KINH NGHIỆM THỰC tập lâm SÀNG nội THẦN KINH BỆNH VIỆN AN BÌNH

Nên khám dây khứu giác trong những trường hợp có chấn thương đầu, nghi ngờ bệnh lý tại nền sọ các u màng não ở mặt dưới của thùy trán, các loại glioma thùy trán có thể chèn ép vào dây

KINH NGHIỆM THỰC TẬP LÂM SÀNG

NỘI THẦN KINH BỆNH VIỆN AN BÌNH

THẦY HỒ HỮU THẬT

PHẦN 1: MẪU BỆNH ÁN: BỆNH ÁN NỘI THẦN KINH

I Hành chính: Họ tên BN, năm sinh (tuổi), giới, Nghề nghiệp, Địa chỉ, Ngày giờ NV, ngày giờ làm BA

Có thể hỏi thêm BN thuận tay nào?

II Lý do nhập viện: RẤT QUAN TRỌNG.

III Bệnh sử

Phải khai thác kỹ, cần quan tâm đến triệu chứng, và mô tả rất kĩ các đặc điểm, tính chất các triệu chứng

đó Ví dụ: Đau đầu thì vùng nào của đầu, thời gian bao lâu rồi, hoàn cảnh khởi phát, cơn hay liên tục, yếu tố tăng giảm, xử trí gì rồi… Yếu nửa người thì hoàn cảnh khởi phát, khởi phát lúc nào, mức độ yếu,diễn tiến yếu…; các triệu chứng âm tính, diễn tiến từ lúc nhập viện tới lúc khám, đặc biệt triệu chứng rối loạn tiêu tiểu, tiểu không tự chủ

IV Tiền căn

khai thác kỹ, phải nắm rõ các bệnh lý của BN Nếu là các bệnh quan trọng thì phải có thời điểm (bị bệnh baolâu rồi), chẩn đoán ở đâu, cận lâm sàng đã biết đóng vai trò quan trọng cho chẩn đoán (ví dụ nếu tiền căn TBMMN thì có được chụp MRI/CTScan không, Viêm loét dạ dày tá tràng có được nội soi không…)

2.1 Chức năng cao cấp (ý thức và ngôn ngữ)

- Ý thức: GCS (Glasgow coma score) = ? điểm (mô tả chi tiết) Từ đây có thể giúp phân biệt 2 nhómnguyên nhân chính: Rối loạn chuyển hóa hay Tổn thương cấu trúc (Hệ thần kinh trung ương) từ đó định ra

vị trí tổn thương

- Ngôn ngữ: thông hiểu, trôi chảy, lặp lại, định danh

- Trí nhớ ngắn hạn và dài hạn:

2.3 Khám 12 dây TK sọ: mô tả chi tiết những thăm khám bình thường và bất thường

Là những dây tối thiểu phải khám

2.4 Khám vận động, cảm giác, phản xạ, dáng bộ:

- Vận động:

+ Quan sát+ Sức cơ+ Trương lực cơ – độ ve vẩy + độ co duỗi + độ chắc nhão

- Cảm giác: So sánh giữa 2 bên cảm giác nông (đau nhiệt sờ nông ) và sâu ( vị thế khớp – ngón mấy giơ ngón lên hay xuống? rung âm thoa ít làm, cảm giác vỏ não – định hình vật trong long bàng tay / chân ít làm)

- Phản xạ: khám phản xạ gân xương – vẽ hình người rồi chú thích PX vào (TỐI THIỂU PHẢI KHÁM: cơ nhị đầu, cổ tay, gân xương bánh chè, gân gót) Ngoài ra : phản xạ tháp, phản xạ da bụng

- Dáng bộ: cho BN đi lại, quan sát và ghi nhận

2.5 Dấu màng não2.6 Dấu tiểu não

VI Tóm tắt bệnh án:

BN nữ/nam, ? tuổi, nhập viện vì…, ngày thứ…, có các vấn đề:

(Trình bày các hội chứng và vấn đề của BN, nhớ kể tiền căn)

VII Chẩn đoán (lưu ý không ghi “ chẩn đoán sơ bộ”)

Mẫu CHẨN ĐOÁN của Thầy yêu cầu phải trình bày như sau

- Có phân biệt với vị trí nào hay không, nếu có thì ở dòng này ghi: ≠ vị trí cần PB

• Nguyên nhân: (xuống hàng)

- Ghi rõ nguyên nhân

- Có phân biệt với nguyên nhân nào hay không, nếu có thì ở dòng này ghi: ≠ Nguyên nhân cần PB.

• CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG:

[BỆNH ĐƯỢC TỔNG KẾT TỪ HỘI CHỨNG + VỊ TRÍ + NGUYÊN NHÂN] –

[BỆNH KÈM THEO 1] – [BỆNH KÈM THEO 2] - … Chú ý ghi rõ luôn bệnh kèm theo đang ở phân độ nào (nếu có phân độ), ví dụ: Tăng huyết áp thì ghi rõ là Tăng huyết áp độ mấy theo JNC 7…

(Chẩn đoán phân biệt : nếu có thì ghi rõ ra)

Đột quỵ nhồi máu não – Đái tháo đường type 2 – Tăng huyết áp độ II theo JNC 7

Chẩn đoán phân biệt:

Đột quỵ xuất huyết não - Đái tháo đường type 2 – Tăng huyết áp độ II theo JNC 7

LƯU Ý : NHỨC ĐẦU HAY ĐỘNG KINH KHÔNG CÓ VỊ TRÍ CỤ THỂ NÊN CÓ THỂ BỎ QUA MỤC VỊ TRÍ.

VIII Biện luận lâm sàng

PHẦN 2: KHI ĐI LÂM SÀNG – TRÌNH BỆNH TẠI GIƯỜNG VÀ TRONG PHÒNG HỌC

Thầy sẽ chấm điểm quá trình mỗi đợt dạy, sau cùng t6 sẽ có 1 buổi thi và tổng kết điểm

1 Có mặt tại khoa từ 7h, điểm danh bất chợt (Xem Nội Quy thực tập)

2 Phải khám bệnh từ ngày đầu tiên, chia ra mỗi người 1 bệnh Khám nghĩa là TIẾP XÚC HỎI BỆNH VÀ BIẾT TÊN + TUỔI BN + BỆNH SỬ + CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG (như mẫu trong mẫu bệnh án ở phần 1) Phải khám và nắm bệnh TẤT CẢ BN trong phòng được phân công, hạn chế đến mức tối thiểu việc ngồi hoặc làm việc riêng ở trước phòng

3 Nên học bài kĩ trước mỗi đợt lâm sàng, vì Thầy sẽ khảo bài và phân loại sinh viên, trong đó chú ý

học thuộc định nghĩa (đọc Harrison), các hình Thầy vẽ (trong bài giảng của Thầy), cơ chế, tổn thương, cách khám; cao hơn có thể hỏi cơ chế của thuốc liên quan đến bệnh trình…

