8 UNG THƯ MÀNG PHỔI I Đại cương U trung biểu mô màng phổi ác tính (MPM) là một khối u hiếm gặp thường phát sinh từ các bề mặt trung biểu mô của khoang màng phổi Ung thư trung biểu mô màng phổi hay gặp.
Trang 1UNG THƯ MÀNG PHỔI
I Đại cương
U trung biểu mô màng phổi ác tính (MPM) là một khối u hiếm gặp thường phát sinh từ các bề mặt trung biểu mô của khoang màng phổi Ung thư trung biểu mô màng phổi hay gặp nhất chiếm 80% trong số các ung thư trung biểu
mô, ngoài ra có thể gặp ở màng tim và màng bụng ,màng âm đạo ,tinh hoàn Nguyên nhân chủ yếu của ung thư trung biểu mô ác tính chủ yếu là do phơi nhiễm với amiăng, với khoảng 70% các trường hợp ung thư trung biểu mô màng phổi có liên quan đến phơi nhiễm amiăng
Tỷ lệ mắc ung thư trung biểu mô hàng năm ở Hoa Kỳ được ước tính là khoảng 3300 trường hợp mỗi năm Tỷ lệ mắc bệnh đang gia tăng ở nhiều nơi khác trên thế giới, đặc biệt là ở Vương quốc Anh và Úc và những nơi khai thác amiăng công nghệ kém và phổ biến việc sử dụng amiăng trong công nghiệp và
hộ gia đình
Phần lớn MPM xảy ra ở bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên, thường xuất hiện hàng thập kỷ sau khi tiếp xúc với amiăng với các triệu chứng phổi không đặc hiệu, dần dần xấu đi
MPM là bệnh ác tính có tiên lượng xấu và rất khó điều trị Thời gian sống trung bình từ 6-18 tháng bất kể phương pháp điều trị nào
II Chẩn đoán
1 Lâm sàng
1.1 Cơ năng
MPM thường biểu hiện các triệu chứng không đặc hiệu
Đau tức ngực
Ho Khàn tiếng Khó thở Các triệu chứng này có thể xuất hiện trong nhiều tháng hoặc lâu hơn, biểu hiện càng rõ rệt khi bệnh ở giai đoạn muộn
1.2 Toàn thân
Mệt mỏi, đổ mồ hôi về đêm, gầy sút cân
1.3 Thực thể
Hội chứng 3 giảm do tràn dịch màng phổi là dấu hiệu hay gặp nhất, có thể ở 1 bên hoặc cả 2 bên
Có thể sờ thấy các khối trên thành ngực, hạch nách … nếu có di căn Vẹo cột sống về phía tổn thương ác tính
Trang 21.4 Các triệu chứng do di căn, xâm lấn
Xâm lấn đám rối cánh tay hoặc tủy sống
Xâm lấn chèn ép tĩnh mạch chủ gây phù áo khoác
Xâm lấn chèn ép vào tim gây loạn nhịp, suy tim
Xâm lấn qua cơ hoành có thể dẫn đến đau bụng, chướng bụng và nôn, một số trường hợp có thể gây tắc ruột
1.5 Các triệu chứng cận u
Đông máu rải rác nội mạch
Huyết khối di căn
Tăng tiểu cầu
Hạ đường huyết
Bệnh thận và tăng Calci huyết
Một số rối loạn thần kinh khác
2 Cận lâm sàng
2.1 Cận lâm sàng chẩn đoán
− XQ phổi thẳng nghiêng
− CT scanner lồng ngực: đánh giá u, tràn dịch, di căn
− Nội soi phế quản: ít có giá trị, trừ trường hợp u to xâm lấn khí quản
− PET/CT: đánh giá tổn thương u nguyên phát và các tổn thương di căn
− Cell bloc dịch màng phổi
− Sinh thiết xuyên thành chẩn đoán giải phẫu bệnh
