UTTG là các khối u ác tính có nguồn gốc từ tế bào biểu mô tuyến giáp, có khi xuất phát từ tế bào nang hoặc tế bào cạnh nang tuyến giáp, chiếm khoảng 1% các UT nói chung và khoảng 90% số bệnh nhân UT hệ thống nội tiết. Trên thế giới tỷ lệ mắc UTTG biến đổi từ 0,5 – 10100.000 dân tùy thuộc vào chủng tộc và vùng địa lý. Tỷ lệ này cao hơn ở các nước có bệnh bướu cổ lưu hành địa phương, bệnh gặp ở nữ nhiều hơn nam, xuất hiện ở mọi lứa tuổi song nhóm tuổi hay gặp nhất là lứa tuổi lao động
Trang 1UNG THƯ TUYẾN GIÁP
Mục tiêu bài giảng:
Sau khi học xong bài này, học viên cần nắm được những vấn đề:
- Ung thư tuyến giáp là gì
- Chẩn đoán ung thư tuyến giáp
- Các thể ung thư tuyến giáp
- Điều trị ung thư tuyến giáp
- Tiên lượng và theo dõi.
I SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU TUYẾN GIÁP
Mạch máu vùng cổ và tuyến giáp (nhìn thẳng)
Tuyến giáp ôm quanh gần hết thanh khí quản, nằm ở giữa phía trước dưới của
cổ Gồm hai thùy phải và trái được nối với nhau bởi eo tuyến giáp, đôi khi có tháp giáp tách từ bờ trên của eo giáp Thùy phải tuyến giáp thường to hơn thùy trái Trọng lượng tuyến giáp ở người lớn trung bình từ 25 – 30g
Cung cấp máu cho tuyến giáp có bốn động mạch chính: hai động mạch giáp trên và hai động mạch giáp dưới Các tĩnh mạch của tuyến giáp tạo nên các đám rối ở trên mặt tuyến và phía trước khí quản, các đám rối này đổ vào các tĩnh mạch giáp trên, giáp dưới và giáp giữa
Trang 2Tuyến cận giáp là những tuyến nội tiết nhỏ dẹt, hình bầu dục, màu vàng nâu, nằm ở bờ sau của thùy tuyến giáp và trong bao tuyến Kích thước trung bình của tuyến dài 6mm, rộng 3 – 4mm và dày khoảng 1 – 2mm, nặng khoảng 50mg Có từ 2 – 6 tuyến, thường là 4 tuyến, mỗi bên có 2 tuyến, một trên và một dưới
Vị trí của các tuyến cận giáp và dây thanh quản
II BỆNH HỌC UNG THƯ TUYẾN GIÁP
UTTG là các khối u ác tính có nguồn gốc từ tế bào biểu mô tuyến giáp, có khi xuất phát từ tế bào nang hoặc tế bào cạnh nang tuyến giáp, chiếm khoảng 1% các UT nói chung và khoảng 90% số bệnh nhân UT hệ thống nội tiết Trên thế giới tỷ lệ mắc UTTG biến đổi từ 0,5 – 10/100.000 dân tùy thuộc vào chủng tộc và vùng địa lý Tỷ lệ này cao hơn ở các nước có bệnh bướu cổ lưu hành địa phương, bệnh gặp ở nữ nhiều hơn nam, xuất hiện ở mọi lứa tuổi song nhóm tuổi hay gặp nhất là lứa tuổi lao động
1. Nguyên nhân:
Đa số các trường hợp UTTG không tìm được nguyên nhân bệnh sinh, tuy nhiên có một số yếu tố nguy cơ như sau:
Tiền sử chiếu tia xạ vùng đầu, cổ đặc biệt là lúc còn nhỏ thì sẽ có nguy
cơ phát triển nhân giáp: khoảng 25% các trường hợp và 25% trong số này là UTTG
Trang 3- BN sống ở nơi có đủ iốt trong thực phẩm khi có u đơn nhân giáp trạng thì dễ bị ung thư hơn những nơi thiếu iốt
- Gặp nhiều ở những bệnh nhân đơn nhân
