ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BẰNG Y HỌC HẠT NHÂN

- Điều trị UT tuyến giáp biệt hóa bằng I-131 - Cấy hạt phóng xạ điều trị UT Tuyến tiền liệt - Xạ trị trong chọn lọc điều trị UT gan - Điều trị giảm đau do UT di căn xương... 1.1 NGUYÊN

ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BẰNG CÁC KỸ THUẬT Y HỌC HẠT NHÂN

TS Phạm Văn Thái

- Điều trị UT tuyến giáp biệt hóa bằng I-131

- Cấy hạt phóng xạ điều trị UT Tuyến tiền liệt

- Xạ trị trong chọn lọc điều trị UT gan

- Điều trị giảm đau do UT di căn xương

131 I(Natri Iodua) dung dịch, viên nang

99m Tc-MDP (Hợp chất 99mTc gắn MDP)

- Thiết bị, vật tư phóng xạ ( Device ):

Hạt PX I-125 Vi cầu PX Y-90

ccccc

Y HỌC HẠT NHÂN TRONG UNG THƯ

1 Một số bệnh ung thư :

UT giáp thể biệt hoá,

UT gan,

UT Tuyến tiền liệt

U lympho ác tính (NHL), …

2 Di căn UT vào xương

3 Xạ trị UT mô phỏng trên

hình ảnh PET/CT

1.1 NGUYÊN LÝ CƠ BẢN CỦA KT Y HỌC HẠT NHÂN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

ĐỊNH ĐỀ HEVESY:

Sự chuyển hóa của các đồng vị của một

nguyên tố trong tổ chức sinh học là giống nhau

Ví dụ: 131 I

1.2 ĐỒNG VỊ PHÓNG XẠ NGUỒN HỞ DÙNG TRONG YHHN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

1.2.1 Thuốc phóng xạ (Dược chất phóng xạ):

Thuốc phóng xạ là một hợp chất vô cơ hoặc hữu

cơ có chứa đồng vị phóng xạ (ĐVPX), điều chế dạng thuốc dùng để chẩn đoán và điều trị bệnh

1 Một số khái niệm cơ bản

Thuốc phóng xạ (Dược chất phóng xạ)

= Hợp chất đánh dấu + Đồng vị phóng xạ

Hợp chất đánh dấu: một chất vô cơ hoặc hữu cơ,

ĐIỀU CHẾ THUỐC PHÓNG XẠ

Trải qua 3 bước

Hợp chất đánh dấu

Các dạng điều của chế thuốc PX

- Dạng khí: (85Kr , 113Xe ) khí dung

- Dạng dung dịch: trong suốt (Na 131 I) uống, tiêm

- Dạng keo hạt: của muối vô cơ (keo vàng phóng xạ 198 Au), tiêm

- Dạng huyền phù, nhũ tương: đông vón của phân tử hữu cơ

(albumin huyết thanh người đông vón thành các microspheres (vi cầu) hoặc macroaggregate (thể tụ tập), tiêm

- Dạng viên nang: Viên nang 131 I , uống

- Bảo đảm độ tinh khiết hạt nhân phóng xạ

- Bảo đảm tiêu chuẩn về độ tinh khiết hóa phóng xạ

- Có nồng độ hoạt tính phóng xạ phù hợp

• Cơ sở của điều trị: Hiệu ứng sinh học của bức

xạ ion hóa trên cơ thể sống

• Định đề Hevesy: Cơ thể sống không phân biệt

được các ĐV của cùng 1 nguyên tố

• Thuốc phóng xạ tập trung vào tổ chức bệnh (target tissue)theo cơ chế chuyển hóa trực tiếp, tưới máu, chất mang, áp sát

• Điều trị YHHN: đặc hiệu, chọn lọc, áp sát nên

hiệu quả, an toàn, đơn giản, tiện lợi

1.3 CƠ SỞ CỦA ĐIỀU TRỊ UT BẰNG

ĐVPX

- Chuyển hóa: I-131 tham gia chuyển hóa của tuyến giáp,

32P, 81Sr tham gia chuyển hóa xương

- Lắng đọng: Các hạt keo vào vi mạch, gian bào, khoang

TN do phân tử lớn&nặng nên lắng đọng tại chỗ: keo Y-90

- Tắc nghẽn vi mạch tạm thời: các đám vi hạt làm tắc vi mạch Ví dụ: Lipiodol I-131, vi cầu Y-90

- Miễn dịch: dựa trên phản ứng kết hợp đặc hiệu giữa kháng nguyên kháng thể trên bề mặt của khối u (RIT)

- Chất nhận đặc hiệu:

