BỆNH án tâm thần phân liệt

BỆNH ÁN T M THẦN PHẦN HÀNH CHÍNH Họ và tên: NGUYỄN THỊ T M Sinh ngày: 01091962 Tuổi: 60 Giới tính: Nữ Nghề nghiệp: Nông dân Dân tộc: Kinh Trình độ văn hóa: 710 Địa chỉ: Liên Xuân, Nam Sơn, Sóc Sơn, Hà Nội Khi cần báo tin: Con trai: Nguyễn Đình Kiên SĐT: 0947104833 Ngày vào viện: 8 giờ 5 phút ngày 27102022 Ngày làm bệnh án: 23112022 PHẦN CHUYÊN MÔN Lý do vào viện: mất ngủ, có ý định tự tử Bệnh sử Theo lời kể của con trai và bệnh nhân: Người bệnh là con 55 trong gia đình, từ nhỏ đến lớn phát triển bình thường, học lực trung bình đến lớp 7 nghỉ học vì lý do điều kiện kinh tế không cho phép. Sau đó bệnh nhân lập gia đình và có 3 người con trai khỏe mạnh, BN có khả năng lao động bình thường, hiện tại đang làm ruộng và sống cùng với con trai có điều kiện kinh tế TB. BN là người có tính cách cầu toàn, tỉ mỉ trong công việc, hay lo nghĩ. Từ tháng 032022, sau khi con tai ly hôn vợ, bệnh nhân xuất hiện tình trạng mất ngủ, thay đổi tính tình ít nói, luôn than phiền mệt mỏi, buồn chán, hay thở dài, ăn không ngon miệng, không muốn ăn, có lúc thấy bất lực, bi quan không muốn sống. BN được gia đình đưa đến khám tại BV Bạch Mai và được chẩn đoán “trầm

BỆNH ÁN TÂM THẦN

1. Họ và tên: NGUYỄN THỊ TÂM

2. Sinh ngày: 01/09/1962 Tuổi: 60

3. Giới tính: Nữ

4. Nghề nghiệp: Nông dân

5. Dân tộc: Kinh

6. Trình độ văn hóa: 7/10

7. Địa chỉ: Liên Xuân, Nam Sơn, Sóc Sơn, Hà Nội

8. Khi cần báo tin: Con trai: Nguyễn Đình Kiên SĐT: 0947104833

9. Ngày vào viện: 8 giờ 5 phút ngày 27/10/2022

10. Ngày làm bệnh án: 23/11/2022

I. Lý do vào viện: mất ngủ, có ý định tự tử

II. Bệnh sử

Theo lời kể của con trai và bệnh nhân:

Người bệnh là con 5/5 trong gia đình, từ nhỏ đến lớn phát triển bình thường, học lực trung bình đến lớp 7 nghỉ học vì lý do điều kiện kinh tế không cho phép Sau đó bệnh nhân lập gia đình và có

3 người con trai khỏe mạnh, BN có khả năng lao động bình thường, hiện tại đang làm ruộng và sống cùng với con trai có điều kiện kinh tế TB BN là người có tính cách cầu toàn, tỉ mỉ trong công việc, hay lo nghĩ

Từ tháng 03/2022, sau khi con tai ly hôn vợ, bệnh nhân xuất hiện tình trạng mất ngủ, thay đổi tính tình ít nói, luôn than phiền mệt mỏi, buồn chán, hay thở dài, ăn không ngon miệng, không muốn ăn, có lúc thấy bất lực, bi quan không muốn sống BN được gia đình đưa đến khám tại BV Bạch Mai và được chẩn đoán “trầm cảm” điều trị không rõ đơn, không rõ thuốc, đáp ứng kém BN tự

bỏ thuốc và tích thuốc lại Ngày 2/10/2022, BN tự sát bằng thuốc

đã tích trữ vì đêm không ngủ, thấy buồn chán mệt mỏi, chán đời muốn chết để giải thoát cho các con Gia đình phát hiện kịp thời đưa BN cấp cứu tại khoa Chống độc BV Bạch Mai, chấn đoán

