Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân tâm thần phân liệt thể thanh xuân 1

Trong các thể của bệnh,thể thanh xuân là một thể nặng có tỉ lệ chẩn đoán khácao trong tâm thần phân liệt, [16] bệnh đợc đặc trưng bằng sự tan rã nghiêm trọng của nhân cách bao gồm các lờ

đặt vấn đề

Bệnh tâm thần phân liệt là một bệnh loạn thần nặngtiến triển mạn tính, làm suy giảm nặng nề các chức năngtâm thần Bệnh nguyên, bệnh sinh của bệnh vẫn cha đợchiểu biết rõ ràng

Theo Tổ chức Y tế Thế giới (2002), tỷ lệ ngời mắc bệnhtâm thần phân liệt chiếm khoảng 0,48 - 0,69% dân số vàmỗi năm cứ 10 000 ngời dân từ 12 đến 60 tuổi thì cómột ngời mắc tâm thần phân liệt [7], [32] Tại Việt Namtheo Trần Viết Nghị và cs tỷ lệ mắc bệnh tâm thần phânliệt chiếm khoảng 0,3 - 1% dân số [9]

Những biểu hiện của bệnh gồm các triệu chứng rối loạn

về t duy, nhận thức, cảm xúc, tri giác và khó khăn trongviệc giao tiếp với mọi ngời xung quanh Triệu chứng đặc trngcủa bệnh là những biểu hiện loạn thần nh hoang tởng ảogiác nhng những điều lo ngại nhất lại là sự suy giảm quátrình xử lý thông tin do bệnh gây ra Bệnh nhân tâm thầnphân liệt có tỉ lệ thất nghiệp cao hơn và khả năng tự lậptrong cuộc sống thấp hơn so với những ngời bình thờng [22]

Bệnh bao gồm nhiều thể bệnh Trong các thể của bệnh,thể thanh xuân là một thể nặng có tỉ lệ chẩn đoán khácao trong tâm thần phân liệt, [16] bệnh đợc đặc trưng bằng

sự tan rã nghiêm trọng của nhân cách bao gồm các lời nói,ngôn từ thất thường và trẻ con cùng các hành vi kỳ dị Thểthường hay gặp ở tuổi dậy thì, (thường là trong độ tuổi từ 15

đến 25 tuổi) [1] Theo Sadock B.J (2005) thì tâm thần phânliệt thể thanh xuân chiếm là 12-16% Thể thanh xuân cũng

là một thể có tỷ lệ nhập viện khá cao trong các thể của bệnhtâm thần phân liệt [2], [12], [39]

Việc điều trị bệnh tâm thần phân liệt nói chung vàthể thanh xuân nói riêng cho đến nay còn gặp nhiều khókhăn, do căn nguyên của bệnh cha rõ ràng [5], [7], [37]

Trên thế giới, đã có nhiều công trình nghiên cứu về đặc

điểm lâm sàng tâm thần phân liệt thể thanh xuân Tuynhiên, trong nớc hiện cha có công trình nghiên cứu có hệ thốngnào về vấn đề này Để hiểu rõ hơn về đặc điểm lâm sàng,góp phần nâng cao chất lợng chẩn đoán và điều trị tâmthần phân liệt thể thanh xuân, chúng tôi tiến hành đề tài:

"Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân tâm

thần phân liệt thể thanh xuân " nhằm các mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân tâm thần phân liệt thể thanh xuân.

2 Nhận xét kết quả điều trị ở bệnh nhân tâm thần phân liệt thể thanh xuân nói trên.

Chơng 1 Tổng quan tài liệu

1.1 Bệnh tâm thần phân liệt, lịch sử nghiên cứu và phân loại

1.1.1 Lịch sử nghiên cứu

Bệnh tâm thần phân liệt (TTPL) đợc nhà tâm thần họcngời Đức Griesinger mô tả lần đầu tiên vào thế kỷ XVIII với têngọi là "Sa sút tiên phát" (Primary dementia) Nhiều tác giảkhác sau đó cũng mô tả các thể khác nhau của bệnh này.Nhà tâm thần học Pháp Morel B.A lần đầu tiên đã mô tả mộtloại bệnh tâm thần ở ngời trẻ tuổi và dẫn đến sa sút gọi là

“Bệnh sa sút sớm” (Démence précoce) Năm 1871 Hecker Emô tả một thể của bệnh gọi là bệnh "Thanh xuân"(Hebephrenia) Năm 1874 Kahlbaum K.L gọi là "Căng trơnglực" (Catatonia) [40] Năm 1891 Korsakov S.S mô tả một bệnhtâm thần phát triển cấp tính nh là một bệnh độc lập gọi là

"Dysnoia" Về mặt lâm sàng, bệnh “Dysnoia” có nhiều nétphù hợp với bệnh TTPL phát triển cấp tính[12] Năm 1893Magnan (Pháp) gọi là bệnh "Hoang tởng mạn tính" (Délirechronique) [20]

Năm 1898 Emil Kraepelin, đã thống nhất các thể bệnh

độc lập của các tác giả trên thành bệnh sa sút sớm (Dementiaprecox) Đến năm 1911 Bleuler D.E, nhà tâm thần học Thuỵ

Sỹ đa ra kết luận về bệnh, theo ông bản chất chủ yếu của

bệnh là sự chia cắt trong các mặt hoạt động tâm thần vàgọi bệnh là “Bệnh TTPL”, tên gọi này nhanh chóng đợc chấpnhận vì nó chỉ rõ bản chất các rối loạn của bệnh mà các tácgiả trớc đây cha nhận thấy [40].

Tại hội nghị quốc tế về bệnh TTPL năm 1932, vấn đềTTPL "lành tính" đã đợc các nhà tâm thần chú ý đến, việcphân định ranh giới bệnh TTPL thật sự với các hội chứngbệnh có tính chất giống phân liệt đã đợc đề cập [20]

Việc nghiên cứu về TTPL có một bớc tiến dài khiSchneider K (1939) đã nêu ra một loạt các triệu chứng hàng

đầu đặc trng cho bệnh TTPL rất có giá trị trong chẩn đoánbệnh nh: hoang tởng bị chi phối, ảo thanh bình phẩm, t duy

bị phát thanh [1] Trong tâm thần học thế giới đã tồn tại

nhiều quan điểm về bệnh TTPL Có quan điểm không coibệnh TTPL là một đơn vị bệnh lý độc lập mà là nhữngphản ứng TTPL phát sinh do những tác động rất khác nhau

1.1.2 Lịch sử phân loại

Có sự khác nhau giữa nhiều trờng phái trong việc phân

loại bệnh TTPL:

Snejnhepxki A.V (1960) đã chia TTPL ra 3 thể tiến triển:các thể tiến triển liên tục (TTPL thể hạt nhân), các thể tiếntriển chu kỳ và các thể tiến triển từng cơn và ông cũng chorằng kết cục cuối cùng của bệnh tâm thần phân liệt là giốngnhau vì vậy ông không công nhận TTPL thể di chứng [4]

Cho đến năm 1968 trong bảng phân loại bệnh quốc tế

8 (ICD - 8) lần đầu tiên TTPL đã đợc các nhà tâm thần học

đa vào và đợc sắp xếp ở mã số 295 gồm các mục từ 295.0 295.9 Tại bảng phân loại bệnh quốc tế lần thứ 9 (1972)TTPL đợc xếp vào mục 295 với các mã số thể bệnh từ 0

