Người nhà lo lắng nên đưa bệnh nhân đến khám tại BVTT Đ và được chẩn đoán là TTPL thể paranoid F20.0, tại đây bệnh nhân được điều trị 1 tháng với thuốc k rõ loại thì triệu chứng trên thu
Trang 1BỆNH ÁN TÂM THẦN
I/ PHẦN HÀNH CHÍNH:
1 Họ và tên bệnh nhân: Nguyễn Minh P
2 Giới tính : Nữ
3 Tuổi : 25
4 Trình độ học vấn : 12/12
5 Tôn giáo : không
6 Dân tộc : Kinh
7 Nghề nghiệp : công nhân
8 Địa chỉ :
9 Số điện thoại liên hệ:
10.Ngày vào viện: 13h51 24/02/2022
11.Ngày làm bệnh án: 9h00 29/03/2022
II/ PHẦN BỆNH SỬ:
1.Lý do vào viện: mất ngủ, quậy phá
2.Quá trình bệnh lý:
Bệnh khởi phát cách đây 4 năm , sau thời gian sinh con đầu lòng được 3 tháng thì gặp vấn đề về cuộc sống hôn nhân, vợ chồng xảy ra mâu thuẫn, thường xuyên cãi nhau về chuyện tiền bạc, nuôi con khiến bệnh nhân suy nghĩ nhiều , mất ngủ, nói nhảm, nói lẩm bẩm 1 mình, thay đổi tính tình, hung hăng, luôn cho rằng có tiếng nói trong tai chê bai , sai khiến mình, cho rằng có người xâm nhập vào cơ thể điều khiển mình Người nhà lo lắng nên đưa bệnh nhân đến khám tại BVTT Đ và được chẩn đoán là TTPL thể paranoid( F20.0), tại đây bệnh nhân được điều trị 1 tháng với thuốc k rõ loại thì triệu chứng trên thuyên giảm nên được ng nhà xin về cho điều trị ngoại trú tại nhà mẹ ruột.
Khi điều trị ngoại trú bệnh nhân không sử dụng thuốc thường xuyên, tự ý
bỏ thuốc nên dẫn đến tái phát và điều trị nhiều lần tại BVTT Đ VÀ BVTT H, trung bình là tầm 3-4 tháng thì bệnh nhân tái phát, nhập viện và điều trị, lần ra viện gần đây nhất là tháng 10 /2021 điều trị 30 ngày tại BVTT H với chẩn đoán F20.0 về nhà uống thuốc ngoại trú không rõ loại.Từ lúc phát hiện bệnh đến nay bênh nhân không còn đi làm công nhân ở xa nhà, giữa các đợt nhập viện bệnh nhân ăn uống được, ở nhà chăm con nhỏ và phụ giúp công việc trồng trọt trong gia đình.
Trang 2Cách nhập viện 2 tháng, bệnh nhân tái phát với triệu chứng mất ngủ ( 2-3 tiếng / ngày), bồn chồn lo lắng, nói chuyện một mình không rõ nội dung, nghe tiếng nói bên tai chê bai, phán xét mình,nói nhảm cho rằng có người
âm nhập vào sai khiến mình , trong đầu xuất hiện âm thanh sai khiến mình bồng con đi lang thang không có mục đích, thường xuyên mắng con
vô cớ, tính tình thay đổi, đập phá đồ trong nhà , bỏ bê ăn uống nên được người nhà đưa đến nhập viện tại BV HỮU NGHỊ VIỆT NAM- CU BA ĐỒNG HỚI ,sau điều trị 1 tuần với thuốc không rõ loại, bệnh nhân không ổn định nên gia đình xin chuyển viện vào BVTT Đ để tiếp tục điều trị.
* Ghi nhận lúc nhập viện:
• Thăm khám:
Toàn thân:
- Bệnh tỉnh tiếp xúc được.
- Sinh hiệu:
- Thể trạng trung bình.( CN:48KG, CC:1.55)
- Da, niêm mạc hồng.
- Tuyến giáp không lớn.
- Hạch ngoại vi không thấy.
Cơ quan:
- Tuần hoàn: T1, T2 đều, mỏm tim đập ở gian sườn V - trung đòn trái, mạch quay đều đúng nhịp tim, chưa nghe tiếng tim bệnh lý.
