BỆNH ÁN NGOẠI NIỆU I HÀNH CHÍNH Họ tên Nguyễn Văn B Giới tính nam Tuổi 53 tuổi Nghệ nghiệp làm vườn Dân tộc Kinh Địa chỉ ấp Giồng Thanh Bạch, xã Thiện Mỹ, huyện Trà ôn, tỉnh Vĩnh Long Ngày nhập viện 1.
Trang 1B NH ÁN NGO I NI UỆ Ạ Ệ
I HÀNH CHÍNH
H tên: Nguy n Văn Bọ ễ
Gi i tính: namớ
Tu i:53 tu iổ ổ
Ngh nghi p: làm v nệ ệ ườ
Dân t c: Kinhộ
Đ a ch : p Gi ng Thanh B ch, xã Thi n M , huy n Trà ôn, t nh Vĩnhị ỉ ấ ồ ạ ệ ỹ ệ ỉ Long
Ngày nh p vi n:11h ậ ệ 14/05/2022
II CHUYÊN MÔN
1 Lý do vào vi n:ệ đau hông l ngư (P)
2 B nh sệ ử:
Cách nh p vi n kho ng 1 tu n BN th ng đau hông l ng (P) sau khi làmậ ệ ả ầ ườ ư
vi c n ng, lúc đ u thì đau nh ngh ng i kho ng 5p thì h t, nh ng ngày sauệ ặ ầ ẹ ỉ ơ ả ế ữ
m c đ đau tăng d n, b nh nhân v n ti u bình th ng trong 2 ngày đ u,ứ ộ ầ ệ ẫ ể ườ ầ
nh ng ngày sau BN đi ti u nhi u l n 610 l n/ngày v i l ng n c ti u ítữ ể ề ầ ầ ớ ượ ướ ể
h n bình th ng m i l n ti u, n c ti u trong màu vàngơ ườ ở ỗ ầ ể ướ ể
Cách 1 ngày nh p vi n, BN sau khi ăn tr a ra ậ ệ ư làm v n r i vào n mườ ồ ằ võng, kh ang 10p sauỏ thì xu t hi n đauấ ệ vùng hông l ng P, đau qu n ư ặ d d iữ ộ
t ng c nừ ơ , m i c n kho ng 30p cách nhau 15pỗ ơ ả (2 đ n 3 c n), lan ra tr cế ơ ướ ,
xu ng vùng h ch u (P) vàố ố ậ xu ng vùng b n, không t th gi m đau, bu nố ẹ ư ế ả ồ nôn nh ng không nôn, không s t,ư ố đ c ng i nhà đ a vào b nh vi n Tràượ ườ ư ệ ệ
Ôn. T i đây BN đ c tiêm và cho thu c u ngạ ượ ố ố (không rõ lo i).ạ
Cùng ngày nh p vi n, BN đ t ng t xu t hi n l i c n đau v i các tính ch tậ ệ ộ ộ ấ ệ ạ ơ ớ ấ
t ng t ,ươ ự kèm ti u ể g tắ đ c tiêm thu cượ ố (không rõ lo i) gi m đau đ cạ ả ượ kho ng 2 ti ng thì đau l i, không x trí gì thêm đ c chuy n đ nả ế ạ ử ượ ể ế ĐKTPCT
**
Tình tr ng nh p vi n:ạ ậ ệ
B nh t nh, ti p xúc t tệ ỉ ế ố
Da niêm h ng ồ
Tim đ u, ph i thông khí, b ng m mề ổ ụ ề
Than đau hông l ng( P) ư
D u hi u sinh t n:ấ ệ ồ
M ch: 85 l n/ phút HA: 130/70 mmHg SpO2: 98%ạ ầ
Nhi t đ : 37 đ Nh p th : 18 l n/ phútệ ộ ộ ị ở ầ
Trang 2Di n ti n b nh phòngễ ế ệ : 15/05/2022
B nh t nhệ ỉ
Sinh hi u nệ ổ
B ng m m, đau hông l ng( P)ụ ề ư
Ti uể g tắ
**
Tình tr ng hi n t i:ạ ệ ạ 8h 16/05/2022
B nh t nh, ti p xúc t t, da niêm h ng ệ ỉ ế ố ồ
