10 hội chứng thận học SAU ĐẠI HỌC ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ

Tiếp cận bệnh nhân bệnh thận Tiếp cận bệnh nhân bệnh thận ( Mười hội chứng chính trong Thận học) PGS TS BS Trần Thị Bích Hương Bộ Môn Nội, Đại Học Y Dược TPHCM Những câu hỏi cần trả lời 1 Bn có bệnh t.

Những câu hỏi cần trả lời

1 Bn có bệnh thận không?

2 Nếu có, Bn mắc hội chứng gì trong 8 hội

chứng chẩn đoán tổn thương của thận học?

3 Bn có suy thận không?

Tiếp cận Bệnh thận

 Hầu hết bn bệnh thận thường diễn tiến

yên lặng, không triệu chứng đến suy thận mạn giai đoạn cuối

 Để phát hiện bệnh thận sớm, cần làm xét nghiệm

 Xét nghiệm nào để tầm soát bệnh thận?

 Ai cần tầm soát bệnh thận?

Xét nghiệm tầm soát bệnh thận

1- Creatinine huyết tương để ước đoán độ lọc cầu thận

(eGFR) hoặc ước đoán độ thanh lọc creatinine ( Clearance creatinine ước đoán)

2- Tìm albumine niệu (mẫu nước tiểu bất kỳ)

bằng tỷ lệ albumine/creatinine niệu

3- Cặn lắng nước tiểu qua soi cặn hoặc xét nghiệm giấy

nhúng tìm hồng cầu, bạch cầu

4- Siêu âm bụng khảo sát thận và hệ niệu

Nếu kết quả bất thường, tìm nguyên nhân, lập lại XN này, hoặc nâng lên làm các xét nghiệm khẳng định

Nếu xét nghiệm bất thường kéo dài trên 3 tháng: bệnh thận mạn

• Bn Đái tháo đường

• Bn Tăng huyết áp

• Bn có tìền căn gia đình bệnh thận

• Bn tim mạch (bệnh mạch vành, suy tim xung huyết, bệnh mạch máu ngọai biên)

• Bn có tiểu đạm, tiểu máu khi xét nghiệm tình cờ

• Bn dùng thuốc độc cho thận (kháng viêm

đoán, điều trị và nghiên cứu bệnh lý đường tiết niệu, điều trị chủ yếu ngoại khoa, ngoài nội khoa

BS Chuyên ngành Niệu: Urologist , BS Niệu học

Nephron Urinary tract system

Tăng huyết áp, tiểu máu, tiểu protein, phù

Suy thận mạn Tăng azote máu>3 tháng

Triệu chứng ure máu tăng kéo dài

Loạn dưỡng xương do thận

Hai thận teo Trụ rộng/ nước tiểu

Thiểu niệu

Đa niệu, tiểu đêm Phù, tăng huyết áp, rối loạn điện giải

tính độ lọc cầu thận (tăng BUN, créatinine HT trong vài giờ đến vài ngày) kèm hoặc không kèm giảm thể tích nước tiểu

Acute Dialysis Quality Initiative, 2004

Đinh nghĩa Tổn thương thận cấp

theo RIFLE 2004, AKIN 2006, KDIGO 2012

Mehta T, Critical Care 2007, 11 (2), p 1-8

RIFLE AKIN K-DIGO 2012

• ≥ 0,3mg/dL trong 48 h or

• ≥50% so với cơ bản trong 48 h

• ≥ 0,3mg/dL trong 48 h or

• > 1,5 lần so với cơ bản

<7ngày Nước tiểu <0,5ml/Kg/h trong > 6h

Phân loại giai đoạn Tổn thương thận cấp theo Acute Kidney Injury Network (AKIN)

Giai

đoạn

Créatinine huyết thanh Hoặc nước tiểu

1 Tăng Scre ≥ 0,3mg/dL hoặc

<0,3mL/Kg/h trong 24h

Vô niệu x 12h

Mehta T, Critical Care 2007, 11 (2), p 1-8

Giai

đọan

Creatinine huyết thanh Thể tích nước tiểu

1 Tăng hơn 1,5 – 1,9 lần so với créatinine

cơ bản hoặc tăng hơn 0,3mg/dL

3 Tăng gấp 3 lần so với cơ bản hoặc

Créatinine huyết thanh tăng ≥ 4mg/dL

(≥353,6uMol/L)