- Khoảng 20% - 50% bệnh nhân bị UTGT thể tuỷ là do di truyền hoặc do một loại gen bất thường gây ra
- Sau vụ thả bom nguyên tử xuống Hiroshima và Nagasaki (Nhật Bản) và
sự cố nhà máy điện nguyên tử Checnobyl (Ucraina), người ta quan sát thấy có
sự gia tăng UTTG
- Các yếu tố khác như kích thích TSH kéo dài, tiền sử bệnh Basedow
2 Tiến triển tự nhiên:
* UTTG có tốc độ phát triển rất chậm , thời gian nhân đôi trên một năm
* UTTG có nhiều loại mô học, với mỗi loại thường có vị trí di căn khác nhau
- UT thể nhú: thường di căn hạch vùng, khoảng 40% có di căn hạch vùng tại thời điểm chẩn đoán
- UT thể nang: thường di căn xa tới phổi, xương
- UT thể tuỷ: di căn theo cả hai đường máu và bạch huyết
- UT thể không biệt hoá: là loại ác tính nhất, xâm lấn tại chỗ nhanh, bệnh nhân thường chết sau một thời gian ngắn
3 CHẨN ĐOÁN
3.1 Lâm sàng
* Triệu chứng cơ năng
- Giai đoạn đầu: Thường nghèo nàn, ít có giá trị Đa số BN đến
khám vì có khối u giáp Điều quan trọng cần ghi nhận là:
+ Hoàn cảnh xuất hiện u
+ Thời gian phát hiện
+ Sự thay đổi mật độ và thể tích u
+ U lớn nhanh gợi ý là ung thư (đặc biệt gần đáy tuyến)
- Giai đoạn muộn: khối u lớn, xâm lấn, BN thường có những biểu hiện:
Trang 4nuốt vướng, khó thở, khàn tiếng UT thể không biệt hoá có thể phát triển nhanh,
u to dính với mô xung quanh, xâm lấn khí quản gây nghẹt thở
* Triệu chứng thực thể:
- Các khối u ác tính thường có đặc điểm:
+ Cứng chắc , bờ rõ, bề mặt nhẵn hay gồ ghề, di động theo nhịp nuốt + U có thể ở một thuỳ, eo hoặc cả hai thuỳ Khi u lớn thường có biểu hiện: khối u cứng, cố định, đỏ da, sùi loét hoặc chảy máu
- Hạch cổ: Đa số hạch cổ cùng bên (có thể có hạch cổ đối bên hoặc hai bên) Với đặc điểm hạch rắn, di động, không đau Một số trường hợp có hạch trước khi tìm thấy u nguyên phát
- Một số BN đến vì một di căn xa, qua thăm khám mới biết được do
UTTG Các di căn xa thường gặp là ở phổi, xương, trung thất, não
3.2 Cận lâm sàng
Chọc tế bào bằng kim nhỏ
Thường áp dụng kỹ thuật chọc hút bằng kim nhỏ tại u và hạch, sau đó phết lên phiến kính sạch, được cố định và nhuộm Giemsa, có thể làm nhiều lần khi nghi ngờ Nếu tìm thấy tế bào tuyến giáp ở hạch thì chắc chắn là ung thư tuyến giáp Hiện nay chọc hút tế bào tuyến giáp dưới hướng dẫn của siêu âm làm tăng hiệu quả của phương pháp chẩn đoán này
Sinh thiết lạnh
Là phương pháp chẩn đoán mô học có ngay trong lúc mổ trên các tiêu bản cắt lạnh bằng máy cắt lạnh Kết quả mô học có sau khoảng 30 phút từ khi gửi bệnh phẩm đi cắt lạnh Là chẩn đoán mô bệnh học có giá trị quyết định nhưng phải sinh thiết đúng và đủ bệnh phẩm tại u tuyến giáp hoặc các hạch nghi ngờ
do di căn
Siêu âm tuyến giáp
Cho biết hình ảnh khối u, mật độ khối u và tình trạng tổ chức xung quanh khối u, cho phép phát hiện được khối u không sờ thấy trên lâm sàng