Gi mả đau hông l ngư (P)
Không bu n nôn,ồ không nôn, không s tố
Ti u ể g t ắ
3 Ti n sề ử
N i khoaộ
Ti u máu do s i th nể ỏ ậ (P) ch n đoán t i ĐKTPCT cách đây 2 thángẩ ạ
đ c đi u tr n i khoaượ ề ị ộ (Dùng thu c kho ng 1 tháng, không rõ lo i)ố ả ạ
Không có ti n s tăng huy t áp, đái tháo đ ngề ử ế ườ
Ngo i khoa: ạ không có ti n s ph u thu tề ử ẩ ậ
Thói quen: không hút thu c, u ng ít n c (kho ng 1L/ngày)ố ố ướ ả
Gia đình: ch a ghi nh n b nh lí liên quanư ậ ệ
4 Khám lâm sàng: 8h 16/05/2022
a Toàn thân
B nh t nh, ti p xúc t t, da niêm h ngệ ỉ ế ố ồ
Tuy n giáp không to, h ch ngo i vi s không ch mế ạ ạ ờ ạ
DHST:
M ch 82 l n/ phútạ ầ HA: 120/70 mmHg Nhi t đ : 37 đệ ộ ộ Nh p th : 18 l n/ phútị ở ầ
b Khám b ng ụ
B ng m m, di đ ng theo nh p thụ ề ộ ị ở
Ấn đau hông l ngư (P)
D u McBurney ()ấ
c Th n – ti t ni u – sinh d c ậ ế ệ ụ
Ấn đau đi m ni u qu n trên bên (P)ể ệ ả
Ch m th nạ ậ (P) (+)
Không có c u bàng quanầ
d Hô h p ấ
L ng ng c cân đ iồ ự ố
Di đ ng đ u theo nh p th , không co kéo c hô h p phộ ề ị ở ơ ấ ụ
Rung thanh đ u 2 bênề
Rì rào PN, êm d u 2 ph tr ngị ế ườ
e Tu n hoàn ầ
Trang 3 M m tim kho ng liên s n Vỏ ả ườ đ ngườ trung đòn trái
T1, T2 rõ, đ uề
f Th n kinh ầ :
Không có d u hi u th n kinh khu trúấ ệ ầ
Không y u li tế ệ
g C x ng kh p: ơ ươ ớ
Chi không bi n d ngế ạ
V n đ ng bình th ngậ ộ ườ
h Các c quan khác ơ : ch a ghi nh n b t th ngư ậ ấ ườ
5 Tóm t t b nh ánắ ệ
B nh nhân nam 53t nh p vi n vì đau hông l ngệ ậ ệ ư (P), qua h i b nh và thămỏ ệ khám LS ghi nh n:ậ
C n đau qu n th n, theo t ng c nơ ặ ậ ừ ơ vùng hông l ngở ư (P), không tư
th gi m đauế ả , lan ra tr c xu ng h ch u ph i và xu ng b nướ ố ố ậ ả ố ẹ
Bu n nôn, ti u ồ ể g tắ
Ấn đau hông l ngư (P) & đi m ni u qu n trên (P).ể ệ ả
Ch m th nạ ậ (P) (+)
Ti n s : s i th nề ử ỏ ậ (P)
6 Ch n đoán s bẩ ơ ộ: Th n (P) n c do s i ni u qu n (P)ậ ứ ướ ỏ ệ ả
7 Ch n đoán phân bi tẩ ệ : U th nậ , viêm ru t th aộ ừ
8 Bi n lu n ch n đoánệ ậ ẩ
BN nh p vi n vì có tri u ch ng c a c n đau qu n th n (đau qu nậ ệ ệ ứ ủ ơ ặ ậ ặ
đ t ng t t ng c n vùng hông l ng (P), không t th gi m đau, đau t ngộ ộ ừ ơ ư ư ế ả ừ
c n có kèm bu n nôn, ti u g t), lúc khám th y n đau hông l ngơ ồ ể ắ ấ ấ ư (P),