- Hô hấp: Không ho, không khó thở, lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở, RRPN êm dịu chưa nghe rale.
- Tiêu hóa: Ăn uống thất thường, bụng mềm ấn không đau, gan lạch không lớn, đi cầu phân vàng đóng khuôn.
- Thận - Tiết niệu - Sinh dục: Chưa phát hiện bất thường.
- Cơ - Xương - Khớp: Không teo cơ, cứng khớp Các khớp hoạt động trong giới hạn bình thường
- Các cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường.
Tâm thần:
Mạch: 82 lần/ phút Nhiệt độ: 37 ° C Huyết áp: 100/60 mmHg Nhịp thở: 20 lần/ phút
Trang 3• Biểu hiện chung: tiếp xúc được, thể trạng trung bình ,ăn mặc được, dáng vẻ phù hợp với độ tuổi, hành vi rối loạn( khua tay, khua chân,
đi lang thang) nói linh tinh
• Ý thức ,Năng lực định hướng không gian, thời gian, bản thân: xác định được
• Tình cảm, cảm xúc: không ổn định
• Tri giác:
+ ảo thanh sai khiến ( sai khiến bệnh nhân đi lang thang)
• Tư duy:
Hình thức: nói 1 mình, ngôn ngữ rời rạc k liên quan
Nội dung: hoang tưởng xâm nhập ( người âm nhập vào mình)
• Hành vi tác phong
Hoạt động có ý chí: tăng, rối loạn hđ có ý chí : quậy phá , gây hấn, bỏ bê cv
Hoạt động bản năng: ngủ ít, bỏ ăn uống
• Trí nhớ:
Nhớ máy móc : giảm
Nhớ không hiểu: giảm
• Trí năng:
Khả năng phân tích: giảm nhẹ
Khả năng tổng hợp: giảm nhẹ
• Chú ý: giảm tập trung chú ý
* Chẩn đoán vào viện:
• Bệnh chính: TTPL thể paranoid(F20.0)
• Bệnh kèm : Không
• Biến chứng: Chưa
* Diễn biến bệnh phòng tại khoa nữ (Từ ngày 24/2 – 29/3)
-tình trạng của bệnh nhân từ 24/2-29/3:
+ BN tiếp xúc được
+ Tri giác: vẫn còn nghe tiếng nói bên tai nhưng ít xuất hiện hơn, còn ảo thanh sai khiến( đi lang thang)
+ Tư duy: hết xuất hiện hoang tưởng xâm nhập
+ Cảm xúc: không ổn định
+ ngủ được, ăn uống tạm, hành vi cải thiện
-điều trị:
• 24/2-27/2:DT: + haloperidol 1,5mg/viên * 8vien ( sáng 3v tối 5v)
+ olaxon10mg/v* 1v/l/ngày 20h
Trang 4- 18h10p 27/2: bồn chồn, bất an, bứt rứt, khó chịu, hồi hộp , đi lại liên tục mạch nhanh 112 , nhiệt 37,2, nhịp thở 21, huyết áp 130/80 CĐ hc akathesia
• DT : + concor( 2,5mg/l)* 0.5v 18h10p
+ senduxen( 5mg/l)*1v 18h10p
- 7h 28/2
• DT: + haloperidol 1,5mg/viên * 8vien ( 3v 10h, 5v 20h)
+ olaxon10mg/v (tối 1v 20h)
- 15h 28/02: bn bồn chồn vẻ lo lắng, than mệt đứng ngồi k yên, đi lại liên tục
• DT : seduxen 5mg/l ( 1v lúc 15h)
- 1/3 – 2/3 :
DT : + olanxol 10mg * 1v(20h)
+ risdontab 2,2mg * 2v( 1v 10h, 1v 20h)
-3/3_29/3: ĐT : risdontab 2,2mg*3v( sáng 1, tối 3)
Olanxol 10mg*2v( 10h, 20h)
III/TIỀN SỬ
1.Tiền sử bản thân