Đọc thêm các sách: Sổ tay LS Nội TK PNT, Sách của ĐHYD…

4 Khi trình bênh tại giường cho thầy nên trình theo thứ tự NHƯ MẪU BỆNH ÁN (đến hết phần biện luận LÂM SÀNG)

PHẦN 3: CÁC BÀI GIẢNG CỦA THẦY THẬT:

KHÁM THẦN KINH SỌ

Hình 1: Thân não nhìn từ mặt dưới và các dây thần kinh sọ1

1 Dây I (khứu giác)

1.1 Giải phẫu

Các dây thần kinh khứu giác thực sự là các sợi phóng chiếu ngắn từ niêm mạc mũi đến

hành khứu nằm bên trong hộp sọ Mỗi bên não có khoảng 9 đến 15 dây thần kinh khứu giác Hành khứunằm ngay trên xương sàng và bên dưới thùy trán Sợi trục của hành khứu tập trung lại thành cuống khứugiác, tiếp hợp trong nhân khứu giác trước, và tận cùng ở vỏ não khứu giác nguyên phát

Hình 2: Mặt bên của hành khứu, dải khứu, màng nhầy, và các dây thần kinh khứu giác

1.2 Khám

Dây thần kinh khứu giác ít khi được khám trong thực hành lâm sàng Việc nhận biết hầu hết cácmùi đòi hỏi dây thần kinh khứu giác phải còn nguyên vẹn Tuy vậy, một vài tác nhân (như ammoniac…)

có thể được niêm mạc mũi nhận biết mà không cần dây thần kinh khứu giác phải còn nguyên vẹn

Nên khám dây khứu giác trong những trường hợp có chấn thương đầu, nghi ngờ bệnh lý tại nền

sọ (các u màng não ở mặt dưới của thùy trán, các loại glioma thùy trán có thể chèn ép vào dây thần kinhkhứu giác nằm ngay bên dưới)

Dùng các lọ nhỏ có chứa các chất quen thuộc (như xà phòng, cà phê, dầu gió, nước hoa…), tránhcác chất có tính kích thích (như ammoniac…) vì có thể gây kích thích dây thần kinh V BN được yêu cầunhắm mắt, và che kín một lỗ mũi Người khám đưa lọ nhỏ chứa chất đã chọn vào lỗ mũi còn lại, và yêucầu bệnh nhân xác định là mùi gì

Đơn giản hơn, có thể sử dụng các vật dụng của BN (một mẩu bánh mì, trái cây, nước ngọt…) vàhỏi xem liệu BN có còn ngửi được mùi của các vật dụng này không

1.3 Đánh giá

BN có thể xác định được chính xác các mùi: bình thường BN

không thể nhận biết được các mùi: mất mùi (anosmia).

Tình trạng mất mùi có ý nghĩa khi BN không có các bệnh lý tại mũi (nghẹt mũi…) Tổn thươngdây I có thể do khối u (meningioma, hoặc hiếm hơn là glioma…) chèn ép vào

2 Dây II (thị giác)

2.1 Giải phẫu

Dây thần kinh thị giác (optic nerve) dẫn truyền các sợi hướng tâm cho hai chức năng:

giác quan (thị giác) và co đồng tử (pupilloconstriction)

Hình 3: Đường thị giác

Dây thần kinh thị giác chứa các sợi trục myelin hóa, xuất phát từ các tế bào hạch tại võng mạc.Sau khi rời khỏi nhãn cầu, nó được bọc trong bao màng não Sau khi qua khỏi giao thoa thị giác, nó đượcđổi tên thành dải thị (optic tract) Các sợi trục tiếp tục phóng chiếu đến củ não sinh tư trên, và đến thể gốingoài thuộc đồi thị Sau đó sẽ truyền thông tin về vỏ não thị giác thuộc thùy chẩm thông qua tia thị (optic

radiation) (Hình 3).

Phần khám thần kinh thường quy không bao gồm khám thị lực bằng bảng chữ Snellen hoặc khámcảm nhận màu sắc Nếu cần thiết, có thể cho BN khám thêm nhãn khoa.

Kết quả

 Giảm thị lực có thể điều chỉnh được bằng mắt kính: tật khúc xạ.

 Giảm thị lực không thể điều chỉnh được bằng mắt kính: có thể có các vị trí tổn thương trên đường đi của hệ thống thị giác như sẹo giác mạc, đục thủy tinh thể, xuất huyết võng mạc, bệnh dây thần kinh thị giác (do viêm, thiếu máu, chèn ép…), hoặc tổn thương vỏ não thùy chẩm hai bên (mù vỏ não)…

2.3 Khám thị trường

Nguyên tắc: khám từng mắt riêng biệt, và khám bằng phương pháp thị trường đối chiếu

Hình 4: khám thị trường đối chiếu

Khám thị trường đối chiếu bằng cách ngồi đối diện với BN ở khoảng cách khoảng 50 cm như hình vẽ Yêu cầu BN dùng bàn tay (T) để che mắt bên (T) lại, nhìn thẳng vào mắt người khám, không được liếc nhìn ra xung quanh.

Giữ ngón trỏ bàn tay (T) của người khám ngay bên ngoài thị trường của người khám ở một phần

tư dưới thị trường phía thái dương Di chuyển chậm ngón tay của người khám dần dần về phía trung tâm Yêu cầu BN nói “thấy” ngay khi thấy được ngón tay người khám, và so sánh với thị trường của người khám Khám từng một phần tư của mỗi mắt riêng biệt

2.4 Soi đáy mắt (được giới thiệu trong một bài riêng)

3.Dây III (vận nhãn chung), IV (ròng rọc), và VI (vận nhãn ngoài)

3.1 Giải phẫu

Dây III, IV xuất phát từ nhân vận nhãn chung và nhân ròng rọc tại trung não, sau khi rời khỏi hộp

sọ, dây III và IV vào ổ mắt qua khe ổ mắt trên Dây III chi phối cho các cơ: thẳng trong, thẳng trên, thẳngdưới, chéo dưới, và cơ nâng mi trên Dây IV chi phối cho cơ chéo trên Ngoài ra, phần đối giao cảm củadây III còn chi phối cho hạch mi, và cơ co đồng tử

Dây VI xuất phát từ nhân vận nhãn ngoài tại cầu não, cũng vào ổ mắt qua khe ổ mắt trên, và chi

phối cho cơ thẳng ngoài (Hình 6).

