CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TỤY I Đại cương Ung thư tụy ngoại tiết (ung thư tụy) là bệnh lí ác tính của tế bào ngoại tiết của tụy Đây là một trong tám loại ung thư gây tử vong hàng đầu trên thế giới.
Trang 1CH N ĐOÁN VÀ ĐI U TR UNG TH T Y Ẩ Ề Ị Ư Ụ
I Đ i c ạ ươ ng
Ung th t y ngo i ti t (ung th t y) là b nh lí ác tính c a t bào ngo i ư ụ ạ ế ư ụ ệ ủ ế ạ
ti t c a t y Đây là m t trong tám lo i ung th gây t vong hàng đ u trên th ế ủ ụ ộ ạ ư ử ầ ế
gi i Theo s li u c a GLOBOCAN, m i năm có kho ng h n 400 000 ngớ ố ệ ủ ỗ ả ơ ườ ửi t vong do ung th t y.ư ụ
Ung th t y thư ụ ường được ch n đoán giai đo n mu n giai đo n đ u, ấ ở ạ ộ Ở ạ ầ ung th t y thư ụ ường không có tri u ch ng lâm sàng đ c hi u Đ ch n đoán ệ ứ ặ ệ ể ẩ
b nh c n d a vào các d u hi u lâm sàng cũng nh các phệ ầ ự ấ ệ ư ương ti n ch n ệ ẩ đoán hình nh nh siêu âm, ch p c t l p b ng, c ng hả ư ụ ắ ớ ổ ụ ộ ưởng t ừ
Ung th t y giai đo n s m có th đi u tr kh i b ng ph u thu t Tuy ư ụ ạ ớ ể ề ị ỏ ằ ẫ ậ nhiên, do thường được ch n đoán giai đo n mu n nên ch có kho ng 15-ẩ ở ạ ộ ỉ ả 20% b nh nhân đệ ược ch đ nh ph u thu t Các phỉ ị ẫ ậ ương pháp đi u tr khác ề ị
nh : hóa ch t, x trí.ư ấ ạ
Ung th t y là b nh lí có tiên lư ụ ệ ượng x u Th i gian s ng thêm năm năm ấ ờ ố
c a b nh là 27.1% v i b nh t i ch , 10.7% v i b nh t i vùng và 2.4% v i ủ ệ ớ ệ ạ ỗ ớ ệ ạ ớ
trường h p b nh di căn.ợ ệ
II Ch n đoán ẩ
1 Lâm sàng
Tri u ch ng lâm sàng ph thu c vào giai đo n c a b nh cũng nh v trí ệ ứ ụ ộ ạ ủ ệ ư ị ung th đ u t y, thân t y hay đuôi t y, ung th t y n m vùng đ u t y ư ở ầ ụ ụ ụ ư ụ ằ ở ầ ụ
thường có các tri u ch ng: vàng da, đi ngoài phân l ng, g y sút cân M t ệ ứ ỏ ầ ộ
nghiên c u trên 185 b nh nhân ung th t y (62% ung th vùng đ u t y, 10% ứ ệ ư ụ ư ầ ụ ung th thân t y, 6% ung thu đuôi t y, còn l i không xác đ nh v trí) đã ch ra ư ụ ụ ạ ị ị ỉ
m c đ thứ ộ ường g p c a các tri u ch ng nh sau.ặ ủ ệ ứ ư
- G y sút cân, suy nhầ ược 85%
- Chán ăn 83%
- Đau b ng 79%ụ
- Nước ti u s m màu 59%ể ẫ
- Vàng da 56%
- Bu n nôn, nôn 51%ồ
- Đau l ng 49%ư
- Ti u ch y 44%ể ả
- Gan to 39%
- Đi ngoài phân l n m 25%ẫ ỡ
- Kh i u b ng 15%ố ổ ụ
- C trổ ướng 5%
- Huy t kh i tĩnh m ch 3%ế ố ạ
giai đo n mu n c a b nh, b nh nhân có th xu t hi n các tri u ch ng
c a t n thủ ổ ương di căn Ung th t y thư ụ ường hay di căn gan, phúc m c, ph i vàạ ổ
Trang 2m t t l th p h n di căn xộ ỉ ệ ấ ơ ương Các tri u ch ng nh : kh i u b ng, d ch cệ ứ ư ố ở ụ ị ổ
trướng, h ch Virchow (h ch thạ ạ ượng đòn trái), h ch Sister Mary Joseph (s ạ ờ
th y kh i quanh r n)ấ ố ố
2 C n lâm sàngậ
2.1 Siêu âm b ngổ ụ
Siêu âm b ng thổ ụ ường có đ nh y t i 95% v i các trộ ạ ớ ớ ường h p kh i u ợ ố
l n h n 3cm, th p h n đ i v i các kh i u kích thớ ơ ấ ơ ố ớ ố ước nh h n Ung th t y ỏ ơ ư ụ