-đến 9

Song song với bảng phân loại bệnh quốc tế, Hội Tâmthần học Hoa Kỳ còn một bảng phân loại các rối loạn tâmthần (DSM) khá chi tiết và có nhiều điểm khác so với bảngphân loại bệnh quốc tế Tại bảng phân loại bệnh quốc tế lầnthứ 10 (1992) TTPL đợc xếp vào mục F 20 từ mã 0 đến 8 (ICD

- 10) và DSM - IV (1994) TTPL đợc xếp vào mục 295, ở hai hệthống phân loại này một số các tiêu chuẩn chẩn đoán nh: thờigian tồn tại các triệu chứng để chẩn đoán, các tiêu chuẩn loạitrừ và đề cao giá trị của các triệu chứng dơng tính nhhoang tởng, ảo giác đã đợc các tác giả chú trọng và thốngnhất trong công tác chẩn đoán bệnh [10], [34]

1.2 Các giả thuyết về bệnh nguyên, bệnh sinh

Bệnh tâm thần phân liệt đã có từ rất lâu nhng cho

đến nay bệnh nguyên, bệnh sinh vẫn cha đợc sáng tỏ Năm

1911, kể từ khi Bleuler E đa ra thuật ngữ “Tâm thần phânliệt” (schizophrenia), ông quan niệm có một nhóm bệnh tâmthần phân liệt, vấn đề bệnh sinh của TTPL càng đợc quantâm hơn Tuy vậy, vẫn cha có một nhóm giả thuyết nào giảithích đợc cách khởi phát đa dạng và sự dao động rất lớn củacác triệu chứng lâm sàng Có một số giả thuyết về yếu tố ditruyền, sự thay đổi cấu trúc và chức năng não, sinh hóa não,các yếu tố tâm lý xã hội, [2], [4]

1.2.1 Giả thuyết về di truyền học

Những quan niệm đầu tiên về di truyền trong TTPL đợcMorel B nêu ra từ năm 1857, ông cho rằng bệnh "Mất trí sớm"phát sinh trên cơ sở suy đồi di truyền Kamann F.J (1938) chothấy 16,4% con cái mắc bệnh TTPL nếu bố hoặc mẹ bịbệnh và 61,8% con cái bị TTPL nếu cả hai bố mẹ cùng bịbệnh [4]

Kết quả của một số nghiên cứu thấy rằng những ngờisinh đôi cùng trứng, tỷ lệ mắc bệnh TTPL là 86,2%, ở nhữngngời sinh đôi khác trứng là 16,4% Những trẻ sinh đôi cùngtrứng nếu sống xa nhau tỷ lệ là 91% Tuy nhiên, nhiều ngời

bị bệnh TTPL trong gia đình không có các thành viên bịbệnh Vấn đề di truyền trong bệnh TTPL là rõ ràng, songbệnh do một gen đơn độc gây ra là không hợp lý TheoSaarma M.IU (1974), TTPL là kết quả của sự tác động tơng

hỗ giữa yếu tố bên ngoài và yếu tố di truyền 50% số bệnh

nhân TTPL có yếu tố di truyền chiếm u thế, 40% yếu tố tác

động bên ngoài, 10% có sự cân bằng giữa 2 yếu tố Tienari(1938) cho rằng vai trò yếu tố di truyền không phải là chủyếu [2], [5], [7]

1.2.2 Giả thuyết về rối loạn phát triển của hệ thần kinh [đ]

Nhiều nghiên cứu đã xác định có mối liên quan giữa cácbiến chứng thai nghén, sinh đẻ với TTPL, các biến chứng sảnkhoa liên quan với tỷ lệ mắc TTPL Tỷ lệ mắc bệnh TTPL tăngcao ở những sản phụ bị mắc cúm trong 3 tháng đầu mangthai, mẹ suy dinh dỡng hoặc nhiễm virut trong quá trình thainghén, các yếu tố mùa sinh, nguy cơ giai đoạn chu sinh là cácyếu tố gợi ý rằng TTPL là do rối loạn quá trình phát triển tâmthần - thần kinh [31], [41], [30]

1.2.3 Các giả thuyết về sinh hoá.

Giả thuyết về rối loạn chuyển hóa dopamine đợc chú ýtrong cơ chế gây nên các triệu chứng của bệnh TTPL

Nhiều tác giả thấy rằng nồng độ (DA) ở trong não củacác BN TTPL tăng cao có liên quan đến các triệu chứng loạnthần Leo E.H., (1989) cho rằng: có sự tăng hoạt tính của hệdopaminergic của não, đặc biệt ở hệ thống limbic - trán, cóthể do tổng hợp quá mức và giải phóng dopamin ở trớc sinaphoặc do tăng nhạy cảm của các receptor sau xinap ở cácbệnh nhân TTPL [3],[17]

Song song với hệ DA, Hệ tiết seretonin (5HT) trung ơng

có liên quan đến các triệu chứng của bệnh Hệ serotonin có

chức năng kiểm soát sự tổng hợp DA ở thân tế bào và sự giảiphóng DA ở trớc sinap của các neuron hệ DA Nhìn chung,seretonin ức chế giải phóng DA Trong bệnh TTPL ngời tanhận thấy rằng sự cân bằng giữa hệ tiết dopamin vàseretonin trung ơng có vai trò quyết định đến các triệuchứng của bệnh TTPL [Error: Reference source not found].

1.2.4 Giả thuyết về rối loạn cấu trúc và chức năng não

Nhiều công trình nghiên cứu cấu trúc não của nhữngbệnh nhân bị bệnh TTPL nhận thấy có rối loạn cấu trúc vùngtrán, chẩm, đỉnh và giảm kích thớc trớc sau của não Các thay

đổi bao gồm giãn rộng não thất bên và não thất ba, giảm thểtích vỏ não, giảm thể tích các thùy thái dơng và đồi thị, bấtthờng cấu trúc hồi hải mã, cấu trúc tế bào vùng trớc trán

Vấn đề điện não đồ (EEG) trong TTPL: Devis P (1942)thấy EEG ở bệnh nhân TTPL có 61% giảm biên độ nhịpalpha Ganguli R và cs (1986), nhịp delta giảm Những bệnhnhân có triệu chứng âm tính càng nặng nhịp delta giảmcàng nhiều Scarone S.X (1987), rối loạn nhịp alpha trongTTPL chủ yếu ở bán cầu trái ở bệnh nhân TTPL thể thanhxuân, paranoid nhịp beta tăng ở bán cầu trội (với bệnh nhânmạn tính) còn ở bệnh nhân cấp tính nhịp beta tăng ở báncầu không trội [38]

Ngô Ngọc Tản và CS (1996) lại thấy: giảm biên độ vàchỉ số nhịp alpha và biến dạng rõ rệt so với ngời bình th-ờng Tăng tần số; chỉ số nhịp beta, giảm biên độ beta Tăngchỉ số, biên độ sóng beta khu trú tại vùng trán (25,3%), chẩm(22,2%); đỉnh (18,2%), thái dơng (14,1%) Có sự liên quanthuận giữa các biến đổi EEG với thời gian mang bệnh (r =0,87) có sự liên quan giữa các biến đổi EEG với một số thểbệnh, thể paranoid có 49% EEG có rối loạn tính phản ứng [7]

Một số nghiên cứu khác về huyết động học ở não củabệnh nhân TTPL cho thấy giảm lu lợng máu đi vào vỏ não thùytrán từng bên [2], [39].