− Soi trung thất sinh thiết chẩn đoán, đánh giá khả năng phẫu thuật
− Sinh thiết hạch thượng đòn, hạch nách, phần mềm di căn… nếu có
2.2 Cận lâm sàng đánh giá di căn
− Siêu âm ổ bụng, CT ổ bụng
− CT sọ não/ MRI sọ não
− Xạ hình xương
− Tế bào dịch màng phổi, dịch màng tim
2.3 Cận lâm sàng toàn thân
− Công thức máu, sinh hóa máu, chức năng gan thận
− Siêu âm tim
− Điện tâm đồ
− Đo chức năng hô hấp
III. Chẩn đoán giải phẫu bệnh
U trung biểu mô ác tính thường được phân thành ba loại mô bệnh học chính:
Trang 3− Típ biểu mô (Epithelioid) là phổ biến nhất, chiếm khoảng 60 phần trăm của tất cả các u trung biểu mô màng phổi
− Sarcomatoid
− Típ hỗn hợp Epithelioid và sarcomatoid
IV. Chẩn đoán giai đoạn
Tx: không xác định được khối u nguyên phát
T0: không có bằng chứng của u nguyên phát
T1: Khối u giới hạn ở 1 bên màng phổi có hoặc không có sự tham gia của:
Màng phổi tạng
Màng phổi trung thất
Màng phổi cơ hoành
T2: Khối u liên quan đến 1 trong các thành phần sau của màng phổi (lá thành màng phổi, trung thất, cơ hoành và lá tạng màng phổi) với ít nhất một trong các đặc điểm sau:
Sự tham gia của cơ hoành
Khối u xâm lấn từ màng phổi tạng vào trong nhu mô phổi
T3: Khối u tiến triển tại chỗ nhưng còn khả năng phẫu thuật
Khối u liên quan đến tất cả các thành phần màng phổi (lá thành màng phổi, trung thất, cơ hoành và lá tạng màng phổi) với ít nhất một trong các đặc điểm sau:
Sự tham gia của lớp nội mạc ( lớp mạc dưới lá thành màng phổi) Xâm lấn lớp mỡ trung thất
Xâm lấn vào các mô mềm của thành ngực
Xâm lấn màng ngoài tim, chưa có tràn dịch
T4: Khối u tiến triển tại chỗ không thể phẫu thuật được
Khối u liên quan đến tất cả các thành phần màng phổi 1 bên (lá thành màng phổi, trung thất, cơ hoành và lá tạng màng phổi) với ít nhất một trong các đặc điểm sau:
Xâm lấn rộng vào thành ngực, có hoặc không có hủy xương sườn Xâm lấn trực tiếp đến phúc mạc ổ bụng
Xâm lấn trực tiếp của khối u đến màng phổi đối diện
Xâm lấn trực tiếp khối u đến các cơ quan trung thất
Xâm lấn trực tiếp khối u vào cột sống
Khối u xâm lấn đến bề mặt bên trong màng ngoài tim có hoặc không
có tràn dịch màng ngoài tim, hoặc khối u xâm lấn đến cơ tim
Trang 4N0: không di căn hạch bạch huyết
N1: di căn hạch cạnh phế quản, rốn phổi cùng bên, hạch trung thất ( bao gồm hạch vú trong, hạch cạnh cơ hoành, hạch cạnh tim, hạch liên sườn) N2: di căn hạch trung thất đối bên, hạch thượng đòn cùng bên hoặc đối bên
M0: không có di căn xa
M1: di căn xa
V Điều trị
1 Nguyên tắc điều trị (sơ đồ điều trị)
Trang 5Không thể phẫu thuật
được
Cắt lá thành
và lá tạng màng phổi
Hóa chất bổ trợ sau đó theo dõi hoặc cân nhắc TX