Một số hình ảnh giúp định hướng tới một u ác tính:
Trang 5- Giảm âm
- Calci hóa trong u
- Các quầng dầy, có viền trống âm
- Bờ không đều, phát triển xâm lấn
- Có hạch lympho vùng cổ
U thể đặc Thể lỏng Thể hỗn hợp Giảm
âm
Một số hình ảnh siêu âm của tuyến giáp
Xạ hình tuyến giáp
Thường sử dụng I131, I - 123 hoặc Tc99m petechnetate (Tc99mO4) Xạ hình cho thấy hình ảnh, chức năng của TG và nhân giáp Phần lớn UTTG không bắt xạ và biểu hiện bằng hình ảnh nhân lạnh
A B
Một số hình ảnh của xạ hình tuyến giáp
A: Hình khuyết xạ ở thuỳ phải tương ứng với nhân giáp lạnh
B: Hình ảnh tăng phát xạ khu trú ở thuỳ trái tương ứng với nhân giáp nóng
Chụp X quang thông thường
Trang 6- Chụp cổ thẳng, nghiêng: có nốt calci hóa tuyến giáp gợi ý UT thể nhú Đánh giá khối u có chèn vào khí quản, thực quản
- Chụp X quang phổi, xương: tìm tổn thương di căn
Chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ:
Cho phép đánh giá tình trạng khối u, sự xâm lấn tổ chức xung quanh
Xét nghiệm máu:
- Định lượng thyroglobulin: có giá trị theo dõi kết quả điều trị
- Định lượng calcitonin: để theo dõi tái phát hay di căn khi chưa có biểu hiện lâm sàng đối với bệnh nhân UT thể tuỷ
3.3 Chẩn đoán mô bệnh học (MBH)
Trên thực tế UTTG được phân loại thành nhiều thể khác nhau nhưng chúng đều xuất phát từ hai loại tế bào nang, cận nang và tổ chức liên kết, tế bào miễn dịch Với mỗi loại cấu trúc mô học, tỷ lệ tiến triển bệnh khác nhau
+ Ung thư thể nhú: Chiếm khoảng 40 - 50%, thường là đa ổ (khoảng 60 – 85% ở hai thuỳ)
+ Ung thư thể nang: Chiếm khoảng 20 - 25%
+ Ung thư thể tuỷ: Chiếm khoảng 4% (1 – 5%)
+ Ung thư thể không biệt hoá: khoảng 10%
+ Ung thư thể nhú – nang (20%) được xếp vào loại ung thư thể nhú và ung thư tế bào Hurthle (2 – 5%) xếp vào ung thư thể nang vì chúng có diễn biến bệnh, tiên lượng giống nhau
+ Các loại ung thư khác như ung thư tổ chức liên kết (sarcom), lympho, ung thư do di căn từ cơ quan khác tới chiếm tỷ lệ thấp, khoảng 1%
3.4 Phân loại TNM theo Hiệp hội chống ung thư thế giới (UICC) và
Hiệp hội Ung thư Hoa kỳ (AJCC) - 1997
* UTTG thể biệt hóa:
- T: Khối u nguyên phát
+ Tx: Không đánh giá được u nguyên phát
+ To: Không có u nguyên phát
+ T1: U có d max ≤ 2cm, còn giới hạn ở tuyến giáp
T1a: u ≤ 1cm T1b: 1 < u ≤ 2cm
+ T2: U có d từ 2 – 4 cm, còn giới hạn ở tuyến giáp
+ T3: U có d > 4cm, còn giới hạn ở tuyến giáp hoặc u xâm lấn tối thiểu ra bên ngoài tuyến giáp
+ T4: U có kích thước bất kỳ nhưng xâm lấn vỏ bao tuyến giáp
Trang 7- N: Hạch vùng:
+ Nx: Không đánh giá được hạch vùng
+ No: Không di căn hạch vùng
+ N1: Di căn hạch vùng
N1a: Di căn hạch cổ nhóm VI
N1b: Di căn hạch cổ 1 bên, 2 bên hoặc hạch cổ đối bên (nhóm I, II, III, IV, V) hoặc hạch thành sau họng hoặc hạch trung thất trên
- M: Di căn xa
+ Mx: Không xác định được di căn xa