thường bi u hi n là m t kh i gi m âm v i b không đ u Ngoài ra còn có các ể ệ ộ ố ả ớ ờ ề hình nh gián ti p khác nh : giãn đả ế ư ường m t trong và ngoài ganậ
2.2 C t l p vi tính b ngắ ớ ổ ụ
Hình nh kh i u trong nhu mô t y là d u hi u ph bi n nh t trên ch p ả ố ụ ấ ệ ố ế ấ ụ
CT Đ nh y c a CT ph thu c vào kích thộ ạ ủ ụ ộ ước kh i u M t nghiên c u đã ch raố ộ ứ ỉ
r ng: v i kh i u > 2 cm thì đ nh y là 100%, trong khi v i kh i u < 2cm ch ằ ớ ố ộ ạ ớ ố ỉ kho ng 77ả %.% [4]
Trên CT là hình nh kh i gi m t trong so v i nhu mô t y, kh i u nh có ả ố ả ỉ ớ ụ ố ỏ
th đ ng t tr ng D u hi u th phát nh : d u hi u “double duct” (dãn ng ể ồ ỉ ọ ấ ệ ứ ư ấ ệ ố
t y và đụ ường m t), xu t hi n trong 62-77% trậ ấ ệ ường h p, teo nh nhu mô t y ợ ỏ ụ lành
2.3 C ng hộ ưởng t b ngừ ổ ụ
Ch p c ng hụ ộ ưởng t cho hình nh từ ả ương t nh c t l p vi tính b ng ự ư ắ ớ ổ ụ 2.4 Siêu âm n i soi (EUS)ộ
Siêu âm n i soi độ ược th c hi n trong trự ệ ường h p các phợ ương ti n ch n ệ ẩ đoán khác cho k t qu âm tính nh ng lâm sàng v n nghĩ ng ung th t y ế ả ư ẫ ờ ư ụ
nh : ngư ườ ệi b nh g y sút cân nhi u, viêm t y m n tính Các t n thầ ề ụ ạ ổ ương trên siêu âm n i soi nên độ ược sinh thi t đ ch n đoánế ể ẩ
2.5 N i soi m t t y ngộ ậ ụ ược dòng (ERCP)
N i soi m t t y ngộ ậ ụ ược dòng có th để ượ ử ục s d ng khi các phương ti n ệ
ch n đoán hình nh khác ch a rõ ràng Đây là phấ ả ư ương ti n ch n đoán có đ ệ ẩ ộ
nh y cao trong vi c đánh giá đạ ệ ường m t và ng t y H n n a, n i soi m t t y ậ ố ụ ơ ữ ộ ậ ụ
ngược dòng còn có th k t h p v i sinh thi t và t bào h c đ đánh giá Tuy ể ế ợ ớ ế ế ọ ể nhiên đ nh y ch kho ng 50-60%ộ ạ ỉ ả
2.6 Ch p c ng hụ ộ ưởng t đừ ường m t (MRCP)ậ
Ch p c ng hụ ộ ưởng t đừ ường m t giúp d ng hình nh cây đậ ự ả ường m tt và ậ
t y t t h n so v i ch p c t l p vi tínhụ ố ơ ớ ụ ắ ớ
2.7 Sinh thi t kim (FNA)ế
Sinh thi t kim giúp đánh giá v mô b nh h c Sinh thi t kim có th đế ề ệ ọ ế ể ược
th c hi n dự ệ ướ ưới h ng d n c a CT, ho c siêu âm n i soi.ẫ ủ ặ ộ
2.8 Ch t ch đi m kh i uấ ỉ ể ố
CA19-9 có đ nh y và đ đ c hi u cho ung th t y vào kho ng 70-92% ộ ạ ộ ặ ệ ư ụ ả
và 68-92% tùy t ng nghiên c u Tuy nhiên, đ nh y liên quan t i kích thừ ứ ộ ạ ớ ước
c a kh i u, nh ng kh i u kích thủ ố ữ ố ước nh thỏ ường có đ nh y th p M t nghiênộ ạ ấ ộ
Trang 3c u ch ra r ng n ng đ CA19-9 huy t thanh trên 37 U/mL có giá tr trong ứ ỉ ằ ồ ộ ế ị
vi c phân bi t ung th t y v i các b nh lí t y lành tính, nh ng đ nh y và đ ệ ệ ư ụ ớ ệ ụ ư ộ ạ ộ
đ c hi u cho ung th t y m c này là ch 77% và 87% ặ ệ ư ụ ở ứ ỉ
3 Ch n đoán giai đo n ẩ ạ
Phân lo i giai đo n ung th t y theo AJCC 2017ạ ạ ư ụ
- T: Kh i u nguyên phátố
Tx: Không xác đ nh kh i u nguyên phátị ố
