Quá trình bệnh lý: - Theo người nhà và bệnh nhân kể lại, bệnh nhân có tiền sử phát triển tâm thần vận động bình thường, khi bệnh nhân lên 15 tuổi xuất hiện triệu chứng lần đầu tiên với t
Trang 1BỆNH ÁN TÂM THẦN
I HÀNH CHÍNH:
6 Người cung cấp thông tin :
7 Ngày, giờ vào viện : 14h39 ngày 9/3/2022
8 Ngày, giờ làm bệnh án : 17h00 ngày 22/3/2022
II BỆNH SỬ:
1 Lý do vào viện: Đêm ít ngủ, quậy phá.
2 Quá trình bệnh lý:
- Theo người nhà và bệnh nhân kể lại, bệnh nhân có tiền sử phát triển tâm thần vận động bình thường, khi bệnh nhân lên 15 tuổi xuất hiện triệu chứng lần đầu tiên với triệu chứng nghe nhiều giọng nói bên tai nói xấu mình nên tức giận và đập phá đồ đạc, được gia đình đưa đến điều trị tại Bệnh viện Tâm thần Đ Tại đây bệnh nhân được chẩn đoán là Tâm thần phân liệt F20.0, sau thời gian điều trị # 20 ngày bệnh nhân ổn nên được cho ra viện
- Từ khi phát hiện bệnh đến nay, bệnh nhân tái phát bệnh và nhập BVTT Đ nhiều lần với chẩn đoán F20.0 Bệnh được cấp thuốc ngoại trú Clozapine 200mg/ ngày, Haloperidol 12 mg/ ngày Về nhà uống thuốc không đều, bệnh ổn định không sâu sắc, học hết lớp 8 thì nghỉ học, không làm được công việc gì
- Cách nhập viện 5 ngày, bệnh nhân tự ý bỏ thuốc, đêm ít ngủ, nghe tiếng nói bên tai chê, bình phẩm bệnh nhân , khiến bệnh nhân quậy phá, nói một mình Bệnh nhân có suy nghĩ mọi người xung quanh hại mình Các triệu chứng tiến triển nặng dần nên người nhà đưa đến Bệnh viện Tâm thần Đ điều trị
*Ghi nhận tại phòng khám:
- Sinh hiệu:
+ Mạch: 87 lần/phút
Trang 2+ nhiệt độ: 37oC.
+ Huyết áp: 120/80 mmHg
+ Nhịp thở: 20 lần/phút
+ Cân nặng: 97 kg
- Tâm thần:
+ Biểu hiện chung: tiếp xúc được, thái độ không hợp tác
+ Năng lực định hướng: không gian, thời gian, bản thân: xác định được + Cảm xúc: không ổn định, khí sắc hằn học
+ Tri giác: ảo thanh bình phẩm, sai khiến chi phối hành vi BN
+ Tư duy:
* Hình thức: Không liên quan
* Nội dung: Hoang tưởng bị hại + Hành vi tác phong:
* Hoạt động có ý chí: Giảm
* Hoạt động bản năng: Đêm ít ngủ, ăn uống thất thường + Trí nhớ:
* Nhớ máy móc: Giảm
* Nhớ thông hiểu: Giảm + Trí năng:
* Khả năng phân tích: Giảm
* Khả năng tổng hợp: Giảm + Chú ý: Giảm
- Cơ quan khác chưa phát hiện bất hiện bất thường
.*Chẩn đoán vào viện: Tâm thần phân liệt thể Paranoid (F20.0)
*Diễn biến bệnh phòng: (09/3/2022 – 22/3/2022)
+ Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được
+ Tư duy: hoang tưởng bị hại phai mờ
+ Tri giác: ảo thanh bình phẩm sai khiến
+ Cảm xúc: tạm ổn
+ Hành vi: tạm ổn
+ Ăn uống được
+ Đêm ngủ được
- Điều trị (09/03/2022 – 22/03/2022):
+ Risdontab 2,2 mg: tối 2 viên
+ Olanxol 10 mg: tối 1 viên
+ Mebamrol 100 mg: tối 1 viên
+ Có đáp ứng với thuốc: các triệu chứng giảm rầm rộ, ngủ yên
Trang 3III TIỀN SỬ:
1 Bản thân:
- Con thứ đầu trong gia đình 2 người con, chưa lập gia đình, hiện đang sống với bố mẹ già
