cách nhập viện 24 ngày bệnh nhân trong lúc đi làm vườn về thì chân phải có va quẹt với đá sắt nhọn, gây ra vết thương dài khoảng 2cm ở mặt dưới ngón I bàn chân (P), sau khi về đến nhà thì bệnh nhân có sát trùng bằng Povidine, trong 4 ngày tiếp theo vết thương không có dấu hiệu lành và bắt đầu đau, ngón chân cũng bắt đầu sưng. Những ngày sau đó thì vết thương bắt đầu lan rộng thành vết loét, ngón chân sưng lên và có bóng nước nhỏ, lòng bàn chân bắt đầu sưng, bệnh nhân có mua thuốc uống (không rõ loại) nhưng không khỏi. Cùng ngày nhập viện ngón I chân (P) sưng to, có bóng nước lớn, bóng nước vỡ chảy ra dịch đục, có múi hôi, vết thương lan rộng khoảng (3cm x 2cm) ở mặt dưới ngón chân bệnh nhân cảm thấy rất đau nên người nhà nhập viện bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ.
Trang 1BỆNH ÁN NỘI TIẾT
I HÀNH CHÁNH
- Họ và tên: Phạm Hồng Tươi Giới tính: nam
- Ngày sinh: 17/03/1970 Tuổi: 52
- Địa chỉ: phường Cái Khế, quận Ninh Kiều, thành phố Cần Thơ
- Người thân liên hệ: Phạm hồng *** (con), SĐT: 0978******
- Ngày giờ vào viện: 8h15p ngày 06/04/2022
II CHUYÊN MÔN
1 Lí do vào viện: Vết loét ở ngón I bàn chân (P)
2 Bệnh sử: cách nhập viện 24 ngày bệnh nhân trong lúc đi làm vườn về thì
chân phải có va quẹt với đá sắt nhọn, gây ra vết thương dài khoảng 2cm ở mặt dưới ngón I bàn chân (P), sau khi về đến nhà thì bệnh nhân có sát trùng bằng Povidine, trong 4 ngày tiếp theo vết thương không có dấu hiệu lành và bắt đầu đau, ngón chân cũng bắt đầu sưng Những ngày sau đó thì vết thương bắt đầu lan rộng thành vết loét, ngón chân sưng lên và có bóng nước nhỏ, lòng bàn chân bắt đầu sưng, bệnh nhân có mua thuốc uống (không rõ loại) nhưng không khỏi Cùng ngày nhập viện ngón I chân (P) sưng to, có bóng nước lớn, bóng nước vỡ chảy ra dịch đục, có múi hôi, vết thương lan rộng khoảng (3cm x 2cm) ở mặt dưới ngón chân bệnh nhân cảm thấy rất đau nên người nhà nhập viện bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ
- Tình trạng nhập viện:
Bệnh tỉnh, tiếp xúc được
Da niêm hồng
Tim đều, phổi thô, bụng mềm
Không phù
Ngón chân I bàn chân (P) có vết loét có mùi hôi, lòng bàn chân (P) sưng đỏ
Sinh hiệu
Huyết áp: 130/80 mmHg Mạch:80 nhịp/phút Nhiệt độ: 37oC Nhịp thở 21 l/phút
Trang 23 Tiền sử:
- Bản thân:
Đái tháo đường typ 2 có uống thuốc (không rõ loại) nhưng đã tự dừng thuốc khoảng 2 năm
Hút thuốc 20 gói-năm từ năm 25 tuổi, đã bỏ thuốc được 7 năm
- Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lí liên quan
4 Khám lâm sàng: lúc 7h30p ngày 07/04/2022
a Tổng trạng
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng
- Tuyến giáp không to
- Không có ngón tay dùi trống, ngón tay khum
- Toàn thân không phù
- Sinh hiệu
Huyết áp: 120/80 mmHg Mạch:75 nhịp/phút Nhiệt độ: 37oC Nhịp thở 20 l/phút SpO2: 98%
b Tuần hoàn:
- Lòng ngực cân đối di động đều theo nhịp thở
- Mỏm tim đập ở khoảng liên sườn IV đường trung đòn trái
- Diện đục của tim trong giới hạn bình thường, T1 T2 đều rõ, không âm
thổi bệnh lí, Harzer (-), run miu (-)
- Bắt được động mạch quay, khoeo, mu bàn chân rõ đều 2 bên
- Tỉnh mạch cổ không nổi
c Hô hấp:
- Ngực di động đều theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ
- Run thanh đều 2 bên, gõ trong khắp phổi
- Rì rào phế nang, êm dịu 2 phế trường, không rale bệnh lí
d Tiêu hóa:
- Bụng mềm cân đối, di động đều theo nhịp thở.