Hình 6: Các dây thần kinh sọ III, IV, VI, và các cơ vận nhãn

Hình 7: Sơ đồ các cơ vận nhãn

Hình 8: khám các hướng vận nhãn theo sơ đồ hình chữ H2

3.2 Khám vận nhãn

Trong lúc hỏi bệnh sử, người khám cũng đã đánh giá sơ bộ các hướng vận nhãn của BN

Bắt đầu khám vận nhãn bằng cách đặt nhẹ tay lên đỉnh đầu của BN và yêu cầu BN chỉ di chuyểnmắt, không xoay đầu Yêu cầu BN nhìn cố định vào một ngón tay của người khám đặt cách BN khoảng

50 cm (khi khám các hướng vận nhãn theo chiều ngang và khám hội tụ, đặt ngón tay người khám theochiều dọc Ngược lại, khi khám các hướng vận nhãn dọc, đặt ngón tay người khám theo chiều ngang)

Bắt đầu khám ở vị trí số 1 như Hình 8, sau đó di chuyển ngón tay đến vị trí số 2 và dừng lại để

quan sát tầm vận nhãn của cả hai mắt, nystagmus (nếu có)…

Tiếp tục di chuyển ngón tay đến vị trí số 3 và số 4, ở mỗi vị trí đều dừng ngón tay người khám lại

và quan sát tầm vận nhãn giống như ở vị trí số 2

Di chuyển ngón tay về lại mặt phẳng ngang, và tiếp tục đến các vị trí 5,6, và 7

Di chuyển ngón tay về lại vị trí 1 và yêu cầu BN nhìn thẳng vào ngón tay người khám, sau đó người khám di chuyển ngón tay dần về phía mũi BN để khám hội tụ của hai mắt

Cuối cùng, di chuyển ngón tay người khám đến vị trí số 8 và số 9 và quan sát tầm vận nhãn giống như ở vị trí số 2

Ở mỗi hướng nhìn, hỏi BN xem nhìn thấy một hay hai ngón tay, để khảo sát BN có bị song thị ởhướng nhìn nào hay không

Hình 9: Liệt dây III (T) ở bệnh nhân đái tháo đường Mắt (T) nhìn vô trong bị giới hạn, sụp mi, và chức năng đồng tử còn bình thường.

3.3 Khám đồng tử

Bắt đầu khám đồng tử với ánh sáng phòng bình thường, yêu cầu BN nhìn vào một điểm bất kỳtrên tường, trần nhà… để tránh co đồng tử do phản xạ điều tiết

Đồng tử bình thường tròn đều, hai bên bằng nhau, đường kính khoảng 2-3 mm Quan sát

kích thước, hình dạng đồng tử, và so sánh hai bên

Khám phản xạ của đồng tử với ánh sáng trực tiếp và đồng cảm: hướng dẫn BN nhìn vào một điểmbất kỳ trong phòng, chiếu đèn pin vào mỗi mắt riêng biệt từ phía bên ngoài vào Quan sát xem đồng tử haibên có co lại giống nhau không Đồng tử của mắt được chiếu sáng co trực tiếp được gọi là phản xạ ánhsáng trực tiếp (direct light reflex) Co đồng tử của mắt còn lại được gọi là phản xạ ánh sáng đồng cảm(consensual light reflex) Bình thường phản xạ trực tiếp và đồng cảm giống nhau

Tránh chiếu ánh sáng đột ngột và trực tiếp từ phía trước mặt của BN vì có thể làm BN nhìn vàođèn pin tạo ra phản xạ điều tiết gây co đồng tử, và có thể gây khó chịu cho BN

Hình 10: Đường đi của phản xạ đồng tử với ánh sáng

4.Dây V (sinh ba)

4.1 Giải phẫu

Dây V là một dây hỗn hợp chứa các sợi cảm giác chi phối cho hầu như toàn bộ da và niêm mạcvùng đầu mặt, và phần vận động nhỏ hơn chi phối cho hầu như tất cả các cơ nhai và cơ tensor tympani ởtai trong Nhân vận động của dây V nằm tại cầu não; nhân cảm giác kéo dài từ trung não đến hành nãotrong đó nhân cảm giác chính nằm tại cầu não

Hình 10: Sơ đồ phân bố cảm giác của dây V

4.2 Khám

Khám cảm giác sờ nông:

Yêu cầu BN nhắm mắt lại, dùng mẩu bông gòn nhỏ chạm vào mặt BN theo từng vùng phân bốcủa ba phân nhánh của dây V Yêu cầu BN nói “có” mỗi khi cảm nhận được mẩu bông gòn chạm vào mặt.Chạm vào các vùng mặt, và thay đổi khoảng thời gian giữa các lần chạm một cách ngẫu nhiên để tránhtình trạng BN dự đoán những lần chạm một cách đều đặn

Hình 11: vị trí chạm bông gòn khi khám phản xạ giác mạc

đánh chéo trên hình Tránh chạm vào lông mi, và tránh để BN nhìn thấy mẩu bông gòn vì có thể gây chớp mắt do thị giác chứ không phải do phản xạ giác mạc.

Cũng giống như với phản xạ nôn, có thể bỏ qua phần khám phản xạ giác mạc nếu BN không cónhững triệu chứng bất thường

Khám cảm giác nhiệt:

Yêu cầu BN nhắm mắt lại và trả lời liệu có nhiệt độ nóng hay lạnh chạm vào mặt (chỉ khám khảnăng của BN phân biệt được nóng hay lạnh, không khám khả năng chịu được nhiệt độ nóng hay lạnh đếnmức nào)

Dùng vật dụng kim loại như rung âm thoa, búa phản xạ… và ngón tay của người khám thay nhauđặt lên má BN ở cùng vị trí và yêu cầu BN trả lời khi nào là nóng là khi nào là lạnh

Khám một cách ngẫu nhiên, không theo trình tự, để tránh BN có thể dự đoán được khi nào làngón tay và khi nào là vật kim loại

Vì các thụ thể đau và nhiệt ở vùng mặt có sự trùng lắp nhau, và đều được dẫn truyền chung bởi bósinh ba-đồi thị (trigeminothalamic tract), nên thông thường chỉ cần khám cảm giác nhiệt và hạn chế khámcảm giác đau (đặc biệt là khám cảm giác đau bằng cách dùng đầu kim nhỏ để chạm vào vùng mặt)

5.Dây VII (mặt)

5.1 Giải phẫu

Dây thần kinh sọ VII cũng là một dây hỗn hợp Phần vận động bao gồm nhân lưng (chi phối các

cơ trán, cơ da mặt trên, nửa trên cơ vòng mi), nhân bụng chi phối cho các cơ ở nửa dưới của mặt Phầncảm giác và giao cảm (còn được gọi là dây VII’, hay thần kinh Wrisberg) chi phối cảm giác vị giác cho2/3 trước lưỡi, ống tai ngoài, màng nhĩ…và chức năng phân tiết của tuyến lệ và các tuyến nước bọt

5.2 Khám

Mặc dù là khi khám thần kinh thường quy, chúng ta thường không khám vị giác; nhưng chúng tabiết dây VII phân bố vị giác 2/3 trước của lưỡi, cùng với vòm miệng mềm và vòm miệng cứng Có thểkhám vị giác bằng dung dịch mặn, đắng, chua, hoặc ngọt