- Quá trình phát triển thể chất tâm thần bình thường cho đến lúc phát bệnh
- Tâm thần phân liệt phát hiện cách đây 20 năm
- Trình độ học vấn: học hết lớp 8 thì nghỉ học vì phát bệnh
- Tính cách trước khi phát bệnh: hoà đồng, hiền lành
- Không có tiền sử sử dụng chất kích thích
- Chưa phát hiện các bệnh lý thực thể trước đây
2 Gia đình:
- Chưa ghi nhận bệnh lý tâm thần
IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI:
1 Toàn thân:
- Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc được
- Không phù, không xuất huyết dưới da
- Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy
- Sinh hiệu:
+ Mạch: 110 lần/phút
+ Nhiệt độ: 37oC
+ Huyết áp: 130/80 mmHg
+ Nhịp thở: 20 lần/phút
2 Cơ quan:
a Tuần hoàn:
- Có hồi hộp, không đánh trống ngực
- Mỏm tim đập liên sườn V, trung đòn (T)
- Nhịp tim đều
- Chưa nghe tiếng tim bệnh lý
b Hô hấp:
- Không ho, không khó thở
- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở
- Rì rào phế nang nghe rõ, chưa nghe rales
c Tiêu hóa:
- Ăn uống được
- Không nôn, không buồn nôn
- Đại tiện thường phân vàng
- Gan lách chưa sờ thấy
d Thận – tiết niệu:
- Tiểu thường nước tiểu vàng trong
- Cầu bàng quang (-), chạm thận (-), bập bềnh thận (-)
Trang 4e Thần kinh:
- Ít ngủ, không đau đầu
- Trương lực cơ, cảm giác, vận động, phản xạ tứ chi bình thường
f Cơ quan khác:
- Chưa ghi nhận bệnh lý.
3 Tâm thần:
a Biểu hiện chung:
- Tự vệ sinh cá nhân được, ăn mặc gọn gàng
- Thái độ tiếp xúc: Hợp tác với người khám, vẻ mặt ít cảm xúc, tập trung vào cuộc nói chuyện, chú ý tới người xung quanh, không phủ định bệnh
b Ý thức:
- Năng lực định hướng
+ Không gian: biết được đang ở bệnh viện
+ Thời gian: biết được buổi nào
+ Bản thân: biết được tên tuổi, địa chỉ của mình
c Cảm xúc:
- Cảm xúc bình thản, ổn định
- Khí sắc ổn định
- Cảm thấy bồn chồn, khó chịu
- Bứt rứt khó chịu ở hai chân
d Tri giác:
- Cảm giác bình thường
- Ảo tưởng: không có
- Ảo thanh: nghe thấy tiếng nói bên tai chê bai, bình phẩm (chê bệnh nhân ngu), sai khiến làm việc này việc kia (nghe có tiếng nói trong đầu bảo đi chơi đi, đừng ngủ nữa)
- Không có các biểu hiện về giải thể nhân cách hay tri giác sai thực tại
e Tư duy:
- Hình thức tư duy:
+ Nhịp độ: bình thường
+ Hình thức ngôn ngữ : trả lời bên cạnh,người khám hỏi một đằng, bệnh nhân trả lời một nẻo
+ Không còn nói một mình
+ Kết cấu ngôn ngữ: chưa phát hiện bất thường
- Nội dung tư duy:
+ Hoang tưởng bị hại (có người đang theo dõi mình, muốn bóp cổ mình)
+ Không có tư duy vang thành tiếng hay tư duy bị áp đặt
+ Không có ý tưởng nổi bật
+ Không có ám ảnh
f Hoạt động:
Trang 5- Hoạt động có ý chí: giảm hoạt động (vẻ mặt ít biểu cảm, giảm khả năng học tập và lao động ), không còn nói một mình
- Hoạt động bản năng:
+ Ăn uống được, ít ngủ, vệ sinh được
+ Cử động, đi lại nhiều, không đứng, ngồi yên một chỗ