- chưa ghi nhận bất thường trong lúc mang thai hay sinh đẻ của mẹ bệnh nhân trước đây
• Tính tình từ nhỏ đến lớn hòa đồng, vui vẻ
• Là con thứ 4 trong gia đình có 5 anh chị em ,Hiện tại đang sống với mẹ, em trai và con gái 4 tuổi
• Quá trình phát triển thể chất, tâm thần bình thường cho đến lúc phát bệnh
• Trình độ học vấn 12/12
• Quá trình sinh sản không có dấu hiệu bất thường, sinh thường, trẻ gái 2,7kg, trẻ khỏe mạnh
• Sang chấn tâm lí: 4 năm trc, sau thời gian sinh con đầu lòng, chồng đi làm xa, không liên lạc về, không quan tâm gia đình , mâu thuẫn về tiền bạc và chăm con nhỏ
• Được chẩn đoán TTPL (F20.0) vào 4 năm trước(2018), điều trị ngoại trú nhiều lần, bệnh nhân đều không tuân thủ uống thuốc đều đặn
• Không có tiền sử sử dụng chất kích thích hay dị ứng thức ăn
• Quá trình làm việc:
Trang 5• Trước khi bệnh: học tập, làm việc, sinh hoạt bình thường
• Khi bắt đầu mắc bệnh: khả năng làm việc giảm
• Sau 2 năm mắc bệnh và đtri k đều: Bệnh nhân bỏ bê cv, chỉ ở nhà, có phụ giúp việc gia đình
• Hiện tại: chỉ ở nhà, không làm việc
• Không chấn thương vùng đầu
• Không mắc các bệnh lý nội, ngoại khoa
2.Tiền sử gia đình: chưa ghi nhận có bệnh lí liên quan
IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI: 8h00 14/03/2022
1.Toàn thân
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Sinh hiệu:
Mạch: 82 lần/phút Huyết áp:100/60 mmHg
Nhiệt độ:37 oC Tần số thở: 20 lần/phút
CHIỀU CAO-CÂN NẶNG
- tổng trạng trung bình
- Da, niêm mạc hồng,
-củng mạc mắt k vàng
-không phù,k nổi ban trên da, không xuất huyết dưới da
- Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy
- hệ thống lông tóc móng bình thường
2.Thần kinh:
- Không đau đầu, chóng mặt
- Chưa thấy dấu thần kinh khu trú
- Trương lực cơ, cảm giác, vận động, phản xạ bình thường
-
3.Tâm thần:
* Biểu hiện chung:
- BN tỉnh táo tiếp xúc được
- bồn chồn , lo âu, không ngồi yên được , run chi
- Vệ sinh cá nhân sạch sẽ, ăn mặc gọn gàng
Trang 6- Thái độ tiếp xúc: Hợp tác với người khám, vẻ mặt ít cảm xúc, nhìn vào mắt người đối diện khi giao tiếp, tập trung vào cuộc nói chuyện
- Không phủ định bệnh, không chống đối uống thuốc
- bệnh nhân đứng ngồi ngay ngắn , không có động tác thừa
* Ý thức, năng lực định hướng:
- Không gian: Xác định được ,bệnh nhân biết mình đang ở BV
- Thời gian: Xác định được, biết dc ngày, tháng, năm
- Bản thân: Xác định được biết được tên tuổi, địa chỉ nhà mình
* Tình cảm, Cảm xúc:
- Cảm xúc ổn định, thái độ hòa nhã hợp tác với ng khám
- Khí sắc: ổn định, ko ủ rũ, ko thấy có ham thích