Hoặc bn cần chạy thận nhân tạo

Hoặc ở bn < 18 tuổi, giảm eGFR <

15ml/ph/1,73 m2

< 0,3ml/kg/giờ trong

≥ 24giờ Hoặc vô niệu ≥ 12 giờ

Phân loại giai đoạn Tổn thương thận cấp

theo KDIGO 2012

Tăng huyết áp, tiểu máu, tiểu protein, phù

Suy thận mạn Tăng azote máu>3 tháng

Triệu chứng ure máu tăng kéo dài

Loạn dưỡng xương do thận

Hai thận teo Trụ rộng/ nước tiểu

Thiểu niệu

Đa niệu, tiểu đêm Phù, tăng huyết áp, rối loạn điện giải

Chån đoán dựa vào 1 trong 2 tiêu chuẩn sau

1- Tổn thương thận kèm hoặc không kèm giảm GFR kéo dài trên 3 tháng

* Bất thường bệnh học mô thận ( sinh thiết thận)

* Dấu chứng tổn thương thận

- Bất thường nước tiểu kéo dài ( tiểu protein, tiếu máu)

- Bất thường sinh hóa máu (ion đồ trong HC ống thận )

- Bất thường hình ảnh học ( siêu âm)

2- Giảm GFR < 60ml/ph/1,73 m2 da kéo dài trên 3 tháng kèm hoặc không kèm tổn thương thận

KDIGO 2003: bổ sung bn ghép thận cũng thuộc nhóm CKD

(ký hiệu thêm là T (Transplantation)

Định nghĩa bệnh thận mạn ( Chronic Kidney Disease: CKD)

K-DODI 2002, Kidney Disease Outcomes Quality Initiative

KDIGO 2003 :Kidney Disease Improving Global Outcome

Bệnh thận mạn là những bất thường về cấu trúc và chức năng thận kéo dài trên 3

tháng , ảnh hưởng lên sức khỏe của bn

Bệnh thận mạn được phân lọai theo CGA

Nguyên nhân (Cause)

Phân loại giai đọan bệnh thận mạn

2 60-89 Tiểu albumine và giảm nhẹ GFR 3.0

1 >90 bình thường hoặc tăng Tiểu albumine và GFR 3.3

Dựa vào: 1- Độ thanh lọc créatinine ước đóan hoặc GFR ước đóan

2- albumine niệu/créatinine niệu

Theo KDOQI 2002

Xanh: Nguy cơ thấp

Vàng: Nguy cơ trung bình

Cam: nguy cơ cao

Đỏ: Nguy cơ rất cao

Theo KDIGO 2012)

Viêm thận cấp Tiểu máu, trụ HC

Tăng azote máu, thiểu niệu Phù, tăng huyết áp

Tiểu protein Tiểu bạch cầu Tuần hoàn xung huyết

Hội chứng thận

hư

Tiểu protein>3,5g/1,73/24h Giảm albumin máu

Tăng lipid máu Tiểu lipid

Trụ niệu Phù

Hội chứng thận hư ( nephrotic syndrome)

Viêm mạn tính của cầu thận bao gồm

- Protein niệu 24h  3g hoặc > 3,5g/ 1,73 m2

- Giảm protein máu <6g/dL

- Giảm albmine máu <3g/dL

- Phù

- Tăng lipid máu, tiểu ra lipid

- Rổi loạn tăng đông máu

Hội chứng viêm thận cấp (acute nephritic syndrome)

 Viêm cấp tính của cầu thận

 Với cặn lắng “ kiểu viêm thận”("nephritic urinary sediment") với

- Tiểu máu do nguyên nhân cầu thận: HC biến dạng, trụ Hồng cầu, kèm bach cầu

- Khơng kèm hoặc kèm Protein niệu< 3g/24h

- Kèm suy thận cấp, thiểu niệu, phù, tăng huyết áp

Hội chứng viêm thận cấp và hội chứng thận hư

Cặn lắng khác biệt giữa 2 HC

Chẩn đoán nguyên nhân

IgA Nephropathy, Lupus nephritis

10 hội chứng chính trong Thận học

Tên hội

chứng

Triệu chứng chẩn đoán

Triệu chứng thường gặp

Bệnh lý ống

thận

Rối loạn điện giải

Đa niệu, tiểu đêm Loạn dưỡng xương do thận

Thận to Rối loạn kênh vân chuyển

Tiểu máu Tiểu protein “ống thận”