+ Hai tay run liên tục
g Tập trung chú ý:
- Khả năng tập trung: chú ý vào cuộc trò chuyện
h Trí nhớ, trí tuệ:
- Trí nhớ ngắn hạn: trả lời được những việc vừa mới xảy ra
- Trí nhớ dài hạn: nhớ được các sự kiện đã xảu ra từ lâu
- Không sa sút trí tuệ
V CẬN LÂM SÀNG
1 Công thức máu (10/03/2022):
2 Sinh hóa máu: Bình thường
3 Điện tim: Bình thường
VI TÓM TẮT- BIỆN LUẬN- CHẨN ĐOÁN
1 Tóm tắt:
Bệnh nhân nam 36 tuổi, tiền sử TTPL 20 năm, được điều trị tại Bệnh viện Tâm thần Đà Nẵng với chẩn đoán F20.0, về nhà uống thuốc không đều, bệnh ổn định không sâu sắc Tuần nay, bệnh nhân tự ý bỏ thuốc, tái bệnh không ngủ, quậy phá, cho rằng có người hại mình, nói chuyện một mình, tình trạng ngày càng nặng nề nên vào viện với lý do không ngủ, quậy phá Qua thăm khám lâm sàng kết hợp hỏi tiền sử em rút ra các hội chứng và dấu chứng sau:
* Hội chứng ảo giác Paranoid
Trang 6- Hoang tưởng bị hại: có người đang theo dõi, làm hại bệnh nhân (ghi nhận lúc vào viện + thăm khám)
- Rối loạn tri giác: ảo thanh bình phẩm, sai khiến (ghi nhận lúc vào viện + thăm khám)
- Rối loạn hành vi tác phong: Quậy phá, không ngủ (ghi nhận lúc vào viện)
* Hội chứng Akathesia cấp:
- Bệnh nhân xuất hiện triệu chứng bồn chồn, khó chịu sau khi dùng thuốc an thần kinh trên 1 tuần
- Mạch nhanh 110 lần/ phút
- Bệnh nhân vận động, đi lại nhiều hơn, đứng ngồi không yên một chỗ
- Bứt rứt khó chịu ở hai chân
- Hai tay run liên tục
- kéo dài dưới 6 tháng
* Hội chứng thiếu máu:
- Da, niêm mạc hồng nhạt
- HGB: 108 G/L
- MCH : 20.6 pg
- MCV : 62.9 fl
* Các dấu chứng khác:
- Rối loạn hoạt động có ý chí: khả năng học tập, lao động giảm sút
- Rối loạn hành vi tác phong: không ngủ, quậy phá
- Rối loạn hình thức tư duy: nói một mình (ghi nhận lúc vào viện)
- Cảm xúc, khí sắc ổn định (ghi nhận lúc thăm khám)
- Tiền sử :
+ Cách nhập viện 05 ngày, bệnh nhân không uống thuốc đều
+ Tâm thần phân liệt đã được chẩn đoán 21 năm, đã nhập viện 5 lần, đều do không tuân thủ điều trị
+ Không có bệnh lý thực thể tại não
+ Không có các bệnh lý thần kinh, nhiễm độc,
+ Không nghiện ma túy, rượu, chất kích thích
=> CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:
Bệnh chính:Tâm thần phân liệt thể Paranoid (F20.0)
Bệnh kèm: Thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc
Biến chứng: Akathesia do thuốc an thần kinh
2 Biện luận:
Trang 7*Chẩn đoán theo tiêu chuẩn ICD-10:
- Về triệu chứng :
+ Hoang tưởng bị hại
+ Ảo thanh sai khiến
+ Ảo thành bình phẩm
- Về thời gian: kéo dài >1 tháng
- Về tiêu chuẩn loại trừ:
+ Không có triệu chứng của hội chứng hưng cảm hay trầm cảm xuất hiện đồng thời với các triệu chứng trên
+ Không có bệnh tổn thương thực thể tại não, không sử dụng các chất kích thích, nghiện chất
=> Chẩn đoán: Tâm thần phân liệt thể theo tiêu chuẩn của ICD-10
*Về chẩn đoán thể bệnh:
- Bệnh nhân khởi phát bệnh đã nhiều năm, hiện tại bệnh nhân nổi bật với triệu chứng rối loạn tri giác ( ảo thanh bình phẩm, sai khiến) , Hoang tưởng bị hại và Rối loạn hành vi tác phong nên trường hợp của bệnh nhân là tâm thần phân liệt thể paranoid
*Về chẩn đoán phân biệt:
- Rối loạn phân liệt cảm xúc loại hưng cảm( F25.0): trên bệnh nhân có triệu chứng hoang tưởng, ảo thanh của tâm thần phân liệt chi phối hành vi của bệnh nhân nhưng không ghi nhận hội chứng hưng cảm hay trầm cảm đi kèm nên loại trừ chẩn đoán này
- Rối loạn cảm xúc có các triệu chứng loạn thần: trên bệnh nhân có triệu chứng loạn thần (hoang tưởng, ảo giác) nhưng không ghi nhận hội chứng hưng cảm hay trầm cảm thể hiện rõ rệt nên loại trừ chẩn đoán này
- Loạn thần cấp giống tâm thần phân liệt: trên bệnh nhân có triệu chứng đáp ứng các tiêu chuẩn chẩn đoán loạn thần cấp nhưng các triệu chứng này kéo dài hơn 1 tháng không phù hợp với thời gian khởi đầu của loạn thần cấp nên em loại trừ chẩn đoán này
- Rối loạn cảm xúc do bệnh lý thần kinh, nhiễm độc hay nghiện rượu ma túy: trên bệnh nhân không có tiền sử và triệu chứng các bệnh về thần kinh hay nhiễm độc, cũng không nghiện rượu hay ma túy nên em không nghĩ đến rối loạn cảm xúc do bệnh lý thần kinh, nhiễm độc hay nghiện rượu ma túy
* Về bệnh kèm:
- Trên cận lâm sàng, cho thấy chỉ số HGB, MCH, MCV giảm Kết hợp thăm khám thấy
da niêm mạc hồng nhạt nên em chẩn đoán thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc trên bệnh nhân này Về nguyên nhân, có thể do bệnh nhân ăn uống kém trong thời gian phát bệnh nên gây ra tình trạng thiếu máu
Trang 8* Về biến chứng:
- Bệnh nhân sử dụng thuốc an thần kinh Risdontab trên 1 tuần trước thì xuất hiện các triệu chứng điển hình của hội chứng Akathesia như mạch nhanh 110 lần/ phút, bồn chồn, đứng ngồi không yên, khó chịu ở hai chân Ngoài ra, mạch của bênh nhân là 110 lần/phút nên nghĩ nguyên nhân là do tác dụng phụ của thuốc an thần kinh, không phải do bệnh lý tâm thần gây ra Do đó chẩn đoán đã rõ Nên cẩn trọng trong việc dùng thuốc đối với bệnh nhân này
3 Chẩn đoán xác định:
- Bệnh chính: Tâm thần phân liệt thể paranoid
- Bệnh kèm: Thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc
- Biến chứng: Hội chứng Akathesia cấp do thuốc an thần kinh
IV ĐIỀU TRỊ:
1 Nguyên tắc điều trị:
- Điều trị toàn diện lâu dài
- Cần theo dõi, phát hiện sớm và điều trị kị thời tác dụng phụ do loại thuốc an thần kinh gây gây ra
- Liệu pháp hoá trị liệu là chủ yếu kết hợp với với nhiều liệu pháp khác như liệu pháp tâm lý, liệu pháp tái thích ứng xã hội cho bệnh nhân
- Sau điều trị tấn công, bệnh nhân phải tiếp tục điều trị duy trì ngoại trú
a Cấp tính
- Khắc phục các triệu chứng loạn thần cấp tính
- Củng cố và duy trì giai đoạn thuyên giảm
b Lâu dài
- Trong quá trình điều trị, bệnh nhân bỏ thuốc vì quên uống thuốc Nên cần chú ý liệu pháp tâm lý, giáo dục người nhà, bệnh nhân về việc uống thuốc đều đặn