1.2.5 Một số giả thuyết khác

Ngoài ra một số giả thuyết về các yếu tố tâm lý, xã hội,yếu tố nhiễm khuẩn sau khi đẻ, mùa sinh, vai trò của yếu tốmiễn dịch cũng đợc đề cập đến nhng nhìn chung cha

đủ cơ sở để giải thích cơ chế gây bệnh TTPL [7],[21]

Nh vậy mỗi giả thuyết chỉ giải thích đợc từng khía cạnhcủa bệnh TTPL Do vậy, bệnh sinh trong TTPL vẫn còn là một

bí ẩn và cha có một nguyên nhân duy nhất nào có thể đợc coi

là nguồn gốc của bệnh và nh Reynolds G.P.(1987) đã kết luận:hiện nay hoàn toàn không thể xây dựng đợc một giả thuyếtduy nhất về bệnh TTPL bởi vì chính nó đã rất không đồngnhất [Error: Reference source not foundđ]

1.3 Đặc điểm lâm sàng chung trong TTPL

Các triệu chứng lâm sàng của bệnh TTPL vô cùng phongphú, phức tạp và luôn biến đổi trên các mặt hoạt động tâmthần Nhng đa số các tác giả đều thống nhất chia làm 2nhóm triệu chứng chính đó là: các triệu chứng âm tính vàcác triệu chứng dơng tính [2], [7], [38]

1.3.1 Các triệu chứng âm tính:

Sự tiêu hao, mất mát các hoạt động tâm thần sẵn có,mất tính chất toàn vẹn, tính thống nhất của hoạt động tâmthần Theo Bleuler P.E (1911) triệu chứng âm tính là nền

tảng của quá trình phân liệt đợc thể hiện bằng tính thiếuhòa hợp, tính tự kỷ và giảm sút thế năng tâm thần [2], [4],[7].

1.3.1.1 Tính thiếu hòa hợp:

Thể hiện bằng tính hai chiều trái ngợc, tính dị kỳ khóhiểu, khó thâm nhập và phủ định, thiếu sự thống nhất toànvẹn trong hoạt động tâm thần Tính thiếu hòa hợp đợc biểuhiện rõ nhất trong các mặt hoạt động chính của t duy, cảmxúc, hành vi tác phong, tính tự kỷ ở mức độ cao hơn nổi bật

là tính dị kỳ khó hiểu, khó thâm nhập Ngời bệnh quay vàothế giới nội tâm với quy luật tự nhiên và xã hội đều bị đảolộn Ngời bệnh hiểu và làm những điều dị kỳ không ai hiểu

đợc [7], [12]

1.3.1.2 Giảm sút thế năng tâm thần:

Giảm sự năng động, nhiệt tình trong mọi hoạt độngtâm thần cảm xúc ngày càng cùn mòn, khô lạnh, t duy ngàycàng nghèo nàn, ý chí suy đồi, hoạt động yếu đuối dần dầnkhông thiết làm gì

Các triệu chứng âm tính thờng tiến triển dần dần, âm

ỉ làm tan rã nhân cách của ngời bệnh một cách sâu sắc [7],[12]

1.3.1.3 Các triệu chứng âm tính nguyên phát và thứ phát

Crow (1980) cho rằng các triệu chứng âm tính trongTTPL là biểu hiện của sự thiếu sót trong cấu trúc của hệ thầnkinh Nhng ông cũng thấy rằng có triệu chứng âm tính củaTTPL có thể xuất hiện nh là hậu quả của rất nhiều yếu tốhoàn toàn không liên quan với tình trạng thiếu sót về cấu trúcthần kinh Các triệu chứng âm tính đó đợc gọi là triệuchứng âm tính thứ phát Nguyên nhân thờng gặp nhất là:

1 Tác dụng phụ của an thần kinh (ví dụ: akinesia)

2 Trầm cảm thờng gặp trong TTPL, mà đặc biệt ở giai

4 Hậu quả của môi trờng không đủ kích thích (ví dụ:

từ các cơ sở từ thiện lâu dài)

Một trong những tiêu chí phân biệt triệu chứng âmtính nguyên phát và thứ phát đó là các triệu chứng âm tínhphải chiếm u thế ít nhất là 12 tháng trong khi không có cácnguyên nhân thứ phát [Error: Reference source not found],[23]

1.3.2 Các triệu chứng dơng tính

Rất phong phú, đa dạng và luôn luôn biến đổi, chúng cóthể xuất hiện riêng lẻ, nhng cũng có thể kết hợp với nhau thànhnhững hội chứng Đại diện cho các triệu chứng dơng tính làcác hoang tởng, ảo giác, kích động tâm thân vận động

Theo A.V Snejnhepxki, có 9 hội chứng dơng tính thaythế nhau từ nhẹ đến nặng gồm:

1 Hội chứng suy nhợc 2 Hội chứng cảm xúc

3 Hội chứng giống tâm căn 4 Hội chứng paranoia

5 Hội chứng ảo giác 6 Hội chứng paranoid

7 Hội chứng paraphrenia 8 Hội chứng căng trơng lực

9 Trạng thái cuối cùng

Năm 1987 Anderson là ngời liệt kê khá đầy đủ các triệuchứng âm tính và dơng tính và cho đến nay rất nhiều cáctác giả đã sử dụng trong nghiên cứu của mình gồm:

- Hành vi kích động, tấn công.

- Hành vi định hình lặp lại

4 Các rối loạn t duy dơng tính:

- T duy chệch chủ đề (Derailment): Dòng t duy lúc đầutởng nh theo đúng một chủ đề, sau đó lại trật sang chủ đềkhác

- T duy sai chủ đề (Tangentiality): Dòng t duy ngay từ đầu

đã sai chủ đề

- T duy không liên quan (Incoherence)

- T duy phi lý (không logic - Illogicality)

- T duy lai nhai (Circumstantiality)

- Ngôn ngữ bị ép buộc (Pressure of speech)

- Ngôn ngữ hỗn loạn (Distractive speech)

- T duy kêu leng keng (Clanging)

Trong các nghiên cứu các tác giả đều thống nhất dùng cáctriệu chứng dơng tính làm cơ sở để hình thành các thể củabệnh tâm thần phân liệt [2], [4], [7]

1.3.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán tâm thần phân liệt.

Hiện nay trên thế giới có hai hệ thống chẩn đoán đợc

áp dụng : một là của TCYTTG (Intenational Classification ofDiseases, tenth revision-ICD-10/1992) và hai là của Hội tâmthần học Mỹ (Diagnostic and statistical Manual of MentalDisorders 4th revison DSM-IV/1994) Tiêu chuẩn chẩn đoáncủa TCYTTG hiện đang đợc áp dụng thống nhất tại Việt nam

1.3.3.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán tâm thần phân liệt theo ICD-10F (1992)