Đái dầm

Tiểu bạch cầu, trụ bạch cầu Tiểu gấp, tiểu nhiều lần, đau vùng bàng quang, đau vùng hông lưng

Tiểu máu Tăng azote máu nhẹ Tiểu protein ít

Sốt

Sỏi thận Tiền căn tiểu ra sỏi, hoặc TC lấy

sỏi,Tiền căn X quang phát hiện sỏi niệu,Cơn đau quặn thận

Tiểu máu Tiểu bạch cầu Tiểu nhiều lần, tiểu gấp

Bế tắc đường

tiểu

Tăng azote máu, thiểu niệu, vô niệu, đa niệu, tiểu đêm, bí tiểu Dòng nước tiểu yếu

TLT to, thận to Đau hông lưng, cầu bàng quang sau đi tiểu

Tiểu máu Tiểu bạch cầu Tiểu gắt, đái dầm

Tiếp cận từ triệu chứng đến hội chứng

 Không triệu chứng, đối tượng nguy cơ

cao: tầm soát bằng xét nghiệm

 Tiếp cận từ triệu chứng

- Tiểu máu

- Tiểu protein

 Tiếp cận từ hội chứng

Phân biệt tiểu máu với nước tiểu màu đỏ

hoặc nâu đỏ

Tiếp cận tiểu máu

Tiểu máu vi thể Tiểu máu đại thể

LS - Không thấy bằng mắt

thường

- Nhận biết khi đi tiểu, loại trừ dây máu

từ vùng khác CLS •Dipstick: Blood>25/uL

•Cặn lắng: HC > 5/QT40 x kéo dài

•Phân biệt vị trí tiểu máu

- Tiểu máu đầu dòng: niệu đạo, TLT -Tiểu máu cuối dòng: bàng quang

- Tiểu máu toàn dòng: Thận, or bất kỳ nơi nào với máu mất nhiều

Tiếp cận tiểu máu

Tiểu máu vi thể Tiểu máu đại thể

Tuổi <40 tuổi > 40 tuổi

Nguyê

n nhân

Thường bệnh lý cầu thận, ống thận

Thường bệnh lý đường tiết niệu: nhiễm trùng tiểu, sỏi niệu, Ung thư, dị vật…

Tiểu máu do cầu thận

( hematuria)

Tiểu máu không do cầu thận ( nonglomerular hematuria)

Phân biệt tiểu máu do cầu thận và

không do cầu thận

Tiểu máu do cầu thận Tiểu máu không do

cầu thận Lâm sàng Tiểu máu vi thể Tiểu máu đại thể

Tiểu máu kéo dài Tiểu máu từng đợt Triệu chứng đi

kèm

Phù, tăng huyết áp, tiểu ít

Đau hông lưng 1 bên, rối loạn đi tiểu Hình dạng hồng

cầu trong nước

tiểu

Dysmorphic Red Blood cell ( HC biến dạng)

Isomorphic RBC ( HC đồng dạng) Cặn lắng khác Trụ hồng cầu, trụ heme Không trụ HC

Protein niệu Có protein niệu Không protein niệu

Tiểu máu do nguyên nhân cầu thận

Glomerular hematuria

Tiểu máu do nguyên nhân không cầu thận

NonGlomerular hematuria

Hình dạng HC trong nước tiểu

Renal tubular epithelial cell

Nguyên nhân tiểu máu

Tiểu máu do cầu thận Tiểu máu không do cầu thận Nguyên nhân Viêm cầu thân cấp

Hội chứng thận hư Viêm cầu thận tiến triển nhanh

Bệnh thận IgA, Viêm thận lupus

Nhiễm trùng tiểu Sỏi niệu

Ung thư đường tiểu Thận đa nang

Xét nghiệm

chẩn đoán

nguyên nhân

-Bổ thể C3, C4 -Protein niệu 24h, protid máu, albumine máu

- BUN, creatinine huyết thanh

- AntidsDNA, ANA, ASO

Cấy nước tiểu Cặn lắng nước tiểu, nhiều tinh thể, tế bào biểu mô bất thường

Xét nghiệm

hình ảnh

Siêu âm thận Sinh thiết thận

Siêu âm thận Xét nghiệm hình ảnh: KUB, UIV,

CT Scan

Lưu đồ tiếp cận chẩn đoán

tiểu máu

Màng đáy cầu thận là màng lọc albumin

Tiếp cận tiểu protein và tiểu albumin

ENDOTHELIAL CELLS & SIEVE SURFACE

MÀNG LỌC CẦU THẬN

70-100nm 25-60nm

20-40nm

TÍNH THẤM MÀNG LỌC CẦU THẬN

1- Chọn lọc về kích thước phân tử:

Giả thuyết lỗ đồng và khác kích thước 2- Chọn lọc về điện tích: lưới điện tích âm 3- Chọn lọc về hình thái

CƠ CHẾ BỆNH SINH MICROALBUMINE NIỆU

Albumine lọc qua màng đáy cầu thận tùy thuộc

1- Sự thay đổi tính thấm màng đáy

Thay đổi tính chọn lọc của màng đáy về điện tích, về kích thước, và hình dạng

2- Thay đổi huyết động học, Tăng lọc cầu thận

Tăng lưu lượng huyết tương qua CT (QA)

 Tăng áp lực lọc qua cầu thận (  P)

Brenner B.M

Trygvason K, et al,, Curr Op Nephro & Hyper, 2001,10,543-549

TĂNG LỌC TẠI CẦU THẬN

1- Tăng huyết áp, Đái tháo đường

2- Mất khối lượng nephron: Cắt bỏ thận 3- Thiếu nephron bẩm sinh

Sinh lý bệnh

• BA CƠ CHẾ CHÍNH của tiểu protein

1- Tiểu protein do tăng lọc cầu thận, vượt quá ngưỡng tái hấp thu OT ( hyperfiltration proteinuria, prerenal

proteinuria)

2- Tiểu protein cầu thận (glomerular proteinuria): màng đáy cầu thận bị tổn thương, mất khả năng lọc protein, để lọt qua các protein TLPT lớn

3- Tiểu protein ống thận (tubular proteinuria)

 Thành phần protein niệu Chuỗi nhẹ kappa lambda Protein Bence Jones

Bệnh đa u tủy Hemoglobin, myoglobin Albumin ( )

Đạm >100kD

Đạm<70kD Albumin

46

Đạm >100kD

Đạm<70kD Albumin

TIỂU PROTEIN ỐNG THẬN

(Tubular proteinuria)

Do bệnh lý ống thận không tái hấp thu

 Thành phần protein

Đạm TLPT nhỏ

Albumin ( )

 Lượng protein < 1g/ ngày

47

TIỂU PROTEIN CẦU THẬN

(Glomerular proteinuria)

NN: Do tổn thương màng lọc cầu thận

Thành phần protein # huyết tương

Bình thường hoặc bất thường?

• Một nhân viên nam 22 tuổi, không tiền căn bệnh khám sức khỏe trong cơ quan,

• TPTNT ghi nhận Protein niệu 30mg/dL,

• Hỏi: người này có bị tiểu protein không? Giải thích

Bình thường hoặc bất thường?

• Người bình thường có thể mất 1 lượng ít

protein qua nước tiểu mỗi ngày

• Nguyên nhân:

Protein Tamm Horsfall, là một glycoprotein TLPT cao (23 x106 Da) bài tiết từ phần dầy nhánh lên quai Henlé, và đoạn đầu ống thận xa

Immunoglobuline A, urokinase bài tiết tại ống

thận

Các lọai protein trong nước tiểu

β-Microglobulins 0.12 Other plasma proteins 20

All plasma proteins 40

Nonplasma Proteins Tamm-Horsfall protein 40 Other non–renal-

derived proteins

<1

All nonplasma proteins 40

Total Proteins 80 ± 24 (SD)

51

Các xét nghiệm đạm niệu

Chẩn đoán định tính đạm niệu

Dipstick thường quy

Dipstick chuyên biệt albumin

Kết tủa bằng sulfosalicylic acid ( SSA )

dùng thuốc thử pyrogallol red/molybdate

Miễn dịch phóng xạ, ELISA

Điện di đạm niệu miễn dịch

Chẩn đóan định lượng đạm niệu

Đạm niệu 24g

Xét nghiệm nước tiểu tại 1 thời điểm :

tỷ lệ đạm/ creatinin niệu

tỷ lệ albumin/ creatinin niệu

nên lấy mẫu sáng sớm

52

Dipstick: Giấy nhúng

• Để tầm sóat tiểu đạm

Giấy nhúng chứa tetrabromophenol blue hoặc bromocresol green, gặp albumin sẽ đổi từ màu vàng sang màu xanh lá cây