Điều trị toàn thân
Phẫu thuật thăm dò Hóa chất bổ trợ trước
Pemetrxed + Cisplatin/Carboplatin
Có thể phẫu thuật được
Ung thư màng phổi giai đoạn IIIB - IV
Điều trị toàn thân
Cắt lá thành, lá tạng màng phổi, màng ngoài tim
và cơ hoành Hóa xạ trị tuần tự Điều trị toàn thân
Tiến triển Tiến triển
Có thể phẫu
thuật được Không thể phẫuthuật được
Cắt lá thành
và lá tạng
màng phổi
Cắt lá thành, lá tạng màng phổi, màng ngoài tim và cơ hoành Theo dõi hoặc tia xạ Tia xạ
Tiến triển Tiến triển
Trang 62 Điều trị ngoại khoa
Phẫu thuật không được coi là điều trị tiêu chuẩn trong ung thư màng phổi Mặc dù có một số bệnh nhân đạt được lợi ích từ phẫu thuật tuy nhiên chỉ định này nên hạn chế ở những nơi có đủ điều kiện cơ sở vật chất cũng như phẫu thuật viên có kinh nghiệm và phải đánh giá, lựa chọn bệnh nhân thật cẩn thận trước khi xét phẫu thuật
Phân nhóm mô bệnh học là 1 tiêu chí lựa chọn bệnh nhân quan trọng khi xét phẫu thuật Trên hầu hết các bệnh nhân, lợi ích của phẫu thuật dường như chỉ giới hạn ở những bệnh nhân típ biểu mô Các bệnh nhân ở thể sarcomatoid hoặc típ hỗn hợp thường có tỷ lệ sống thêm toàn bộ bằng hoặc kém hơn so với những bệnh nhân không phẫu thuật
Một số yếu tố khác không phải là ứng viên của phẫu thuật bao gồm: tuổi > 55 tuổi, giới tính nam, số lượng tiểu cầu> 400.000 / uL hoặc số lượng bạch cầu > 15.000 / uL Đau ngực cũng là một triệu chứng đáng lo ngại ngăn cản nhiều bác sĩ phẫu thuật có kinh nghiệm cố gắng phẫu thuật Khối lượng khối u (được đo bằng chụp cắt lớp vi tính) cũng liên quan đến tiên lượng xấu hơn
Một số yếu tố cân nhắc khi chỉ định phẫu thuật:
• Giai đoạn I – III
• PS 0 – 1
• Chức năng tim phổi đủ điều kiện phẫu thuật
• Bệnh nhân cần được giải thích về các phương pháp điều trị trong đó phẫu thuật chỉ là 1 lựa chọn
Một số phương pháp phẫu thuật khi điều trị ung thư màng phổi:
• EPP - Cắt bỏ khối u màng phổi lá thành và lá tạng, màng ngoài tim và cơ hoành Trong trường hợp màng ngoài tim
và / hoặc cơ hoành không liên quan đến khối u, các cấu trúc này có thể còn nguyên vẹn
• P / D mở rộng - Cắt màng phổi lá thành và lá tạng để loại
bỏ tất cả các khối u thô bằng cách cắt bỏ cơ hoành và / hoặc màng ngoài tim
• P / D - Cắt màng phổi lá thành và lá tạng để loại bỏ tất cả các khối u thô mà không cần cắt bỏ cơ hoành hoặc màng ngoài tim
• Cắt màng phổi một phần - Cắt bỏ một phần màng phổi lá thành và / hoặc lá tạng cho mục đích chẩn đoán hoặc
Trang 7giảm nhẹ để lại khối u sau khi cắt bỏ, diện cắt R0 hoặc R1
3 Xạ trị