T0: Không có b ng ch ng c a kh i u nguyên phátằ ứ ủ ố
Tis: Ung th t i chư ạ ỗ
T1: Kh i u có đố ường kính l n nh t không quá 2cmớ ấ
T1a: u đường kính l n nh t không quá 0.5cmớ ấ
T1b: u có kính l n nh t t 0.5 đ n dớ ấ ừ ế ưới 1cm
T1c: u có đường kính l n nh t t 1 đ n 2cmớ ấ ừ ế
T2: U có đường kính l n nh t t 2 đ n 4cmớ ấ ừ ế
T3: U có đường kính l n nh t h n 4cmớ ấ ơ
T4: Kh i u xâm l n đ ng m ch thân t ng, đ ng m ch m c treo tràng trên ố ấ ộ ạ ạ ộ ạ ạ
và ho c đ ng m ch gan chung, b t k kích thặ ộ ạ ấ ể ước
- N: H ch vùngạ
Nx: H ch vùng không đạ ược đánh giá
N0: Không có di căn h ch vùngạ
N1: Di căn 1-3 h ch vùngạ
N2: Di căn t 4 h ch vùng tr lênừ ạ ở
- M: Di căn xa
M0: Không có di căn xa
M1: Có di căn xa
Trang 4III ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TỤY NGOẠI TIẾT
1 Phẫu thuật
- Phẫu thuật đưa ra cơ hội điều trị khỏi bệnh cho ung thư tụy, tuy nhiên chỉ 15-20% trường hợp ung thư tụy tại thời điểm chẩn đoán có khả năng phẫu thuật được Tuy vậy, mặc dù đạt được diện cắt R0, khả năng tái phát tại chỗ hoặc di căn xa sau phẫu thuật còn cao nên tiên lượng bệnh khá xấu và cần được tiếp tục điều trị bổ trợ
- Mục tiêu phẫu thuật khối ung thư biểu mô tuyến của tụy bao gồm: cắt được khối u nguyên phát và vét hạch Nên thận trọng đánh giá giai đoạn trong mổ (di căn gan, phúc mạc, hoặc di căn xa tại hạch ổ bụng),
PT chỉ nên được thực hiện khi không có di căn xa PT cần đảm bảo an toàn, hiệu quả và cải thiện chất lượng sống cũng như hợp lý về chi phí
- Đối với khối u vùng đầu tụy sẽ thực hiện cắt khối tá tụy, còn khối u vùng thân và đuôi tụy sẽ thực hiện cắt tụy và cắt lách “en-bloc”
- Đánh giá khả năng cắt bỏ: chụp CT hoặc MRI để đánh giá tình trạng khối u (vị trí, kích thước) và sự xâm lấn của khối u tới các cơ quan xung quanh Đánh giá toàn thân để khẳng định không có di căn xa
- Không có xâm lấn mạch máu lớn: Khối u tụy giới hạn trong tụy thì có khả năng cắt bỏ Tuy nhiên khối u tại chỗ nhưng có xâm lấn các mạch máu lớn như: tĩnh mạch mạc treo tràng trên, tĩnh mạch cửa, động mạch mạc treo tràng trên, động mạch gan thì khả năng cắt bỏ còn nhiều tranh cãi Các tình huống này cần cân nhắc điều trị hóa chất trước mà không có phẫu thuật ổ bụng thăm dò
- Chống chỉ định tuyệt đối của PT bao gồm: di căn gan, phúc mạc, mạc nối hoặc bất kì vị trí nào ngoài ổ bụng
Bảng 1: Các tiêu chí xác định khả năng phẫu thuật trong ung thư tụy
(theo NCCN guidelines) Các khả
năng
Tiêu chí xâm lấn động
mạch
Tiêu chí xâm lấn tĩnh mạch
Có thể phẫu thuật
Không có sự tiếp xúc giữa khối u và động mạch gồm: Động mạch thân tạng, động mạch mạc treo tràng trên, động mạch gan chung
Không có sự tiếp xúc giữa khối u với tĩnh mạch mạc treo tràng trên, tĩnh mạch cửa hoặc có sự tiếp
Trang 5tĩnh mạch rõ nét.