“Ngộ độc thuốc chống trầm cảm” sau 2 ngày điều trị, BN chuyển tới BV Tim Hà Nội với chẩn đoán “Nhồi máu cơ tim, RLCH Lipid / Ngộ độc thuốc chống trầm cảm BN ra viện 1 tuần nay về nhà đêm không ngủ, buồn chán, mệt mỏi, không quan tâm thích thú tới các hoạt động trước đây, nằm nhiều không muốn nói chuyện với ai, ăn không ngon miệng, không muốn ăn, hồi hộp đánh trống ngực, tay chân bồn chồn, có ý nghĩ muốn chết vì bi quan cho rằng sống không có tương lai, bệnh tật nhiều khổ các con nhưng chưa có hành vi tự sát Gia đình đưa bệnh nhân đến khám và điều trị tại BV Tâm thần Hà Nội

Hiện tại ngày thứ 27 sau vào viện, bệnh nhân vẫn có cảm xúc trầm buồn, tay chân bồn chồn, buồn bực, mất hứng thú với mọi việc, ăn uống được hơn

III. Tiền sử

1. Bản thân

- Phát triển bình thường về tâm thần và thể chất

- Không có bệnh lý thực tổn não

- Không nghiện chất, không có tiền sử liên quan đến pháp luật

- Đã tiêm 4 mũi vaccine phòng COVID-19

- Chưa phát hiện bệnh lý nội-ngoại khoa khác

2. Gia đình

- Không có ai bị RL tâm thần, động kinh

- Chưa phát hiện bệnh lý nội-ngoại khoa khác

IV. Khám bệnh

1. Toàn thân

- Bệnh nhân tỉnh

- Da, niêm mạc bình thường

- Không phù, không xuất huyết dưới da

- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sưng đau

- Mạch: 70 lần /phút

- Nhiệt độ: 36.7 độ C

- Huyết áp: 100/60 mmHg

- Nhịp thở: 19 lần/phút

- Cân nặng: 41 kg

- Chiều cao: 1.58 m

- BMI: 16.42

- Thể trạng gầy

2. Thần kinh – Tâm thần

a) Thần kinh

o Bệnh nhân tỉnh

o Khám 12 đôi dây TK sọ não chưa phát hiện bất thường

o Vận động chủ động và thụ động 2 bên bình thường

o Trương lực cơ đều 2 bên

o Cảm giác nông và sâu không rối loạn

o Phản xạ gân xương: đều 2 bên

o Không có phản xạ bệnh lý

b) Tâm thần

o Biểu hiện chung:

 Tiếp xúc được

 Trang phục phù hợp

o Ý thức: không rối loạn

o Định hướng:

 Không gian: xác định đúng

 Thời gian: xác định đúng

 Bản thân: xác định đúng

o Tình cảm, cảm xúc: Khí sắc giảm, cảm xúc trầm buồn, lo âu

o Tri giác: Hiện chưa thấy ảo tưởng, ảo giác

o Tư duy:

 Hình thức: Nhịp chậm

 Nội dung: liên quan, hiện không khai thác thấy hoang tưởng, bi quan về cuộc sống, lo nghĩ bệnh tật,

có ý tưởng muốn chết, chưa có hành vi tự sát

o Hoạt động: Giảm hoạt động, hợp tác điều trị, ăn ngủ kém

o Trí nhớ: còn duy trì trí nhớ gần, trí nhớ xa

o Trí tuệ: còn duy trì

o Chú ý: Kém tập trung

3. Tuần hoàn

- Mỏm tim đập ở KLS 5 đường giữa đòn trái

- Nhịp tim đều, 80 lần/phút, tiếng T1, T2 rõ

- Tiếng thổi tâm thu 3/6 ở mỏm tim và van động mạch chủ

4. Hô hấp

- Lồng ngực cân đối 2 bên, di động theo nhịp thở

- Rung thanh đều 2 bên

- Phổi gõ vang đều 2 bên

- Rì rào phế nang rõ, không có rales

5. Tiêu hóa

- Bụng mềm, không chướng

- Gan lách không to, không có điểm đau khu trú

6. Thận tiết niệu

- 2 hố thận không căng gồ, không có cầu bàng quang

- Ấn điểm niệu quản 1/3 trên, giữa không đau

- Dấu hiệu chạm thận (-)

7. Các cơ quan khác

Sơ bộ chưa phát hiện bất thường

V. Tóm tắt bệnh án

BN nữ 60 tuổi vào viện vì lý do mất ngủ, có ý định tự tử Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện các hội chứng, triệu chứng sau:

o HC trầm cảm vừa:

 Khí sắc giảm, cảm xúc trầm buồn

 Mất mọi quan tâm thích thú

 Giảm năng lượng và tăng sự mệt mỏi

 Giảm sự tập trung chú ý

 Nhìn tương lai ảm đạm bi quan, có ý tưởng muốn chết nhưng chưa có hành vi tự sát

 Rối loạn giấc ngủ

 Ăn không ngon miệng

o Tư duy nhịp chậm, không hoang tưởng

VI. Cận lâm sàng

- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi

- Sinh hóa máu: Ure, Creatinine, AST, ALT

- Điện giải đồ

- Tổng phân tích nước tiểu

- Xquang ngực thẳng

- Siêu âm ổ bụng

- Điện tâm đồ

- Trắc nghiệm tâm lý:

VII. Chẩn đoán

Giai đoạn trầm cảm nặng, không có các triệu chứng loạn thần (F32.2)

VIII. Biện luận chẩn đoán

1. Chẩn đoán xác định theo ICD 10

- Lần đầu tiên xuất hiện ở bệnh nhân các triệu chứng lâm sàng đặc trưng, phổ biến và sinh học của trầm cảm

- Giai đoạn trầm cảm kéo dài ít nhất 2 tuần

- Không có đủ các triệu chứng đáp ứng các tiêu chuẩn đối với giai đoạn hưng cảm nhẹ hoặc hưng cảm (F30) ở bất kỳ thời điểm nào trong đời

- Giai đoạn này không gắn với việc sử dụng chất tác động tâm thần (F10 – F19) hoặc bất cứ rối loạn thực tổn nào (trong nhóm F00 – F09)

2. Chẩn đoán theo thể lâm sàng

Ba triệu chứng chính: 1) Khí sắc trầm: Khí sắc thay đổi ít từ ngày này sang ngày khác và thường không tương xứng với hoàn cảnh, được duy trì trong ít nhất hai tuần 2) Mất mọi quan tâm thích thú trong các hoạt động 3) Giảm năng lượng và tăng sự mệt mỏi

Bảy triệu chứng phổ biến khác: 1) Giảm sự tập trung chú ý; 2) Giảm tính tự trọng và lòng tự tin, khó khăn trong việc quyết định; 3) Ý tưởng bị tội và không xứng đáng; 4) Nhìn vào tương lai ảm đạm và bi quan; 5) Ý tưởng và hành vi tự huỷ hoại hoặc

tự sát; 6) Rối loạn giấc ngủ; 7) Thay đổi cảm giác ngon miệng (tăng hoặc giảm) với sự thay đổi trọng lượng cơ thể tương ứng

Các triệu chứng cơ thể (sinh học) của trầm cảm: 1) Mất những quan tâm thích thú trong những hoạt động thường ngày gây thích thú; 2) Mất phản ứng cảm xúc với những sự kiện và môi

trường xung quanh thường làm vui thích; 3) Buổi sáng thức giấc sớm 2 giờ trước thường ngày; 4) Trạng thái trầm cảm nặng hơn vào buổi sáng; 5) Có bằng chứng khách quan về sự chậm chạp tâm thần vận động hoặc kích động (được người khác nhận thấy hoặc kể lại); 6) Giảm những cảm giác ngon miệng; 7) Sút cân (5% hoặc nhiều hơn trọng lượng cơ thể so với tháng trước); 8) Mất hoặc giảm hưng phấn tình dục rõ rệt

Các triệu chứng loạn thần như hoang tưởng, ảo giác trong giai đoạn trầm cảm có thể có hoặc không xuất hiện

Giai đoạn trầm cảm nặng, không có các triệu chứng loạn thần (F32.2): Có 3 trong số những triệu chứng điển hình cộng

thêm ít nhất 4 triệu chứng khác, và một số phải đặc biệt nặng

IX. Điều trị

1. Hướng điều trị

- Chống trầm cảm

- Điều trị sau nhồi máu cơ tim

2. Đơn cụ thể

- Zoloft (Sertraline 50mg) uống 01 viên buổi sáng

- Panangin (140mg magie aspartate và 158 mg kali aspartate) uống 01 viên/lần x 02 lần/ngày, sáng và tối