Cách nhập viện 5 ngày BN xuất hiện ho khan, sau đó 3 ngày thì BN lên cơn sốt (không rõ nhiệt độ), khó thở từng cơn thì thở ra (khoảng 15p), có sử dụng thuốc Paracetamol 500ml và hạ sốt nhưng vẫn còn ho. Sáng cùng ngày nhập viện bệnh nhân lên cơn sốt đột ngột (sốt cao hơn những ngày trước), và bắt đầu ho có đàm màu vàng nhạt (không rõ lượng), BN bắt đầu cảm thấy đau ngực cơn đau tăng lên khi bệnh nhân ho và hít thở mạnh, khó thở cả 2 thì. Tình trạng bệnh nhân ngày càng nặng, không được xử trí gì thêm và được người nhà đưa đên BVĐKTPCT.
Trang 1BỆNH ÁN NỘI HÔ HẤP
I HÀNH CHÍNH:
- Họ và tên: Nguyễn Văn C* Giới tính: Nam
- Tuổi: 76
- Nghề nghiệp: làm ruộng
- Địa chỉ: Số 1, Đ/số 6 TĐC kv7, phường An Khánh, quận Ninh Kiều, thành phố Cần Thơ
- Ngày vào viện: 7h ngày 01/06/2022
1 Lí do vào viện: Đau ngực.
2 Bệnh sử:
Cách nhập viện 5 ngày BN xuất hiện ho khan, sau đó 3 ngày thì BN lên cơn sốt (không rõ nhiệt độ), khó thở từng cơn thì thở ra (khoảng 15p), có sử dụng thuốc Paracetamol 500ml và hạ sốt nhưng vẫn còn ho
Sáng cùng ngày nhập viện bệnh nhân lên cơn sốt đột ngột (sốt cao hơn những ngày trước), và bắt đầu ho có đàm màu vàng nhạt (không rõ lượng), BN bắt đầu cảm thấy đau ngực cơn đau tăng lên khi bệnh nhân ho và hít thở mạnh, khó thở cả 2 thì Tình trạng bệnh nhân ngày càng nặng, không được xử trí gì thêm và được người nhà đưa đên BVĐKTPCT
**Tình trạng nhập viện:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da niêm hồng nhợt
- Sốt 38.5oC
- Ho khạt ra đàm màu vàng xanh
- Khó thở
**Diễn tiến bệnh phòng: 02/06/2022
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Vẫn còn sốt (38oC)
- Vẫn còn ho nhưng ra ít đàm hơn
- Thỉnh thoảng có cơn khó thở phải thở Oxy
**Tình trạng hiện tại:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Còn sốt nhẹ
Trang 2- Giảm ho
- Giảm khó thở
3 Tiền sử:
a Bản thân:
- COPD được chẩn đoán cách đây 3 tháng hiện đang điều trị (không rõ loại thuốc)
- Tăng huyết áp được chẩn đoán cách đây 5 năm hiện đang điều trị bằng Nifedipin, HA max #160 mmHg, HA dễ chịu 130 – 140 mmHg
b Gia đình: Chưa ghi nhận bênh lí liên quan
c Thói quen: Hút thuốc lá 20 gói.năm đã bỏ hút thuốc 2 năm sau khi được chẩn đoán COPD
4 Khám lâm sàng: 8h ngày 03/05/2022
a Tổng trạng:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da niêm hồng nhạt, không xuất huyết dưới da, môi khô
- Sốt 37.8oC
- Lông tóc móng không dễ gãy rụng
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm
- Sinh hiệu
Huyết áp: 130/90 mmHg Mạch: 90 l/p Nhiệt độ: 37.8oC Nhịp thở: 22 l/p SpO2: 96%
b Hô hấp:
- Lồng ngực, di chuyển đều theo nhịp thở
- Lồng ngực hình thùng, khoan liên sườn giãn rộng
- Run thanh giảm 2 phế trường
- Gõ đục đáy phổi phải, rì rào phế nan giảm ở đáy phổi phải
- Rale nổ đáy phổi phải, rale ngáy khắp 2 phế trường
c Tuần hoàn:
- Lồng ngực 2 bên cân đối
- Mỏm tim: Khỏang liên sườn V đường trung đòn T
- T1, T2 rõ, đều, tần số 85 lần/p
d Tiêu hóa:
- Bụng mềm di chuyển đều theo nhịp thở
- Không có tuần hoàn bàng hệ
- Không sẹo mổ cũ
Trang 3e Thận – tiết niệu – sinh dục:
- Chạm thận (-)
- Không có điểm đau niệu quản
f Thần kinh:
- Không có dấu thần kinh khu trú
- Không yếu liệt
g Cơ – xương – khớp:
- Xương khớp không biến dạng
- Không giới hạn vận động
h Các cơ quan khác: Chưa ghi nhận bất thường.