Khối u
tụy giáp biên
(borderline)
có thể phẫu
thuật được
sau điều trị
tân bổ trợ
xúc với động mạch gan chung nhưng không lan rộng đến động mạch thân tạng, chỗ chia của động mạch gan, cho phép cắt bỏ và tái tạo lại toàn
bộ 1 cách an toàn
với động mạch mạc treo tràng trên 1 góc ≤
180o
xúc với các biến thể giải phẫu của động mạch (ví dụ:
động mạch gan phải phụ, động mạch thay thế động mạch gan phải, động mạch thay thế động mạch gan chung, và gốc của động mạch phụ hoặc động mạch thay thế), ghi nhận sự xuất hiện và độ tiếp xúc nếu có
tĩnh mạch mạc treo tràng trên, hoặc tĩnh
U tiếp xúc với tĩnh
đường viền tĩnh mạch nham nhở, hoặc có huyết khối tĩnh mạch nhưng đoạn gần và đoạn xa của đoạn tĩnh mạch bị tổn thương phù hợp để cắt bỏ toàn bộ và tái tạo lại
tĩnh mạch chủ dưới
Trang 6thể ( vì nó ảnh hưởng đến kế hoạch phẫu thuật)
với động mạch thân tạng góc ≤
180o
với động mạch thân tạng góc
không xâm lấn vào động mạch chủ và động mạch vị tá tràng còn nguyên vẹn, không bị xâm lấn cho phép thực hiện phẫu thuật Appleby biến đổi (1 số tác giả xếp trường hợp này
là không còn khả năng phẫu thuật)
Không
có khả năng
phẫu thuật
cả hạch lympho không phải hạch vùng)
với động mạch mạc treo tràng trên 1 góc
>180o
với động mạch
tạo được tĩnh mạch mạc treo tràng trên hoặc tĩnh mạch cửa
do u xâm lấn hoặc do tắc nghẽn ( do u hoặc do huyết khối)
Trang 7thân tạng 1 góc
>180o
với động mạch mạc treo tràng trên hoặc động mạch thân tạng
với động mạch thân tạng và xâm lấn động mạch chủ
hầu hết các nhánh tĩnh mạch đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên
tạo được tĩnh mạch mạc treo tràng trên hoặc tĩnh mạch cửa
do u xâm lấn hoặc do tắc nghẽn ( do u hoặc do huyết khối)
2 Điều trị bổ trợ sau phẫu thuật
Tất cả các bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến của tụy sau cắt bỏ đều cần được điều trị hóa chất bổ trợ, bao gồm cả khối u T1N0 Đây là đồng thuận của tất cả các hướng dẫn điều trị đến từ ASCO, NCCN hay ESMO
1 Thời gian bắt đầu điều trị: trong vòng 8 tuần sau phẫu thuật
2 Thời gian điều trị: 6 tháng
3 Đánh giá trước điều trị: BN nên được đánh giá lại bằng Ct scanner, CA-199
4 Phác đồ điều trị:
tốt
bệnh nhân tốt
5 Hóa xạ trị bổ trợ: còn đang tranh cãi
Các phác đồ
FOLFIRINOX Oxaliplatin 85mg/m2
irinotecan180mg/m2 leucovorin 400mg/m2
Truyền tĩnh mạch Chu kì 2 tuần
Trang 85-Fu 400mg/m2 bolus 5-FU 2400mg/m2 mFOLFIRINOX Oxaliplatin 85mg/m2
irinotecan150mg/m2 leucovorin 400mg/m2 5-FU 2400mg/m2
Truyền tĩnh mạch Chu kì 2 tuần
Gemcitabine + capecitabine