Mỗi loại tế bào đều có các receptor trên bề mặt để nhận chất chuyển hóa, thực hiện chức năng, các receptor của rất nhiều loại khối u (điều trị NET với thụ thể Peptid)

CƠ CHẾ TẬP TRUNG THUỐC PHÓNG XẠ

TRONG ĐIỀU TRỊ UT

+Tia gamma: có khả năng đâm xuyên lớn nên trong điều trị chiếu trong dùng ĐVPX phát tia GM năng lượng thấp (I-125)

+ Tia alpha: có tác dụng phá hủy mạnh, hiệu quả

ĐT cao (Ra-223)

+ Tia beta: bản chất là các điện tử (electron), dễ bị hấp thụ bởi lớp vật chất đi qua nên có quãng chạy ngắn Trong các mô sinh học chỉ đi được vài mm (Y-90, P-32)

BẢN CHẤT CỦA BỨC XẠ

Thời gian bán rã hiệu dụng

Thời gian bán rã hiệu dụng (Tef) là khoảng thời gian qua đó hoạt tính của một ĐVPX giảm đi một nửa vừa do bán thải sinh học (Tb) vừa do bán rã vật lý (Tp)

b p

b p

b p

ef

t T

T t

T T

ĐỘ NHẠY CẢM CỦA TẾ BÀO VỚI BỨC XẠ

- Trên cùng một cơ thể, các TB khác nhau có độ nhạy cảm phóng xạ khác nhau

- Định luật Bergonie &Tribondeau “ Độ nhạy cảm của

tế bào với bức xạ tỉ lệ thuận với khả năng sinh sản và

tỉ lệ nghịch với mức độ biệt hoá của chúng’’

- TB non đang trưởng thành (phôi), tế bào sinh sản nhanh, dễ phân chia (tế bào cơ quan tạo máu, niêm mạc ruột, tinh hoàn, buồng trứng, ) có độ nhạy cảm

PX cao

- Tế bào ung thư có khả năng sinh sản mạnh,

tính biệt hoá kém nên cũng nhạy cảm cao hơn

so với tế bào lành

STT Tên thuốc Đường dùng Dạng dùng Đơn vị

1 Iode 131 (I-131) Uống Viên nang,

Dung dịch mCi Tiêm TM Dung dịch mCi

2 Vàng 198 (Au-198) Tiêm khoang

STT

dùng

Dạng dùng

Đơn

vị

7 Samarium 153 (Sm-153) Tiêm TM Dung dịch mCi

8 Strontrium 89 (Sr-89) Tiêm TM Dung dịch mCi

9 Keo Ytrium 90

(Y-90)

Tiêm khoangTN Dung dịch mCi

10 Vi cầu Y-90 Tiêm Đm

nuôi u Hỗn dịch mCi

11 Hạt I-125 Cấy vào

khối u Hạt mCi CÁC THUỐC PHÓNG XẠ và VẬT LIỆU PX

DÙNG ĐIỀU TRỊ UT

II Y HỌC HẠT NHÂN ĐIỀU TRỊ

1. Điều trị UT tuyến giáp thể BH bằng I-131

2 Điều trị giảm đau do ung thư di căn vào xương

bằng P-32, Sr-153

3 Điều trị UT gan nguyên phát, thứ phát bằng vi

cầu Y-90,

4 Điều trị di căn ung thư gây tràn dịch các khoang

cơ thể bằng keo Y-90

5 Điều trị ung thư tuyến tiền liệt bằng cấy hạt

phóng xạ I-125

6 Điều trị Neuroblastoma bằng MIBG-I.131

7 Điều trị bằng miễn dịch phóng xạ (Radio immuno

therapy – RIT): NHL

ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ

Dịch tễ học - Globocan 2018

Ung thư tuyến giáp: Tỷ lệ nam/nữ: 1/3

Mô bệnh học

UNG THƯ TUYẾN GIÁP

Mô hình điều trị UTTG thể biệt hóa

PT cắt tuyến giáp toàn bộ Điều trị 131 I Liệu pháp hormon

ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TUYẾN GIÁP THỂ BIỆT HÓA

- Kéo dài thời gian sống

Điều trị di căn

ĐIỀU TRỊ UTTGBH BẰNG 131I

+ Thuốc phóng xạ 131 I :

T1/2: 8 ngày; Egamma/beta: 364/610 Kev

dạng dung dịch hoặc viên nang

+ Thiết bị, máy ghi đo:

- Máy đo liều PX, máy đo rà PX, máy đo ĐTT, máy xạ hình

SPECT, máy siêu âm

- Buồng bệnh cách ly có che chắn PX, bể chứa chất thải phóng

xạ

+ Thuốc và dụng cụ cấp cứu cần thiết

ĐIỀU TRỊ UTTG BẰNG 131I

Nguyên lý :