Mặc dù không xác định đợc các triệu chứng đặc trngcủa bệnh một cách chặt chẽ Nhằm mục đích thực tiễn ngời

ta chia các triệu chứng thành từng nhóm có tầm quan trọng

đặc biệt đối với chẩn đoán [6],[10], đó là:

a T duy vang thành tiếng, t duy bị áp đặt hay bị

đánh cắp và t duy bị phát thanh

b Các hoang tởng bị kiểm tra, bị chi phối hay bị động

có liên quan rõ rệt với vận động thân thể hay các chi hoặcliên quan với những ý nghĩ, hành vi hay cảm giác đặc biệthoặc tri giác hoang tởng

c Các ảo thanh bình luận thờng xuyên về hành vi củabệnh nhân hoặc các loại ảo thanh khác xuất hiện từ một bộphận nào đó của cơ thể

d Các hoang tởng dai dẳng khác không thích hợp vềmặt văn hóa và hoàn toàn không đồng nhất về tôn giáo,chính trị hoặc những khả năng và quyền lực siêu nhân (thídụ: có khả năng điều khiển thời tiết hoặc đang tiếp xúc vớinhững ngời của thế giới khác)

e ảo giác dai dẳng bất cứ loại nào, có khi kèm theo hoang ởng thoáng qua hay cha hoàn chỉnh, không có nội dung cảm xúc

t-rõ ràng hoặc kèm theo ý tởng quá dai dẳng hoặc xuất hiệnngày càng nhiều trong nhiều tuần, nhiều tháng

f T duy bị dán đoạn hay thêm từ khi nói, đa đến t duykhông liên quan hay lời nói không thích hợp, ngôn ngữ bịa

đặt

g Tác phong căng trơng lực nh: kích động, giữ nguyêndáng, uốn sáp tạo hình phủ định không nói hay sững sờ

h Các triệu chứng âm tính: vô cảm rõ rệt, ngôn ngữnghèo nàn, các đáp ứng cảm xúc cùn mòn hay không thích hợpthờng đa đến cách ly xã hội hay giảm sút hiệu xuất lao

động

Biến đổi thờng xuyên và có ý nghĩa về chất lợng toàndiện của tập tính cá nhân biểu hiện: mất thích thú, thiếumục đích, lời nhác, thái độ mê mải suy nghĩ về bản thân

và cách ly xã hội

∗ Nguyên tắc chẩn đoán:

+ Phải có ít nhất một triệu chứng rõ ràng hoặc phải cóhai triệu chứng hay nhiều hơn nữa (nếu triệu chứng ít rõràng) thuộc vào các nhóm từ a đến d

+ Nếu là các nhóm từ e đến i thì phải có ít nhất là hainhóm triệu chứng

+ Thời gian của các triệu chứng phải tồn tại ít nhất là 1tháng hay lâu hơn

+ Không đợc chẩn đoán TTPL nếu có các triệu chứngtrầm cảm hay hng cảm mở rộng xuất hiện trớc các triệuchứng nói trên

+ Không đợc chẩn đoán TTPL khi có bệnh não rõ rệthoặc bệnh nhân đang ở trong trạng thái nhiễm độc ma tuý.

+ Không đợc chẩn đoán TTPL khi có bệnh động kinh vàcác bệnh tổn thơng thực thể não

Tóm lại, các tiêu chuẩn chẩn đoán TTPL theo ICD-10F là

sự kết hợp hài hoà giữa các trờng phái tâm thần học hiện đạivới nhau và các trờng phái tâm thần học cổ điển Các tiêuchuẩn trên đã phản ánh tơng đối đầy đủ các khuynh hớng

và truyền thống chủ yếu về tâm thần học trên thế giới

1.3.3.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán tâm thần phân liệt theo DSM-IV (1994)

Bao gồm các nhóm triệu chứng [6], [14], [39]:

A Triệu chứng tâm thần đặc trng: có hai (hay nhiềuhơn) các nhóm triệu chứng sau, mỗi triệu chứng tồn tại trongthời gian một tháng (hoặc ít hơn nếu điều trị có hiệu quả)

Chỉ cần một triệu chứng duy nhất trong tiêu chuẩn A,nếu nh các hoang tởng là dị kỳ hoặc các ảo thanh bình

phẩm về hành vi, ý nghĩ của bệnh nhân hoặc hai haynhiều giọng nói trò chuyện với nhau.

B Mất chức năng xã hội, nghệ nghiệp trong một thờigian đủ dài sau khi khởi phát bệnh

C Thời gian các rối loạn đợc kéo dài liên tục ít nhất là 6tháng (hoặc ít hơn nếu điều trị thành công) Thời gian 6tháng này bao gồm: một thời gian phát bệnh (kéo dài ít nhất

là một tháng hay ít hơn nếu điều trị thành công) trong đó

có những triệu chứng tâm thần đặc trng cho bệnh TTPL(tiêu chuẩn A) Có hay không kèm theo các triệu chứng củapha tiền triệu hay pha di chứng Các triệu chứng này có thểchỉ là các triệu chứng âm tính hoặc hai hay nhiều hơn cáctriệu chứng trong tiêu chuẩn A với mức độ nhẹ hơn

D Không có các rối loạn phân liệt cảm xúc hoặc rốiloạn cảm xúc Không có một giai đoạn trầm cảm điển hình,hng cảm hoặc pha trộn xuất hiện đồng thời với các triệuchứng của giai đoạn cấp và pha di chứng; hoặc nếu các cơncảm xúc xảy ra trong giai đoạn cấp tính thì thời gian toàn

bộ của cơn này phải ngắn hơn thời gian của giai đoạn cấp

và giai đoạn di chứng

E Không phải là một rối loạn do thuốc hoặc bệnh thựctổn gây ra hoặc không phải là hậu quả trực tiép của lạmdụng chất

F Liên quan với rối loạn chậm phát triển bền vững: nếutiền sử có rối loạn tự kỷ hoặc rối loạn chậm phát triển bền

vững khác Chẩn đoán TTPL chỉ đặt ra khi hoang tởnghoặc ảo giác rõ ràng và tồn tại ít nhất 1 tháng (hoặc ít

hơn nếu điều trị có hiệu quả)

1.3.4 Các thể lâm sàng theo ICD - 10.

• Tâm thần phân liệt thể Paranoid (F20.0): Triệu chứngnổi bật nhất là các hoang tởng (HT) và ảo giác (AG) Đặctrng của HT là tính bị động, bị chi phối hay bịhại…,đặc trng của AG là ảo giác giả, hay gặp ảo thanhbình phẩm hoặc ra lệnh ảo khứu, ảo vị, ảo thị ít gặphơn

 HT và AG thờng kết hợp với nhau thành hội chứng tâmthần tự động rất đặc trng trong TTPL thể paranoid

 Rối loạn cảm xúc ở thể này thờng nhẹ Triệu chứng

âm tính thờng kín đáo Thể này thờng xuất hiệnmuộn hơn các thể khác

• Tâm thần phân liệt thể thanh xuân (F20.1): Thể nàyxuất hiện ở lứa tuổi trẻ Nổi bật nhất là hội chứng kích

động thanh xuân nh hành vi lố lăng, si dại, cảm xúc hỗnhợp HT và AG thoáng qua và rời rạc Các triệu chứng âmtính xuất hiện sớm và tiến triển nhanh

• Tâm thần phân liệt thể căng trơng lực (F20.2): Bệnhbiểu hiện bằng các hành vi xung động, có tính chất

định hình, bối rối, hoạt động không có mục đích.Tiếp đó là sự xen kẽ giữa trạng thái kích động và bất

động, căng trơng lực, phủ định chống đối BN duy trì

các t thế không tự nhiên có thể trong một thời gian dài

nh gối không khí, uốn sáp, tạo hình hoặc vâng lời tự

động Triệu chứng âm tính xuất hiện sớm và trầmtrọng hơn thể HT

• Tâm thần phân liệt thể không biệt định (F20.3)

Thể này bao gồm các trạng thái đáp ứng tiêu chuẩn chungcủa TTPL song không đáp ứng với bất cứ thể nào đã mô tảtrong TTPL Bệnh cảnh biểu hiện với các nhóm triệu chứng

mà không có một nhóm nào đặc trng, chiếm u thế rõ ràngtrên lâm sàng

• Tâm thần phân liệt thể trầm cảm sau phân liệt(F20.4)