Gemcitabine 1000mg/m2
Capecitabine 650mg/m2/lần, ngày 2 lần
Truyền tĩnh mạch N1,8, Chu kì 21 ngày
Uống từ ngày 1-14, chu
kì 21 ngày
3 Điều trị tân bổ trợ
- V i nhóm b nh nhân m đớ ệ ổ ược thì vai trò c a hóa ch t tân b tr ủ ấ ổ ợ còn nhi u tranh cãi Theo NCCN, hóa tr tân b tr nên đề ị ổ ợ ược th c ự
hi n các b nh nhân ngay c khi đánh giá có th m đệ ở ệ ả ể ổ ượ ạc t i
th i đi m ch n đoán, đ c bi t v i nh ng b nh nhân có nguy c ờ ể ẩ ặ ệ ớ ữ ệ ơ cao nh : CA-199 tăng r t cao, kh i u t y l n, h ch vùng l n, BN ư ấ ố ụ ớ ạ ớ
s t cân nhi u ho c BN đau r t nhi u Tuy nhiên theo đ ng thu n ụ ề ặ ấ ề ồ ậ
c a ESMO hay ASCO thì ch a th y vai trò c a hóa tr tân b tr ủ ư ấ ủ ị ổ ợ trong nhóm BN có th ph u thu t ể ẫ ậ
- Vai trò của điều trị tân bổ trợ trong nhóm borderline (bảng1) có thể rõ ràng hơn, giúp gảm giai đoạn và tăng khả năng phẫu thuật thành công Tuy nhiên phác đ đi u tr còn ch a rõ ràng v hồ ề ị ư ề ướng d n V i ẫ ớ
b nh nhân th tr ng r t t t có th s d ng phác đ FOLFIRINOX,ệ ể ạ ấ ố ể ử ụ ồ sau đó đi u tr hoá x tr đ ng th i v i 5-FU ho c gemcitabine.ề ị ạ ị ồ ờ ớ ặ
Sơ đồ 1: Tiếp cận điều trị trong ung thư tụy giai đoạn tiến triển tại chỗ theo hướng dẫn của NCCN
Trang 9Sơ đồ 2: Đánh giá lại sau điều trị ban đầu
Thể trạng tốt (PS 0-1, PS 0-2 nếu cân nhắc dùng
gemciatbin+nab-paclitacxel)
Tham gia các thử nghiệm lâm sàng
Hóa chất bước 1 (Phác đồ phối hợp 3 thuốc hoặc 2
thuốc)
Hóa chất dẫn đầu (4-6 tháng) sau đó hóa xạ trị hoặc xạ phẫu định vị thân (SBRT) trong 1 số trường hợp
Hóa xạ đồng thời hoặc xạ phẫu định
vị thân (SBRT) trong trường hợp bệnh nhân không phù hợp với việc
phối hợp hóa chất
Thể trạng kém (PS 3-4) đơn hóa chất hoặc xạ trị triệu chứngChăm sóc triệu chứng hoặc dùng
Chuyển chăm sóc triệu chứng và cân nhắc việc dùng đơn hóa chất hoặc xạ triệu
chứng
Thể trạng bệnh nhân tốt (PS 0-2)
Bệnh đáp ứng
Theo dõi
Tham gia các thử nghiệm lâm sàng
Bệnh tến triển
Tham gia thử nghiệm lâm sàng hoặc Hóa chất hoặc Hóa xạ trị hoặc SBRT
Toàn trạng xấu đi > Chăm sóc triệu
chứng
Toàn trạng tốt, bệnh tến triể > Tham gia thử nghiệm lâm sàng
Trang 104 Đi u tr ề ị ung thư tuỵ giai đoạn tiến triển
4.1 Đi u tr ề ị bước 1: theo hướng dẫn của ASCO, NCCN và ESMO tương tự
nhau
Sơ đồ tiếp cận điều trị trong ung thư tụy di căn theo hướng dẫn của NCCN
4.1.1 Đánh giá trước hoá tr : Theo hị ướng d n c a ASCO xác đ nh tình ẫ ủ ị
tr ng b nh lý cho các b nh nhân đang xem xét hoá tr li u d a theo các ạ ệ ệ ị ệ ự
y u t sau :ế ố
Hemoglobin (không có truyền
máu)