* tri giác:
- Cảm giác: bình thường
- Ảo thanh sai khiến, bn còn nghe tiếng sai khiến trong đầu, đi lại lang thang , không có mục đích
- ảo tưởng: không phát hiện
- không phát hiện bh rối loạn sơ đồ cơ thể
- Ko có các biểu hiện về giải thể nhân cách hay tri giác sai thực tại
* Tư duy
- Hình thức:
+ nhịp độ nói của bệnh nhân vừa phải, không có rối loạn phát âm, ngôn ngữ, tư duy liền mạch
- Nội dung:
Không phát hiện biểu hiện ám ảnh hay nghi thức ám ảnh
Không còn hoang tưởng có ai nhập vào cơ thể mình
Không phát hiện biểu hiện hoang tưởng nào khác
Không phát hiện biểu hiệu có tư duy tự động: Tư duy bị đánh cắp, tư duy bị áp đặt, tư duy vang thành tiếng, tư duy
bị bộc lộ
* Hành vi tác phong:
- Hoạt động có ý chí: Sinh hoạt được, đi lại nhiều, quét dọn phòng
và khu vực xung quanh
- Hoạt động bản năng: Ăn uống được, ngủ được (#5-6h), tự vệ sinh
cá nhân được
* Trí nhớ, trí năng:
Trí nh l p t c: Nh và nh c l i đ ớ ậ ứ ớ ắ ạ ượ c nh ng gì v a m i nghe ữ ừ ớ
Trí nh g n: Nh đ ớ ầ ớ ượ c các s ki n đã x y ra trong ngày ự ệ ả
Trí nh xa: Nh đ ớ ớ ượ c các s ki n theo m c th i gian đã tr i qua ự ệ ố ờ ả
Trang 7- Trí nhớ máy móc: giảm
- Trí nhớ thông hiểu: giảm
- Khả năng phân tích: giảm
- Khả năng tổng hợp: giảm
* Tập trung chú ý: tập trung chú ý vào cuộc nói chuyện
• Hô hấp:
- Không ho, không khó th , không đau n ng ng c ở ặ ự
- L ng ng c cân đ i, di đ ng theo nh p th ồ ự ố ộ ị ở
- Không rút lõm l ng ng c, không co kéo c hô h p ph ồ ự ơ ấ ụ
- Rung thanh đ u 2 bên ề
- Rì rào ph nang đ u và rõ hai ph tr ế ề ế ườ ng.
- Không nghe rales.
• Tuần hoàn:
- Không đau ng c, không h i h p đánh tr ng ng c ự ồ ộ ố ự
- Không tím tái, không n i vân tím ổ
- M ch quay, m ch cánh tay, m ch khoeo, m ch mu bàn chân b t đ ạ ạ ạ ạ ắ ượ c.
- Nh p tim đ u, T1, T2 nghe rõ ị ề
- Không nghe ti ng tim b nh lý ế ệ
• Tiêu hóa:
- Ăn u ng đ ố ượ c, không bu n nôn, không nôn ồ
- Đ i ti n 1 ngày/ 1 l n, đi phân vàng s t ạ ệ ầ ệ
- Không đau b ng ụ
- B ng m m, cân đ i, không ch ụ ề ố ướ ng.
- Không ph n ng thành b ng ả ứ ụ
- Gan lách không s th y ờ ấ
• Tiết niệu:
- Ti u th ể ườ ng, không bi u bu t, ti u rát ể ố ể
- N ướ c ti u vàng trong ể
- Ch m th n (-), b p b nh th n (-) ạ ậ ậ ề ậ
- Ấ n các đi m ni u qu n trên và gi a hai bên không đau ể ệ ả ữ
• Cơ xương khớp:
Trang 8- Không đau c , di chuy n v n đ ng bình th ơ ể ậ ộ ườ ng.
- Không teo cơ, cứng khớp.
- Gi i h n v n đ ng các kh p: Trong gi i h n bình th ớ ạ ậ ộ ớ ớ ạ ườ ng.
• Cơ quan khác:
- Ch a ghi nh n d u hi u b t th ư ậ ấ ệ ấ ườ ng.