• Tế bào UTBMTG biệt hoá có khả năng bắt giữ 131I

• 131I tập trung vào tế bào, tổ chức UT

• Tia beta do 131I phát ra sẽ tiêu diệt tế bào ung thư

ĐIỀU TRỊ UTTG BẰNG 131I

Mục đích :

- Huỷ mô tuyến giáp lành còn lại sau PT

- Diệt những ổ di căn nhỏ (microcarcinoma) sau PT

- Diệt những ổ ung thư tái phát, di căn xa

- Đảm bảo giá trị của xét nghiệm thyroglobulin (Tg), antithyroglobulin (AntiTg) theo dõi sau điều trị

ĐIỀU TRỊ UTTGBH BẰNG 131I

 Chỉ định: UTBMTG thể biệt hóa :

- Sau PT cắt giáp toàn phần và nạo vét hạch

- Tái phát sau PT và điều trị bằng 131 I

- Di căn sau PT và điều trị bằng 131 I

- Phụ nữ có thai

- Phụ nữ đang cho con bú nếu cần điều trị phải cai sữa

Cân nhắc:

- Bệnh có di căn vào não nhiều ổ

- Bệnh có di căn xâm nhiễm làm hẹp tắc lòng khí quản

- Người bệnh suy chức năng gan, thận, thiếu máu nặng

Các bước tiến hành

 Chuẩn bị người bệnh

- Giải thích về tình hình bệnh, các mặt lợi hại của phương pháp

điều trị và các quy định bảo đảm vệ sinh, an toàn bức xạ

- Ký cam kết đồng ý tự nguyện điều trị bệnh bằng thuốc phóng

+ Chức năng gan thận

+ Siêu âm tuyến giáp, hạch cổ

+ X quang phổi

+ Xét nghiệm chẩn đoán loại trừ có thai (βhCG)

+ Xạ hình toàn thân (Whole-body Scan – WBS) với 131I:

liều 2-5mCi sau 48-72 giờ, cần lưu ý tránh hiện tượng choáng tuyến giáp (stunning effect) làm giảm hiệu quả điều trị

Các bước tiến hành

- Là các TB tuyến giáp khi đã nhận một liều 131I trước đó sẽ bị trơ, khó hấp thu 131 I với liều điều trị -> Giảm hiệu quả điều trị

- Theo EANM ( European Association of Nuclear Medicine): có thể xạ hình trước điều trị hủy mô giáp liều 0,3-5 mCi

- Theo ATA (American Thyroid Association): không nên xạ hình

131 I trước điều trị

- Một số tác giả khuyến cáo: không nên sử dụng liều lớn hơn

1 mCi để xạ hình trước điều trị

- Có thể sử dụng 99mTc xạ hình trước điều trị (độ nhạy khoảng 80-90%): liều 2-5mCi, tiêm tĩnh mạch, ghi hình sau tiêm 15 phút

Hiệu ứng “trơ”- Stunning effect

Xạ hình tuyến giáp với Tc-99m

Bệnh nhân UTTG thể biệt hóa sau PT cắt giáp toàn bộ 4-5 tuần

Một số yếu tố nguy cơ của BN UTTG thể biệt hóa (theo NCCN 2.2019)

131I không được khuyến cáo khi có tất cả các yếu sau:

• Ung thư biểu mô thể nhú típ cổ điển

• KT lớn nhất của khối u nguyên phát < 2cm

• U vẫn nằm trong tuyến giáp

• 1 ổ hay nhiều ổ (KT các ổ đều <1 cm)

• Không phát hiện được kháng thể kháng Tg (anti Tg)

• Tg sau phẫu thuật <1 ng/ml

• Siêu âm sau phẫu thuật: âm tính

Một số yếu tố nguy cơ của BN UTTG thể biệt hóa (theo NCCN 2.2019)

sau):

• Kích thước lớn nhất của khối u nguyên phát 2-4cm

• Mô bệnh học có nguy cơ cao

• Xâm nhập bạch mạch

• Di căn hạch cổ

• Nhiều ổ trên đại thể (1 ổ > 1cm)

• Tg sau phẫu thuật 5-10 ng/ml

• Diện cắt dương tính trên vi thể

• Siêu âm sau phẫu thuật: dương tính

Một số yếu tố nguy cơ của BN UTTG

thể biệt hóa (theo NCCN 2.2019)

tố sau):