Hình 12: chi phối vận động trung ương và ngoại biên cho cơ vùng mặt Vùng trán mỗi bên nhận sợi trục chi phối của neuron vận động trên (Upper Motor Neuron: UMN) từ hai bán cầu, trong khi vùng mặt thấp hơn chỉ nhận sợi trục chi phối của UMN từ bán cầu đối bên3

Bắt đầu quan sát các cử động vùng mặt BN trong suốt quá trình hỏi bệnh Chú ý các cử động của

co mặt khi BN nói chuyện hoặc biểu lộ cảm xúc Một số bệnh lý ví dụ như hội chứng Parkinson hoặctrầm cảm có thể làm giảm cử động toàn bộ cơ mặt hai bên (còn gọi là masked face: mặt có đeo mặt nạ)

Quan sát xem có những biểu hiện rối loạn vận động khác trên mặt như co thắt mí mắt(blepharospasm), co thắt cơ nửa mặt (hemifacial spasm), tics…

Tiếp theo, quan sát tính đối xứng của: nếp mũi má hai bên (bằng cách yêu cầu BN nhăn hàmrăng), cơ vòng mi hai bên (yêu cầu BN nhắm chặt mắt lại), và nếp nhăn trán hai bên (yêu cầu BN nhăntrán ngước nhìn lên trên) Trong những trường hợp có liệt mặt nặng, thường sẽ dễ nhận ra Tuy vậy, trongnhững trường hợp có liệt mặt nhẹ, cần quan sát kỹ tính bất đối xứng của một bên mặt Cũng có thể gặpmột số trường hợp bất đối xứng bẩm sinh (ví dụ nếp mũi má một bên mờ nhẹ hơn so với bên còn lại), khi

đó cần hỏi lại bệnh sử để biết xem sự bất đối xứng này mới xuất hiện hay đã có từ trước

Hình 13: BN bên (P) có liệt mặt bên (P) kiểu trung ương (mặt bên (P) của BN chỉ có mất nếp mũi má, vẫn còn nhắm mắt được) BN bên (T) có liệt mặt bên (T) kiểu ngoại biên (mặt bên (T) của BN mất nếp mũi má, và mắt nhắm không kín)

6.Dây VIII

6.1 Giải phẫu

Dây thần kinh VIII xuất phát từ hạch tiền đình và hạch ốc tai trong mê đạo của tai trong Nó vào

trong thân não tiếp hợp tại nhân tiền đình, và nhân ốc tai thuộc điểm nối giữa cầu và hành não (Hình 14).

Hình 14: Dây thần kinh tiền đình - ốc tai.

6.2 Khám

Hỏi BN xem có bất thường về thính lực không BN có thể nghe được điện thoại, nói chuyện vớingười xung quanh, nghe được những tiếng nói thầm… bình thường không BN có bị ù tai (tinnitus)không.

Tạo âm thanh bên một tai của BN bằng cách xoa nhẹ các đầu ngón tay của người khám lại vớinhau, và hỏi xem BN có nghe được bình thường không Yêu cầu BN so sánh hai bên

Khám nghiệm pháp dẫn truyền xương-khí (Rinne test):

Khi BN có than phiền giảm thính lực một bên, chúng ta sẽ khám tiếp nghiệm pháp Rinne để xemgiảm thính lực này do nguyên nhân dẫn truyền (conduction hearing loss: chỉ nhóm nguyên nhân do bệnh

lý của tai ngoài hoặc tai giữa làm giảm dẫn truyền âm thanh từ môi trường bên ngoài vào đến các tế bàotiếp nhận thính giác của cơ quan Corti ở tai trong), hay do nguyên nhân thần kinh (neurosensory hearingloss: do tổn thương cơ quan Corti hoặc dây thần kinh ốc tai)

Đặt âm thoa đang rung lên trên mỏm chũm ngay phía sau vành tai của tai giảm thính lực (dẫntruyền qua xương), hỏi xem BN có nghe được tiếng rung từ âm thoa phát ra hay không Ngay khi BN vừanói hết nghe được âm thanh của âm thoa rung, đặt âm thoa kế bên tai của BN và hỏi xem BN còn ngheđược âm thanh nữa không (dẫn truyền qua khí)

Ở tai bình thường, dẫn truyền khí (khi âm thoa đặt kế bên tai) tốt hơn so với dẫn truyền xương(khi âm thoa đặt trên mỏm chũm) Do vậy, khi BN hết nghe được dẫn truyền xương, ta đưa âm thoa đến

kế bên tai của BN, BN vẫn nghe thêm được một lúc nữa Đối với tai có giảm thính lực do nguyên nhândẫn truyền, sau khi BN hết nghe âm thanh từ dẫn truyền xương, khi đưa âm thoa đến kế bên tai của BNthì BN cũng không nghe được thêm (dẫn truyền xương > dẫn truyền khí) Đối với tai có giảm thính lực donguyên nhân thần kinh thì dẫn truyền khí > dẫn truyền xương

Khám nghiệm pháp Weber (Weber test):

Đặt âm thoa đang rung lên trên đỉnh đầu của BN Bình thường, BN sẽ nghe âm thanh đều cả hai bên tai Nếu một tai BN có giảm thính lực do nguyên nhân dẫn truyền, tai bên bệnh sẽ nghe âm thanh rõ hơn tai bên bình thường (vì tai bên bệnh có rối loạn dẫn truyền, nên cản trở các tạp âm từ môi trường bên ngoài, nên sẽ nghe âm thanh từ đỉnh đầu rõ hơn) Ngược lại, nếu một tai BN có giảm thính lực do nguyên nhân thần kinh, tai bên bình thường sẽ nghe âm thanh rõ hơn tai bên bệnh

Chú ý: kết quả của nghiệm pháp Weber chỉ có ý nghĩa thực sự khi cho cùng kết quả sau vài lầnthực hiện nghiệm pháp.

Hình 15: khám nghiệm pháp Rinne và Weber

7.Dây IX (thiệt hầu) và X (lang thang)

7.1 Giải phẫu

Nhân của dây IX, và X hầu hết nằm ở hành não Hai dây này có những nhân chung (nhân nướcbọt dưới, nhân mơ hồ, nhân của bó đơn độc…), và đường đi trong thân não, trong hộp sọ, và vị trí thoát rakhỏi hộp sọ cũng tương đối giống nhau, nên thường được khám chung

7.2 Khám

Trong suốt quá trình hỏi bệnh, người khám đã đánh giá được phần nào giọng nói của BN Xácđịnh xem BN có nói đớ (dysarthria) hay không Nếu BN có nói đớ, khám tiếp xem liệu nói đớ này donhóm dây thần kinh sọ IX, X chi phối (bằng cách yêu cầu BN phát âm các âm vùng hầu họng như “khà,khà, khà”), do dây XII chi phối (yêu cầu BN nói các âm lưỡi như “la, la, la”), hoặc do dây VII chi phối(các âm môi như “mi, mi, mi”)

Khám nuốt khó bằng cách quan sát BN uống khoảng 150 ml nước suối hoặc nước đun sôi đểnguội để xem liệu BN có nuốt sặc không Lưu ý chỉ khám nghiệm pháp uống nước khi BN có than phiềnkhó nuốt nhẹ hoặc trung bình Đối với BN có khó nuốt mức độ nặng, hoặc đã ăn qua sonde dạ dày thìkhông khám nghiệm pháp uống nước nữa vì có thể gây viêm phổi do hít sặc

Khám vòm hầu: yêu cầu BN há to miệng và nói “Ah, Ah…”, quan sát cung vòm hầu xem có nângđều hai bên, hay có bên nào nâng lên kém hơn bên còn lại hay không.