- Phòng chống tái phát
- Tái thích ứng xã hội và phục hồi chức năng lao động
- Bệnh nhân tái phát nhiều đợt nên phải sử dụng thuốc suốt đời
2 Điều trị cụ thể:
- Điều trị đợt cấp:
+ Olanxol 10 mg: tối 1 viên : Cần theo dõi tình trạng tăng cân, bilan mỡ máu, đường huyết của bệnh nhân khi sử dụng thuốc này
+ Clozapin ( Mebamrol) 100 mg: tối 1 viên
+ Theo dõi tình trạng của bệnh nhân kĩ để phát hiện các tác dụng phụ của thuốc kịp thời
- Điều trị hội chứng Akathesia cấp do thuốc an thần kinh:
+ Thông báo, giải thích cho người nhà, bệnh nhân biết tình trạng của bệnh nhân và
hướng xử trí
Trang 9+ Bệnh nhân nên được nằm điều trị nơi thông thoáng dễ theo dõi
+ Trihex 2mg: 1 viên/ ngày
+ Thuốc chẹn thụ thể Beta : Metoprolol ( Betaloc 25 mg): Theo dõi mạch của bệnh nhân khi sử dụng thuốc, khi mạch dưới 60 lần/ phút thì ngưng thuốc
+ Diazepame 5mg: 5-10 mg/ lần
+ Xem xét giảm liều thuốc an thần kinh đang dùng hoặc thay thế an thần kinh khác
- Điều trị tại cộng đồng:
+ Olanzapine 10 mg x 1 viên/ngày
+ Thông tin cho gia đình về một số tác dụng phụ hay gặp của thuốc và hướng xử trí
để bệnh nhân tuân thủ điều trị, không bỏ thuốc cũng như dấu hiệu sớm của sự tái phát + Tư vấn người nhà tạo cảm giác thoải mái cho bệnh nhân khi ở nhà
+ Giáo dục bệnh nhân tránh các sang chấn tâm lý, không sử dụng rượu bia và các chất kích thích
+ Động viên hướng dẫn bệnh nhân quay lại cuộc sống thường ngày
V TIÊN LƯỢNG:
1 Tiên lượng gần: Dè dặt
* Yếu tố tiên lượng tốt:
- Bệnh nhân hiện tạm ổn, không còn nói một mình
- Chưa phát hiện những bất thường về cấu trúc và chức năng của não, không có bệnh kèm, không sử dụng các chất ma túy
- Thể bệnh paranoid
- Nhân cách trước lúc bệnh: hoà đồng, hiền lành
* Yếu tố tiên lượng xấu:
- Sau điều trị 10 ngày, bệnh nhân có xuất hiện dấu hiệu ngoại tháp, nên chỉnh liều và thay thuốc, theo dõi thêm tình trạng của bệnh nhân
- Các triệu chứng hoang tưởng bị hại, ảo thanh bình phẩm sai khiến rõ rệt
2 Tiên lượng xa: Xấu
- Bệnh khởi phát khá sớm vào lúc 15 tuổi, không tuân thủ điều trị nên dễ tái phát
- Bệnh nhân thuộc giới tính nam
- Bản chất tái phát nhiều đợt
- không tuân thủ điều trị nên khó có thể điều trị ngoại trú
VI DỰ PHÒNG
- Mục đích: làm giảm số lần tái phát, tái thích ứng với xã hội.
- Phòng tái phát:
+ Giáo dục cho bệnh nhân và người nhà về tầm quan trọng của việc uống thuốc đủ
và đều đặn
+ Thông tin cho người nhà về các tác dụng phụ của thuốc để phát hiện sớm và hướng xử trí để bệnh nhân không bỏ điều trị
Trang 10+ Tái khám đúng theo lịch hẹn với bác sĩ
+ Sinh hoạt lao động, ăn uống hợp lí
+ Tránh thái độ kì thị, xa lành người bệnh
+ Tránh sang chấn tâm lý
+ Không sử dụng rượu bia và các chất kích thích khác
+ Tái phục hồi các chức năng nghề nghiệp xã hội cho bệnh nhân