• Khối u xâm lấn ra khỏi tuyến giáp

• Kích thước lớn nhất của khối u nguyên phát >4cm

• Tg sau phẫu thuật 5-10 ng/ml

• Di căn hạch KT lớn hoặc > 5 hạch dương tính

Một số yếu tố nguy cơ tái phát sau phẫu thuật theo ATA 2009 ( American Thyroid Association )

• Không di căn tại chỗ hay di căn xa

• Tất cả khối u đại thể đã được cắt bỏ

• Khối u không xâm nhập mô hoặc cấu trúc tại vùng

• Khối u không có mô bệnh học nguy cơ cao (VD ung thư biểu

mô tế bào cao, thể đảo, tế bào cột) hoặc xâm lấn mạch máu

• Không có hấp thu 131I ngoài giường tuyến giáp khi xạ hình toàn thân với 131I trước điều trị

Một số yếu tố nguy cơ tái phát sau phẫu thuật theo ATA 2009 ( American Thyroid Association)

• Khối u xâm nhập vi thể các mô quanh tuyến giáp khi phẫu thuật

• Di căn hạch cổ hoặc hấp thu 131I ngoài giường tuyến giáp khi

xạ hình toàn thân sau phẫu thuật

• Khối u xâm lấn mô hoặc xâm nhập mạch máu

Một số yếu tố nguy cơ tái phát sau phẫu thuật theo ATA 2009 ( American Thyroid Association )

• Khối u xâm nhập đại thể

• Khối u được cắt bỏ không hoàn toàn

• Di căn xa

• Tg máu cao sau khi phẫu thuật

Các tiêu chí để phân biệt nguy cơ thấp và cao ở BN

UTTG thể biệt hóa dựa vào hệ thống phân loại AGES ( A ge, G rade, E xtrathyoid extent, S ize)

Nguy cơ thấp Nguy cơ cao

Nữ < 50 tuối Nữ ≥ 50 tuổi Nam <40 tuối Nam ≥ 40 tuổi

Khối u biệt hóa tốt U biệt hóa kém ( TB cao, cột, hoặc

biến thế oxyphilic) Đường kính khối u <4cm Đường kính khối u ≥ 4cm

Khối u khu trú trong tuyến giáp U xâm lấn xung quanh

Không di căn xa Di căn xa

 Xác định liều điều trị

- Liều 131I điều trị hủy mô tuyến giáp sau phẫu thuật:

+ Liều thấp: 30 mCi

+ Liều trung bình: 50 mCi

+ Liều cao: 100 mCi

- Liều 131I điều trị di căn và tái phát:

+ Di căn hạch vùng: 100-150 mCi

+ Di căn phổi: 100-150 mCi

+ Di căn xa (xương, não ): 150-200 mCi

- Liều điều trị cần được điều chỉnh đối với trẻ em và người lớn

tuổi, thể trạng kém

- Khi liều 131I điều trị >30mCi người bệnh cần nằm viện cách ly

Các bước tiến hành

 Người bệnh nhận liều điều trị

- Tiến hành điều trị bằng 131I khi bệnh nhân ở tình trạng nhược

Tiêm tĩnh mạch trước uống 131 I 15-20 phút

Các bước tiến hành

 Biến chứng và xử trí:

- Nhức đầu, ù tai: dùng giảm đau, an thần (Paracetamol, Efferalgan

Codein…)

- Buồn nôn, nôn: Chống nôn (osetron, setronax, primperan…)

- Viêm tuyến nước bọt, tuyến giáp, phần mềm vùng cổ do bức xạ:

chườm lạnh, dùng các thuốc chống viêm, giảm đau, Corticoid, …

- Viêm thực quản, dạ dày do bức xạ: dùng thuốc bọc niêm mạc, giảm

tiết acide, an thần

- Viêm tổ chức phổi do bức xạ khi có tổn thương di căn phổi tập trung

nhiều 131 I : Giảm đau, an thần, corticoid…

- Phù não: chống phù não (Manitol truyền tĩnh mạch, corticoid…)

 Bổ sung hormon giáp:

- Sau 3-5 ngày sau điều trị 131 I :

Uống T4 (Levothyrox, Belthyrox), liều 2- 4 microgam/1kg cân nặng/ ngày

 Bình giáp, uống liên tục cả đời

- Duy trì liều T4 đủ ức chế TSH < 0,1  UI/ml

Các bước tiến hành

 Đo suất liều 131I và xạ hình sau khi nhận liều điều trị

- Tiến hành 5-7 ngày sau uống liều điều trị 131I

- Xạ hình vùng cổ và toàn thân: Đánh giá:

+ Sự tập trung 131 I tại tuyến giáp

+ Tập trung 131 I tại vùng cổ, ngoài tuyến giáp (hạch, di căn)