Khám phản xạ nôn để quan sát rõ hơn động tác nâng vòm hầu Dùng que đè lưỡi chạm nhẹ vàovùng hạnh nhân của từng bên họng, và quan sát nâng vòm hầu hai bên Phản xạ nôn có đường hướng tâm

là dây IX, và đường ly tâm là dây X Lưu ý: thường chỉ khám phản xạ nôn vào cuối phần khám thần kinh

vì phần khám này gây khó chịu nhiều cho BN Nếu BN không có biểu hiện nói đớ, khó nuốt, và không cótriệu chứng gì kèm theo để nghi ngờ có liệt dây IX và dây X, thì bỏ qua phần khám phản xạ nôn Ngoài

ra, có nhiều BN lớn tuổi khỏe mạnh bình thường, vẫn có phản xạ nôn âm tính

Hình 16: BN A có vòm hầu nâng đều hai bên (bình thường) BN B có vòm hầu bên (P) nâng lên kém hơn bên (T) (liệt dây IX, X bên (P))

8.Dây XI (thần kinh phụ)

8.1 Giải phẫu

Dây XI bao gồm 2 thành phần Phần sọ (hay còn gọi là phần phụ: accessory) xuất phát từ nhân

mơ hồ (hành não), và chi phối cho các cơ của thanh quản; phần này đi chung với dây XI trong hộp sọ,nhưng khi ra khỏi hộp sọ, thì đi chung với dây X Phần tủy gai (spinal) xuất phát từ mặt bên của sừng

trước tủy sống cổ đoạn từ C1 đến C5 hoặc C6 (Hình 17).

Phần tủy gai chi phối cho cơ ức đòn chũm và một phần ba bên cơ thang (hai phần ba dưới của cơnày do đám rối cổ chi phối) Khám dây XI chỉ khám phần tủy gai

Hình 17: Sơ đồ của dây thần kinh phụ, nhìn từ bên dưới

9 Dây XII

9.1 Giải phẫu

Dây XII xuất phát từ nhân hạ thiệt nằm tại hành não, và chi phối tất cả các cơ của lưỡi

Hình 18: chi phối hoạt động của cơ lưỡi Hình nhỏ bên (P) cho thấy khi chỉ cơ lưỡi bên (P)

co, nó sẽ kéo phần nền của lưỡi bên (P) ra trước, làm lưỡi thè ra ngoài và đầu lưỡi lệch về bên (T)

9.2 Khám

Quan sát cơ lưỡi lúc lưỡi đang ở trạng thái nghỉ ngơi là triệu chứng quan trọng nhất đối với tổnthương dây XII Quan sát xem có teo cơ lưỡi hoặc rung giật cơ lưỡi ở bên nào hay không Một số bệnh lý

gây tổn thương neuron vận động dưới hai bên (ví dụ như trong bệnh xơ cứng cột bên teo cơ: ALS

(Amyotrophic Lateral Sclerosis)) gây ra teo cơ lưỡi và rung giật cơ lưỡi hai bên.Khám sức cơ lưỡi bằng cách yêu cầu BN thè lưỡi thẳng ra trước Bình thường đầu lưỡi nằm ngayđường giữa Nếu cơ lưỡi bên nào bị yếu (do tổn thương dây XII) thì đầu lưỡi sẽ lệch về bên đó

Hình 19: Liệt dây XII bên (P) BN được yêu cầu thè lưỡi thẳng ra trước Lưỡi bên (P) teo và đầu lưỡi lệch về bên (P)

Tài liệu tham khảo

1. Clinical Neuroanatomy te, McGraw-Hill – LANGE, 2010.

2. DeMyer’s The Neurologic examination (2011) se, McGraw-Hill, New York.

3. Aminoff MJ GD, Simon RP Stroke In: Aminoff MJ, Greenberg DA, Simon RP Clinical Neurology, eighth

edition, McGraw-Hill, New York, 2012.

Khám trạng thái tâm thần kinh và CNTKCC – 2015

KHÁM TRẠNG THÁI TÂM THẦN KINH

& CHỨC NĂNG THẦN KINH CAO CẤP

BS Hồ Hữu Thật – BM Thần kinh Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch

Mục tiêu bài giảng

1 Thực hiện được quy trình khai thác bệnh sử, và trình tự khám lâm sàng hệ thần kinh.

2 Khám được một số phần quan trọng về trạng thái tâm thần kinh (ý thức), và chức năng thần kinh cao cấp (ngôn ngữ).

 Từ khoá: tri giác (sensorium), ý thức (consciousness), sảng

(delirium), trạng thái lú lẫn cấp (acute confusional state), hướng

Dẫu rằng ngày càng có nhiều tiến bộ trong lĩnh vực khoa học thần kinh cũng như sự phát triển liên tục của các phương tiện chẩn đoán có độ nhay cao, tuy vậy kỹ năng cơ bản nhất cần cho việc chẩn đoán các bệnh

lý thần kinh vẫn là việc khám lâm sàng thần kinh.

Về mặt cấu trúc, hệ thần kinh được phân thành hệ thần kinh trung ương (CNS: central nervous system = neuraxis: trục thần kinh) và hệ thần kinh ngoại biên (PNS: peripheral nervous system).

Hệ thần kinh trung ương bao gồm não bộ và tủy sống.

Hệ thần kinh ngoại biên bao gồm các dây thần kinh sọ (và các hạch của chúng), các dây thần kinh tủy sống (và các hạch, các đám rối của

25

chúng), cùng với các dây thần kinh tự chủ (và các hạch, các đám rối của chúng).

Khám trạng thái tâm thần kinh và CNTKCC – 2015

Hình 1: trục thần kinh nhìn từ mặt bên

Não bộ, chiếm khoảng 2% khối lượng toàn cơ thể, chứa hàng tỉ (có

lẽ khoảng 1000 tỉ) tế bào, bao gồm neuron (tế bào thần kinh: nerve cell)

và các tế bào thần kinh đệm (glial cell), tỷ lệ neuron:glial cell vào khoảng 1:10.

Neuron bao gồm thân tế bào, và các sợi phóng chiếu bao gồm đuôi gai (dendrite) và sợi trục (axon) Hầu hết các neuron có một sợi trục dài,

và nhiều đuôi gai có kích thước ngắn hơn.