Ung thư màng phổi là bệnh lý lan tràn toàn bộ màng phổi do đó tia xạ chỉ có vai trò trong 1 số trường hợp nhất định Không thể tia xạ toàn bộ màng phổi vì độc tính là rất nặng nề Tia xạ nhằm mục đích kiểm soát bệnh tại chỗ tại vùng và thường được chỉ định trong trường hợp điều trị bổ trợ sau phẫu thuật
4 Điều trị nội khoa
Hóa trị thể hiện vai trò quan trọng trong tất cả các giai đoạn của ung thư màng phổi Hóa trị trước mổ làm thu nhỏ khối u phục vụ cho phẫu thuật Hóa trị sau mổ hạn chế tái phát di căn Hóa trị trong mổ với mục đích tăng khả năng kiểm soát bệnh tại chỗ tại vùng Hóa trị giai đoạn tái phát di căn nhằm kiểm soát tràn dịch màng phổi ác tính có thể kéo dài cuộc sống hoặc giảm nhẹ triệu chứng đáng kể
Các phác đồ sử dụng trong ung thư màng phổi bước 1:
- Pemetrexed 500mg/m2 ngày 1, Cisplatin 75mg/m2 ngày 1, chu kì
3 tuần x 6 chu kỳ
- Pemetrexed 500mg/m2 ngày 1, Carboplatin AUC 5 ngày 1, chu kì
3 tuần x 6 chu kỳ
- Raltitrexed 3 mg/m2 ngày 1, cisplatin 80 mg/m2 ngày 1, chu kỳ 3 tuần
- Pemetrexed 500mg/m2 ngày 1, Cisplatin 75mg/m2 ngày 1, Bevacizumab 15mg/kg ngày 1, chu kỳ 3 tuần x 6 chu kỳ Duy trì với Bevacizumab 15mg/kg, chu kỳ 3 tuần đến khi bệnh tiến triển
- Pemetrexed 500mg/m2 ngày 1, Carboplatin 5AUC ngày 1 ± Bevacizumab 15mg/kg ngày 1, chu kỳ 3 tuần x 6 chu kỳ ± duy trì với Bevacizumab 15mg/kg (nếu đã kết hợp với Pemetrexed và Carboplatin), chu kỳ 3 tuần đến khi bệnh tiến triển
- Gemcitabine 1000 – 1250mg/m2 ngày 1, 8, 15, Cisplatin 80 – 100mg/m2 ngày 1, chu kì 3 – 4 tuần
- Pemetrexed 500mg/m2 ngày 1, chu kì 3 tuần
- Vinorelbine 25 – 30mg/m2, hàng tuần
- Cisplatin cũng đã được kết hợp với một số tác nhân khác Chúng bao gồm anthracycline (doxorubicin, epirubicin); sự kết hợp của fluorouracil, mitomycin, cộng với etoposide; và sự kết hợp của methotrexate cộng với vinblastine
Trang 8Các phác đồ sử dụng trong ung thư màng phổi bước 2:
- Pemetrexed 500mg/m2 ngày 1, chu kì 3 tuần (nếu chưa dùng ở bước 1)
- Vinorelbine 25mg/m2 ngày 1, 8, chu kỳ 3 tuần
- Gemcitabine 1000mg/m2 ngày 1, 8 chu kỳ 21 ngày, hoặc Gemcitabine 1000mg/m2 ngày 1, 8, 15 chu kỳ 28 ngày
- Methotrexate
- Nivolumab 3mg/kg mỗi 2 tuần ± Ipilimumab 1mg/kg mỗi 6 tuần, đến khi bệnh tiến triển hoặc độc tính không dung nạp được
- Pembrolizumab 10mg/kg mỗi 2 tuần, đến khi bệnh tiến triển hoặc độc tính không dung nạp được
- Một số thuốc khác: Vorinostat, thalidomide , sorafenib, sunitinib, imatinib, vatalanib và cediranib
Lưu ý:
- Các phác đồ có thể được cập nhật thêm.
- Liều dùng có thể thay đổi phù hợp với từng bệnh nhân cụ thể.
- Ngoài ra bệnh nhân có thể được điều trị theo các phác đồ trong các thử nghiệm lâm sàng đã đươc phê duyệt.
VI. Theo dõi sau điều trị
Bệnh nhân sau khi điều trị cần được khám và theo dõi định kỳ 2-3 tháng/lần