V CẬN LÂM SÀNG:
1 test nhanh covid
Âm tính
2 Sinh hóa máu:
ALT , AST, GGT trong giới hạn bình thường
3 Điện tim:
Nhịp xoang, tần số 85l/p
Bình thường
VI/TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN
1.TÓM TẮT:
Bệnh nhân nữ 25 tuổi, tiền sử TTPL cách đây 4 năm (F20.0) điều trị tại BVTTĐN Lần ra viện gần nhất là tháng 10/2021 tại BVTT Huế Điều trị ngoại trú tại nhà nhiều lần thấy đỡ nên k tuân thủ đt, tự ý bỏ thuốc Nhập
viện Lần này với triệu chứng mất ngủ ( 2-3 tiếng / ngày), bồn chồn lo lắng, nói chuyện một mình không rõ nội dung, nghe tiếng nói bên tai chê bai, phán xét mình,nói nhảm cho rằng có người âm nhập vào sai khiến mình , trong đầu xuất hiện âm thanh sai khiến mình bồng con đi lang thang không có mục đích Qua khai thác tiền sử, bệnh sử , lâm sàng và
kết hợp cls rút ra các hội chứng và dấu chứng sau:
a Hội chứng paranoid:
- hoang tưởng bị chi phối: Hoang tưởng xâm nhập: bệnh nhân cho rằng có người nhập vào mình nhưng không rõ là ai
- Ảo giác giả (ảo thanh sai khiến): có tiếng nói trong đầu sai khiến bn di lang thang
b Các dấu chứng khác :
Trang 9- rối loạn hành vi tác phong: gây hấn, quậy phá, ít ngủ, ăn uống thất thường
- RL hình thức tư duy: nói 1 mình, ngôn ngữ rời rạc không liên quan
- cảm xúc không ổn định
- ý thức , năng lực định hướng tốt
- trí năng, trí nhớ giảm nhẹ
- bồn chồn, bứt rứt, khó chịu, hồi hộp , đi lại liên tục mạch 112 , huyết áp 130/80.( ngày 28/2 và 9/3)
-
- Không có BỆNH LÝ thực thể tại não
- không có bệnh lý thần kinh, nhiễm độc
- Không dùng chất kích thích, chất gây nghiện
- Tiền sử: TTPL (F20.0) 4 năm trước
• CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:
• Bệnh chính: TTPL THỂ PARANOIDE
• Bệnh kèm : Không
• Biến chứng do thuốc : HC Akathesia
2.BIỆN LUẬN:
a Chẩn đoán bệnh (Theo tiêu chuẩn ICD-10):
Bệnh nhân nữ 25 tuổi, tiền sử TTPL (F20.0) cách đây 4 năm, tái bệnh lần này cách nhập viện 2 tháng vì mất ngủ,hành vi gây hấn, đập phá, cởi
bỏ áo quần đi lang thang Trên lâm sàng bệnh nhân có
Triệu chứng: hoang tưởng xâm nhập , ảo thanh sai khiến xuất hiện trong cùng một giai đoạn bệnh, tư duy ngôn ngữ rời rạc không liên quan
• Về thời gian: triệu chứng xảy ra cách đây 4 năm và lần gần nhất là cách ngày nhập viện 2 tháng( >1 tháng)
• Về tiêu chuẩn loại trừ:
+bệnh nhân không có các triệu chứng của hội chứng hưng cảm hay trầm cảm xuất hiện đồng thời hay xuất hiện trước các triệu chứng trên
+ Không mắc các bệnh lý thực thể tại não, không có bệnh lý thần kinh
+ không sử dụng chất kích thích, chất gây nghiện
• Vậy theo tiêu chuẩn của ICD-10: em chẩn đoán TTPL trên bn này b/ cđ thể bệnh:
Trang 10- Trên ls đáp ứng tc chẩn đoán ttpl
- Bệnh cảnh lâm sàng nổi bật với tc hoang tưởng, ảo giác
- Không ghi nhận biểu hiện giảm khí sắc đến mức cùn mòn hay các triệu chứng âm tính và triệu chứng căng trương lực cơ
cđ ttpl thể paranoid (F20.0) là phù hợp trên bệnh nhân này
a Chẩn đoán phân biệt:
- Rối loạn phân liệt cảm xúc giải đoạn hưng cảm (F25.0): Trên bệnh nhân có triệu chứng hoang tưởng, ảo thanh của tâm thần phân liệt chi phối hành vi của bệnh nhân nhưng không ghi nhận hội chứng hưng cảm đi kèm nên loại trừ chẩn đoán này.
- Rối loạn cảm xúc lưỡng cực có các triệu chứng loạn thần: Trên bệnh nhân có triệu chứng loạn thần (hoang tưởng, ảo giác) nhưng không ghi nhận hội chứng hưng cảm hay trầm cảm thể hiện rõ rệt và cũng không ghi nhận một giai đoạn bệnh nhân có rối loạn cảm xúc kiểu hưng cảm trầm cảm hay hỗn hợp trong quá khứ nên loại trừ chẩn đoán này
- Loạn thần cấp giống tâm thần phân liệt: Rrên bệnh nhân có triệu chứng đáp ứng các tiêu chuẩn chẩn đoán loạn thần cấp nhưng các triệu chứng này kéo dài hơn 1 tháng không phù hợp với thời gian khởi đầu của loạn thần cấp nên em loại trừ chẩn đoán này.