Về mặt chức năng, các neuron được phân chia thành ba nhóm chính: hướng tâm (afferent = sensory: cảm giác), ly tâm (efferent = motor: vận động), và tích hợp (internuncial, interneuron).

26

Việc tập trung khai khác đầy đủ các triệu chứng từ bệnh nhân hoặc những người thân nắm rõ bệnh thường giúp cho việc định khu chính xác tổn thương và các nguyên nhân có thể có, thậm chí ngay cả trước khi thực hiện phần khám lâm sàng thần kinh Bệnh sử kỹ lưỡng cũng giúp khu trú vào những phần khám thần kinh nào là quan trọng.

Cần xác định chính xác triệu chứng chính (lí do nhập viện), và hỏi đầy đủ các tính chất của triệu chứng này: hoàn cảnh khởi phát, cách thức lan truyền triệu chứng, diễn tiến theo thời gian của các triệu chứng, và các triệu chứng đi kèm… Các triệu chứng âm tính cũng rất quan trọng, ví dụ một bệnh nhân nhập viện vì yếu nửa người bên phải không kèm theo rối loạn ngôn ngữ nhiều khả năng có tổn thương (bao trong, thân não, hoặc tủy sống) khác với một bệnh nhân yếu nửa người bên phải có kèm theo rối loạn ngôn ngữ (tổn thương ở vỏ não).

Hỏi kỹ về tiền sử cá nhân: bệnh lý (tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, đột quỵ, bệnh lý tim mạch…), tiền sử sử dụng thuốc Thói quen (hút thuốc lá, uống rượu bia, ăn mặn, ít vận động thể lực…)

Gia đình: cần hỏi kỹ lưỡng các triệu chứng thường gặp của hệ thần kinh bao gồm: đau đầu, co giật, rối loạn thị giác, rối loạn cảm giác, và các triệu chứng vận động…

Có nhiều cách tiếp cận khám thần kinh khác nhau, chúng về cơ bản không khác biệt nhau nhiều Ở đây sẽ trình bày một trong các cách tiếp cận khám thần kinh này (1) Khám trạng thái tâm thần kinh, chức năng thần kinh cao cấp, và 12 đôi dây thần kinh sọ; (2) khám hệ vận động – phản xạ – cảm giác; (3) khám các phần còn lại như hội chứng tiểu não, hội chứng màng não, tư thế và dáng bộ, các rối loạn vận động…

Chẩn đoán hội chứng: đưa về các hội chứng chính thường gặp

(hội chứng liệt nửa người/liệt hai chi dưới/liệt tứ chi, hội chứng màng não, tăng áp lực nội sọ, rối loạn ý thức, động kinh…) Đôi khi bệnh chỉ biểu hiện bằng các triệu chứng (đau đầu, đau rễ thần kinh cột sống cổ/thắt lưng, chóng mặt…)

Chẩn đoán vị trí tổn thương: ưu tiên hàng đầu trong thực hành

lâm sàng thần kinh là xác định định khu cấu trúc nào của hệ thần kinh bị tổn thương Liệu các triệu chứng của bệnh nhân là do một tổn thương, hoặc nhiều tổn thương gây ra Liệu các triệu chứng này chỉ giới hạn trong tổn thương của hệ thần kinh, hoặc nằm trong bệnh cảnh của một bệnh lý toàn thân Tổn thương thuộc hệ thần kinh trung ương, hay hệ thần kinh ngoại biên, hay cả hai? Nếu thuộc hệ thần kinh trung ương, tổn thương tại

vỏ não, hạch nền, thân não, tiểu não, hoặc tủy sống? Nếu thuộc hệ thần

27

kinh ngoại biên, tổn thương nằm tại các dây thần kinh ngoại biên, đám rối, synapse thần kinh cơ, hoặc tại cơ?

Chẩn đoán nguyên nhân: liệu nguyên nhân do nhóm mạch máu

(nhồi máu não, xuất huyết não, xuất huyết khoang dưới nhện…), do u (nguyên phát hay thứ phát), do nhiễm trùng (vi trùng, virus, hay ký sinh trùng), do viêm (xơ cứng rải rác, viêm não tủy lan toản cấp, hội chứng Guillain-Barre…), hoặc do các bệnh lý thoái hóa hệ thần kinh (bệnh Parkinson, bệnh Alzheimer, xơ cứng cột bên teo cơ…).

Khám trạng thái tâm thần kinh (mental status examination) là một phần khám khá phức tạp, trừu tượng, và khó khăn Tuy vậy, đây là phần rất quan trọng, và đóng vai trò tiên quyết để giải thích các phần khám tiếp theo sau Do vậy, trong đa phần các cách tiếp cận khám thần kinh khác nhau, phần khám này thường được đề nghị khám đầu tiên.

Khám trạng thái tâm thần kinh thường bao gồm một số phần như: hành vi chung và vẻ bề ngoài (general behavior and appearance), khí sắc (mood), nội dung tư duy (content of thought), khả năng trí tuệ (Intellectual capacity), tri giác (sensorium)…

Phần khám này thường được thực hiện chung trong hai chuyên khoa thần kinh và tâm thần Trong chuyên ngành thần kinh, tri giác thường được khám kỹ lưỡng nhất, và góp phần quan trong vào việc tiếp cận chẩn đoán và xử trí các bệnh lý thần kinh.

Khám tri giác bao gồm: ý thức (consciousness), độ tập trung (attention span), định hướng (thời gian, không gian, và bản thân), trí nhớ, khả năng tính toán… Trong bài này, sẽ trình bày chi tiết phần khám ý thức.

1 Nền tảng giải phẫu lâm sàng của ý thức

28

Hình 2: não bộ nhìn từ mặt cắt đứng dọc, cho thấy phần nền của cầu-trung não, gian não Tổn thương hai bên các thành phần này sẽ làm suy giảm ý thức.

Để xác định những cấu trúc của hệ thần kinh trung ương cần thiết cho việc duy trì ý thức, trước hết chúng ta thử xác định xem những cấu trúc nào của hệ thần kinh trung ương không cần thiết cho việc duy trì ý thức.

Đầu tiên, chúng ta cắt bỏ toàn bộ tủy sống, kế tiếp cắt bỏ toàn bộ tiểu não, hành não, và nửa dưới của cầu não Tất cả các cấu trúc này đều

không cần thiết cho ý thức Cắt bỏ bất cứ cấu trúc nào của trục thần kinh từ toàn bộ chiều dài của tủy sống cho đến nửa dưới cầu não đều không làm suy giảm ý thức nếu chúng ta vẫn duy trì được hô hấp và huyết áp

Tuy vậy, nếu cắt ngang thân não tại nửa trên cầu não sẽ làm giảm ý thức tạm thời, trong khi đó cắt ngang toàn bộ trung não sẽ làm giảm ý thức vĩnh viễn.