 Một trạng thái trầm cảm kéo dài, xuất hiện sau một quátrình phân liệt rõ, một số triệu chứng phân liệt vẫncòn song không chiếm u thế trong bệnh cảnh lâmsàng Các triệu chứng đó thờng là âm tính nhiều hơn

 Hội chứng trầm cảm ở đây không trầm trọng và mởrộng đến mức đáp ứng tiêu chuẩn một giai đoạn trầmcảm trong rối loạn cảm xúc

• Tâm thần phân liệt thể di chứng (F20.5)

Thể này là một giai đoạn mạn tính trong tiến triển củaTTPL Các triệu chứng dơng tính mờ nhạt và không còn ảnhhởng đến cảm xúc hay hành vi của bệnh nhân nữa Triệuchứng âm tính nổi bật lên nh cảm xúc cùn mòn, ngôn ngữnghèo nàn, kém chăm sóc bản thân và hoạt động xã hội

• Tâm thần phân liệt thể đơn thuần (F20.6).

Bệnh bắt đầu bằng các triệu chứng âm tính nh giảmsút dần khả năng học tập, công tác, không thích ứng với cácyếu tố xã hội, cảm xúc cùn mòn, ý chí giảm sút Các triệuchứng này ngày càng sâu sắc, BN thu vào thế giới tự kỷ.Triệu chứng dơng tính nh HT, AG không rõ ràng nh các thểkhác

• Các thể tâm thần phân liệt khác (F20.8)

Gồm: TTPL thể loạn cảm giác bản thể Rối loạn dạng phânliệt không xếp cách khác [Error: Reference source not found]

1.3.5 Tiên lợng của bệnh tâm thần phân liệt

Có nhiều yếu tố giúp cho tiên lợng bệnh nh:

- Kiểu tiến triển bệnh

- Cơ địa ngời bệnh: tuổi khởi phát bệnh, nhân cáchtiền bệnh lý, có hay không các yếu tố thúc đẩy khởi phátbệnh, có hay không yếu tố di truyền trong gia đình bệnhnhân, tính thâm nhập khó hay dễ

- Một số các yếu tố nh: tính khởi phát bệnh cấp hay từ

từ, cơ cấu triệu chứng âm tính và dơng tính trong bệnhcảnh lâm sàng, tính đáp ứng điều trị, có hay không việcphát hiện và can thiệp điều trị sớm [7]

Davidson L (1997) khi nghiên cứu các y văn về hậuquả bệnh TTPL nhận thấy:

- Sự khác nhau về tiên lợng của TTPL vẫn tuân theoquy luật có các triệu chứng cảm xúc, khởi phát muộn, đápứng điều trị tốt thì tiên lợng tốt Các triệu chứng âm tínhliên quan đến một tiên lợng nặng.

- Sự thiếu hụt nhận thức có liên quan đến các triệuchứng âm tính [Error: Reference source not found]

Các yếu tố tiên lợng theo DSM IV (1994) [34]:

- Tiền sử bị xâm hại.

1.4 Tâm thần phân liệt thể thanh xuân.

1.4.1 Tình hình nghiên cứu tâm thần phân liệt thể thanh xuân.

Tâm thần phân liệt thể thanh xuân đợc Kahlbaum K.(1863) mô tả tóm tắt nh một bệnh tâm thần ở lứa tuổithanh niên và đợc ngời học trò của ông là Hecker E (1871)mô tả tỷ mỉ và coi là một thể bệnh riêng gọi là thể thanhxuân (hebephrenia) Tâm thần phân liệt thanh xuân ngàycàng đợc các nhà tâm thân học trên thế giới chú ý tới vànghiên cứu nh một thể bệnh độc lập cùng với các thể bệnhkhác [2], [4], [7], [14] Các nhà tâm thần học cũng đã thốngnhất đợc với nhau về lâm sàng cũng nh cách phân loại bệnhTTPL nói chung và TTPL thể thanh xuân nói riêng Trong bảngphân loại bệnh Quốc tế lần thứ 8 (ICD-8/1968) lần đầu tiênbệnh TTPL đợc đa vào, sau đó là bảng phân loại bệnh Quốc

tế lần thứ 9 (ICD-9/1972) bệnh tâm thần phân liệt đợc xếp

ở mục 295 Với các mã số thể bệnh từ 0 đến 9 trong đó TTPLthể thanh xuân mang mã số 295.1 Năm 1992 trong bảngphân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10 ( ICD-10) tâm thần phânliệt thể thanh xuân đợc xếp vào mục (F20.1) Bệnh thờngkhởi phát ở lứa tuổi trẻ từ 15 – 25 tuổi Các triệu chứng nổibật nhất là hội chứng kích động thanh xuân nh hành vi lốlăng, si dại, cảm xúc hỗn hợp HT và AG chỉ thoáng qua và rờirạc Tiên lợng bệnh thờng xấu do các triệu chứng âm tính

(đặc biệt là cảm xúc cùn mòn và mất ý chí) xuất hiện sớm

và tiến triển nhanh

Trong hệ thống phân loại của Hội tâm thần học MỹDSM- III, tâm thần phân liệt thanh xuân đợc xếp vào mụcF295.1 và sau này tại DSM-IV (1994), tâm thần phân liệtthanh xuân đợc xếp vào mục F295.10 gọi là TTPL thể hỗnloạn “thanh xuân” (Disorganised Hebephrenic Schizophrenia)với các nét chủ yếu là ngôn ngữ, hành vi hỗn loạn, cảm xúc vôduyên hoặc không thích hợp Sự hỗn loạn của hành vi có thểdẫn đến phá vỡ khả năng thực hiện các hoạt động sống hàngngày Hoang tởng, ảo giác nếu có cũng không thờng xuyên vàkhông có chủ đề chặt chẽ Là thể bệnh khởi phát sớm, từ từ

và tiến triển liên tục không có sự ổn định rõ rệt, do vậy

đây là thể bệnh có tiên lợng xấu

- Tuổi khởi phát bệnh TTPL thay đổi từ lứa tuổi trẻ đếngiai đoạn muộn của tuổi trởng thành [34] Theo Guillaud -Bataille J M (1997) tuổi khởi phát từ 18 - 40 tuổi [42] TheoNguyễn Việt (1984) bệnh TTPL chủ yếu khởi phát từ 15 - 44

tuổi [12] Tuổi khởi phát trung bình của nam là 21,4 và ở nữ

là 26,8 [19]

Khi nghiên cứu về TTPL thanh xuân các tác giả nhận thấythể này chiếm tỷ lệ không cao, tuổi khởi phát thờng gặp ởlứa tuổi trẻ nhng cũng tùy từng nghiên cứu và tùy vùng địa lý:Theo các tác giả Malyszczak K., Kubiszewski M., Pilecki W., et

al (2003), cho thấy trong số 30 bệnh nhân TTPL nghiên cứu(8 nam và 22 nữ) TTPL thể thanh xuân có 5/30 bệnh nhân,thể paranoid có 12/30 bệnh nhân, thể di chứng có 6/30bệnh nhân, thể không biệt định có 6/30 bệnh nhân vàkhông xác định đợc thể bệnh có 1/30 bệnh nhân Nh vậy,

ta thấy tỷ lệ TTPL thể thanh xuân chỉ có 16,67%, ngợc lạiTTPL thể paranoid chiếm đến 40% [43]