• Kết quả: bán định lượng protein

• Kết quả (+)gia:û

pH> 8, nhúng quá lâu, nc tiểu đặc, có máu, iode cản quang, mủ, penicillin, tolbutamide, sulfonamide, pyridium, antiseptic

• Kết quả (-)gia:û

nc tiểu lõang,đạm không phải albumin ( chuỗi nhẹ kappa, lambda )

Định lượng protein bằng SSA và turbidimetry

( sulfosalicylic acid)

Cho SSA vào ống nghiệm có nước tiểu SSA gặp protein tạo tủa đục,

SSA có thể phát hiện protein Bence Jones, mà dipstick cho âm giả

SSA có thể phát hiện protein khi pH nước tiểu kiềm , khi dipstick cho dương giả

Định lượng protein niệu 24g

 5h ( 6h) sáng, bn đi tiểu và bỏ nước tiểu này ( để BQ trống khi khởi đầu)

 Sau đó, tiểu và giữ nước tiểu trong bình chứa khoảng 2L, có chất bảo quản

 Cả ngày và đêm, bn tiểu và giữ tòan bộ nước tiểu trong bình

 Đền 5h (6h) sáng hôm sau, bn tiểu lần cuối, cho vào bình

 Tòan bộ nước tiểu trong bình được mang đến phòng xét nghiệm

 Lắc đều, hoặc khoấy đều, đong thể tích nước tiểu, và ghi lại (Vml)

 Lấy một mẫu 10ml đại diện để xét nghiệm định lượng protein niệu

 Từ protein niệu (mg/dL), nhân lại với V ml nước tiểu để có kết quả protein niệu 24h

Cách giữ nước tiểu 24 giờ:

Adapted from Ginsberg et al., NEJM, 309:1543, 1983

tỷ lệ protein/ creatinine niệu - tỷ lệ albumin/ crea niệu

tại 1 thời điểm hay protein niệu 24g ?

Protein niệu và albumine niệu

Protein niệu 24h, Albumine niệu 24h

Protein niệu , Albumine niệu Créatinine niệu créatinine niệu

Nước tiểu 1 thời điểm

Lưu giữ nước tiểu 24h

 Tiểu protein: protein >150mg/24h

Mẫu đầu tiên buổi sáng, Mẫu nước tiểu bất kỳ

 Tiểu protein mức độ nhẹ : 150 mg- 1g/24h

 Do tiểu protein sinh lý, tư thế, tăng huyết áp, sốt, suy tim cấp …

 Tiểu protein mức độ trung bình : 1g-<3g/24h

Phân biệt Protein niệu và albumine niệu

The Kidney, Brenner B.M.,2004

Albumine niệu Protein niệu

globuline, đạm Tamm Horsfall - LMW protein: 2microglobuline,

apoprotein, enzyme, peptide

4- ELISA

kỹ thuật đo độ đục

Chẩn đoán albumine niệu theo kỹ thuật phát hiện và

tương quan với protein niệu

Xét nghiệm Phân loại albumine niệu

A 1 Bình thường hoặc tăng nhẹ

A 2 Tăng trung bình

A 3 Tăng nặng

Xác định

chẩn đoán

AER (mg/24h)

<30 30-300 >300

PER (mg/24h)

KDIGO: Kidney Disease Improving Global Outcome 2012

AER: Albumine Excretion Rate ACR: Albumine Creatinine Ratio

PER: Protein Excretion Rate PCR: Protein Creatinine Ratio

Những sai lầm khi xét nghiệm tìm albumine niệu và protein niệu

KDOQI 2002

Am J Kidney Dis, Vol 39, No 2, Suppl 1 (February), 2002:

So sánh các kỹ thuật tìm albumin niệu

KDOQI 2002

Am J Kidney Dis, Vol 39, No 2, Suppl 1 (February), 2002:

Chọn lựa protein niệu or albumin niệu

trong thực hành lâm sàng?

• Đối tượng nguy cơ cao CKD (THA, ĐTĐ)

albumin niệu