Bây giờ, thay vì cắt ngang toàn bộ cầu não và trung não, chúng ta cắt ngang một phần, để xác định xem những phần còn lại có duy trì được

ý thức hay không Chúng ta cắt ngang hoặc thậm chí lấy bỏ toàn bộ phần nền của cầu não và trung não cả hai bên đều không làm giảm ý thức Chúng ta bắt đầu với hệ thần kinh còn hoàn toàn nguyên vẹn, sau đó gây tổn thương cả hai bên phần nền của cầu não hoặc trung não sẽ duy trì được vận nhãn dọc, nhưng sẽ làm liệt toàn bộ các vận động hữu ý khác Bệnh nhân vẫn còn đầy đủ các cảm giác và ý thức, nhưng chỉ giao tiếp được bằng duy nhất các cử động vận nhãn dọc.

Kế tiếp, nếu nửa trên cầu não và toàn bộ trung não bị cắt ngang qua phần mái (tectum), ý thức vẫn được duy trì Tuy vậy, nếu bị cắt ngang qua phần trần (tegmentum) ở cả hai bên, sẽ làm giảm ý thức ngay lập tức.

Tương tự, cũng có thể làm suy giảm ý thức nếu gây tổn thương cả hai bên gian não và hạch nền, và thành trong của bán cầu đại não Do vậy, chúng ta có thể kết luận rằng các tổn thương cả hai bên tại bất kì đoạn nào, từ phần nền của nửa trên cầu não và trung não cho đến gian não

và hạch nền, và thành trong của bán cầu đại não, đều làm suy giảm ý thức.

2 Khám ý thức

Ý thức là sự nhận biết về bản thân và môi trường (awareness of self and environment) Thông thường, ý thức được khám bằng cách quan sát bệnh nhân, các kích thích lời nói, và nếu cần có thể kích thích đau để xác

29

định sự nhận biết của bệnh nhân về bản thân và về môi trường xung quanh.

Quan sát: xem bệnh nhân có thích nghi phù hợp với các kích thích

về thị giác, thính giác, xúc giác… với môi trường xung quanh hay không.

Kích thích lời nói: xem bệnh nhân có đáp ứng phù hợp với những câu hỏi/yêu cầu hay không.

Kích thích đau: xem bệnh nhân có đáp ứng phù hợp với kích thích đau hay không.

Bệnh lý có thể thay đổi ý thức bằng cách gây ra các giai đoạn rối loạn ý thức khác nhau từ sảng (delirium) hoặc hôn mê (coma).

Sảng hay còn gọi là trạng thái lú lẫn cấp (acute confusional state) là tình trạng lú lẫn cấp tính, thoáng qua đặc trưng bởi sự suy giảm

toàn bộ tri giác Bệnh nhân có thể biểu hiện rối loạn định hướng, quên, hoang tưởng (delusions), ảo giác (hallucinations), tập trung giảm…

Hôn mê là tình trạng mất ý thức kéo dài, gây ra do rối loạn chức

năng của hệ lưới kích hoạt hướng lên (ARAS: ascending reticular

activating system) ở thân não hoặc cả hai bán cầu đại não.

Suy giảm ý thức có thể tiến triển qua một số giai đoạn (ngủ gà, lơ

mơ, bán hôn mê, hôn mê sâu), hoặc tiến triển đột ngột đến hôn mê.

Trong thực hành lâm sàng, thang điểm hôn mê Glasgow (GCS: Glasgow coma scale) thường được dùng để theo dõi mức độ suy giảm ý thức Thang điểm giúp người khám đánh giá có tính hệ thống và chính xác hơn.

Tổng điểm của ba thành phần (mở mắt, đáp ứng lời nói, và đáp ứng vận động) góp phần vào tiên lượng bệnh Điểm hôn mê Glasgow từ 3 đến

8 cho tiên lượng xấu Nên ghi nhận cả tổng điểm và điểm của từng thành phần.

Đối với các bệnh nhân trong đơn vị hồi sức tích cực (ICU) bị sưng phù hai mắt, đang dùng thuốc an thần, hoặc đang được đặt nội khí quản…

sẽ khó để đánh giá thang điểm hôn mê Glasgow Ngoài ra, thang điểm hôn mê Glasgow cũng không đánh giá được các chức năng thân não (kích thước và phản xạ đồng tử…) Do vậy, đã có những thang điểm đánh giá hôn mê khác với độ tin cậy cao hơn Tuy vậy, trong thực hành lâm sàng, thang điểm hôn mê Glasgow vẫn được dùng rộng rãi nhất vì tính đơn giản

và dễ ứng dụng của nó, đặc biệt góp phần theo dõi và tiên lượng trong một số bệnh.

30

Bảng 1: Thang điểm hôn mê Glasgow.

 Mở mắt (tối đa 4 điểm)

Khám chức năng thần kinh cao cấp bao gồm khám một số mục nhỏ như: mất thực dụng (apraxia), mất ngôn ngữ (aphasia)… Bài này trình bày phần khám thường được ứng dụng nhất trong thực hành lâm sàng thần kinh học là ngôn ngữ.

Ngôn ngữ là sự thông hiểu và giao tiếp các ý tưởng trừu tượng (abstract ideas) Khả năng nghĩ ra các từ chính xác, lập trình và phối hợp các cơ tham gia vào quá trình phát âm, và sắp xếp từ ngữ thành các câu

có ý nghĩa phụ thuộc vào vùng Broca (diện 44 và 45) nằm ở hồi trán dưới, ngay trước vùng vỏ não vận động chi phối cho môi và lưỡi.

Khả năng thông hiểu ngôn ngữ phụ thuộc vào vùng Wernicke Vùng này nằm ở phần sau của hồi thái dương trên (diện 22).

Bó cung (arcuate fasciculus) là bó chất trắng kết nối vùng Broca và vùng Wernicke Bó cung kết nối vùng thông hiểu và vùng phát âm ngôn ngữ, do vậy khi tổn thương bó cung sẽ làm suy giảm khả năng lặp lại.

31

Hình 3: Các vùng ngôn ngữ vỏ não thuộc bán cầu ưu thế Vùng Broca và vùng Wernicke được kết nối với nhau bởi bó cung, nằm ngay dưới vỏ não.

Mất ngôn ngữ thường được dùng để đề cập đến sự mất hoặc suy giảm chức năng ngôn ngữ do tổn thương não Có nhiều loại mất ngôn ngữ khác nhau, và hầu hết đều do những tổn thương ở các vùng chuyên biệt của bán cầu đại não.

Mất ngôn ngữ được phân thành 2 nhóm chính: mất ngôn ngữ với suy giảm khả năng lặp lại và mất ngôn ngữ với khả năng lặp lại còn bình thường Trên lâm sàng thường hay gặp phân nhóm mất ngôn ngữ với khả năng lặp lại bị suy giảm Trong đó, thường gặp nhất là mất ngôn ngữ kiểu Broca, kiểu Wernicke, và mất ngôn ngữ toàn bộ.