Nhng theo một nghiên cứu của Andriantseheno L.M.;Andrianasy T.E.; Andriambao D.S (2004), khi nghiên cứu lâmsàng ở 376 bệnh nhân tâm thần nói chung ở Madagascarnhận thấy trong số 57 BN đợc chẩn đoán là TTPL thì TTPLthể thanh xuân chiếm tỷ lệ 54,4%, TTPL thể paranoid có tỷ

lệ thấp hơn [16] Tỷ lệ của các tác giả này cao hơn các sốliệu nghiên cứu của một số tác giả khác thờng thấy tỷ lệ TTPLthể paranoid chiếm cao (60-75%), còn TTPL thể thanh xuânchỉ chiếm có 12-16% [2], [12], [39]

Một nghiên cứu khác tại tỉnh Roscommon (Ireland) 1998 củaKendler K.S., Karkowski L.M., Walsh D thấy rằng có 36,41%bệnh nhân TTPL trên 942 bệnh nhân có rối loạn tâm thần

và TTPL thể thanh xuân chiếm một tỉ lệ đáng kể [25]

Theo các nhà tâm thần học Nga TTPL thanh xuân đợcxếp vào thể tiến triển ác tính với đặc điểm khởi phát rấtsớm vào trớc dậy thì và dậy thì Nghiên cứu củaSusunkopxkaia M Ia Và Drujinina T A thấy có 74% khởi phát

từ 13 - 18 tuổi [14]

Một nghiên cứu năm (1997) của Tổ chức Y tế Thế giới(TCYTTG) ở các quần thể của 12 vùng địa lý khác nhau nhậnthấy có 50% số bệnh nhân TTPL trong đó có bệnh nhânTTPL thể thanh xuân đều khởi phát ở độ tuổi 15-24 tuổi

Ngoài các giả thuyết chung của TTPL, một số tác giả nhFeinberg I và Guazzelli M (1999) cho rằng tâm thần phânliệt thể thanh xuân là một rối loạn của một hệ quả tất yếugiải phóng các hệ thống mà các hệ thống tự động này hợpthành một thể thống nhất của t duy với hệ thống giác quancủa ý thức Ông thấy rằng chính chức năng của hệ thống hợpthành này đã sản sinh ra các rối loạn kích động tâm thầnvận động, sự hỗn loạn trong t duy, các rối loạn cảm xúc, các

ảo thính giác và hoang tởng Tác giả kết luận nguồn gốc củacác triệu chứng trên là do sự giải phóng các giác quan khỏi hệthống tự động của t duy và ý thức” [21]

1.4.4 Đặc điểm lâm sàng tâm thần phân liệt thể thanh xuân.

Đã có rất nhiều nghiên cứu về lâm sàng bệnh TTPL ở các thểbệnh khác nhau

Với TTPL thanh xuân, các tác giả đều đã khẳng định làthể bệnh có tuổi khởi phát sớm, bệnh cảnh lâm sàng pháttriển chậm, từ từ, khó có thể phát hiện bệnh bắt đầu từ khinào, Dờng nh bệnh bắt đầu âm thầm không nhận thấy, th-ờng xuất hiện ở lứa tuổi dới 20 tuổi, nhng không phải nhấtthiết lúc nào cũng vậy mà tùy từng trạng thái bệnh lý củabệnh nhân, thờng là từ 15 - 25 tuổi Một thanh niên vốn cónăng lực, hoạt bát, cởi mở nay lại bỏ học, mất thích thú giao

du với bạn bè, thành tích học tập giảm sút, hành vi trở lên vụng

về, thô lỗ Ngời ta thờng cắt nghĩa là do biến đổi tính nếttheo lứa tuổi hoặc

do bị ảnh hởng xấu, cho đến khi các triệu chứng phát triển

rõ, những hành vi tác phong vô lý xuất hiện Trong thể này ítkhi quá trình bệnh lý tốt lên hoặc dừng lại Bệnh khôngngừng tiến triển, xuất hiện cảm xúc đờ đẫn, hành vi tácphong lạ lùng vô lý [2], [4], [12] Nó hoàn toàn trái ngợc với sựkhởi phát cấp tính Các biểu hiện suy giảm xã hội và nhậnthức, mất quan tâm thích thú, cô lập xuất hiện trớc khi cócác triệu chứng loạn thần dơng tính Trong giai đoạn này ởngời bệnh sự phát triển tâm thần bị dừng lại, các thích thú,tính linh lợi, tính tò mò mất đi, tình cảm rất nghèo làn, sựgiao thiệp, tính thiện cảm suy giảm, các mối quan hệ trong

gia đình thay đổi rất nhiều, bệnh nhân lờ đờ thụ động,không tham gia vào công việc, trở nên lạ lùng, thô bạo Ngay từ

đầu, sự suy sụp về tính hoạt động tâm thần tăng lên nhanh

đặc biệt là sự xuất hiện các thích thú lạ lùng, xa rời thực tại,mang tính chất một chiều và cùng với những hoạt động cóliên quan với chúng thờng là vô bổ [20], [4], [10] Nghiên cứucủa Maudsley cũng thấy rằng TTPL thờng khởi phát sớm và

âm ỉ, có đến 65% trờng hợp khởi phát âm thầm kéo dàitrên 6 tháng [28?], còn Hollis C cho rằng các triệu chứng âmtính thờng xuất hiện trớc và phát triển chậm kéo dài khoảng

1 năm trớc khi xuất hiện triệu các chứng dơng tính [27]

Hình 1.1 Kích động thanh xuân

Hình 1.2 TTPL thanh xuân Vẻ mặt điệu bộ của BN

Các tác giả cũng thống nhất, giai đoạn đầu biểu hiệncủa các thể ác tính (thể hạt nhân) trong đó có thể thanhxuân là tơng tự nh nhau Bệnh tiến triển nặng và nhanhchóng đa đến trạng thái cuối cùng [4], [7], [12] ở giai đoạntoàn phát các triệu chứng của các thể mới biểu hiện rõ ràng.Trong TTPL thể thanh xuân, giai đoạn này biểu hiện chủ yếu

là cảm xúc dị kỳ, cảm xúc bàng quan, cảm xúc không thíchhợp và vô cớ, nổi bật là trạng thái khoái cảm trống rỗng, nghèonàn, đôi khi kích động lố lăng, cời cợt biểu hiện ở sự õng ẹovô nghĩa, nhăn mặt cời vô duyên cớ, đùa nhạt nhẽo nhào lộntấn công, vớ gì ném nấy, phá phách, phủ định hoang tởng,

ảo giác chỉ thoáng qua [4]

Theo Andres-Tauler J.M.; Carbonell-Masia C.; Ibanez-de-Gauna M (1998), khi nghiên cứu hội chứng thanhxuân của Guirod cho thấy biểu hiện lâm sàng của hội chứngnày đợc trình bầy giới hạn trong các rối loạn t duy, cảm xúc vàrối loạn ý chí chiếm u thế [15] Nh vậy, hội chứng thanh

