ĐAU BỤNG CẤP SAU ĐẠI HỌC YDS

Dadaka;lk PGS TS Quách Trọng Đức Bộ môn Nội Tổng Quát, ĐHYD TP HCM • Không có qui ước thời gian chặc chẽ • Theo thời gian • Cấp Đau mới vài ngày, nặng dần lên • Mạn Đau đã kéo dài nhiều tháng không th.

PGS TS Quách Trọng Đức

Bộ môn Nội Tổng Quát, ĐHYD TP HCM

• Không có qui ước thời gian chặc chẽ

• Theo thời gian

• Cấp: Đau mới vài ngày, nặng dần lên

• Mạn: Đau đã kéo dài nhiều tháng không thay đổi mức độ

• Bán cấp: khung thời gian giữa

• Dựa trên đánh giá lâm sàng:

• Nặng dần lên / đã đạt đỉnh điểm đau / kéo dài nhưng

ngắt quãng, đợt cấp của cơn đau mạn

• Phân nhóm nguyên nhân đau bụng

• Nội khoa / phẫu thuật

• Trong ổ bụng / ngoài ổ bụng

• Bệnh của lồng ngực, cột sống, cơ quan sinh dục

• Đau liên tục, có vị trí đau chính xác khu trú rõ ràng

tương ứng trực tiếp với vùng viêm

• Do cảm giác đau được truyền dẫn bởi TK cảm giác chi phối PM thành

• Đau do viêm PM luôn luôn tăng lên khi tăng áp lực

hoặc thay đổi độ căng của PM

• Đau quặn từng cơn, không khu trú được vị trí chính xác

• Nhiều trường hợp đau liên tục (cơn đau quặn mật do tăng

áp lực cấp tính/ quặn thận, xoắn ruột), mất dần cơn (tắc ruột

cơ học gđ trễ: ruột dãn & mất trương lực)

• Tắc ruột non: đau quặn cơn quanh / trên rốn

• Tắc đại tràng: đau quặn dưới rốn, mức độ ít hơn ruột non,

có thể lan đến vùng xương cùng

• Quan niệm nhầm lẫn: bệnh lý MM ổ bụng thường gây đau

hiệu VPM hoặc trụy mạch

• Phình ĐMCB dọa (gần) vỡ: Đau bụng lan sang hông,

vùng xương cùng và cơ quan sinh dục: xảy ra vài trướckhi vỡ với biểu hiện trụy mạch

• Đau do nguyên nhân thần kinh: do tổn thương TK cảmgiác, đau kiểu rát bóng, khu trú theo phân bố khoanh da của TK ngoại biên

• Thường chỉ cần những kích thích nhẹ nhàng như sờ hay thay đổi nhiệt độ ở vùng này thì cũng chuyển thành cảmgiác đau

• Đau do nguyên nhân thành bụng

• Đau liên tục

• Tăng khi vận động, đứng lâu, đè ấn trên vùng đau

• Có thể giả lập hầu hết các nguyên nhân gây đau bụng khác

• Nên nghĩ đến khi không tìm được NN lý giải đau bụng

• Không chuyên biệt, đau bụng thường chuyển đổi về thời

gian và cường độ

• Nguyên nhân:

• HC ure huyết cao

• ĐTĐ nhiễm ceton acid: có thể được thúc đẩy bởi nguyên nhân nền: VRT cấp, tắc ruột …  cần tìm NN khởi phát

• Tăng calci máu

• Suy thượng thận

• Khai thác tính chất đau bụng: vị trí, cách khởi phát và

diễn tiến, mức độ nặng, yếu tố tăng / giảm đau và cáctriệu chứng đi kèm

• Tiền sử cơn đau tương tự

• Tuổi và tổng trạng có thể ảnh hưởng biểu hiện: người cótuổi & bệnh nhân sử dụng corticoide có thể bị che mờ vàgiảm mức độ nặng thực sự của đau bụng

• Đột ngột, dữ dội ngay từ đầu: thủng loét, vỡ tạng, vỡ thaingoài TC, phình bóc tác động mạch chủ, TKMP tự phát

• Đau đạt đỉnh sau 10 – 60 phút: viêm tụy cấp, VTM cấp, tắc ruột cơ học, tắc mạch mạc treo

• Từ từ tăng dần lên trong nhiều giờ: VRT cấp, viêm túithừa đại tràng, một số trường hợp VTM cấp và tắc mạchmạc treo