Khi khám chức năng ngôn ngữ, cần khám các mục: thông hiểu, trôi chảy, lặp lại, và định danh Tuỳ thuộc và phần nào của ngôn ngữ bị tổn thương, mà BN sẽ có các kiểu mất ngôn ngữ khác nhau Bảng dưới đây sẽ trình bày tóm tắt đặc điểm của một số loại mất ngôn ngữ thường gặp trên lâm sàng.

Bảng 2: Phân loại mất ngôn ngữ

32

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 DeMyer’s The Neurologic examination (2011), sixth edition, McGraw-Hill, New York.

2 Clinical Neuroanatomy, 26th edition, McGraw-Hill – LANGE, 2010.

3 Harrison’s principles of Internal Medicine, McGraw-Hill, New York, 2012.

33

TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO

BS Hồ Hữu Thật

Đột quỵ (ĐQ) là bệnh lý thường gặp nhất trong thực hành lâm sàng thần kinh, là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ tư (sau bệnh tim mạch, ung thư, và bệnh đường hô hấp dưới mãn tính) tại Hoa Kỳ Theo Tổ chức Y tế thế giới thì ĐQ sẽ vẫn là một trong bốn nguyên nhân gây tử vong nhiều nhất ở cả các nước đã và đang phát triển trong ít nhất vài thập kỷ tới.

Tai biến mạch máu não (TBMMN) hoặc ĐQ là tình trạng bệnh lý biểu hiện bởi: (1) các triệu chứng thần kinh (thường gặp nhất là liệt nửa người, méo miệng, nói đớ…) xảy ra đột ngột; (2) tương ứng với tổn thương cục bộ hệ thần kinh trung ương; và (3) nguyên nhân: rối loạn tuần hoàn não (tắc/vỡ mạch máu não).

Gần đây thuật ngữ ĐQ thường được dùng hơn thuật ngữ TBMMN Lý do: đây là bệnh lý có tính đột ngột, có nguyên nhân rõ ràng, không phải là một tai nạn → có thể ngăn ngừa được (thuật ngữ TBMMN đôi khi gây hiểu nhầm đây là một tai nạn, nếu cải thiện rồi thì không cần theo dõi điều trị tiếp).

ĐQ gồm 2 thể bệnh chính: ĐQ thiếu máu não cấp (acute ischemic stroke),

và ĐQ xuất huyết não (intracerebral hemorrhage) Trong ĐQ thiếu máu não cấp thì nhồi máu não là thể bệnh thường gặp hơn, ngoài ra còn có cơn thoáng thiếu máu não (vốn có cùng cơ chế gây bệnh với NMN).

Nhồi máu não: chết một vùng nhu mô não do tắc nghẽn động mạch đến nuôi vùng não đó Động mạch bị tắc nghẽn có thể nằm trong não hoặc từ vùng

cổ (ĐM cảnh trong đoạn ngoài sọ) Xuất huyết não: chảy máu vào nhu mô não và/hoặc não thất do vỡ mạch máu não Cơn thoáng thiếu máu não: một đợt rối loạn chức năng thần kinh (thường là yếu/liệt nửa người, méo miệng nói đớ lưỡi, hoặc nhìn mờ…) do thiếu máu cục bộ một vùng não kéo dài dưới 24 giờ Điển hình, các triệu chứng kéo dài dưới 1 giờ.

Việc đánh giá bệnh nhân nhanh chóng là rất quan trọng và cần thiết, đặc biệt đối với một số biện pháp điều trị cấp cứu ĐQ (ví dụ như điều trị tiêu sợi huyết (thrombolysis) trong ĐQ nhồi máu não cấp) Do vậy, cần phải có những chương trình tư vấn sức khỏe rộng rãi để bệnh nhân cần được nhập viện cấp cứu

34

ngay khi có các triệu chứng: yếu/liệt nửa người và/hoặc mất cảm giác nửa người (85% bệnh nhân ĐQ nhồi máu não có yếu/liệt nửa người); thay đổi thị giác; rối loạn về tư thế, dáng đi; không thể nói chuyện được, hoặc không hiểu lời nói; hoặc đột ngột đau đầu dữ dội.

Ngoài ra, cũng cần phải chẩn đoán phân biệt ĐQ với các tình trạng bệnh

lý khác đôi khi cũng có thể có các triệu chứng thần kinh khởi phát đột ngột giống với ĐQ ví dụ như: động kinh, u não, migraine, hoặc các bệnh não do chuyển hóa (metabolic encephalopathy) Việc hỏi bệnh sử đầy đủ từ người thân

có mặt lúc bệnh nhân khởi phát triệu chứng thường có thể giúp loại trừ được động kinh U não thường có tiến triển mãn tính nhưng đôi khi cũng có thể biểu hiện bằng các triệu chứng thần kinh khởi phát cấp tính như trường hợp có xuất huyết trong u Migraine đôi khi cũng được chẩn đoán nhầm là ĐQ Các bệnh não do chuyển hóa điển hình gây ra rối loạn ý thức không kèm theo dấu thần kinh khu trú Tuy nhiên đối với các bệnh nhân đã có tiền sử ĐQ hoặc tổn thương não trước đó, các tình trạng rối chuyển hóa chung ví dụ như nhiễm trùng cũng

có thể làm nặng thêm dấu thần kinh khu trú (như yếu nửa người chẳng hạn), điều này dễ gây chẩn đoán nhầm là ĐQ tái phát Tuy vậy, trong trường hợp nhiễm trùng trên nền bệnh nhân đã có ĐQ cũ, triệu chứng thần kinh sẽ cải thiện nhanh chóng khi tình trạng nhiễm trùng được kiểm soát tốt.

Khi đã chẩn đoán lâm sàng là ĐQ, cần phải chỉ định hình ảnh học não bộ

để xác định bệnh nhân là ĐQ thiếu máu não cấp hay ĐQ xuất huyết não CT não được chỉ định trong hầu hết tất cả các trường hợp ĐQ để khảo sát có hay không

có xuất huyết não Nếu bệnh nhân được chẩn đoán ĐQ thiếu máu não cấp, cần xem xét ngay chỉ định điều trị thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch hoặc điều trị can thiệp nội mạch để phục hồi tình trạng tưới máu não Ưu tiên tiếp theo là các biện pháp điều trị nội khoa chung nhằm làm giảm nguy cơ các biến chứng sau ĐQ (viêm phổi hít do rối loạn nuốt, huyết khối tĩnh mạch sâu do bất động, tăng áp lực nội sọ…) Tiếp sau đó là các kế hoạch nhằm điều trị phòng ngừa ĐQ thứ phát.

35

NHỒI MÁU NÃO

I. NHẮC LẠI GIẢI PHẪU NÃO BỘ VÀ CÁC ĐM NÃO

Hình 1: Bán cầu đại não (nhìn từ mặt ngoài) Hình 2: Bán cầu đại não (nhìn từ mặt trong)

Hình 3: sơ đồ các ĐM chính cung cấp máu cho não bộ.

36