5 Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nam 76 tuổi nhập viện vì đau ngực qua hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng ghi nhận:
- Hội chứng hẹp tiểu phế quản co thắt:
Ban đầu khó thở thì thở ra, chuyển biến sang khó thở 2 thì
Khớ thở từng cơn
Rale ngáy 2 phế trường
- Lồng ngực hình thùng
- Hội chứng nhiễm trùng: sốt, môi khô
- Đau ngực kiểu màng phổi: đau nhiều khi thở mạnh và ho
- Ho có đàm màu vàng xanh
- Rale nổ ở đáy phổi phải
- Tiền sử
COPD 3 tháng
Tăng huyết áp 5 năm
Thói quen: hút thuốc (đã bỏ 2 năm)
6 Chẩn đoán sơ bộ:
Đợt cấp COPD do nhiễm trùng/COPD - tăng huyết áp giai đoạn II (theo JNC 7)
7 Chẩn đoán phân biệt:
Hen phế quản/COPD - tăng huyết áp giai đoạn II (theo JNC 7)
8 Biện luận lâm sàng:
Bệnh nhân lớn tuổi có tiền sử COPD cách đây 3 tháng, khó thở gia tăng, có hội chứng của tiểu phế quản có thắt, hội chứng nhiễm trùng, rale ngáy khắp 2 phế
Trang 4trường, rale nổ đáy phổi nên nghĩ nhiều đến bệnh nhân có đợt cấp COPD nguyên nhân nghĩ nhiều do nhiễm khuẩn đường hô hấp
Tuy nhiên vẫn không thể loại trừ nguyên nhân đợt cấp COPD do hen phế quản với những triêu chứng tương tự, cần thực hiện thêm các cận lâm sàn để xác định nguyên nhân
9 Đề nghị cận lâm sàng:
a Cận lâm sàng thường quy
- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi
- Sinh hóa máu
- ECG
b Cận lâm sàng chẩn đoán
- Xquang ngực thẳng
- Khí máu động mạch
- CRP định lượng
10.Kết quả cận lâm sàng:
- Xquang ngực thẳng: xơ hóa rải rác, viêm phổi, phế quản dày đều
- CRP định lượng: 6.76 mg/dL
- ECG: nhịp xoang, 78 l/p
- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi
- Hóa sinh máu: chưa có kết quả
- Khí máu động mạch
Trang 5BEecf 3.1
11.Biện luận cận lâm sàng:
- Trên Xquang xuất hiện hình ảnh viêm phổi, BC không tăng nhưng CRP định lượng lại tăng chứng tỏ có tình trạng viêm (BC không tăng có thể do
BN lớn tuổi cơ thể không thể đáp ứng kịp hoặc BC tập trung tại vùng viêm nên máu ngoại vi BC không tăng)
- Xquang hình ảnh phế quản dày dều => không có hen phế quản
- Tổng phân tích tế bào máu: HC, huyết sắc tố, hct đều giảm => tình trạng thiếu máu cần theo dõi để xác định nguyên nhân
12.Chẩn đoán xác định:
Đợt cấp COPD do nhiễm khuẩn đường hô hấp – theo dõi thiếu máu/COPD – tăng huyết áp giai đoạn II (theo JNC 7)