• Đau kiểu tạng (visceral pain):

• Do viêm nhiễm hoặc căng các tạng trong ổ bụng

• Đau lan tỏa và điểm đau mơ hồ khó xác định vị trí

• Đau dạng cơ thể (somatic pain):

• Xuất phát từ thành bụng, phúc mạc thành, rễ mạc treo, cơ hoành

• Vị trí đau rõ và dễ xác định hơn đau kiểu tạng

• Đau qui chiếu (referred pain):

• Vị trí đau ở xa cơ quan tổn thương nhưng có cùng phân bố chi phối thần kinh cảm giác

• Vị trí đau rõ và dễ xác định ~ đau dạng cơ thể

18

 Viêm phúc mạc: nằm ngữa, ít dám cử động

 Đau tăng lên sau ăn:

 Bệnh tụy, tắc ruột cơ học, thiếu máu cục bộ mạc treo, IBS.

 Tắc tá tràng khởi phát cơn đau ngay sau ăn

 Tắc hồi tràng khởi phát đau sau ăn 1 – 2 giờ.

 Đau do tụy: nặng khi nằm ngữa, giảm đi khi ngồi cúi ra trước.

 Kích thích cơ psoas (áp xe …): bệnh nhân nằm ngữa với chân phải

co ở vùng chậu và đùi

• TC tiêu hóa : buồn nôn, nôn, tiêu chảy, táo bón, tiêu máu

• TC toàn thân: sốt, lạnh run, sụt cân

• TC tim mạch – hô hấp: ho, khó thở,

• TC tiết niệu, sinh dục

 Nôn:

 nôn xảy ra trước khi đau thường do bệnh lý không PT.

 Bệnh ngoại khoa: đau bụng thường xảy ra trước khi nộn.

 Tiêu chảy:

 Dấu hiệu chỉ điểm tình trạng không cần phải phẫu thuật (trừ

viêm ruột thừa, một số XH nội là ngoại lệ).

 Người già đau cấp tính bụng trái kèm tiêu máu: phải nghĩ

đến viêm đại tràng do thiếu máu cục bộ.

 Sốt cao (> 39 o 5C)

 xuất hiện sớm trong quá trình đau bụng: gợi ý nhiễm trùng

đường mật, viêm đài bể thận, viêm ruột nhiễm trùng

(infectious enteritis), viêm phổi …

 xuất hiện muộn: gợi ý ổ nhiễm trùng khu trú (viêm ruột

thừa, viêm túi thừa, viêm túi mật …)

 Vàng da: gợi ý bệnh lý gan – mật – tụy.

 Tiền sử sỏi mật:

VTC, VTMC, NTĐM do sỏi, tắc ruột đoạn xa do sỏi

 Bệnh tim mạch: NMCT, thiếu máu cục bộ mạc treo

 Phẫu thuật trước đó: tắc ruột

 Xơ gan báng bụng: VPM nhiễm khuẩn nguyên phát

 Thai kỳ: viêm VRT, bệnh sỏi mật, VTC, viêm đài bểthận cấp, bệnh phụ khoa

1 Khám toàn thân

2 Nhìn - nghe - sờ - gõ

3 Khám hậu môn trực tràng

Một số điểm lưu ý trong thăm khám

• Nhu động ruột (tần số, âm sắc)

• Bắt đầu từ xa chỗ đau nhất

• Ghi nhận

• Dấu hiệu phúc mạc viêm

• Dịch ổ bụng

• Hầu hết trường hợp đau bụng cần khám HM-TT, trừ:

• Đau bụng trên khu trú (vd: đau hạ sườn phải)

• Đau bụng nghĩ nhiều không phải từ đường tiêu hóa (viêm BQ…)

Không nên lệ thuộc và dựa chính yếu thăm dò CLS

để chẩn đoán, nên dùng kết quả CLS

như kênh thông tin hỗ trợ chẩn đoán

• Máu: CTM, ion đồ (cả Ca++), Amylase máu, Bil, AST, ALT, Phosphatase kiềm

(*xét nghiệm chẩn đoán có thể bổ sung thêm tùy trường hợp cụ thể)

Một số xét nghiệm cơ bản cần cho chẩn đoán*

Công thức bạch cầu

• BC tăng > = 20,000/mm3: thủng tạng, viêm tụy, VTM cấp, nhiễm khuẩn vùng chậu, nhồi máu ruột.