De-Iceta-xuân trong TTPL biểu hiện chủ yếu là cảm xúc Hành vi củangời bệnh kỳ dị, lố lăng, tác phong vô lý, đôi khi nghịchngợm hoặc đùa tếu, khi chào hỏi đáng lẽ chỉ giơ tay đểbắt, nhng ngời bệnh lại quay lng và giơ cả chân, khi ăn cơmngời bệnh đổ lẫn cả súp, thịt và món tráng miệng vào mộtbát và bốc ăn luôn tất cả không dùng thìa, ngộ nhận linhtinh, t duy thiếu nhất quán và đứt quãng dòng t duy, ngônngữ cầu kỳ khó hiểu [4] Theo ICD-10 (1992) và DSM-IV(1994) cũng cho thấy TTPL thể thanh xuân các rối loạncảm xúc nổi bật lên hàng đầu, hoang tởng và ảo giác thoángqua và rời rạc, tác phong vô trách nhiệm và không thể lờng tr-

ớc, thờng có tính điệu bộ Cảm xúc hời hợt, không thích hợp

và thờng kèm theo cời khúc khích hay tự mãn, mỉm cời mộtmình hoặc kiểu cách, cau có, điệu bộ chơi khăm, thanphiền nghi bệnh và những câu lặp lại T duy hỗn độn, lờinói dông dài và rời rạc Có khuynh hớng sống cô độc, hành vihình nh thiếu mục đích và thiếu cảm xúc Thêm vào đó cácrối loạn cảm xúc, ý chí và t duy thờng nổi bật lên Hoang t-ởng và ảo giác có thể có nhng không nổi bật Do mất độngcơ, quyết định và mục tiêu cho nên hành vi của bệnh nhântrở thành thiếu mục đích một cách đặc trng có thể dẫn

đến sự phá vỡ khả năng thực hiện các hoạt động sống hàngngày Sự bận tâm một cách hời hợt và điệu bộ vào tôn giáo,triết học và các chủ đề trìu tợng khác có thể làm cho ngờinghe càng khó hiểu khi theo dõi dòng suy nghĩ của bệnhnhân Thông thờng thể thanh xuân đợc chẩn đoán đầu tiên

đối với thanh thiếu niên hoặc ngời thành niên trẻ Nhân cách

tiền bệnh lý có tính đặc trng là hơi nhút nhát và cô độc,nhng không nhất thiết phải có [10], [34]

Theo Karakula H và Grzywa A (1999), thì các triệuchứng trong TTPL làm lên bởi 6 yếu tố diễn biến hợp thành:hoang tởng, các triệu chứng âm tính, cảm xúc, nhận thức,hành vi thanh xuân và nhân cách tiền bệnh lý về khó hòanhập xã hội [24]

Sự suy giảm nhận thức có tính chất tăng dần trong TTPL

đã đợc biết đến Davidson M (1991) nhận thấy các thiếu sót

về nhận thức xuyên suốt quá trình tiến triển của bệnh, sựthiếu sót nhận thức thể hiện ở khả năng nhận thức về bảnthân, về mức độ bệnh lý của mình và nhận thức về các sựkiện cuộc sống cũng nh mục đích sống Zampera E (1999),khi nghiên cứu về chỉ số trí tuệ ở 116 bệnh nhân nam TTPLmạn tính ở 3 nhóm tuổi 25 - 40 tuổi, 41 - 50 tuổi và 51 - 60tuổi, thấy rằng chỉ số IQ giảm dần theo số thời gian mắcbệnh Trong đó thể TTPL thanh xuân có chỉ số IQ gần nhthấp nhất với 59,2 [48]

1.4.5 Tiến triển và tiên lợng:

Bệnh TTPL là một bệnh nặng có khuynh hớng tiến triểnmạn tính Đối với TTPL thể thanh xuân về tiến triển và tiên l-ợng bệnh nhìn chung vẫn tuân theo quy luật chung củabệnh TTPL nhng theo [4] Kecbicôp O.V., Cockina M.V.,Natgiarop R.A., Xnhegionhepxki A.V (1980) thấy trong bệnhcảnh lâm sàng của TTPL thể thanh xuân giai đoạn đầu pháttriển chậm, từ từ trong thể này ít khi quá trình bệnh lý có

tiến triển tốt lên hoặc dừng lại Bệnh không ngừng tiến triển,xuất hiện cảm xúc đờ đẫn, hành vi tác phong lạ lùng vô lý,

đôi khi ngay từ đầu đã xuất hiện và phát triển những nétmất chí vô tình cảm đặc trng đối với TTPL giai đoạn cuối [2], [4], [12]

Theo Lamote H., Tan K.L và Verhoeven W.M (1998) thấycác triệu chứng của TTPL thể thanh xuân tiến triển từ từ,

đặc biệt là hành vi kỳ quái Việc chẩn đoán thể thanh xuâncòn phụ thuộc vào các triệu chứng không bình thờng khác,cuối cùng dẫn đến sa sút trí tuệ nh bệnh Pick [28]

Về tiên lợng TTPL thể thanh xuân vẫn tuân theo quyluật chung đó là các triệu chứng âm tính thờng liên quan

đến một tiên lợng nặng

1.4.6 Điều trị tâm thần phân liêt thể thanh xuân.

Do bệnh nguyên, bệnh sinh của bệnh TTPL đến nay

ch-a đợc sáng tỏ Mặt khác, các triệu chứng lâm sàng rất phứctạp và luôn biến đổi cho nên điều trị bệnh nhân TTPL chủyếu vẫn là điều trị triệu chứng và phải kết hợp nhiều liệupháp khác nhau Trong đó liệu pháp hóa dợc là quan trọngnhất, cả pha điều trị cấp tính và điều trị duy trì đều cầnphải dùng thuốc hớng tâm thần Các thuốc hớng tâm thần tácdụng nh thế nào hiện nay vẫn cha có đủ cơ sở để giảithích một cách thỏa đáng Nhng các tác giả khẳng định: cácthuốc này đều tác dụng lên hệ thần kinh trung ơng, song tácdụng đầu tiên lên vị trí nào của hệ thần kinh trung ơnghiện nay vẫn cha đợc biết rõ Vì vậy, việc lựa chọn thuốc

phải phù hợp với triệu chứng lâm sàng, theo thể bệnh và khảnăng dung nạp của từng ngời bệnh [2],[7],[38].

1.4.6.1 Điều trị hoá dợc trị liệu

Cho đến nay hoá dợc trị liệu trong tâm thần học vẫn làgiải pháp lựa chọn hàng đầu và liệu pháp này ngày càngkhông ngừng đợc hoàn thiện bằng các trải nghiệm thực tiễn

điều trị dựa trên các nghiên cứu dợc động học lâm sàng

Các phơng thức sử dụng thuốc ATK, ngời ta sử dụng mộtloại thuốc đạt liều tối u hoặc là sử dụng 2 hay nhiều loạithuốc phối hợp với nhau với liều trung bình Mỗi cách sử dụngthuốc có những u điểm và nhợc điểm riêng của nó, song sửdụng phơng pháp nào là tùy từng trạng thái bệnh lý của bệnhnhân và tùy kinh nghiệm lâm sàng của từng bác sĩ chuyênkhoa tâm thần [5], [6]

Hiện nay, nhờ có sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật nóichung và sự tiến bộ của y học nói riêng, đặc biệt là ngànhhóa dợc tâm thần không ngừng phát triển, ngời ta đã nghiêncứu và sản xuất ra nhiều loại thuốc ATK đặc biệt là cácthuốc ATK thế hệ mới, có hiệu quả và ít tác dụng phụ hơnlàm cho sự tiến triển lâm sàng của bệnh TTPL, nhất là cácthể “ác tính” nh thể thanh xuân đã biến đổi động thái(dynamic) của các triệu chứng lâm sàng một cách sâu sắc

và có khuynh hớng tiến triển nhẹ nhàng hơn so với trớc đây,bệnh nhân có thể sử dụng lâu dài [2], [6]

Một nghiên cứu điều trị bằng risperidone củaDubbelman Y.D., Thung F.H và Heeringa M (1998), trên các

bệnh nhân nam TTPL thể thanh xuân thấy rằng các triệuchứng rối loạn hành vi đợc cải thiện nhanh chóng [18].