+ Tập trung 131 I tại nơi khác trong cơ thể (di căn xa)

- Đo suất liều tại vùng cổ: áp sát và cách 01 mét

+ HĐPX trong cơ thể còn < 30mCi

+ Hoặc suất liều cách BN 1 mét  50 Sv/h hoặc  5 mR/h

Các bước tiến hành

 Quản lí, theo dõi người bệnh sau điều trị 131I

Sau điều trị, uống T4 liên tục 5 tháng sau đó ngừng 1 tháng, tái khám:

- Lâm sàng: toàn thân, tuyến giáp, hạch …

- Định lượng Tg

- Định lượng anti Tg

- Xạ hình toàn thân (WBS)

+ Liều 131 I: 2-5 mCi, uống khi đói

+ Sau 48 giờ hoặc 72 giờ, xạ hình vùng cổ và toàn thân

- Xạ hình khối u với 99m Tc-MIBI, 18 FDG: được chỉ định trong trường hợp Tg (+) nhưng xạ hình toàn thân với 131I sau điều trị (-)

Các bước tiến hành

 Quản lí, theo dõi người bệnh sau điều trị 131I

- Nếu kết quả Tg (-) và WBS (-) và anti-Tg (-) :

+ Điều trị T4, liều 2-4 g/kg cân nặng/ngày, duy trì liều T4 đủ ức chế TSH <0,1 UI/ml, bình giáp

+ Theo dõi định kỳ 6 tháng/lần trong 2 năm đầu, sau đó 1 năm/lần cho những năm tiếp theo

- Nếu Tg (+) và/hoặc WBS (+) và/hoặc anti-Tg(+): Còn tổ chức

giáp hoặc còn tổ chức ung thư trong cơ thể

=> Tiếp tục điều trị cho đến khi Tg (-) và WBS (-)

(Chú ý: giá trị Tg, antiTg phụ thuộc vào từng labo xét nghiệm)

Các bước tiến hành

30-50-100 mCi

XH toàn thân Di căn

I-131 liều cao ≥ 150 mCi

T 4

6 tháng tái khám

XN T 3 , T 4 , TSH, Tg XHTT (5mCi)

Điều trị lại I-131

Hình ảnh minh họa

BN nam 41 tuổi, UTBMTG thể nhú

Hủy hoàn toàn mô tuyến giáp còn lại sau phẫu thuật với 131 I liều 100 mCi

BN nữ 36 tuổi, UTBMTG thể nhú

Không huỷ hoàn toàn mô tuyến giáp còn sau mổ, cần điều trị tiếp bằng 131 I

Bệnh nhân nữ , 51 tuối , UTBMTG thể nhú Huỷ hết mô giáp sau 1 đợt 131 I 100mCi, di căn 2 phổi tăng hấp thu 131 I

 Cần điều trị tiếp

Bệnh nhân nữ, 58 tuổi, UTBMTG thể nang

Di căn xương: không hấp thu 99m Tc-MDP song hấp thu mạnh 131 I

Bệnh nhân nữ, 48 tuổi, K tuyến giáp thể nhú, đã phẫu thuật, điều trị I-131,

WBS với 131 I (-), Tg >200 ng/ml

Hạch TT, Max SUV=5,56

PET/CT theo dõi tái phát, di căn sau điều trị

Hạch trung thất tăng hấp thu 18 FDG

Bệnh nhân nữ , 50 tuổi, đã PT cắt tuyến giáp , ĐT 131 I được 3 đợt

• Tg = 2,45 ng/ml, antiTg =1890 UI/ml

• XHTT với 131 I âm tính,

• PET/CT: di căn hạch cổ tăng hấp thu FDG (max SUV=6,16 và 4,98)

Bệnh nhân nam, 47 tuổi, UTTG thể nhú

Di căn hạch, 2 phổi

Đáp ứng hoàn toàn sau 3 đợt điều trị 131 I, tổng liều 400mCi

2.2 ĐIỀU TRỊ GIẢM ĐAU DO DI CĂN UNG THƯ VÀO XƯƠNG BẰNG THUỐC PHÓNG XẠ

Do đặc tính chuyển hoá đặc hiệu của tổ chức xương đối với canxi và phospho nên có thể dùng các nguyên tố phóng xạ hoặc các hợp chất đánh dấu thuộc hai nhóm này mà phát tia  với mức năng lượng phù hợp để điều trị các tổn thương ở xương

và khớp

NGUYÊN LÝ CỦA PHƯƠNG PHÁP

Tiêu huỷ xương Tái tạo xương

P-32

Sr-89 Sm-153 Re-188

Lu-117