- Không có tuần hoàn bàn hệ, gan lách sờ không chạm.
e Thận – tiết niệu – sinh dục
- Chạm thận (-), bập bền thận (-), không có điểm đau niệu quản
- Không có cầu bàng quang
f Thần kinh:
- Cổ mềm, không có dấu thần kinh khu trú
g Cơ – xương – khớp
Trang 3- Xương không biến dạng, khớp không sưng, cơ không teo, không giới
hạn vận động
- Khám bàn chân (bàn chân phải)
Bàn chân chưa mất đường cong sinh lí
Bắt được động mạch mu bàn chân, chân ấm
Vết loét (3cm x 2cm), vết loét độ 1 theo phân độ Wagner, ngón chân phải sưng chu vi 12cm, đau nhói, có tiết dịch đục có mùi hôi
Lòng bàn chân sưng đỏ
Cảm giác nông và sâu bình thường
h Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bệnh lí liên quan
5 Tóm tắt bệnh án:
- Bệnh nhân nam 52 tuổi nhập viện vì xuất hiện vết loét ở mặt dưới
ngón chân I (P) do va quẹt, ngón chân I (P) sưng, có bóng nước rỉ dịch mùi hôi Qua thăm khám và hỏi bệnh ghi nhận:
Vết loét ở ngón chân I chân phải (3cm x 2cm), vết loét độ 1 theo phân độ của wagner, có rỉ dịch
Ngón chân I bên phải sưng đỏ (chu vi 12cm), có bóng nước, chảy
ra dịch đục có hùi hôi
Lòng bàn chân chân phải sưng đỏ
Tiền sử:
Đái tháo đường typ2 điều trị không liên tục (đã dừng thuốc
2 năm)
Hút thuốc 20 gói-năm từ 25 tuổi, đã bỏ thuốc 6 năm
6 Chẩn đoán sơ bộ:
Đái tháo đường typ 2 – biến chứng hoại tử ngón I bàn chân phải
7 Chẩn đoán phân biệt
- Hoại tử ngón chân do tắc động mạch
8 Biện luận lâm sàng
Bệnh nhân bị hoại tử ngón chân I (P), có tiền sử đái tháo đường nên
em nghĩ nhiều đến hoại tử ngón chân do đái tháo đường Ngoài ra hoại tử cũng có thể do nguyên nhân tắc động mạch gây ra, nhưng ở bệnh nhân này hoại tử xuất hiện sau khi bị thương do va quẹt không có các triệu chứng của tắc động mạch trước khi bị thương (tê bì, đau, ) nên ít nghỉ tới
do nguyên nhân tắc động mạch Tuy nhiên cũng không loại trừ nguyên nhân trên Cần thực hiện thêm các cận lâm sàn để xác định nguyên nhân
Trang 49 Đề nghị cận lâm sàng
- Định lượng glucose máu (theo dõi trình trạng đái tháo đường)
- Siêu âm mạch máu (tìm điểm tắc động mạch, theo dõi lượng máu nuôi
chi)
- Xquang bàn chân (chẩn đoán mức độ tổn thương)
10.Kết qủa cận lâm sàng
- Glucose: 20.3 mmMol/dL
- Siêu âm mạch máu: chưa tìm thấy điểm tắc mạch máu
- Siêu âm bàn chân: tổn thương phần mềm ngón I (P)
- Xquang: chưa ghi nhận tổn thương ở xương
- Công thức máu:
- Sinh hóa máu:
- Điện giải đồ:
- Kết quả cấy mủ gót chân và kháng sinh đồ:
+ Klebsiella pneumoniae (+)
Trang 5+ Còn nhạy với Piperacillin/Tazobactam; Ertapenem; Amikacin; Trimethoprim/Sulfamethoxazole
11.Chẩn đoán xác định
Hoại tử ngón chân I (P) do biến chứng đái tháo đường typ 2