- Rối loạn cảm xúc do bệnh lý thần kinh, nhiễm độc hay nghiện rượu ma túy: Trên bệnh nhân không có tiền sử và triệu chứng các bệnh về thần kinh hay nhiễm độc, cũng không nghiện rượu hay ma túy nên em không nghĩ đến rối loạn cảm xúc do bệnh lý thần kinh, nhiễm độc hay nghiện rượu ma túy.
C / biến chứng do thuốc : trước khi vào viện thì bệnh nhân k có triệu chứng bồn chồn, bức rứt, khó chịu , đi lại nhiều lần nhưng trong quá trình điều trị từ 24-27/3 với liều 12mg haloperidol/ ngày , olanxol 10mg/ ngày thì trên bệnh nhân có triệu chứng bồn chồn, bứt rứt, khó
chịu, hồi hộp , đi lại liên tục mạch 112 , huyết áp 130/80 nên em chẩn đoán nên bệnh nhân có HC akathesia Nguyên nhân có thể do bắt đầu liều thuốc ATK quá cao
3 CHẨN ĐOÁN CUỐI CÙNG:
- Bệnh chính: Tâm thần phân liệt thể paranoid (F20.0)
- Bệnh kèm: Không
- Biến chứng do thuốc : Hc Akathesia
Trang 11VII ĐIỀU TRỊ:
1 Nguyên tắc điều trị:
1 Nguyên t c đi u tr : ắ ề ị Điều trị bằng thuốc vẫn là chủ yếu Tuy nhiên, phải phối hợp với nhiều liệu pháp khác như liệu pháp tâm lý, liệu pháp tái thích ứng xã hội cho bệnh nhân
• Cấp tính:
- Khắc phục các triệu chứng loạn thần cấp tính.
- Củng cố và duy trì giai đoạn thuyên giảm.
• Lâu dài:
- Trong quá trình điều trị, bệnh nhân bỏ thuốc vì quên uống thuốc Nên cần chú ý liệu pháp tâm lý, giáo dục người nhà, bệnh nhân về việc uống thuốc đều đặn.
- Phòng chống tái phát.
- Tái thích ứng xã hội và phục hồi chức năng lao động.
2 Dt Cụ thể:
a Hóa liệu pháp:
+ Risperidol 2,2mg x 3 viên/ngày (sang 10h 1 viên, tối 20h 2 viên)
+ Olanxol 10mg x 2 viên/ ngày.( sang 10h 1 viên , tối 20h 2v)
Biện luận đtrị: bn nhập viện với tc hoang tưởng và ảo giác nổi bật nên thuốc đàu tay nên chọn là haloperidol bn đc dtri với haloperidol
1,5mg/viên *8v/ ngày , olaxon10mg/v* 1v/l/ngày 20h từ ngày 24- 18h 27/2 thì xuất hiện tc lâm sàng : bồn chồn, bứt rứt, khó chịu, hồi hộp, đi lại liên tục mạch nhanh dao động 100- 112 , huyết áp 130/80 Đây là hc
akathesia là td phụ của thuốc ATK cổ điển bn đã đc ngưng thuốc và dùng concor( 2,5mg/l) và senduxen( 5mg/l) Qua ngày hsau bn đc dùng halo và olan với liều đtri nt thì hc akathesia tái diễn nên cần giảm liều hoặc thay thế thuốc an thần kinh khác risperidol và olaxon là nhóm thuốc atk mới ít gây
td phụ ngoại tháp hơn nhóm cổ điển.Tuy nhiên, vẫn cần theo dõi
tdp thuốc atk( thm): td ngoại tháp ,có thể gây tăng cân, RL lipid, RL đg huyết và cần theo dõi sát xao các chỉ số trên ở bn . Theo dõi diễn tiến bệnh, để biết đc sự cải thiện về ls và đáp ứng dtri