ch m th n (+), nên nghĩ t i tình tr ng th n (P) toạ ậ ớ ạ ậ
Ít nghĩ đ n viêm ru t th a do b nh nhân có c n đau lan xu ng hế ộ ừ ệ ơ ố ố
ch u ph i nh ng không có tình tr ng nhi m trùng và d u McBurney ()ậ ả ư ạ ễ ấ
Ít nghĩ đ n th n to do có kh i U dù b nh nhân có ti n s ti u máuế ậ ố ệ ề ử ể
và ch m th n (+) nh ng BN không có chán ăn s t cân b t th ng vàạ ậ ư ụ ấ ườ
m t m i nên không nghĩ nhi u đ n to do kh i u. ệ ỏ ề ế ố
Nghĩ nhi u đ n th n (P) to do n c và s i là nguyên nhân doề ế ậ ứ ướ ỏ
b nh nhân có ti n s s i th n (P)ệ ề ử ỏ ậ
BN có thói quen u ng ít n c, ti n s s i th n (P) và ố ướ ề ử ỏ ậ ấn đau đi mể
ni u qu n trênệ ả nên nghĩ đ n th n n c do s i ni u qu n s i ni u qu nế ậ ứ ướ ỏ ệ ả ỏ ệ ả
9 C n lâm sàngậ :
a Đ ngh ề ị:
Công th c máuứ
Siêu âm b ngụ
Trang 4 T ng phân tích n c ti uổ ướ ể
KUB
MSCT
b K t qu CLS ế ả :
Siêu âm b ng: Th nụ ậ (P): không s i, n c đ ỏ ứ ướ ộ III, ni u qu nệ ả đk#9.5mm, ni u qu n đo n 1/3 trên có 1 c n âm kt#18mm. Ít d chệ ả ạ ả ị quanh th n.ậ
KUB:
Th n trái: không có d u hi u c n quang ậ ấ ệ ả
Th n ph i: hình nh s i c n quang đo n 1/3 trên ni u qu n(P)ậ ả ả ỏ ả ở ạ ệ ả ,bóng th n to, có vài s i th n (P)ậ ỏ ở ậ
MSCT
Th n trái: không có s i, kích th c th n bình th ngậ ỏ ướ ậ ườ
Th n ph i: c c d i th n có s i #5mm, n c, dãn vùng đài bậ ả ự ướ ậ ỏ ứ ướ ể
th n (P), đo n ni u qu n 1/3 trên(P) có s i #d 15mmậ ạ ệ ả ỏ
Công th c máu: ứ
T ng phân tích n c ti u: không phát hi n b t th ngổ ướ ể ệ ấ ườ
Tên xét nghi mệ K t quế ả Kho ng tham chi uả ế
10.Bi n lu n CLSệ ậ
Trang 5 Công th c máu, b ch c uứ ạ ầ không ghi nh n b t th ng nên đã lo iậ ấ ườ ạ
tr b nh nhân ừ ệ b viêm ru t th aị ộ ừ
BN có h ng c u ni u nên nghĩ nhi u đ n nguyên nhân do s i c sátồ ầ ệ ề ế ỏ ọ
đ ng ti t ni uườ ế ệ
K t qu CT th n ph i b nh nhân có tình tr ng n c và ít s i, ni uế ả ậ ả ệ ạ ứ ướ ỏ ệ
qu n ph i có s i đo n 1/3 trên #d15mm, không phát hi n kh i U th n (P)ả ả ỏ ạ ệ ố ở ậ
Siêu âm cho th y có s i ni u qu n đo n 1/3 trên (P) d#18mm vàấ ỏ ở ệ ả ạ
th n (P) n c đ IIIậ ứ ướ ộ
KUB: ni u qu n đ an 1/3 trên(P) có s i c n quangệ ả ọ ỏ ả
11.Ch n đoán xác đ nhẩ ị : th n (P) n c đ III do s i đo n 1/3 trên ni uậ ứ ướ ộ ỏ ạ ệ
qu nả