ed 2002.

Điều trị đau đầu kiểu căng thẳng

š Cắt cơn: thuốc giảm đau đơn thuần và NSAIDs (Ibuprofen, naproxen, celecoxib…)

š Phòng ngừa:

š Amitriptyline, nortriptyline, mirtazapine

š Topiramate, sodium valproate, gabapentin

š Thuốc giãn cơ

š Botulinum toxin tiêm vào các cơ quanh sọ

Đau đầu do lạm dụng thuốc

(MOH)

šĐau đầu kháng trị, hằng ngày hoặc gần như mỗingày

šNhịp độ đau lệ thuộc thuốc dùng

šCó thể đoán trước đau đầu xảy ra mỗi sáng sớm

šĐiều trị ngừa cơn không hiệu quả

šThủ phạm: Ergotamine, triptans, á phiện, thuốc phốihợp

š Sử dụng >10 ngày/tháng x 3 tháng (15 ngày với giảm đau đơn thuần

Đau đầu do lạm dụng thuốc

š Tỉ lệ khoảng 1-1,4% dân số

š Tỉ lệ cao nhất ở nữ, lứa tuổi 50 (5%)

š Điều trị:

š NGƯNG THUỐC GIẢM ĐAU

š Triệu chứng khi ngưng thuốc giảm đau:

š Đau đầu do cai thuốc (withdrawal headache)

š Buồn nôn, ói

š Lo âu

š Nhịp tim nhanh, hạ huyết áp

š Mất ngủ

š Thuốc chống nôn metoclopramide 10mg/ng IV

š NẾU ĐAU ĐẦU RẤT NẶNG:

Chỉ 1 liều thuốc được cho phép dùng:

š Triptan 1viên/ngày

š Aspirin 1g/ngày

Thuốc giảm đau phải khác với thuốc đang dùng