+ Mo: Không có di căn xa
+ M1: Di căn xa
* UTTG không biệt hóa: tất cả đều ở giai đoạn IV,
( T4a: u còn ở trong tuyến, T4b: u phát triển rộng ra ngoài tuyến)
3.5 Chẩn đoán giai đoạn bệnh (AJCC – 2010 ):
* UTTG thể biệt hóa:
+ Bệnh nhân < 45 tuổi
Giai đoạn I: Bất kỳ T Bất kỳ N M0
Giai đoạn II: Bất kỳ T Bất kỳ N M1
+ Bệnh nhân ≥ 45 tuổi
T1, T2, T3, T4aN1b M0
Giai đoạn IVB: T4b Bất kỳ N M0
Giai đoạn IVC: Bất kỳ T Bất kỳ N M1
Trang 8* UTTG thể tủy: ( mọi lứa tuổi)
T1, T2, T3, T4aN1b M0
Giai đoạn IVB: T4b Bất kỳ N M0
Giai đoạn IVC: Bất kỳ T Bất kỳ N M1
* UTTG thể không biệt hóa:
Giai đoạn IVB: T4b Bất kỳ N M0
Giai đoạn IVC: Bất kỳ T Bất kỳ N M1
4 ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TUYẾN GIÁP
4.1 Phẫu thuật:
- UTTG thể biệt hóa:
Có nhiều phương pháp PT khác nhau tuỳ thuộc vào vị trí , kích thước, số lượng u, tình trạng xâm lấn tại chỗ và di căn cũng như nhóm các yếu tố nguy cơ của bệnh Quan điểm phẫu thuật cũng còn những vấn đề chưa thống nhất
Hiện nay PT cắt toàn bộ tuyến giáp (Total thyroidectomy) nạo vét hạch cổ được nhiều phẫu thuật viên ủng hộ vì tạo điều kiện tốt cho điều trị bằng I131
nhất là trong phát hiện, điều trị di căn xa, theo dõi tái phát qua xét nghiệm nồng độ Tg, xạ hình tại chỗ và toàn thân
- UT thể tủy:
Tỷ lệ xâm lấn 2 bên cao và thường gặp di căn hạch vùng từ giai đoạn sớm do
đó phương pháp PT là cắt TBTG + vét hạch cổ
- UT thể không biệt hóa:
PT trong những trường hợp còn khả năng phẫu thuật Một số trượng hợp phẫu thuật chỉ mang ý nghĩa khai thông đường thở
Trang 94.2 Điều trị I 131
I131 chỉ có tác dụng với những trường hợp UTTG thể biệt hoá
Mục đích sử dụng I 131
- Loại bỏ phần tổ chức tuyến giáp còn sót sau phẫu thuật bao gồm cả mô giáp lành tính và cả những ổ ung thư rất nhỏ (micro – metastase)
- Liều điều trị từ 100 – 200 mCi tùy theo các trường hợp và có thể lặp lại nhiều lần
4.3 Điều trị nội tiết
Sử dụng hormon tuyến: Levothyroxine được sử dụng với liều cao hơn nhu cầu sinh lý bình thường để ức chế sự sản xuất TSH của tuyến yên
4.4 Điều trị hoá chất
Hoá chất ít được áp dụng trong điều trị ung thư tuyến giáp vì hiệu quả kém, nhất là loại biệt hoá Loại hoá chất hay được sử dụng là Doxorubicin đơn thuần hoặc phối hợp với Cisplatin
4.5 Điều trị UTTG có di căn xa.
Xạ trị ngoài thường áp dụng cho di căn xương
5.Tiên lượng:
Thể nhú sống sau 5 năm là: 80 – 90% Thể nang là: 50 – 70% Thể tủy là:
40% Thể không biệt hóa là dưới 50%
6.Theo dõi:
- Khám tại chỗ: Phát hiện tái phát và di căn hạch cổ 2 bên
Trang 10- Chụp Xquang tim phổi:
- Định lượng thyroglobulin: (> 10ng/mL)
- Xạ hình toàn thân để đánh giá tái phát và di căn
- Đối với thể tủy: định lượng Calcitonin
7.Phòng bệnh:
- Sử dụng iod có thể giảm tỷ lệ mắc UTTG thể nang
- Tránh xạ trị vùng tuyến giáp ở trẻ nhỏ