• BC bình thường: không hiếm trong trường hợp thủng tạng rỗng

• BC giảm: hội chứng nhiễm siêu vi

Hồng cầu: thiếu máu HC nhỏ nhược sắc: gợi ý mất máu mạn

• VS / CRP tăng: chỉ điềm tình trạng viêm, nhạy nhưng khôngchuyên biệt

• Chọc dịch báng: khi nghi ngờ VPMNK nguyên phát, XH nộitrong ổ bụng

• XQ bụng đứng không sửa soạn: dấu hiệu chỉ điểm nguyênnhân (hơi tự do trong ổ bụng, mực nước hơi trong tắc ruột, hình ảnh liệt ruột, sỏi vôi hóa đường mật / thận, khí trongđường mật, hình ảnh kính mờ do báng bụng)

• Chụp XQ lồng ngực: loại trừ nguyên nhân hô hấp gây đaubụng (viêm phổi, thuyên tắc phổi, trung thất dãn rộng trongphình bóc tách động mạch …)

Mục tiêu quan trọng đầu tiên cần xác định ?

• Bụng ngoại khoa

• Bệnh nặng cần phát hiện sớm & can thiệp khẩn trương

Đối tượng lưu ý:

• Lớn tuổi: các triệu chứng thường mờ nhạt, không chuyên biệt, không điển hình Nguy cơ tử vong cao gấp 6 – 8 lần người trẻ

• Suy giảm miễn dịch: mắc nhiều bệnh lý (liên quan / không liên quan thuốc đang điều trị)

• Thai kỳ: thay đổi giải phẫu & sinh lý làm cho triệu chứng các bệnh thường gặp không còn điển hình

• Thủng tạng rỗng

• Tắc ruột cơ học / lồng ruột

• Xuất huyết nội (vỡ tạng / thai ngoài TC vỡ)

• Mạch máu (phình ĐMCB, bóc tách ĐMC ngực-bụng, TMCB mạc treo)

• Nhồi máu cơ tim

Các bệnh gây đau bụng nguy hiểm đe dọa tử vong

thường gặp

Dấu hiệu gợi ý đau bụng có nguy cơ cao

Bệnh sử

1 Tuổi > 65

2 Bệnh tim mạch (bệnh mạch vành, THA, rung nhĩ …)

3 Suy giảm miễn dịch (HIV, dung glucocorticoid dài ngày)

4 Bệnh phối hợp nặng (ung thư, suy thận, đa túi thừa đại tràng, viêm tụy …)

5 Nghiện rượu (nguy cơ xơ gan, viêm gan, viêm tụy)

6 Tiền sử phẫu thuật tiêu hóa gần đây (nguy cơ tắc, thủng)

7 Thai kỳ sớm (nguy cơ thai ngoài TC)

Tính chất đau bụng

1 Khởi phát đột ngột

2 Cường độ đau đạt đỉnh ngay từ khi khởi phát

3 Nôn theo sau đau bụng

4 Đau khởi phát < 2 ngày, không giảm cường độ

Thăm khám

1 Sốc

2 Dấu hiệu phúc mạc viêm

 Dấu xuất huyết nội

 Dấu hiệu chỉ điểm khu trú bệnh ngoại khoa (VRT, VTMC …)

 Không phải bụng ngoại khoa

 Có dấu hiệu nguy hiểm / nghi ngờ nhóm bệnh nguy hiểm

 Có: theo dõi sát, hội chẩn chuyên khoa kịp thời

 Không: xử trí theo kinh nghiệm

 Không chắc chắn

 Theo dõi sát

 Đề nghị CLS bổ trợ định hướng và hội chẩn khi cần

 Phối hợp hỏi bệnh sử kỹ + thăm khám lâm sàng: thường có thể giúp chẩn đoán phân biệt được nguyên nhân thực thể - cơ năng.

 Không nên dựa trên xét nghiệm CLS để chẩn đoán, chỉ dùng các thông tin để hỗ trợ định hướng.

 Nếu chưa thể định hướng chẩn đoán, theo dõi sát và dựa trên diễn tiến để đưa ra quyết định.

 Hội chẩn với nội tiêu hóa, ngoại khoa, sản phụ khoa trong những tình huống khó.