Tiểu cầu (không có truyền máu) ≥100,000/microL ≥75,000/microL
Bilirubin ≤1.5 lần giới hạn trên ≤1.5 lần giới hạn trên
Bệnh lý phối hợp đòi hỏi phải
can thiệp (ví dụ: suy tim COPD,
đái tháo đường không kiểm soát,
kiểm soát
Ung thư tụy giai
đoạn di căn xa
* Nếu bệnh nhân có vàng da: đặt stent đường mật qua ERCP
* Cân nhắc làm test xác định MSI hoặc MMR trên bệnh phẩm sinh thiết
Thể trạng kém
Chăm sóc triệu chứng hoặc cân nhắc đơn hóa chất hoặc xạ trị giảm nhẹ (bệnh nhân đau nhiều không đáp ứng với thuốc giảm đau)
Thể trạng tốt
Tham gia thử nghiệm lâm sàng (ưu tên) hoặc điều trị hóa chất bước 1
Thê trạng tốt, bệnh tến triển
Tham gia thử nghiệm lâm sàng hoặc hóa chất triệu chứng bước 2 hoặc xạ trị giảm đau nếu các thuốc giảm đau không khống chế được triệu chứng
Thể trạng kém, bệnh tến triển
Chăm sóc triệu chứng hoặc cân nhắc dùng đơn hóa chất hoặc xạ trị giảm nhẹ
Trang 11thiếu hụt chức năng thần kinh)
4.1.2 S đ ơ ồti p c n và ế ậ đi u tr ề ịBNbước 1 ung th tu giai đo n mu nư ỵ ạ ộ
4.1.3 Đi u tr nh m trúng đíchề ị ắ
- Ung th tu có th bi u l th th phát tri n bi u bì (EGFRs) Hi n t iư ỵ ể ể ộ ụ ể ể ể ệ ạ
erlotinib đã được ch p nh n t i Mỹ đi u tr k t h p Gemcitabine trong ung ấ ậ ạ ề ị ế ợ
th tu giai đo n ti n tri n t i ch , không có kh năng ph u thu t ho c giai ư ỵ ạ ế ể ạ ỗ ả ẫ ậ ặ
đo n di căn xa (trung v s ng thêm toàn b là 5,9 tháng, t l s ng sau 1 năm ạ ị ố ộ ỷ ệ ố
là 23%) Tuy nhiên chi phí đi u tr còn cao.ề ị
- Các thu c nh m trúng đích khác nh Cetuximab, Bevacizumab, ố ắ ư
sorafenib hi u qu ch a th c s rõ ràng, chi phí cao.ệ ả ư ự ự
4.2 Đi u tr bề ị ước 2:
Đánh giá tổng trạng, bệnh phối hợp, nồng độ Bilirubin huyết thanh, mô bệnh học
Ung thư biểu mô tuyến ống
PS 0-1
Không mắc bệnh lý
phối hợp
Đánh giá nồng độ
Bliirubin huyết thanh
Bil < 1,5 lần giới hạn
trên
FOLFIRINOX hoặc
mFOLFIRINOX
Bil ≥ 1,5 lần giới hạn trên
FOLFOX
Chức năng gan thận, tuỷ xương có khả năng dung nạp hoá trị liệu
Đánh giá nồng độ Bilirubin huyết thanh
Bil ≥ 1,5 lần giới hạn trên
FOLFOX
Bil < 1,5 lần giới hạn trên
Gemcitabine + nabpaclitaxel
PS 2 hoặc không có bệnh phối hợp khó kiểm soát
Đánh giá nồng độ Bilirubin huyết thanh
Bil < 1,5 lần giới hạn trên
Gemcitabine đơn chuất hoặc Gemcitabin +Capecitabine/S1 hoặc S1 đơn chất
Bil ≥ 1,5 lần giới hạn trên
FOLFOX hoặc S1
PS ≥3 hoặc kiểm soát không tốt các bệnh phối hợp
Chăm sóc giảm nhẹ hoặc hoá chất dựa
Ung thư biểu mô tế bào Acinar
PS 0-2
5-Fu nền tảng có hoặc không kết hợp oxaliplatn
PS 3
Chăm sóc giảm nhẹ hoặc hoá chất dựa