Để đạt đợc hiệu quả tối u và không ngừng nâng cao chấtlợng điều trị cần phải luôn chú ý tới các yếu tố có tính nguyêntắc trong hoá dợc trị liệu:

- Điều trị phải động (Intensive therapie)

- Lựa chọn thích hợp (Selective therapie)

- Không dập khuôn, luân phiên (dinamic therapie)

- Phù hợp với từng cá thể ngời bệnh

- Giảm tối thiểu những TDKMM của thuốc

- Phải theo đuổi điều trị đủ thời gian cần thiết phù hợp vớitừng ngời bệnh, thể bệnh, giai đoạn bệnh, có theo dõi đánh giákhoa học chặt chẽ, toàn diện [13]

1.4.6.2 Liệu pháp tái thích ứng xã hội

Đây là liệu pháp quan trọng để phục hồi các chức năngtâm lý, xã hội nhằm mục đích sớm đa ngời bệnh trở lại vớicộng đồng, cũng là biện pháp quan trọng trong chiến lợc điềutrị duy trì nhằm giữ mức ổn định bệnh lâu dài, phòngtránh tái phát và sự suy giảm trí tuệ do bệnh gây ra

1.4.6.3 Liệu pháp tâm lý

Liệu pháp tâm lý rất quan trọng Nó thiết lập mối quan

hệ tốt giữa thầy thuốc với BN nhằm nâng đỡ họ vợt qua giai

đoạn khủng hoảng về mặt tâm lý, giải toả đợc các căngthẳng nội tâm Cần giải thích cho các thành viên trong gia

đình BN có nhận thức đầy đủ về bệnh TTPL, từ đó có thái

độ đúng với BN, chấp nhận sống chung, yêu thơng, không xalánh, hắt hủi họ Giúp đỡ gia đình bệnh nhân trong cơncấp tính, kết hợp nâng đỡ cộng đồng, phát hiện sớm cáctriệu chứng để can thiệp sớm.

Có nhiều liệu pháp tâm lý nhng liệu pháp hành vi rấtquan trọng với BN TTPL Liệu pháp này có hiệu quả phòngngừa các rối loạn chức năng do HT, AG dai dẳng và triệuchứng âm tính gây ra [9]

Chơng 2

Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu

2.1 Đối tợng và địa điểm nghiên cứu.

Dự kiến tại Viện Sức khoẻ Tâm thần Quốc gia và Bệnhviện tâm thần trung ơng 1

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Gồm các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chẩn đoán Tâmthần phân liệt thể thanh xuân theo ICD - 10 (1992) mụcF.20.1 đang nằm điều trị nội trú tại Bệnh viện tâm thầntrung ơng 1 và Viện sức khoẻ tâm thần Quốc gia từ tháng 4năm 2010 đến tháng 8 năm 2011

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

+ Những bệnh nhân loạn thần thực tổn.

+ Những bệnh nhân có những dấu hiệu rối loạn nhậnthức nặng

2.2 Phơng pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- áp dụng phơng pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang, kếthợp phỏng vấn hồi cứu phân tích thông tin theo chiều dọcquá trình bệnh lý từ tiền sử đến hiện tại của từng trờng hợp

d

pq Z

n = − α

n = cỡ mẫu nghiên cứu

Z1- α/2 = 1,96 (tơng ứng với hệ tin cậy ở mức xác suất 95%).

p = là tỷ lệ bệnh nhân TTPL có các triệu chứng đợc chẩn

đoán là thể thanh xuân (theo các nghiên cứu ớc tính là 25%)

q = là tỷ lệ các bệnh nhân TTPL có triệu chứng rối loạncảm xúc và hành vi (ớc tính là 100%)

2.2.3.1 Cơ sở thu thập thông tin

+ Nguồn thông tin:

- Trực tiếp từ bệnh nhân

- Gián tiếp thông qua ngời thân của bệnh nhân,

đồng nghiệp, tài liệu chuyên môn từ tuyến trớc vàcác bệnh án lu của các bệnh nhân từ những đợtnằm viện trớc(nếu có)

+ Sử dụng bảng câu hỏi phỏng vấn chuyên biệt đợc thiết

kế đáp ứng với mục tiêu nghiên cứu

+ Lập bệnh án nghiên cứu theo mẫu thiết kế chuyên biệt,

đáp ứng các mục tiêu nghiên cứu của đề tài Thu thập ghichép, đầy đủ, nhất quán các thông tin cần thiết cho nghiêncứu ở tất cả các bệnh nhân nghiên cứu

+ Tìm hiểu tiền sử quá trình phát triển cơ thể vàtâm thần, nhân cách tiền bệnh lý các triệu chứng khởiphát, các đợt tái phát của bệnh(nếu có), các yếu tố liênquan đến tái phát, quá trình điều trị, quá trình thuyêngiảm

2.2.3.2 Phơng pháp tiến hành

+ Tiến hành phỏng vấn trực tiếp từng đối tợng nghiêncứu, ngời nhà để tìm hiểu về các triệu chứng tâm thần nhcác rối loạn về t duy, tri giác, cảm xúc và hành vi

+ Khám lâm sàng chung: nhằm phát hiện và loạn trừ cácyếu tố thực thể kèm theo

+ Khám tình trạng tâm thần từng đối tợng nghiên cứuxác định các triệu chứng rối loạn tâm thần hiện tại

- Thời gian bắt đầu xuất hiện.

- Tính chất xuất hiện

- Nội dung của triệu chứng, những biểu hiện chủquan và khách quan của triệu chứng

- Thời gian tồn tại của triệu chứng

- Thái độ của bệnh nhân đối với triệu chứng

- ảnh hởng của triệu chứng đối với bệnh nhân

- Sự đáp ứng điều trị

+ Theo dõi hàng ngày, kết hợp với theo dõi và điều trịcủa bác sĩ tại các khoa Các thông tin trong nội dung nghiêncứu đợc ghi chép đầy đủ trong bệnh án nghiên cứu

+ Cận lâm sàng

- Làm các xét nghiệm cơ bản

- Các xét nghiệm cần thiết để loại trừ các bệnh lýthực tổn,nội khoa, nội tiết

2.2.3.3 Công cụ nghiên cứu

- Bệnh án chuyên biệt phù hợp với mục tiêu nghiên cứu

- Công cụ chẩn đoán: Theo tiêu chuẩn chẩn đoán củabảng phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 về các rối loạn tâmthần và hành vi (ICD-10F/1992), mục F 20.1

- Sử dụng bảng câu hỏi phỏng vấn chuyên biệt đợc

thiết kế đáp ứng với mục tiêu nghiên cứu

- Thang đánh giá Hội chứng dơng tính và âm tính(PANSS - The Positive and Negative Syndrome Scale) của KayS.R (1992)

- Đánh giá mức độ thuyên giảm bệnh tâm thần phân liệttheo Xêreixki M.Ia (1980).

- Đánh giá đáp ứng điều trị bằng thuốc của bệnh nhântâm thần phân liệt theo TCYTTG (1980)